1. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC
PHỔI CẤP TRONG
THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Cố vấn: ThS. BS. HUỲNH TUẤN AN
(Bs. GẤU CTUMP)
Trình bày:
BS. NGUYỄN HOÀNG DUY
Sv. HUỲNH KIM THANH
Cần Thơ, ngày 19 tháng 08 năm 2023
2. Nội dung trình bày
Tần suất lưu hành như thế nào?
Thuyên tắc phổi là gì?
Vận hành như thế nào trong cơ thể ?
Ai là người có dễ mắc thuyên tắc phổi?
Triệu chứng lâm sàng thuyên tắc phổi như thế nào?
Đối tượng nào không cần xét nghiệm tầm soát thuyên tắc phổi ?
Có công cụ nào để ước đoán nguy cơ và tiên lượng cho bệnh nhân thuyên tắc phổi?
Triệu chứng cận lâm sàng thuyên tắc phổi như thế nào?
TIẾP
CẬN
CHẨN
ĐOÁN
THUYÊN
TẮC
PHỔI
CẤP
TRONG
THỰC
HÀNH
LÂM
SÀNG
3. Đặt vấn đề
(S): Bệnh nhân nữ 36 tuổi, nhập viện với lý do khó thở. Cách nhập viện 02 ngày bệnh nhân cảm thấy khó thở,
khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm đầu thấp, ho khạc đàm trắng đục, sốt ớn lạnh không rõ nhiệt độ. Người
bệnh được chuyển tại bệnh viện tư, tại đây người bệnh được chụp CT-scan ngực và xét nghiệm máu với chẩn
đoán viêm phổi cộng đồng được yêu cầu nhập viện điều trị. Lo lắng bệnh nhân yêu cầu chuyển lên bệnh viện
tuyến trên
Tiền căn: Uống thuốc ngừa thai 01 năm.
Thăm khám lâm sàng ghi nhận: Người bệnh không sốt, khó thở, ho khạc đàm, đau ngực và tăng lên khi ho
(O): Khám lâm sàng ghi nhận: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, tim đều, phổi ran hai đáy và giảm âm phế trường bên
trái, sờ đau bắp nhân trái, mạch đều rõ tứ chi
Cận lâm sàng: Khí máu: chưa ghi nhận bất thường, WBC: 15.000, NEU: 90%, PCT: tăng, X-quang ngực thằng:
chưa ghi nhận bất thường, ECG: nhịp nhanh xoang + RBBB, ST chênh nhẹ V1, Troponin T: 100 ng/L không
tăng động học.
Người bệnh được xử trí: kháng sinh + giảm đau hạ sốt bằng Paracetamol uống, sau đó vẫn không giảm đau ngực
VAS: 6-7 điểm
Câu hỏi trên ca:
1 – Theo bạn cần hỏi thêm, khám thêm điều gì trên case này?
2 – Theo bạn lý do gì bệnh nhân không đáp ứng giảm đau ? Bạn có nâng bậc giảm đau không?
3 – Theo bạn có chụp lại CT ngực không?
4. 1 -Dịch tễ
Thuyên tắc phổi là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây tử vong
do bệnh tim mạch sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ1
(1)Goldhaber, S. Z. & Bounameaux, H. Pulmonary embolism and deep vein
thrombosis. Lancet 379, 1835–1846. S0140-6736(11)61904-1 (2012)
(2) Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007 Oct;98(4):756-64
(3) Heit ja et al. Blood 2005 106 Abstract 910
Ước tính tổng số biến cố VTE có triệu chứng mỗi năm trong sáu quốc
gia EU là
DVT 465.715 (404.664-538.189)
PE 295.982 (242.450-360.363)
và 370.012 (300.193-483.108) ca tử vong liên quan đến VTE2
Ước tính có 300.000 ca tử vong liên quan PE mỗi năm ở Hoa Kỳ3
5. Tỷ lệ mắc bệnh tăng rõ rệt theo độ tuổi cho cả
nam và nữ (Hình 1) và cho cả DVT và PE (Hình
2)
PE chiếm tỷ trọng ngày càng cao trong VTE với
tăng tuổi cho cả hai giới
Tỷ lệ nam: nữ= 1,2:1
John A. Heit et al. The epidemiology of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis (2016) 41:3–14
1 -Dịch tễ
6. Châu Á và Việt Nam
Tỷ lệ thuyên tắc HKTM không triệu chứng ở bệnh
nhân nội khoa nằm viện là 22%2
TTP thường bị bỏ sót hoặc chẩn đoán trễ3
VTE ở châu Á chiếm 17%1
(1) Pantep Angchasuksiri et al, Venous thromboembolism in Asia and worldwide: Emerging insights from GARFIELD-VTE. PMID: 33652328
(2) Nghiên cứu INCIMEDI (2010) .Đặng Vạn Phước, Nguyễn Văn Trí
(3)Tạp chí y học Việt Nam. Hoàng Bùi Hải, Lê Thị Thu Hương, Lê Thượng Vũ
8. 2 Định nghĩa
Thuyên tắc phổi(Pulmonary
Embolism PE) là tình trạng cục
máu đông làm tắc mạch máu ở
trong phổi và thường gây ra bởi
cục máu đông được hình thành từ
tĩnh mạch
VTE=DVT+PE
Nhồi máu phổi chiếm khoảng
30% các trường hợp thuyên tắc
phổi1,2
(1) Chengsupanimit T, Sundaram B, Lau WB, Keith SW, Kane GC. Clinical characteristics of
patients with pulmonary infarction - A retrospective review. Respir Med. 2018 Jun;139:13-18
(2) Kaptein FHJ, Kroft LJM, Hammerschlag G, Ninaber MK, Bauer MP, Huisman MV, Klok FA.
Pulmonary infarction in acute pulmonary embolism. Thromb Res. 2021 Jun;202:162-169.
= +
Tại sao lại chỉ chiếm có
30%?
12. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS)
3 -Cơ chế
bệnh sinh
13. 4 .Yếu tố nguy cơ
The Framingham Study 1983: Hồi cứu đơn biến của 7 yếu tố nguy cơ tim mạch tiềm ẩn liên quan đến
Thuyên tắc phổi
Samuel Z Goldhaber M.D et al. Risk factors for pulmonary embolism: The
Framingham study. June 1933 The American Journal of Medlcine Volume 74
14. Theo Rogers và cộng sự
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS)
15. 5. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân UPE ít có khả năng mắc
khó thở (p=0,0001),
đau ngực (p= 0,0001)
thở nhanh (p = 0,0005) và
giảm oxy máu (p = 0,0011)
so với bệnh nhân có SPE tương ứng
Michal Shteinberg, Miriam Segal-Trabelsy, Yochai Adir. Clinical Characteristics
and Outcomes of Patients with Clinically Unsuspected Pulmonary Embolism
versus Patients with Clinically Suspected Pulmonary Embolism. Respiration
2012;84:492–500
Bệnh nhân UPE ít có khả năng mắc
khó thở (p=0,0001)
đau ngực (p= 0,0001)
thở nhanh (p = 0,0005) và
giảm oxy máu (p = 0,0011)
so với bệnh nhân có SPE tương ứng
16. Sự khác nhau trong triệu chứng giữa thuyên tắc phổi ĐM
trung tâm và thuyên tắc phổi ĐM hạ phân thùy
Triệu chứng thường gặp nhất trong SSPE là đau ngực, thay vì triệu chứng hay gặp nhất
trong thuyên tắc động mạch phổi trung tâm là khó thở1
(1) Michal Shteinberg, Miriam Segal-Trabelsy, Yochai Adir. Clinical Characteristics and Outcomes of Patients with Clinically Unsuspected Pulmonary Embolism
versus Patients with Clinically Suspected Pulmonary Embolism. Respiration 2012;84:492–500
(2) Alonso Martinez JL, Anniccherico Sánchez FJ, Urbieta Echezarreta MA, García IV, Álvaro JR. Central versus peripheral pulmonary embolism: Analysis of the
impact on the physiological parameters and long-term survival. North Am J Med Sci [serial online] 2016 [cited 2023 Aug 15];8:134-42.
17. Theo PIOPED II(2006)
Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên có
nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính trên
lâm sàng , ở bệnh nhân nội trú hoặc
ngoại trú tại tám trung tâm lâm sàng
tham gia từ tháng 9 năm 2001 đến
tháng 7 năm 2003
Paul D Stein,M.D. Multidetector Computed Tomography for Acute
Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2006; 354:2317-2327
5. Triệu chứng lâm
sàng
18. PIOPED II study
Đa số trong số 1090 bệnh nhân được ghi danh là
phụ nữ
Hầu hết bệnh nhân đều có xác suất thấp hoặc vừa
về thuyên tắc phổi trên cơ sở thang điểm Wells
23% BN có PE thật sự
Paul D Stein,M.D. Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2006; 354:2317-2327
19. Pollack et at(2011)
Tổng cộng có 1.880 bệnh nhân APE tại 22 ED
của US
Tất cả người lớn ở độ tuổi 18 tuổi đến ED với
nghi ngờ PE.
Tất cả bệnh nhân được theo dõi trong 30 ngày để
xác định kết quả lâm sàng, bao gồm tử vong,
huyết khối tĩnh mạch tái phát (VTE), biến chứng
chảy máu hoặc tái nhập viện
Chia rõ làm hai nhóm bệnh nhân: Một là đã được
chẩn đoán APE, Hai là nghi ngờ mắc PE được
điều trị theo kinh nghiệm bằng thuốc chống
đông(theo tiêu chuẩn của hội Lồng ngực Hoa Kỳ)
trước khi có chẩn đoán xác định bằng hình ảnh
mà sau đó kết quả âm tính
Charles V Pollack et al. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department:
initial report of EMPEROR. J Am Coll Cardiol 2011 Feb 8;57(6):700-6. doi: 10.1016/j.jacc.2010.05.071.
20. Pollack et at(2011)
Chẩn đoán PE dựa trên CTA trong hầu hết các trường hợp (1.654
[88%])
Bệnh nhân đại diện cho cả hai giới như nhau
Bệnh nhân ở bất kỳ tình trạng huyết động tại ED sau khi được
chẩn đoán APE, hoặc có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ cao thúc
đẩy sử dụng kháng đông trước khi có hình ảnh chẩn đoán PE
Charles V Pollack et al. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients
diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department: initial report of
EMPEROR. J Am Coll Cardiol 2011 Feb 8;57(6):700-6. doi: 10.1016/j.jacc.2010.05.071.
21. Vã mồ hôi
Đổ mồ hôi nhiều là một triệu
chứng thường được báo cáo bởi
các bệnh nhân tim mạch và cũng
có thể là một hiện tượng sớm của
sự thích nghi hay đúng hơn là sự
kém thích ứng của tim trong bối
cảnh mới khởi phát suy tim (HF)
nói riêng hoặc giảm cung lượng
tim
Am J Cardiovasc Dis 2021;11(5):635-641 www.AJCD.us /ISSN:2160-200X/AJCD0134846
22. Nhận biết thuyên tắc phổi qua lâm sàng
Phải tìm mới thấy
Phải nghĩ tới mới tìm
Phải biết mới nghĩ tới
23. 6. Triệu chứng cận lâm sàng
1.D-Dimer
Bản chất
Cục máu đông có bản chất là Fibrin, Plasmin có vai trò huỷ fibrin làm tan máu đông. Cơ thể vốn cân bằng đông máu và tan
máu nếu đông máu nhiều thì tan đông sẽ nhiều hay nói cách khác đông máu tăng nhiều thì quá trình hoạt hoá tan đông sẽ tăng
mạnh, tức fibrin có nhiều thì plasma sẽ tăng mạnh làm sinh ra D-Dimer nhiều
Như vậy D-dimer tăng là có cục máu đông nhưng
không định được cục máu đông ở vị trí nào
Ngưỡng D-Dimer = 500 ng/dl
Nếu dưới ngưỡng => xem xét loại trừ PE
Nếu trên ngưỡng => không được chẩn đoán PE
24. 1.D-Dimer: The ADJUST-PE Study
D-dimer (cut off) = lấy tuổi x 10 micromol/L
Marc Righini, MD; Josien Van Es, MD, PhD; Paul L. Den Exter, MD; et
al. Age-Adjusted D-Dimer Cutoff Levels to Rule Out Pulmonary
EmbolismThe ADJUST-PE Study, JAMA. 2014;311(11):1117-1124
26. 2. Điện tâm đồ
+ Nhịp nhanh xoang
+ RBBB hoàn toàn hay không hoàn toàn
+ Dạng căng thất
+ Trục lệch phải (16%). Có thể xảy ra lệch trục quá bên phải, với trục nằm trong khoảng từ 0 đến -90 độ, khiến trục bên trái
xuất hiện (“trục trái giả”)
+ Sóng R chiếm ưu thế ở V1 – biểu hiện của giãn thất phải cấp tính
+ Lớn nhĩ phải
+ S(I) Q(III) T(III)
→ Phát hiện “cổ điển” này không nhạy cảm cũng không cụ thể đối với PE
+ Xoay theo chiều kim đồng hồ – dịch chuyển điểm chuyển tiếp R/S về phía V6 với sóng S dai dẳng ở V6 (“mô hình bệnh
phổi”), ám chỉ sự xoay của tim do giãn tâm thất phải
+ Nhịp nhanh nhĩ – AF, rung, nhịp nhanh nhĩ
+ Các thay đổi không đặc hiệu của đoạn ST và sóng T, bao gồm ST chênh lên và chênh xuống (50%)
https://litfl.com/ecg-changes-in-pulmonary-embolism/
27. Điện tâm đồ
Dấu hiệu Thấp Trung bình Cao
Bình thường x
Thay đổi ST không đặc hiệu x
Trục trung gian x
Trục vô định x x
S1Q3T3 x x
Sóng Q và T đảo ngược III, aVF ko có ở II x x
ST chênh aVR x x
qR và ST chênh V1 x x
ST chênh lên trước vách x x
ST chênh xuống trước vách x x
T đảo ngược V1-4 x x
RBBB, rung cuồng nhĩ x x
Điện thế thấp x
Carlos jerjes sánchez díazc. Cardiology in ER.
28. Tần suất xuất hiện trên ECG trên các nghiên cứu cụ thể
Masotti L, Ray P, et al. Pulmonary embolism in the elderly: a review on clinical, instrumental
and laboratory. Vascular health and risk management. 2008; 4(3): 629-36
ECG Ramos 2000 Masotti 2003 Ceccarelli 2003 Kokturk 2005
Bình thường - - - 50%
Nhanh xoang - 60% 62.5% -
Rung nhĩ 20% 20% 20.5% 13.6%
RBBB 9% 27% 40.5% 4.5%
S(I) Q(III) T(III) 8% 12% 8.5% 4.5%
ST-T 22% 34% 51% 13.6%
29. Tiên lượng trên ECG
Quddoura A, Digby GC, Kbali C, KuklaP. The value of electrocardiography in
pronosticating clinical deterionration and mortality in acute pulmonary embolism: a
systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol. 2017; 40:814-24
30. Sự khác nhau của APE và ACS
Kosuge 2014 đã so sánh 107 bệnh nhân PE và 248 bệnh nhân MI có biểu hiện T âm ở ít nhất hai chuyển đạo
giữa V1-V4. Sự phân bố T âm là khác nhau giữa hai nhóm này:
+ Bệnh nhân PE có nhiều khả năng có T âm ở các chuyển đạo dưới và V1-V2, trong khi bệnh nhân MI có
nhiều khả năng có T âm ở V5-V6 (hình bên dưới).
+ Trong số những bệnh nhân này, sự kết hợp của T âm trong V1 và chuyển đạo III có độ nhạy 87% và đặc
hiệu 96% đối với PE. Một phát hiện tương tự đã được báo cáo bởi Witting 2012, người đã tìm thấy sự kết hợp
của T âm trong V1 và chuyển đạo III có độ nhạy 11% và độ đặc hiệu 95% trong số tất cả bệnh nhân có biểu
hiện PE.
31. Tiểu chuẩn hội chứng Wellen (Rhinehardt et al)
•History of angina.
•Biphasic of deeply inverted T waves in
leads V2 and V3, occasionally in leads V1,
V4, V5 and V6.
•Normal or minimal ST segment elevation
(<1 mm).
•Normal or minimal elevation of cardiac
enzymes.
•No loss of precordial R-wave progression.
•No pathological Q waves.
Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD, et al.. Electrocardiographic manifestations of
Wellens’syndrome. Am J Emerg Med 2002;20:638–43. 10.1053/ajem.2002.34800
32. Sự khác nhau của APE và ACS
ST chênh trong aVR phổ biến trong PE nhưng thường bị bỏ qua. Trong số 500 bệnh nhân PE, Kukula 2014 đã tìm thấy
STE ở aVR ở 36% bệnh nhân và ở 65% bệnh nhân bị sốc tim do PE. STE trong aVR là phát hiện EKG nhạy cảm nhất ở
những bệnh nhân bị sốc tim do PE. Janata 2012 đã tìm thấy STE ở aVR trong số 34% bệnh nhân mắc PE, và tương tự,
điều này cũng thường xảy ra hơn ở những bệnh nhân mắc PE nặng.
1/ Căng thành thất phải
+ T âm V1-> V2
+ Ít nhất một tiêu chuẩn: T đảo chiều ở III, T
âm sâu V1/ V2
2/ Thất phải bị tổn thương
+ St chênh lên ở AVR và chênh xuống I
+ ST chênh lên V1-> V3 và/hoặc ST chênh
xuống V4-V6
33. Troponin
Chỉ có giá trị tiên lượng không có giá trị chẩn
đoán
Sẽ trở về bình thường sau 40 giờ sau APE
Troponin I
<0.07 0.07-1.5 >1.5
Tử vong - 7.15 lần 16.9 lần
Biến chứng - 3.16 lần 15.47 lần
Suy thất phải 9.6% 43 % 50%
Troponin T
<0.04 0.04- 0.1 >0.1
Tử vong - 2.32 lần 6.5 lần
Biến chứng - 4.43 lần 4.43 lần
Suy thất phải 18 % 20% 48%
Olschewski M, et al. improtance of cardiac troponin I và T in risk
stratification of patient with APE. Circulation. 2002; 106 (10): 1263-8
34. X-ray
Shiva Sreenivasan, MBBS, MRCP(UK), Sarah Bennett, MBBS, and Vernon J. Parfitt, MBChB, Westermark’s
and Palla’s Signs in Acute Pulmonary Embolism. Clinical nuclear medicine. 1998; 23(10): 701-2.23
35. X-ray
Inês de Almeida Mendes, M.D., and Vasco O. Neves, M.D. Hampton’s Hump. N Engl J Med 2021; 385:1796
https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/01.CIR.45.1.171
36. X - ray
Dấu hiệu Nguy cơ thấp Trung bình Cao
Tuần hoàn phổi bình thường X
Hampton sign X
Fleischer line X
Tràn dịch màng phổi X
Westermark sign x x x
Cắt cụt mạch máu x x x
Giãn thân động mạch phổi x x
Giãn thất phải, vòm hoành
lên cao
x x
Carlos jerjes sánchez díazc. Cardiology in ER.
37. Chức năng thận và chuẩn bị chụp CT có thuốc
Maioli M, Toso A, Gallopin M, et al. Preprocedural score for risk of contrast-induced nephropathy in
elective coronary angiography and intervention. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2010;11:444–9.
38. Vì sao phải quan tâm đến AKI sau
khi sử dụng thuốc cản quang?
Roger Rear, Robert M Bell, Derek J Hausenloy, Contrast-induced nephropathy
following angiography and cardiac interventions Heart 2016;102:638–648.
39. Dự phòng CA-AKI
Peter A. McCullough Claudio Ronco, Textbook cardiorenal system p125-p130, Springer 2021
40. Các cận lâm sàng giúp chẩn đoán xác định
1. Siêu âm tim
2. Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi có thuốc cản quan (CTPA)
3. Xạ hình thông khí - tưới máu phổi
4. Dựng hình mạch máu phổi có thuốc cản quang (pulmonary angiography)
Khi nào không cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh
để loại trừ thuyên tắc phổi?
Konstantinides SV, Meyer G. The 2019 ESC guideline PE. Eur heart J.2019;40(42):3453-5
Tiêu chuẩn PERC
1. Tuổi <50 tuổi
2. Tần số tim < 100 lần/phút
3. SaO2 >=95%
4. Không ho ra máu
5. Không sử dụng estrogen
6. Không tiền căn HKTMS
7. Không phù 1 bên chân
8. Không phẫu thuật chấn thương nằm viện trong 4 tuần qua
41. Thang điểm ước đoán nguy cơ PE
Chọn thang điểm nào trong thực hành lâm sàng?
42. So sánh hai thang điểm
D.D.Wong và cộng sự đã so sánh trên 98 bệnh nhân có thuyên tắc phổi giữa hai thang điểm đã thấy rằng sự hiện diện của PE ở các
nhóm thấp, trung bình và cao giữa hai thang điểm là như nhau nhưng so với thang Geneva sửa đổi thì thang điểm wells có độ nhạy thấp
hơn có ý nghĩa và độ đặc hiệu cao hơn borderline significance (46.7% vs 80.0%, P= 0.06) và độ đăc hiệu thấp hơn (67.5% vs 47.0%, P=
0.002). với thang điểm đầy đủ thì giá trị giống nhau. Ngay cả đối tượng mang thai cũng tương tự theo Omar Touhami và cộn sự nghiên
cứu năm 2018 thấy rằng trên 103 thai phụ với 26,2% có PE thấy rằng không có sự khác biệt giữa Se và Sp của 2 thang điểm
43. Yonathan Freund, MD, PhD; Fleur Cohen-Aubart, MD, PhD; Ben Bloom, MD,
PhD. Acute Pulmonary Embolism A Review. JAMA. 2022;328(13):1336-1345
Tiếp cận chẩn đoán
44. Yonathan Freund, MD, PhD; Fleur Cohen-Aubart, MD, PhD; Ben Bloom, MD,
PhD. Acute Pulmonary Embolism A Review. JAMA. 2022;328(13):1336-1345
Tiếp cận chẩn đoán
45. Phân độ nặng của PE (PESI)
Konstantinides SV, Meyer G. The 2019 ESC guideline PE. Eur heart J.2019;40(42):3453-5
46. Lượng giá
1 - Dấu hiệu nào trên ECG có vai trờ tiên lượng tử vong trong thuyên tắc
phổi cấp trong vòng 30 ngày, ngoại trừ ?
A – S1Q3T3
B – Nhanh xoang
C - Điện thế thấp ở chuyển đạo chi
D – Sóng Q II,I II, avF
49. Lượng giá
4 – Nghiên cứu nào sau đây là nghiên cứu bản lề khi nói về triệu chứng
lâm sàng của thuyên tắc phổi cấp?
A – PIOPED II
B – ADJUST-PE
C – PRESERVE
D – Tất cả đều sai
51. Kết luận
1- Thuyên tắc phổi là một bệnh cảnh không hiếm gặp trên lâm sàng.
2- Cần thăm khám kỹ dựa theo chứng cứ về lâm sàng và cận lâm sàng
3- Các thang điểm Wells, Geneva cải biên điều được khuyến cáo sử
dụng tầm soát nguy cơ
4- Sử dụng tiêu chuẩn. PERC để loại trừ các đối tượng nguy cơ thấp
tránh thực hiện các xét nghiệm không cần thiết
5- Phân độ nặng thuyên tắc phổi cấp theo thang điểm PESI để ra chiến
lược điều trị
6- Hội chẩn và báo cáo cấp trên để đưa ra chiến lược điều trị tốt nhất
cho bệnh nhân
