Formulir ini berisi delapan formulir yang digunakan oleh RW 11 Perumahan Puri Anggrek Mas untuk berbagai keperluan warga seperti pengurusan dokumen, mengontrak rumah, melaporkan kegiatan hajatan, melaporkan data pembantu, meminta ijin berusaha, menyampaikan pengaduan, melaporkan keberangkatan sementara, dan menyewa fasilitas umum.

1. RUKUN WARGA 11
PERUMAHAN PURI ANGGREK MAS
Kel. Rangkapanjaya Baru, Kec. Pancoran Mas
Jl. Raya Sawangan - Depok 16434
Formulir no. 01
SURAT PENGANTAR
No. ___________________
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ___________________________________________
Tempat, Tgl. Lahir : ___________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Agama : __________________________
Pekerjaan : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________
bermaksud mengajukan permohonan untuk pengurusan ;
KTP KK Surat Keterangan ______________________
Lainnya ___________________________________________________
Demikian agar menjadi maklum.
Depok, _____________________
Mengetahui, Ketua RT ____
Ketua RW - 11
_________________________ __________________________
No. : ____________________
Tanggal : _________________
Catatan :
• Lampirkan foto copy KTP dan KK.
• Lembar warna putih untuk warga/pemohon.
• Lembar warna kuning untuk arsip RW.
• Lembar warna merah untuk arsip RT.

2. RUKUN WARGA 11
PERUMAHAN PURI ANGGREK MAS
Kel. Rangkapanjaya Baru, Kec. Pancoran Mas
Jl. Raya Sawangan - Depok 16434
Formulir no. 02
MENGONTRAKAN RUMAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : __________________________________
Alamat : __________________________________
No. Telp.rumah/HP : __________________________________
E-mail Address (kalau ada) : __________________________________
Bermaksud mengontrakkan rumah saya yang berada di Blok ___ No. ___ kepada :
Nama : __________________________________
Alamat asal (sesuai KTP) : __________________________________
No. Telp.rumah/hp : __________________________________
Lama masa kontrak : _________________________________
Demikian agar maklum.
Depok ,........................................
Pengontrak, Pemilik Rumah,
_________________________ ________________________
foto
pengontrak
Catatan :
1. Lampirkan dengan foto copy KTP pengontrak.
2. Lembar warna putih untuk pemilik rumah.
3. Lembar warna kuning diserahkan ke Ketua RT.
4. Lembar warna merah diserahkan ke Koordinator Keamanan.

3. RUKUN WARGA 11
PERUMAHAN PURI ANGGREK MAS
Kel. Rangkapanjaya Baru, Kec. Pancoran Mas
Jl. Raya Sawangan - Depok 16434
Formulir no. 03
KEGIATAN HAJATAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : __________________________________
Alamat : __________________________________
No. Telp.rumah/hp : __________________________________
E-mail Address (kalau ada) : __________________________________
Bermaksud mengadakan kegiatan berupa Hajatan/Pesta, dengan kondisi sbb :
Jenis Hajatan/Pesta : ___________________________________
Pelaksanaan : hari _____________ Tgl. ______________
Waktu Kegiatan : dari jam ________ s/d jam ________
Perkiraan jumlah tamu : _____ Orang.
Demikian agar menjadi maklum.
Depok ,.......................................
Pemohon,
________________________
Catatan :
• Lembar warna putih untuk pemohon.
• Lembar warna kuning diserahkan ke Ketua RT.
• Lembar warna merah diserahkan ke Petugas Keamanan.
• Memberitahukan kegiatan hajatan ini kepada tetangga terdekat [sebelah dan depan rumah]

4. RUKUN WARGA 11
PERUMAHAN PURI ANGGREK MAS
Kel. Rangkapanjaya Baru, Kec. Pancoran Mas
Jl. Raya Sawangan - Depok 16434
Formulir No. 04
Data Pembantu Rumah Tangga
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
No. Telp.rumah/hp : ______________________________________________
e-mail address : ______________________________________________
bermaksud menyampaikan data pembantu rumah kami, sebagai berikut :
Nama : ______________________________________________
Tempat, Tgl. Lahir : ______________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat di KTP : ______________________________________________
Status kerja : Menginap Tidak Menginap
Demikian agar menjadi maklum.
Depok, _____________________
foto
PRT Kepala Keluarga
_______________________
_____________________
ttd. PRT
Catatan :
• Lembar warna kuning diserahkan kepada Ketua RT.
• Lembar warna merah kepada Koordinator Keamanan.
• Lembar warna putih disimpan warga.

5. RUKUN WARGA 11
PERUMAHAN PURI ANGGREK MAS
Kel. Rangkapanjaya Baru, Kec. Pancoran Mas
Jl. Raya Sawangan - Depok 16434
Formulir no. 05
PERSETUJUAN IJIN BERUSAHA
No. _______________________
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
No. Identitas diri : _______________________________________
No. Telp.rumah/hp : _______________________________________
Bentuk Dagangan : _______________________________________
berjanji akan mentaati peraturan dibawah ini :
a. Tidak akan memperdagangkan barang terlarang (Miras ; Narkoba atau barang terlarang lainnya).
b. Menjaga Keamanan dan Kebersihan di sekitar lokasi usaha.
c. Lokasi Usaha digunakan sesuai peruntukannya.
d. Tidak ada keberatan atau komplain dari tetangga terdekat [sebelah dan depan rumah].
e. Paling Lambat jam 22.00 wiibb kegiatan usaha sudah harus tutup.
Depok,
.........................................
Persetujuan Tetangga, Pemohon,
___________________ _ ______________________ ______________________
Blok : Blok :
___________________ ______________________ (foto
Blok : Blok :
Catatan :
• Lembar warna putih disimpan Pemohon.
• Lembar warna kuning diserahkan kepada Ketua RT.
• Lembar warna merah diserahkan kepada Koordinator Keamanan.

6. RUKUN WARGA 11
PERUMAHAN PURI ANGGREK MAS
Kel. Rangkapanjaya Baru, Kec. Pancoran Mas
Jl. Raya Sawangan - Depok 16434
Formulir no. 06
PENGADUAN MASALAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : __________________________________
Alamat : __________________________________
No. Identitas diri : __________________________________
No. Telp.rumah/hp : __________________________________
e-mail address : __________________________________
Bermaksud menyampaikan pengaduan masalah sebagai berikut :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Demikian pengaduan kami, untuk dapat ditindaklanjuti.
.
Depok, ____________________________
Pemohon,
__________________________
Catatan :
• Lempar warna putih untuk pemohon.
• Lembar warna kuning diserahkan kepada Ketua RT.
• Lembar warna merah diserahkan kepada Ketua RW.

7. RUKUN WARGA 11
PERUMAHAN PURI ANGGREK MAS
Kel. Rangkapanjaya Baru, Kec. Pancoran Mas
Jl. Raya Sawangan - Depok 16434
Formulir no. 07
MENINGGALKAN RUMAH
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________
No. Telp.rumah/hp : ___________________________________________
e-mail address : ___________________________________________
bermaksud meninggalkan rumah untuk keperluan sebagai berikut :
Tujuan ke : ___________________________________________
Lama Berpergian : ______ hari.
No. Telp yang bisa dihubungi sewaktu-waktu : 1. ______________________
2. ______________________
Demikian agar menjadi maklum.
Depok, _______________________
Pemohon,
_________________________
Catatan :
• Lembar warna putih untuk pemohon.
• Lembar warna kuning diserahkan ke Ketua RT.
• Lembar warna merah diserahkan ke Petugas Keamanan.

8. RUKUN WARGA 11
PERUMAHAN PURI ANGGREK MAS
Kel. Rangkapanjaya Baru, Kec. Pancoran Mas
Jl. Raya Sawangan - Depok 16434
Formulir no. 08
PENYEWAAN FASILITAS UMUM
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : _____________________________________
Alamat : _____________________________________
No. Telp.rumah/hp : _____________________________________
e-mail address [kalau ada] : _____________________________________
bermaksud untuk menyewa Fasilitas Umum, sebagai berikut :
Ruang Serba Guna Lapangan Tenis
Lapangan Bulutangkis Lapangan Volley
Untuk Kegiatan : _____________________________________
Lama Kegiatan : _____________________________________
Demikian agar manjadi maklum.
Depok, _______________________
Seksi Unit Usaha dan Koperasi Penyewa,
_____________________ _________________________
Catatan :
• Lembar warna putih untuk penyewa.
• Lembar warna kuning diserahkan kepada Ketua RT.
• Lembar aarna merah diserahkan kepada Seksi Usaha/Koperasi.