Kuesioner SGDs Desa Insana Barat Tingkat Rumah Tangga

1. Page 1
KEMENTERIAN DESA, PEMBAGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI RI
PENDATAAN SDGs DESA
KUESIONER KELUARGA
TAHUN 2021
0 ENUMERATOR
0.01 Nama :
0.02 NIK :
0.03 NomorHP :
1 LOKASI & PEMUKIMAN
1.01 Provinsi : NusaTenggaraTimur
1.02 Kabupaten/kota : TimorTengahUtara
1.03 Kecamatan : InsanaBarat
1.04 Desa :
1.05 RT/RW : RT : ______ RW : ______
1.06 No. Kartu Keluarga(KK) :
1.07 Nama :
1.08 Alamat :
1.09 No. HP :
1.10 No. TelpKabel/Rumah :
1.11 NIK KepalaKeluarga :
1.12
Tempattinggalyang
ditempati
:
□ MilikSendiri
□ Kontrak/Sewa
□ BebasSewa
□ Dipinjami
□ Dinas
□ Lainnya
1.13 Status Lahanyang ditempati : □ Miliksendiri □ Milikoranglain □ Tanahnegara □ Lainnya
1.14 Luaslantai tempattinggal : ________m2
1.15 Luastanah tempattinggal : ________m2
1.16
Jenislantai tempattinggal
terluas
:
□ Marmer/granit
□ Ubin/tegel/teraso
□ Bamboo
□ Keramik
□ Kayu/papan kualitastinggi
□ Kayu/papan kualitasrendah
□ Kerpet/vinil/permadani
□ Semen/batamerah
□ Lainnya____________
1.17
Dindingsebagianbesar
rumah
: □ Semen/beton/kayu
berkualitastinggi
□ Kayu berkualitas
rendah/bambu
□ Lainnya____________
1.18 Jendela : □ Ada, berfungsi □ Ada, tidak berfungsi □ Tidakada
1.19 Atap : □ Genteng □ Kayu/jerami □ Lainnya____________
1.20 Peneranganrumah :
□ Listrik PLN
□ Sumberpeneranganlainnya
□ Listrik nonPLN
□ Tidaada
□ Lampuminyak/lilin
1.21 Energiuntuk memasak : □ Gaskota/LPG/biogas □ Minyaktanah/batu bara □ Kayu
bakar
□ Lainnya
1.22
Jika menggunakan kayu
bakar,sumberkayu bakar
□ Pembelian □ Diambildari
hutan
□ Diambildiluar/
bukanhutan
□ Lainnya
1.23
Tempatpembuangan
sampah
:
□ Tidakada
□ Tempatsampah
□ Di kebun/sungai/drainase
□ Tempatsampahdiangkut/reguler
□ Dibakar
1.24 FasilitasMCK : □ Sendiri □ Berkelompok/tetangga □ MCKumum □ Tidakada
1.25
Sumberairmanditerbanyak
dari
:
□ Ledeng/perpipaanberbayar/airisi
ulang/kemasan
□ Lainnya_________________
□ Perpipaan
□ Sungai/ danau/
embung
□ Mataair
□ Tadahairhujan
1.26
FasilitasBuangAir Besar
:
□ Jambansendiri □ Jambanumum □ Jamban
bersama/tetangga
□ Lainnya

2. Page 2
1.27
Sumberairminum
terbanyak
:
□ Ledeng/perpipaan
berbayar/air isi
ulang/kemasan
□ Mata
air/perpipaan/sumur
□ Tadahairhujan
□ Sungai,danau,embung
□ Lainnya
1.28
Tempatpembuanganair
limbah
: □ Tangki/instalasi
pengolahanlimbah
□ Sawah/ kolam / sungai
/ drainase/ laut
□ Lubangdi
tanah
□ Lainnya
1.29
Rumahberadadibawah
SUTET/SUTT/SUTTAS
: □ Ya □ Tidak
1.30 Rumahdi bantaransungai : □ Ya □ Tidak
1.31
Rumahdilerengbukit/
gunung
: □ Ya □ Tidak
1.32
Secarakeseluruhankondisi
rumah
: □ Kumuh □ Tidakkumuh
2 AKSES PENDIDIKAN
2.01 Akses ke Fasilitas
Pendidikan
:
Nama Fasilitas
Jarak
Tempuh
(km)
Waktu
tempuh
(jam)
Kemudahan
1. PAUD □ Mudah □ Sulit
2. TK/RA □ Mudah □ Sulit
3. SD/MI atau sederajat □ Mudah □ Sulit
4. SMP/MTsatausederajat □ Mudah □ Sulit
5. SMA/MA atau sederajat □ Mudah □ Sulit
6. Perguruantinggi □ Mudah □ Sulit
7. Pesantren □ Mudah □ Sulit
8. Seminari □ Mudah □ Sulit
9. Pendidikankeagamaanlain □ Mudah □ Sulit
3 AKSES KESEHATAN
3.01 Akses ke Fasilitas
Kesehatan
:
Nama Fasilitas
Jarak
Tempuh
(km)
Waktu
tempuh
(jam)
Kemudahan
1. RumahSakit □ Mudah □ Sulit
2. RumahSakitBersalin □ Mudah □ Sulit
3. Poliklinik □ Mudah □ Sulit
4. Puskesmas □ Mudah □ Sulit
5. Poskesdes □ Mudah □ Sulit
6. Posyandu □ Mudah □ Sulit
7. Apotik □ Mudah □ Sulit
8. TokoObat □ Mudah □ Sulit
4 AKSES TENAGA KESEHATAN
4.01 Akses ke TenagaKesehatan :
Nama Fasilitas
Jarak
Tempuh
(km)
Waktu
tempuh
(jam)
Kemudahan
1. Dokter Spesialis □ Mudah □ Sulit
2. Dokter Umum □ Mudah □ Sulit
3. Bidan □ Mudah □ Sulit
4. TenagaKesehatan □ Mudah □ Sulit
5. Dukun □ Mudah □ Sulit

3. Page 3
5 AKSES SARANA PRASARANA
5.01 Akses ke Sarana Prasarana
Tujuan
Jenis
transportasi
Penggunaan
transportasi
umum
Waktu tempuh
sekali jalan
(jam)
Biaya sekali
jalan (Rp)
1
Lokasipekerjaan
utama
□ Darat
□ Air
□ Udara
□ Ya
□ Tidak
__________ ___________
2
Lahanpertanianyang
sedangdiusahakan
□ Darat
□ Air
□ Udara
□ Ya
□ Tidak
__________ ___________
3 Sekolah
□ Darat
□ Air
□ Udara
□ Ya
□ Tidak
__________ ___________
4 Berobat
□ Darat
□ Air
□ Udara
□ Ya
□ Tidak
__________ ___________
5
Beribadahmingguan
/ bulanan/ tahunan
□ Darat
□ Air
□ Udara
□ Ya
□ Tidak
__________ ___________
6
Tempatrekreasi
terdekat
□ Darat
□ Air
□ Udara
□ Ya
□ Tidak
__________ ___________
6 LAIN - LAIN
6.01 Berapajumlahanggota
keluargayang
menggunakantransportasi
umum dalam sebulan
terakhir?
: ___________orang
6.02 Berapajumlahanggota
keluargayang
menggunakantransportasi
umum padabulan
sebelumnya?
: ___________orang
6.03 Pemanfaat/Penerima
Program Pemerintah
1. BantuanLangsungTunai (BLT) □ Ya □ Tidak
2. Program KeluarhaHarapan(PKH) □ Ya □ Tidak
3. BantuanSosialTunai(BST) □ Ya □ Tidak
4. Bantuan Presiden □ Ya □ Tidak
5. BantuanUMKM □ Ya □ Tidak
6. Bantuanuntuk Pekerja □ Ya □ Tidak
7. BantuanPendidikanAnak □ Ya □ Tidak
8. BantuanPanganNonTunai/ Sembako □ Ya □ Tidak
9. Bantuanlainnya ______________ □ Ya □ Tidak
6.04 Beraparata-rata
pengeluaran1keluarga
dalam sebulan?
: Rp. _________________