2. Згідно визначення Міжнародної асоціації по
вивченню болю (МАВБ), “ Біль – це
неприємне сенсорне відчуття і емоційне
переживання, які виникають в зв'язку з
реальною або потенційною загрозою
пошкодження тканин. “
3. Вроджена нечутливість до болю
• мутація в гені SCN11A,
який кодує іонні
канали в рецепторах,
що передають больові
відчуття з
периферичної в
центральну нервову
систему.
4. Теорії виникнення болю
• 1 – теорія специфічності,
• 2 – теорія інтенсивності,
• 3 – теорія вхідних воріт,
• 4 - багатофакторна
концептуальна модель
болю
5.
6. Больові рецептори (ноцицептори)
Механорецептори:
розташовуються в шкірі,
слизових оболонках,
епідермісі, м'язах,
суглобах; збуджуються
механічними
подразниками (або
факторами, що
ушкоджують), тепловими
подразниками (до 40°С)
Хеморецептори:
розташовуються в шкірі,
підкірній жировой
клітковині, внутрішніх
органах, зовнішній стінці
судин, м'язах;
збуджуються під дією
механічних подразників,
охолодження й нагрівання
(14 °С і вище),
розтягування
порожнинних органів
7. Рецептори
(продовження)
Один см² шкіри містить:
2 теплових
12 холодових
35 тактильних
150 больових рецепторів
Найбільш больових
рецепторів:
- Пульпа зуба
- Роговиця ока
8. Альгогени
• Нейропептиди - речовина Р (медіатор болю). При різних
подразненнях на термінальних нервових волокнах
виділяється речовина Р, що взаємодіє з
хеморецепторами й генерує больові імпульси.
• Тканинні - звільняються при травмі тканини. Це
серотонін, гістамін, деякі простагландини, Мg2+, Са2+.
• Плазмові - перебувають у плазмі крові в неактивному
стані. Активуються при травмі тканини й підвищують дію
основного медіатора болю - речовини Р (тобто самі біль
не викликають). Це кініни (брадікінін), каллідін, XІІ
плазмовий фактор.
9.
10. Класифікація болю
Гострий (біль, що
обумовлений гострим
захворюванням, травмою ,
що припиняється по мірі
видужання і загоєння ран).
Хронічний(біль пов'язаний з
довгостроково існуючим
патологічним процесом або
посттравматичним станом,
він триває від 3 місяців до
багатьох років).
11. Продовження
В залежності від причин
виникнення болючих
відчуттів є:
• фізіологічний біль-
виникає як адекватна
відповідна реакція на дії
фактора, що ушкоджує;
• патологічний - виникає
при ураженні нервової
системи або на дію
фактора, що не
ушкоджує (каузалгія).
По локалізації болючих
відчуттів:
• місцевий - у місці дії
фактора, що ушкоджує;
• проекційний - виникає
в зоні інервації
ушкодженого волокна.
12. Продовження
По виду рецепторів, що
подразнюють:
• Інтероцентивний (від
рецепторів внутрішніх
органів) – носить
протопатичний характер;
• Екстроцентивний (від
рецепторів шкіри,
слизових,підшкірної
клітковини) – носить
епікритичний характер;
• Пропріоцентивний ( від
рецепторів м'язів, суглобів)
– носить протопатичний
характер.
В залежності від патогенезу:
ноцицептивний,
нейропатичний,
психогенний
13. Ноцицептивний біль
пов'язаний з подразненням
периферичних нервових закінчень
при наявності вогнища
ушкодження або патологічного
процесу в тканинах або органах, що
супроводжується порушенням
клітинних мембран і виділенням
периферичних медіаторів болю і
запалення (головні з них -
простагландини й кініноподібні
пептиди). Біль цього типу
піддається дії традиційних
неопіоїдних і опіоїдних анальгетиків.
• Вісцеральний біль протікає у вигляді
колік (печіночної, ниркової, кишкової й
ін.) різної інтенсивності, носить розлитий
характер, локалізується не тільки в
області ураженого органа, але й в інших
відділах живота, має певну іррадіацію.
Так, для печіночної кольки характерна
іррадіація болю догори в праву лопатку,
плече й праву надключичну область, для
ниркової - донизу в праве стегно й
полові органи. Хворі, як правило,
поводяться неспокійно, часто міняють
положення, у них нерідко відзначаються
нудота й блювота.
• Соматичний біль має постійний
характер, точну локалізацію,
супроводжується, як правило, напругою
м'язів. Хворі лежать у постелі нерухомо,
тому що всякі зміни положення
підсилюють біль.
14. Продовження
Нейропатичний біль
формується в результаті
ушкодження периферичних
й/або центральних нервових
структур і характеризується
особливо важкими
больовими відчуттями й
розладами різних видів
чутливості.
Причиною психогенного
болю являються соціальні й
психологічні фактори. Часто
виникає при депресивних
станах та психічних
захворюваннях. Для нього
характерно : невідповідність
скарг й об'єктивних ознак
болю; нелокалізований
характер болю, його міграція;
неефективність лікування;
численні "кризи".
15. Протибольова ( антиноцицептивна)
система.
• серотонінергічна,
• норадреналінергічна,
• адренергічна,
• ГАМК – ергічна,
• опіоїдергічна
опіоїдергічна система, утворена нейронами, тіло й
відростки яких містять опіоїдні пептиди (бета-
ендорфін, мет-енкефалін, лей-енкефалін).
16. Фактори ризику переходу гострого болю в
хронічний
• 1.Демографічні фактори: літній
вік, стать (жінки).
• 2.Соціальні фактори: сімейний
статус (самотні, розведені,
овдовілі),рівень доходів (низькі
доходи).
• 3.Інтенсивність болю й
попередній больовий досвід.
• 4.Афективні стани при виникненні
гострого болю (тривога, депресія).
• 5.Зловживання алкоголем і
лікарськими засобами.
• 6.Компенсаційні виплати (оплата
лікарняного листа, соціальна
допомога).
17. Інтенсивність болю залежить від:
• Статті
• Національності
• Сімейного стану
• Психологічного стану
• Соціального стану
• Віку
20. Епідеміологія раку і ракового болюЕпідеміологія раку і ракового болю
Кожен рік в світі встановлюється діагноз раку майже 13- ти мільйонам
людей.
7 мільйонів вмирає від раку щороку.
Смертність від раку займає 2-ге місце у світі.
За прогнозами ВООЗ до 2020 року в світі захворюваність раком
щороку буде становити приблизно 20 мільйонів чоловік, причому
70% із них в бідних країнах.
По статистичним оцінкам не менш , як 4 мільйона людей щоденно
страждає від ракового болю , а в 50% з них больове відчуття
оцінюється сильне і нестерпне.
Онкологічна захворюваність в Україні характеризується поступовим
ростом , число вперше виявлених хворих становить 304 – 308 на 100
тисяч населення. Щороку в країні вперше виявляється 150 - 160 тис.
онкохворих,
В Україні понад 980 тисяч онкохворих.
Помирає в країні 100 тис. онкологічних хворих щороку.
21. Епідеміологія
ракового болю
Епідеміологія
ракового болю
20-50% всіх онкохворих
страждає від болю;
75-90% пацієнтів страждає
від болю в стадії
прогресування або
термінальній стадії, із них:
40-50% страждає від болей
середньої і сильної
інтенсивності,
25-30% пацієнтів страждає
від нестерпних болей
Judith A.Paice, Rae F. Bell, Eija A. Kalso and Olaitan A.Soyannwo
“Cancer pain: from molecules to suffering”, р.101; 2011
22. Раковий біль
приводить до:
Раковий біль
приводить до:
Регіонарних і системних порушень
мікроциркуляції;
Вторинної імунної недостатньості і
підвищенного сприйняття хвороб;
Порушення сну;
Поганого апетиту, порушення харчування,
кахексії.
Порушення рухів, і як наслідок виснаження,
дистрофії опорно-рухової системи;
Залежності від ліків;
Надмірної залежності від членів сім’Ї та
інших осіб;
Надмірним, частим звертанням до медичних
працівників;
Непрацездатності і інвалідності;
Ізоляції від суспільства, сім’ї, замикання в
собі;
Розчарування, тривоги, депресії, самогубства.
23. Етіологічна класифікація ракового
болю:
Етіологічна класифікація ракового
болю:
1. Біль , який зв'язаний з прямим проростанням
пухлиною нервових структур або
метастазуванням, спостерігається в 65% –85%
хворих.
2. Біль , зв'язаний з протипухлинною терапією:
хіміо- променевою терапією або після
операції, становить 15%- 25%.
3. Біль , не зв'язаний з пухлинним процесом або
протипухлинним лікуванням,
становить 3%-10%.
24. Результати лікування ракового
болю
Результати лікування ракового
болю
Задовільні результати в розвинених країнах
світу становлять 80- 90%(Enting R.H. et al., 2001) , із
них
- в 80-90% використовують фармакологічні
медикаментозні методи,
- в 10- 20% випадків використовують інвазивні
методи лікування;
В Україні задовільне лікування одержують 5-
10% пацієнтів. Більш, як 400 тисяч людей
страждають від сильних болей.(Терапия хронического
болевого синдрома в онкологи методом химического нейролизиса // М. Листровой ,
Здоров'я України , грудень 2004р , № 23-24 , с.26 –27.//)
27. Принципи фармакотерапії хронічного больового
синдрома онкологічного походження
Принципи фармакотерапії хронічного больового
синдрома онкологічного походження
• Необхідно призначати потрібний препарат , в потрібній
дозі , в потрібний час.
• Добиватися анальгетичного комфорту при мінімальній
дозі препарату.
• Прагнути до пошуку і використання оптимальної дози
препарату , не замінювати його більш сильним.
• Необхідно пам΄ятати , що пероральні форми введення
менш ефективні , ніж парентеральні , але ефект при
цьому розвивається повільніше і більш продовжений.
• Більш застерігатися недостатньої дози препарату , ніж
його передозування.
• При неефективності анальгетика необхідно призначати
більш сильний препарат , а не його аналог.
• Ліки повинні вводитися постійно , а не тільки по
виникненню болю.
28. Анальгін
(метамізол натрію)
Анальгін
(метамізол натрію)
Лікарі призначають анальгін в 7% випадків, а
в комплексних препаратах- в 25% випадків.
Разова доза – 1г, добова-2-4г.
Можна комбінувати з НПЗП і
парацетамолом.
Може застосовуватись при протипоказаннях
до призначення НПЗП і парацетамолу.
Враховувати побічні ефекти: лейкопенія,
алергічні реакції, порушення функції нирок,
постін’єкційний абсцес.
Протипоказання до введення: важкі
порушення функції нирок і печінки,
бронхіальна астма, вагітність і лактація, діти
першого року життя, реакції гіперчутливості
на анальгін.
29. Парацетамол
Разова доза-0,5-1г, добова - 4г.
Діє на рівні ЦНС (інгібітор ЦОГ-3) і тому
володіє тільки анальгетичним і
жарознижуючим ефектом.
Може застосовуватись в комбінації з
НПЗП чи метамізолом.
При слабкому болю може
використовуватись в якості єдиного і
найбільш безпечного анальгетика; при
середніх і сильних болях в комбінації з
наркотиками дозволяє зменшити їх
дози.
Хронічні захворювання печінки
( включаючи цироз печінки в стадії
компенсації) не є протипоказаннями до
призначення парацетамола.
30. Varrassi et al, 1999; Zhou et al, 2001; Tian J Zhou et al, Propacetamol versus ketorolac for the
treatment of acute postoperative pain after total hip or knee replacement. Anaesth Analg 2001, 92
1569-75 Landwehr et al, 2005 Kampe et al. (2006) Hynes D et al, Analgesic efficacy of parentral
paracetamol(propacetamol) and diclofenac in post-operative orthopedic pain. Acta Anaesthesiol
Scand 2006: 50: 374-381 Hynes et al, 2006 Alhashemi et al. (2006) Grundmann et al. (2006)
Tippana et al. (2008)
33. Основні eфекти дії Катадолона
• Анальгетичний eфект
• Нормалізація
підвищеного
м‘язового тонуса і
спазму
• Профілактика
хронізації болю,
стирання «больової
пам'яті»
• Нейропротекторна дія
34. Показання
• Больовий спазм м'язів
опорно-рухового апарата
• Головний біль напруги,
мігрень, абузусний біль
• Посттравматичний біль
• Біль після урологічних,
травматологічних та
ортопедичних операцій
• Біль зв'язаний з
злоякісними
новоутвореннями
• Біль при дисменореях
35. Рівень безпеки
На відміну від НПЗП:
• не викликає виразок та кровотеч
в ШКТ
• не відвищує артеріальний тиск
• не впливає на систему
кровотворення
• може застосовуватись при
бронхіальній астмі
На відміну від міорелаксантів:
• не викликає генералізованої
м'язової слабості
На відміну відміну від опіоїдних
анальгетиків:
• не викликає привикання й
залежності
• не пригнічує функцію дихання
36. Взаємодія препарата з іншими ліками
• Може призначатися разом з
НПЗП, опіоїдними анальгетиками
та антидепресантами,
антиковульсантами
• Не рекомендується прийом
спільно з препаратами, що
містять парацетамол або
карбамазепін
• Може потенціювати ефект
алкоголю, седативних засобів або
інших ліків з міорелаксуючими
властивостями
• При призначенні з іншими
препаратами, які
метаболізуються в печінці,
повинен здійснюватися
регулярний контроль за
ферментами
37. Профіль безпеки Катадолона в порівнянні з диклофенаком в
паціентів з м‘язово-скелетними болями
(рандомізоване, порівняльне дослідження, n=61)1
1. Marczyk LRS. Avaliacao comparativa do maleato de flupirtina versus diclofenaco potassico em afeccoes musculoesqueleticas. Arq Bras Med 1992; 66 (3): 269-75.
38. Ефективність Катадолона в порівнянні з трамадолом в паціентів з
болями в спині
(двійне сліпе мультицентрове дослідження, n=209)1
Вплив на інтенсивність болі в спині
1. Li C, Ni J, Wang Z, et al. Analgesic efficacy and tolerability of flupirtine vs. tramadol in patients with subacute low back pain: a double-blind multicentre trial. Curr
Med Res Opin 2008; 24 (12): 3523–30.
39. 1. Luben V, Muller H, Lobisch M, et al. Treatment of tumor pain with flupirtine: results of a double-blind study versus tramadol. Fortschr Med 1994; 112 (19): 282–6.
2. Scheef W. Analgesic efficacy and safety of oral flupirtine in the treatment of cancer pain. Postgrad Med J 1987; 63 Suppl. 3: 67–70.
Анальгетична eфективнiсть Катадолона в порівнянні
з опіоїдними анальгетиками в пацієнтів з онкопатологією
(за даними клінічних досліджень)1,2
40. Нефопам(Акупан)
Показання:Гострий та хронічний
больовий синдром:
післяопераційний, зубний біль,
а також біль при травмах та
злоякісних пухлинах
Фармакологічна дія:
Анальгетик центральної дії.
Механізм дії, по-видимому,
пов'язаний з впливом на
допамінові, норадреналінових і
серотонінові рецептори в ЦНС.
Хімічна структура і властивості
нефопама не дозволяють віднести
його ні до опіоїдних анальгетиків,
ні до НПЗЗ. Не чинить
протизапальної та жарознижуючої
дії. Не впливає на систему
згортання крові і не викликає
подразнення слизової оболонки
шлунка.
Дозування:в/м - по 20 мг 3-4
рази / добу. В/в вводять по 20
мг (у фізіологічному розчині або
розчині глюкози) 3-4 рази /
добу. Максимальна добова
доза при прийомі в/м і в/в
введенні становить 120 мг.
41. Налбуфін і хронічний онкологічний
біль
Ефективний препарат із
сприятливим профілем безпеки і
переносимістю (Woollard M., 2004).
Застосовується при болях середньої
і сильної інтенсивності.
Знеболюючий ефект порівнюється з
таким, що при застосуванні морфіну
(Liu K.S. et al., 2004; Smith J., Guly H.,
2004).
В меньшій мірі виражені побічні
ефекти, що характерні для агоністів
( нудота, блювота, вплив на
моторику кішківника, дихальний
центр).
43. Наказ МОЗ №13 від 14.01.2009
«Про затвердження формулярного довідника із
використання лікарських засобів у анестезіології та
реаніматології».
• При больовому синдромі(посляопераційний, онкологічний біль)
по 0,15-0,3 мг/кг (10-20 мг на 70 кг) з інтервалом 3-6 годин,
доб.доза 2,4мг/кг. Максимальная разовая доза – 20 мг,
максимальная добова доза – 160 мг.
• Гострий інфаркт миокарда – 20-30 мг внутрішньовенно повільно,
при відсутності динамики больового синдрома 20 мг повторно
через 30 хв.
• Премедикация – 0,1-0,2 мг/кг.
• При внутрішньовенному наркозі – 0,3-3 мг/кг внутрішньовенно
протягом 10-15 хв., для підтримання наркозу по 0,25-0,5 мг/кг
внутрішньовенно повільно кожні 30 хв.
44.
45. Актуальність
• 9% виписуваних ліків - це НПЗП
• Більше тридцяти мільйонів людей в світі
щоденно приймають НПЗП, причому 40% цих
пацієнтів мають вік старше 60 років
• Приблизно 25% всіх побічних ефектів про які
повідомляється, це наслідок прийому НПЗП
• Біля 20% стаціонарних хворих одержують НПЗП
46. НПЗПНПЗП
• В даний момент на світовому ринку знаходиться
больше 100 препаратів групи НПЗП
• Число НПЗП постійно росте.
• Пошуки направлені на створення НПЗП з більшою
ефективністю та меньшою токсичністю.
• Причина пошуку нових НПЗП складається в тому,
что існуючі НПЗП мають не достатньо добре
відношення показників ризик/ користь/ціна
49. Ефекти НПЗП
Анальгетичний (німесулід, кеторолак,
декскетопрофен, кетопрофен, лорноксікам і
Діклофенак )
Протизапальний (диклофенак, німесулід,
мелоксікам)
Жаропонижаючий (німесулід, ацетилсаліцилова
к-та (у дітей до 5 років може викликати
реактивний психоз)
Антиагрегаційний( ацетилсаліцилова к-та; 50-
325мг 1 р/д ). В великих дозах АСК не впливає
на агрегацію тромбоцитів в молодих людей!
50. НПЗП
Не має значення шлях введення препаратів ( per os, в/м,
в/в, per rectum) – частота виникнення побічних ефектів
така ж сама.
Перевищення максимальної добової дози збільшує
частоту побічних ефектів, а не посилює анальгетичну
дію ( ефект стелі).
Анальгетичний ефект НПЗП відрізняється в 4-40 раз.
Анальгетичний ефект НПЗП в 15- 140 раз слабший ніж
опіоїдних анальгетиків.
Недоцільно ( неправильно) призначати 2 і більше НПЗП.
Недоцільно призначати в/м препарат, якщо його можна
вводити вв.
Слід пам’ятати, що в/м введення препарата саме по собі
викликає біль.
51. 1.1.Hawkey C.J. Cyclooxygenase inhibition: between the devil and deep blue seeHawkey C.J. Cyclooxygenase inhibition: between the devil and deep blue see.. GUT, 2002, 50,GUT, 2002, 50, 11125-1130125-1130
в США щорічно стається біляв США щорічно стається біля 80 00080 000
шлункових кровотеч ішлункових кровотеч і 60006000 смертейсмертей
в результаті застосування НПЗПв результаті застосування НПЗП
Не навреди !
БЕЗОПАСНО!
БЕЗОПАСНО!
52. Побічні ефекти НПЗП
Шлунково-кишкові
диспепсія
виразки
кровотечі/перфорації
Кардіо-ренальні
артеріальна гіпертензія
периферичні набряки
Тромбоцитарні
порушення агрегації
підвищення ризику
кровотечі
Печінкові
пошкодження
печінкових клітин
Ниркові
Зниження
клубочкової
фільтрації
інтерстиціальний
нефрит
53. Фактори ризику виникнення побічних
ефектів НПЗП
Патологія ШКТ
в анамнезі
Похилий вік
Супутні
захворювання (серцево-
судинні, нирок, печінки
Прийом високих доз
НПЗП
Прийом кількох
НПЗП одночасно
Одночасний
прийом інших противо-
запальних
і анальгетичних
препаратів
54. Розвиток виразки шлунка
Пацієнти, що не мають
ускладнень зі сторони ШКТ
Simon LS et al. Arthritis Rheum. 1998 Sep;41(9):1591-602
81 %81 %
19 %
Традиційні НПЗП можуть викликати виразку шлунка уже
через 1 неділю застосування
В 19% пацієнтів після короткотривалого (недільного) прийома
традиційних НПЗП ендоскопічно діагностується розвиток
виразки шлунка
55. НПЗП, що приймаються хворими і
призводять до розвитку ШКК
Препарат % випадків
Аспірін 36,4
Індометацин 20,3
Реопірін 8,1
Флексен (кетопрофен) 7,5
Піроксикам 7,2
Диклофенак 6,8
Ортофен 6,4
Моваліс 3,4
Кетонал 3,2
Целебрекс 0,7
Н.А. Шостак и соавт., 4 февраля 2004 г.
56. НПЗП-індуковані
гастропатії: загальна характеристика патології
Развивається в перші 1-3 місяця від початку
прийому НПЗП
Характер и локалізація патології:
виразки та ерозії антрального відділа шлунка
Типова невідповідність клінічної картини і
вираженості ендоскопичних змін («німі виразки»)
Рецидивируючий характер
(якщо виразки та ерозії виникли на фоні прийому
НПЗП, то при продолженні прийому цих
препаратів вони прстійно рецидивирують)
57. Враження нирок
• Всі неселективні НПЗП викликають
пошкодження інтерстиція нирок – по
патолого-анатомічним даним у хворих РА
інтерстиціальний нефрит в 67%-100%
випадків
• Подавлення простагландинів в тканинах
нирок – підвищення АТ, набряки, зниження
клубочковой фільтрації
58. 0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Контроль Целебрекс Ібупрофен Напроксен Індометацин Диклофенак
Відноснийризик(ДИ95%)
1.00
0.86
(0.69-1.07)
1.09
(0.99-1.21)
1.18
(1.04-1.35)
3.15
(1.14-8.75)
1.16
(1.04-1.30)
1.33
(1.09-1.63)
1.69
(0.97-2.93)
P=0.01 P<0.01 P=0.005
Р о ф е к о к с і б
≤25 mg >25 mg
1.29
(0.93-1.79)
*
P<0.01
P=0.06
МареевВ.Ю. Опубликовано ООО ОССН по материалам симпозиума конгресса «Человек и Лекарство» 2005 год.
Адаптировано из: Graham et al. Lancet. 2005;365:475-81.
*P=0.04 в порівнянні з целекоксибом
інші
НПЗП,
в том числі
мелоксікам
Ризик гострого інфаркта або раптової смерті приРизик гострого інфаркта або раптової смерті при
застосуванні НПЗПзастосуванні НПЗП
системний мета-аналіз 1 400 000 пацієнтівсистемний мета-аналіз 1 400 000 пацієнтів
59. ПРОТИВОПОКАЗИ
• Виразкові захворювання ШКТ (виразкова хвороба
шлунка або 12-палої кишки, виразковий коліт,
хвороба Крона) з кровотечами «в анамнезі»
• Важкі порушення функції печінки та нирок
(«жовтяниця» - білки очей, слизова порожнини рота;
набряки лиця, пальців на руках і біль в попереку)
• Зниження кількості гранулоцитів в крові
(агранулоцитоз)
• Бронхіальная астма (затруднення видоха)
• Індивідуальна непереносимість («алергія», висип на
руках, сині пятна на тулубі та стегнах)
60. Взаємодія
Одночасний прийом
двох і більш НПЗП НЕДОЦІЛЬНО:
• Немає доказів ефективності
• Відбувається взаємне зниження рівней в
тканинах та крові (аспірин знижає рівень інших НПЗП)
• Зростає ризик побічних ефектів
62. ПОТЕНЦІЮВАННЯ
СпазмолІтики: мІотропного типу дії - Папаверин
М-холінолітики - Атропіна сульфат
Противоалергічні (антигістамінні) засоби
(Дімедрол)
Засоби, що покращують транспорт НПЗП через ГЕБ в мозок і тонізуючі мозгові судини
Кофеїн, Алкалоїди спорин'ї
Вітаміни
Аскорбіновая кислота
«Типові» комбінації -
Баралгін, Пенталгін, Аскофен, Реопірин, «Літична суміш»
63. Вибір НПЗП
Молодий вік
Немає факторів ризику ШКТ або
кардіоваскулярних ускладнень
Любий вік
Є фактори ризику ШКТ
Похилий вік
Немає факторів ризику ШКТ
Супутні кардіоваскулярні хвороби
Похилий вік
Єсть фактори ризику ШКТ і
кардіоваскулярних ускладнень
Любий НПВП
ЦОГ-2 інгібітори або
НС-НПЗП + ІПП
ЦОГ-2 інгібітори +
аспірин
Не приназначати індометацин
та ібупрофен
ЦОГ-2 інгібітори + ІПП
+ аспірин
64. Неправильно !!!
Хвора Х. 53 роки
Діагноз:кила м/х диску L5-
S1
Призначено:
1.Моваліс 1%-1.5 мл №5 через
день.
2.Денебол 25 мг – 1р/д 2 тижні
3.Кетонал 2.0 вм – 1р/д №10.
4.Етол форт 1т- 2р/д №10
Хвора Х., 1957 р.н.
Д-з:Ca pulm.sin.Prol.morbi.
Множинні М. в хребет.
Біль в попереку.
(в анамнезі виразка 12-и палої
кишки; одержувала кетанов
1.0 – рд в/м):
1.Диклофенак 3.0 вм-1 р/д №7
вдень
2.Дексалгін 2.0 в/м -1р/д 7 днів
на ніч
65. НПЗП
По зменшенню анальгетичної
дії:
Кеторолак > лорноксикам >
>диклофенак > анальгін
За даними Кукеса В.Г.(1999р)
По зменшенню ульцерогенної
дії:
Індометацин > піроксикам>
>Кетопрофен > ібупрофен >
> диклофенак
66. Нестероїдні протизапальні препарати
(Неселективні)
- Диклофенак (вольтарен,
ортофен,
наклофен,олфен,раптен) – 150-
200 мг/д
- Кеторолак (кетанов) – 60-
90мг/д в/м, в/в; 40-50мг per os
- Декскетопрофен(дексалгін) –
150 мг/д в/в,в/м; 75мг per os
- Лорноксикам(ксефокам,ларфі
кс,лоракам)- 16-24 мг/д в/в,в/м,
per os
- Кетопрофен(кетонал,фламакс)
- 300мг/д в/в,в/м, per os
- Ібупрофен – 1200мг/д
67. Нестероїдні протизапальні препарати
(Селективні блокатори ЦОГ-2)
Мелоксікам(моваліс,ревмоксікам)-
15мг/д – в/м, per os
Німесулід(найз,німесіл) – 200мг/д per os
Целекоксиб ( целебрекс)- 400мг/д per os
Рофекоксиб(рофіка,денебол) –
50мг/д,в/м,per os
Парекоксиб(дінастат) – 80 мг/д в/м, в/в
Еторикоксиб ( аркоксія) – 60-120 мг/д per os
Етодолак (етол форт) – 1200мг/д per os
68. Переваги мелоксікама
1. Селективний інгібітор ЦОГ-2
2. Збалансований рівень безпеки:
- меньший рівень гастроінтестинальних ускладнень
- меньший рівень тромбоемболічних ускладнень
- не впливає на АТ
- відсутність нефро і гепатотоксичності
3. Эфективність, що не поступається диклофенаку
71. 0 0,5 1 1,5 2 2,5
Швидкість еШвидкість ефектафекта
DexalginDexalgin
Время, часыВремя, часы
МаксимальнМаксимальниий анальгетичй анальгетичннийий еефект рфект роозвивазвиваєєттььсяся протягомпротягом
3030 хвилинхвилин
KetoprofenKetoprofen
TramadolTramadol
modified after:
Kuemmerle H-P et al (editors): Klinische Pharmakologie, Landsberg, ecomed (1998)
72. ВВиисоксокий рівеньий рівень безбезпекипеки
4,9
10 10
24,7
5,7
10
3,2
15,5
7,2
0
5
10
15
20
25
30
D
exketoprofen
Indom
etacin
K
etoprofen
K
etorolac
M
eloxicam
N
aproxen
N
im
esulide
P
iroxicam
R
ofecoxib
Многоцентровое (18 клиник и госпиталей в Италии и Испании) исследование всехМногоцентровое (18 клиник и госпиталей в Италии и Испании) исследование всех
случаев ЖКК из верхних отделов у пациентов старше 18 лет (7193 случая)случаев ЖКК из верхних отделов у пациентов старше 18 лет (7193 случая)
%%
73. 150мг
50мг (2мл) в 30-100мл
фізіологічного розчину,
розчину глюкози або розчину
Рінгера капельно протягом
10-30 хвилин кожні 8-12
годин*
Внутрішньовенно капельно
150мг
50мг (2мл) в 30мл
фізіологічного розчину,
розчину глюкози або розчину
Рінгера протягом не
меньше15 секунд кожні 8-12
годин*
Внутрішньовенно струйно
150мг
50мг (2мл) кожні 8-12 годин*
Внутрішньом’язево
Максимальна дозаРежим дозуванняШлях введення
ЛікуванняЛікування болбольоьовогового
синдрома всиндрома виисокосокоїї тата ссеереднредньоїьої
іінтенсивностнтенсивностіі ррііззноїної ееттііологологіїії::
післяопераційнийпісляопераційний ббііль, бль, бііль приль при нирковиниркових колх колііках, травмахках, травмах,,
хронічний онкологічний більхронічний онкологічний біль іі т.дт.д. -. - ДексалгДексалгіінн®®
-- іін‘н‘єєкцкціїії
* При необх* При необхідностіідності повторная доза може бповторная доза може бууттии введена через 6введена через 6 годингодин..
74. Показання до призначення ад’ювантних препаратів
К Л А С П Е Р В И Н Н І П О К А З И
Протисудомні Зменшення невралгій (біль пульсуючого,
кинжального, прострілююгого характеру)
Антидепресанти Зменшення невралгій ( біль пекучого
характеру), покращення сну , апетиту.
Антигістамінні Зменшення свербіжу , потенціюють
анальгетичну дію опіатів.
Транквілізатори Зменшення тривоги , полегшення м'язових
спазмів.
Кортикостероїди Зменшення набряку ( наприклад , при
спинно – мозковій компресії ), покращення
апетиту , покращення самопочуття.
Міорелаксанти Пом’якшення м'язевих спазмів
Нейролептики Зменшення тривоги і неспокою ,
потенціювання дії анальгетика.
76. Дія Неогабіна
(прегабаліна)
1. Kavoussi R. Eur Neuropsychopharmacol. 2006;16 Suppl 2:S128-133.
2. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Невропатическая боль. 2007. – С. 10-12.
Прегабалін регулює
роботу надмірно
збудливих нейронів:
• Мишень - α2-δ субодиниця
потенціалзалежних
кальцієвих каналів2
• Даний механізм дії пояснює
його анальгетичну,
противосудомну і
антиксиолітичну
активність1,2
Прегабалін блокує надлишкове виділення збуджуючих медіаторів1
77. Показник Прегабалін
(n=112)
Ефективність на 21добу. 94%
Середня ефективна доза 170 мг/доба
Тривалість тітрації 3-7доби
Зниження дози опіоїдів:
трамадол На 12%
морфін На 45%
фентаніл На 22%
Г.Р. Абузарова, 2012 МНИОИ им. П.А. Герцена
Ефективність прегабаліна в
онкологічних хворих
78. Режим дозування
2 x 300 мг
* Доза 150-600 мг/день, поділена на 2 или 3 прийома
При необхідності через
неділю: 600 мг/день*1
2 x 150 мг
При необхідності через 3-7 днів:
300 мг/день*1
2 x 75 мг
Ефективна початкова доза:
150 мг/день*1
Неогабін
79. АНТИДЕПРЕСАНТИ
1. Амітріптіллін в табл.
По 25 мг; поч. доза
12.5 мг на ніч
• Добова доза до 125 мг
2. Флуоксетин:т.10;20мг
поч.доза 20мг
• доб. доза 80мг
80. Опіоїди являються базовими препаратами при
лікуванні болей середньої і сильної
інтенсивності в онкології
Опіоїди являються базовими препаратами при
лікуванні болей середньої і сильної
інтенсивності в онкології
82. Споживання наркотиків
онкохворими
78 місце з 222 країн
Добове споживання
складає 221 пацієнт
на 1млн. осіб
Середня кількість
людей, що потребують
наркотики складає
2040 пацієнтів на 1
млн.
83. Вживання морфіну на душу
населення в мг, 2006 рік
Вживання морфіну на душу
населення в мг, 2006 рік
84. Основні бар’єри, з якими стикається лікар
при назначенні наркотичних анальгетиків:
Основні бар’єри, з якими стикається лікар
при назначенні наркотичних анальгетиків:
Побоювання розвитку толерантності і залежності.
Недосконалість законодавчої бази, що стосується обігу наркотиків в
медицині.
Можливі проблеми в взаємовідношеннях з контролюючими
органами.
Побоювання ускладнень, зв’язанних з побічними ефектами.
Відсутність певних фармакологічних форм наркотичних
анальгетиків (таблетки, порошки, пластирні пролонговані форми і
т.д.).
Відсутність освітніх програм в інститутах і факультетах
післядипломної практики що до лікування больових синдромів, в
тому числі і онкологічного походження.
85. ТолерантністьТолерантність
Стійкість до опіоїдної анальгезії,
пов'язана з "звиканням"
рецепторів до застосовуваної
дози опіоїда й зниженням
анальгетичного ефекту при
тривалій терапії (у морфіну
толерантність починає
проявлятися через 2-3тижні),
що вимагає поступового
збільшення анальгетичної
дози опіоїда.
86. Ліки, що сприяють зменшенню
опіоїдної толерантності
Ліки, що сприяють зменшенню
опіоїдної толерантності
Антагоністи NMDA – рецепторів ( кетамін )
Кортикостероїди ( дексаметазон )
Антагоністи опіоїдів ( низькі або ультра- низькі дози
налоксону)
Антагоністи адренорецепторів (atipamezole, yohimbine,
mirtazapine , idazoxan)
Антогоністи антиопіоїдних пептидів ( proglumide, RF9 –
йдуть дослідження)
Інгібітори активації глії – inh. TLR4 (налоксон, трициклічні
антидепресанти, thalidomide, ibudilast – доведено
ефективність)
Judith A.Paice, Rae F. Bell, Eija A. Kalso and Olaitan A.Soyannwo “Cancer pain: from molecules to suffering”, р.163-164; 2011
88. Фізична залежністьФізична залежність
проявляється при раптовому
припиненні прийому
наркотику характерним
обстінентним синдромом
(психомоторні порушення,
озноб, спастичні болі в
животі, нудота , блювота,
слюнотеча й ін.) і вимагає
спеціальної терапії
89. Психічна
залежність
( наркоманія)
Психічна
залежність
( наркоманія)
характеризується непереборною
психологічною потребою в одержанні
наркотику (навіть при відсутності болю), щоб
уникнути важких емоційних переживань й
різкого дискомфорту при припиненні
прийому наркотику.
Ризик виникнення залежності в ракових
хворих з хронічним болем дуже низький
( Сancer Pain; Roger Woodruff, 1997, p.43-44)
Психічна залежність розвивається в
онкохворих вкрай рідко 1 на 10- 100тис.
пацієнтів, які одержують наркотики (Togethe
against cancer, 2000, №3, p.3)
Наркоманія розвивається в онкохворих в
0-7,7% випадків (Jette Hojsted, Per Sjogren ,
European Journal of Pain, 2007, p. 591)
Наркоманія розвивається 4/ 11882 (
0,034% ) - 2011 рік
100. Механізми опіоїдної гіпералгезіїМеханізми опіоїдної гіпералгезії
Центральна глутаматергічна система
Спінальні динорфіни
Нисхідні “полегшення”
Генетичні впливи
Зниження зворотнього захвату
нейротрансмітерів і посилення
ноцицептивної відповіді.
Інші механізми:
- периферичні
- спінальні
- супраспінальні
101. Засоби для зменшення опіоїдної
гіпералгезії
Антагоністи MNDA –
рецепторів
( кетамін)
α – 2 агоністи ( клофелін )
НПЗП
Ротація опоїдів
Комбінація опіоїдів з
різноманітною рецепторною
селективністю
102. Погані новини
Чому важливо:
1. Ми маємо етичні та
законодавчі обов’язкки
повідомляти пацієнтам
медичну правду.
2. Пацієнти мають етичне,
моральне та законне
право на будь-яку
запитувану медичну
інформацію
Форма спілкування:
- Хто каже (лікар,м/с, соціальний
працівник, духівник)
- Кому каже (пацієнту чи родичам)
- Що говорить, яку долю інформації
подає.
- Коли, де і як говорить, які слова
добирає.
- Діалог, а не монолог лікаря,
партнерство з пацієнтом в
прийнятт рішень.
103. Погані новини
1.Підготовка (відповідна обстановка і
т..д.)
2.Що знає пацієнт( чи знає пацієнт про
свій стан, майбутня перспектива)
3. Чи бажає пацієнт дізнатись більше
інформації?
4.. Попередження реакцій(надати час
для усвідомлення реауції)
5. Дати можливість
заперечення( вислухати і можливо
згодитись)
6. Пояснення( розмовляти з пацієнтом на
доступній йому мові)
7..Терапевтична фаза діалогу: Емоції:
дозволити пацієнту висловити свої
почуття
8.Терапевтична фаза діалогу: Співчуття:
з’ясувати що найбільше турбує
пацієнта і допомогти)
9. Підсумки та планування (спланувати
лікування, дати надію).
10.Доступність. ( контакт, психологічна
підтримка)
105. Дякую за увагу
• Українська асоціація
вивчення болю :
www.pain.in.ua
• Міжнародна асоціація
вивчення болю:
www.iasp-pain.org
Радчук І.П.:
М.т.0978183900
Е-mail:igor65ua@mail.ru
Editor's Notes
снижение дозы НПВП уменьшает риск желудочно-кишечных осложнений примерно в 2 раза, а у пожилых больных, принимающих аспирин в низких дозах для лечения сердечнососудистых заболеваний – в 6 раз
Традиционные НПВП могут вызывать язву желудка уже через 1 неделю применения. В результате проведенных исследований выяснили, что примерно у 19% пациентов, получавших недельных курс традиционными НПВП, произошло развитие язвы желудка, что было подтверждено эндоскопическими методами исследования.
На данном слайде представлен один из самых последних анализов сердечно-сосудистых рисков различных НПВП, согласно которому Целебрекс является одним из наиболее безопасных препаратов. Данный анализ включил в себя около 1 400 000 пациентов.
Данный анализ был выполнен членом экспертного комитета FDA- доктором Graham.
Мелоксикам – ратиофарм относиться к умеренно селективным ЦОГ-2 ингибитором, обладающим сбалансированным профилем безопасности (как гастро так и кардио), при эффективности, сопоставимой с диклофенаком.
Декскетопрофен (Дексалгин®) ингибирует циклооксигеназу в 2 раза активнее, чем кетопрофен, и в 100 раз активнее, чем R(-)-энантиомер (левовращающий изомер) кетопрофена
Два механизма действия позволяют блокировать проведение болевых импульсов как на периферии, так и в ЦНС, а также, блокируя ЦОГ в ЦНС, снижать выработку провоспалительных и альгогенных цитокинов в ЦНС, что значительно повышает анальгетический потенциал препарата.