Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan diri sebagai Wajib Pajak oleh orang pribadi. Terdiri dari identitas Wajib Pajak, alamat tempat tinggal, informasi pekerjaan atau bisnis jika ada, dan pernyataan kebenaran informasi yang diisi. Petugas akan mengecek kelengkapan dan kebenaran data sebelum mendaftarkan Wajib Pajak.

1. DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK N PWP Diisi Oleh Petugas :
KANTOR WILAYAH ............
KANTOR PELAYANAN PAJAK ............ [I] I I I I I I I I D I I I I I I I I
UNTUK WAJIB PAJAKORANG PRIBADI
SEMUA INFORMASI HARAPDIISI DENGAN HURUFBESAR/CETAK.Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)
PERMOHONAN PENDAFTARANWAJIB PAJAK
NPWP Induk (diisi untuk pendaftaran Wajib Pajak dengan status cabang/lsterl yang tldak ptseh
harta/Orang Prlbadl Pengusaha tertentu.)
[I] I I II I I I I D I I I I I I I I
A. IDENTITAS WAJIB PAJAK
1 Titel /Gelar
I II I I I I I I I
2 Nama Wajib Pajak
I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I(ditulis nama lengkap tanpa tltel/qeter)
3 Tempat /Tanggal lahir (tqt-bin-thn)
I II I I I I I I I I II I I 11 [I] [I] I I I I I
4 Status Perkawinan B1 Kawin 2 Tidak Kawin
5 Kebangsaan Indonesia NIK/No. KTP:
I I II I I I I I I I I I I I I I I
DAsing No. Paspor:
I I II I I I I I I I I I I I I I I
KLU
6 Pekerjaan 01 PNS 2 TNl/POLRI 3 Pegawai BUMN/BUMD
I I I I I I4 Pegawai Swasta 5 Pegawai lepas lainnya 6 Usaha sendiri (diisi oleh petugas)
B. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG
7 Alamat tempat tinggal:
Jal an
I I I II I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Blok
I I I I
Norn or
I I I I
RT/RW
I I I I I
Kelurahan
I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I
Kecamatan
I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I
Kota/Kabupaten
I II I I I I II I I I I I I I I I I I I I I
Kode Pos
I I
Proplnsi
I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I
8 Telepon/Facsimile dan E~mail :
Nomor Telepon
I II I I I I I I I I IJNo. seksrmue I I I I I I I I I I I I
No. Handphone
I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I
E~mail
I I I I I I I I II I II I I I I I I I I I I I I I I
c. WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI YANG MELAKUKAN USAHA SENDIRI
KLU
9 Jenis Usaha/Pekerjaan Bebas
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I(diisi oleh Petugas)
10 Ala mat tempat usaha:
Jal an
I I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I
Blok
I I I I
Norn or
I I I I
RT/RW
I I I I I
Kelurahan
I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I
Kecamatan
I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I
Kota/Kabupaten
I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I
Kode Pos
I I
Propinsi
I II I I I I II I I I I I I I I I I I I I I
Nomor Telepon
I II I I I I I II I IINo. reksrrnue I I I I I I I I I I I I
11 Merk Oagang/Usaha
I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I
12 Mengajukan permohonan untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak Ova DTidak
(Jika diisi "Ya" WP melanjutkan mengisi formulir permohonan pengukuhan Pengusaha Kena Pajak)
D. PERNYATAAN
13 Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksl-sanksi sesuai dengan ketentuan perundanq-undanqan yang berlaku saya
menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.
.. Tanggal ................................
Petugas, Pernohon,
.......... ................. ............. ········ .................... . ...........
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

2. 13. Pernyataan
Cukup jelas
Catatan :
Formulir Pendaftaran Wajib Pajak ditandatangani oleh pemohon atau kuasa pemohon.
Dalam hal pengukuhan secara jabatan ditandatangani oleh pengusul.
D. PERNYATAAN
12. Diisi "Ya" dalam hal WP mengajukan permohonan Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak.
9. Jenis Usaha/Pekerjaan Bebas diisi oleh WP sesuai bidang usahanya
10. Alamat kegiatan usaha diisi sesuai alamat tempat WP orang pribadi melakukan usaha.
11. Merk Dagang/Usaha : diisi nama usaha.
Contoh:
- TOKO BINTANG
- JAMU CAP JAGO
C. WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI YANG MELAKUKAN USAHA SENDIRI
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Propinsi
8. Cukup Jelas
Kelurahan
Cukup jelas.
Cukup jelas.
Diisi dengan angka Arab (angka biasa) 3 digit
Cukup jelas.
Cukup jelas.
Cukup jelas.
Cukup jelas.
Cukup jelas.
Blok
Nomor
RT/RW
7. Alamat tempat tinggal
Pengisian alamat tempat tinggal atau tempat kedudukan atau tempat kegiatan usaha
pada formulir didasarkan pada kenyataan atau menurut keadaan sebenarnya, tidak pada
pertimbangan yang bersifat formal. Alamat diisi sesuai dengan keadaan sebenarnya
sekarang, bukan berdasarkan data KTP atau Paspor.
Dalam hal WP tinggal di Apartemen, Alamat diisi sesuai alamat Apartemen
- Jalan KH. WAHID HASYIM APARTEMEN CENTURY PARK
SAKTI V KOMPLEK KEUANGAN
JEND. SUDIRMAN KAV. 12 WISMA BCA LT.3
B. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG
1. Titel : Diisi sesuai dengan title/gelar yang dimiliki Wajib Pajak.
Diisi gelar akademis, profesi, adat, keagamaan.
Contoh : Dr., PhD., Ak., RM., Hj.
2. Nama Wajib Pajak
Diisi nama terang secara lengkap tidak singkat.
Contoh : MUHAMMAD ABDUL SYUKUR
BUD! SETYO NUGROHO
3. Cukup lei as
4. Cukup Jelas
5. Diisi sesuai kebangsaannya, dalam hal memilih WNI WP wajib mengisi NIK/Nomor KTP
sedangkan apabila WNA, WP wajib mengisi Nomor Paspor.
6. Cukup Jelas
A. IDENTITAS WAJIB PAJAK
Kolom isian NPWP Induk diisi oleh WP orang pribadi yang berstatus cabang atau isteri yang tidak
pisah harta atau orang pribadi pengusaha tertentu.
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
PERMOHONAN PENDAFTARAN WAJIB PAJAK UNTUK
WP ORANG PRIBADI