Доклад Рабцуна Евгения Анатольевича, кандидата медицинских наук, директора МГК "ЦСМ" на Втором форуме медицинских учреждений Поволжья "Профессиональный менеджмент медицинского бизнеса в России" в г. Саратов (октябрь 2016).

1. 10 предложений от «частника»работающего в системе ОМС c 1998 года
для тех, кто принимает решения.
Рабцун Евгений Анатольевич,
кандидат медицинских наук, директор МГК «ЦСМ»
САРАТОВ, октябрь 2016
и что с этим делать
ДЕСЯТЬ «ПОЧЕМУ?»
Основано на 15 летнем опыте работы в
системе ОМС.

2. .
Принята страховая модель. Требуется соблюдение страховых
принципов при развитии системы здравоохранения РФ.
Поддержка конкуренции, развитие условий стимулирующих
конкуренцию. Противодействие незаконным монополиям.
Государственная поддержка социально ориентированного
предпринимательства, приоритетное развитие малого бизнеса
Борьба с коррупцией. Обеспечение исполнения законов РФ

3. .
ОМС – это страхование, составная часть обязательного
социального страхования.
Закон об ОМС (326-ФЗ) действует не автономно сам по
себе, а в соответствии с иерархической структурой
Российского законодательства.

4. если ОМС – это страхование, задается план -
задание на страховые события, с четким указанием
где и в каком объеме они произойдут (распределение
объемов оказания медицинской помощи)
осуществлять распределение объемов
оказания медицинской помощи «не ДО, а
ПОСЛЕ наступления страховых
событий, предварительное
планирование объемов должно носить
прогностический характер, в страховании
не может быть плана - задания.
ПОЧЕМУ ?
СЛЕДУЕТ:
11

5. НИЗКИЕ ТАРИФЫ
Пунктом 123 Правил обязательного
медицинского страхования
определено, что объемы медицинской
помощи устанавливаются медицинской
организации на год, с последующей
корректировкой при необходимости,
исходя из потребности
застрахованных лиц в медицинской
помощи…
… и с учетом их права выбора
медицинской организации и
врача…
Таким образом, объемы
медицинской помощи,
устанавливаемые на год, подлежат
корректировке.
г. Москва Дело № А40-
45456/15 19 июня 2015
г. Владивосток
Дело № А51-
5099/2012
СУДЬЯ

6. СМО и ТФОМС отказывают застрахованным гражданам в страховом
обеспечении (оплате оказанной медицинской помощи сверх объемов), при
условии, что законом определено выполнение обязательств независимо от
финансового положения Страховщика
осуществлять оказание медицинской
помощи при возникновении
страхового события (заболевания)
независимо от финансового положения
Страховщика, при необходимости
защищать право застрахованного на
страховое возмещение в суде
ПОЧЕМУ ?
СЛЕДУЕТ:
22

7. НИЗКИЕ ТАРИФЫ
…… исходя из того, что федеральное
законодательство не ставит в
зависимость возможность оказания
лечебным учреждением гражданину
бесплатной медицинской помощи в
рамках программы обязательного
медицинского страхования от
запланированного общего объёма
таких услуг и гарантирует оказание
гражданам, застрахованным в системе
ОМС, бесплатной медицинской помощи,
……
…оказанные истцом медицинские
услуги сверх установленного объема
являются страховыми случаями и
подлежат оплате в заявленном
размере.
г. Москва Дело № А40-
45456/15 19 июня 2015
г. Владивосток
Дело № А51-
5099/2012
СУДЬЯ

8. Группа лиц, по сговору, в составе некой
согласительной комиссии ограничивают
доступность медицинской помощи для
застрахованных граждан, отказывая им в оплате
медицинской помощи которую можно получить без
очереди, вынуждая их ожидать очередь на
получение медицинской помощи в определенных
ими круге медицинских организаций ...
в случае обращения оказывать
медицинскую помощь, предъявлять счет на
страховое возмещение (оплату медицинской
помощи) при отказе, защищать права
застрахованных граждан в суде.
ПОЧЕМУ ?
СЛЕДУЕТ:
33

9. ТФОМС, СМО нарушают право застрахованного
на выбора врача из числа всех медицинских
организаций, работающих в системе ОМС - прямо
устанавливают запрет на выдачу направлений.
оказывать медицинскую помощь
независимо от организации указанной в
направлении (принимать чужие
направления), при необходимости
защищать право застрахованного на
выбор врача в суде или в ФАС
ПОЧЕМУ ?
СЛЕДУЕТ:
44

11. Застрахованные граждане имеют разный объем страхового
обеспечения (разную стоимость тарифа на лечение) при
идентичных страховых событиях (заболеваниях), в зависимости от
выбранного ими медицинского учреждения
На федеральном уровне (ФФОМС)
сформировать единую цену на все
медицинские услуги реализуемые в
системе ОМС, с учетом территориальных
коэффициентов. Один стандарт – одна
цена.
ПОЧЕМУ ?
СЛЕДУЕТ:
55

12. в ОМС если реальная стоимость медицинской помощи больше
установленного тарифа, ее нельзя оказать застрахованному по ОМС,
застрахованный по ОМС лишен права доплатить сверх того, что ему по
ОМС положено.
Дать возможность застрахованным по
ОМС гражданам производить соплатеж
сверх установленной по ОМС стоимости
медицинской помощи.
ПОЧЕМУ ?
СЛЕДУЕТ:
66

13. Президент РФ, и Минздрав РФ, ФФОМС говорят о
необходимости развития конкуренции в системе ОМС, но эти
указания игнорируются на уровне субъектов РФ?
формировать обращения в органы
осуществляющими надзор за
исполнением федерального
законодательства и поручений
Президента РФ
ПОЧЕМУ ?
СЛЕДУЕТ:
77

14. Распоряжение Правительства РФ от
05.09.2015 N 1738-р
Об утверждении стандарта
развития конкуренции в
субъектах РФ
доля затрат на медицинскую помощь по ОМС, оказанную
негосударственными (немуниципальными) медицинскими организациями, в
общих расходах на выполнение территориальных программ ОМС:
2015 году - не менее 6 %
2016 году - не менее 7 %
2017 году - не менее 8 %
2018 году - не менее 10 %
п.4. Создание условий для развития конкуренции на рынке
медицинских услуг
Саратовская область – 21 043 436,2 тыс.руб
не менее 7% - 1 473 040,5
тыс.руб

15. «Частники» находятся в «подведомстве» государственных органов
управления здравоохранением, которые формируют всю финансовую
политику в системе ОМС и при этом являются прямыми конкурентами
«частника» Существует ярко выраженный конфликт интересов.
СРО инициировать перевод
подведомственности для частных
медицинских организаций, под органы
исполнительной власти
заинтересованным в развитии бизнеса и
экономики в регионе. «Частникам» нужны
заинтересованные кураторы.
ПОЧЕМУ ?
СЛЕДУЕТ:
88

17. Экспертизу качества медицинской помощи в системе ОМС
реализуют юридические и(или) физические лица, не имеющие
лицензии на этот вид медицинской деятельности
В случае несогласия с
результатами экспертизы,
осуществлять реэкспертизу у
организации, имеющей лицензию
на этот вид деятельности. Это
помогает в суде.
ПОЧЕМУ ?
СЛЕДУЕТ:
99

18. В системе ОМС нет финансовой
ответственности Застрахованного по
ОМС гражданина
Обеспечить солидарную
финансовую ответственность
Застрахованного по ОМС – ввести
условную (безусловную) франшизу
при обращении за медицинской
помощью.
ПОЧЕМУ ?
СЛЕДУЕТ:
1010

19. ПРИЧИНЫ
1. добросовестное заблуждение
2. невежество – пренебрежение
знаниями
3. коррупция
от причины зависит характер
противодействия

20. НУЖНО БЫТЬ ГОТОВЫМ
ОБЪЕДИНЯТЬСЯ !

21. спасибо за внимание
Рабцун Евгений Анатольевич, к.м.н.
генеральный директор МГК «ЦСМ»
89138203075 er@0370.ru сайт: 0370.ru сайт: Рабцун.РФ