Diæt og Motivation

Professionshøjskolen Metropol
Ernærings- og Sundhedsuddannelserne
Forside til eksamensopgaver
Modul: 14 - Professionsbachelorprojekt
Hold eller studieretning: Klinisk Diætetik
Vejledere: Marianne Boll Kristensen og Flemming Pedersen
Den 6. juni 2014
Bilag:
Bilag 1: Brev til patienter
Bilag 2: Samtykkeerklæring
Bilag 3: Interviewguide
Bilag 4: Økonomisk og kulturel kapital
Bilag 5: Organismic integration theory
Navn: Sabrina Nancy Jønsson Studienummer: x
Navn: Rikke Sally Jørgensen Studienummer: x

Professionsbachelorprojekt Professionshøjskolen Metropol
Sabrina Nancy Jønsson og Rikke Sally Jørgensen 06-06-2014
Side 1 af 58
Diæt og Motivation
At leve med Low FODMAP Diet
Rikke Sally Jørgensen og Sabrina Nancy Jønsson
6. juni 2014
Professionshøjskolen Metropol
Professionsbachelorprojekt
Vejledere: Marianne Boll Kristensen og
Flemming Pedersen

Side 2 af 58
Resumé
Titel: Diæt og motivation – At leve med Low FODMAP diet
Forfattere: Rikke Sally Jørgensen & Sabrina Nancy Jønsson
Baggrund: Low FODMAP diet er en ny diæt, der anvendes til patienter med colon irritabile. Lidelsen omfatter symptomer som oppustethed, mavesmerter og ændring i tarmmotiliteten ved indtag af visse fødevarer. FODMAP står for fermenterbare oligosakkarider, dissakarider, monosakkarider og polyoler. Diætens principper består derfor i at udelukke disse kulhydrater, som er kendt for at være årsag til symptomerne ved colon irritabile. I 2006 viste undersøgelser, at 74 % af deltagerne havde effekt af diæten i form af færre symptomer.
Problemformulering: Hvilken rolle spiller patienternes oplevelse af Low FODMAP Diet for motivationen til at følge diæten, og hvordan kan denne viden anvendes i praksis?
Formål: Projektets formål er at finde redskaber, der kan indgå som en del af de kliniske diætisters fremtidige vejledningspraksis og fremme patienternes motivation for at følge Low FODMAP diet.
Metode: Der er i projektet anvendt semistrukturerede interviews af fire patienter, som herefter er analyseret og fortolket. I analysen anvendes Deci og Ryans Self-determination theory, begrebet social stigmatisering, teorien om forstærkning og Antonovskys teori om Sense of Coherence.
Resultat: Undersøgelsen har vist at patienternes oplevelse af Low FODMAP Diet, er af betydning for deres motivation for at følge diæten. Både sociale interaktioner og patienternes symptomer har vist sig, at have indflydelse på deres oplevelse og dermed deres motivation. Ligeledes har opfyldelsen af de tre psykologiske behov i Deci og Ryans teori en betydning. Slutteligt har Antonovskys begreb, synliggjort patienternes oplevelse af diæten og dermed dennes indflydelse på motivationen.
Konklusion: Det konkluderes i projektet at patienternes motivation er betinget af de tre psykologiske behov og patienternes oplevelse af Sense of Coherence. Endvidere konkluderes det, at patienternes motivation er en type af extrinsic motivation. Slutteligt konkluderes det, at denne viden kan anvendes i Den motiverende samtale, ved at italesætte resultaterne overfor patienterne og anvende værktøjer til at styrke patienternes psykologiske behov og Sense of Coherence, hvor disse tilmed vil blive styrket ved at oprette patientskoler.

Side 3 af 58
Abstract
Title: Diet and motivation - Living with Low FODMAP diet
Authors: Rikke Sally Jørgensen & Sabrina Nancy Jønsson
Background: The Low FODMAP diet is a new diet that used at patients with irritable bowel syndrome. The disorder includes symptoms such as bloating, abdominal pain and changes in bowel motility by the intake of certain foods. FODMAP stands for fermentable oligosaccharides, dissaccharides, monosaccharides and polyols. The principles in the diet consist in eliminating the carbohydrates that are known to cause the symptoms of irritable bowel syndrome. In 2006 surveys showed that 74 % of participants had effect of diet in the form of fewer symptoms.
Aim: How does the experience of Low FODMAP Diet affect the patients’ motivation to follow the diet and how can this knowledge be applied in practice?
Objective: The objective of the project is to find tools wich can be included as part of the clinical dieticians’ future practices and promote patients' motivation to follow the Low FODMAP diet.
Method: The study is based on semi-structured interviews with four patients, which are analyzed and interpreted. The analysis uses Deci and Ryan's Self-determination theory, the concept of social stigma, the theory of reinforcement and Antonovsky's theory of Sense of Coherence.
Results: The study has shown that patients' experience of Low FODMAP Diet is important for their motivation to follow the diet. Both social interactions and patients' symptoms have been shown to influence patient behavior and their motivation. At the same time, the fulfillment of the three psychological needs of Deci and Ryan's theory has been proved to have an impact. Finally, the concept of Antonovsky has clarified the patients’ behavior and how their experience of the diet has an influence on their motivation.
Conclusion: It is concluded in the project that patients’ motivation is conditioned by the three psychological needs and their Sense of Coherence. Furthermore, the study reveals that the patients’ motivation is extrinsic motivation. This knowledge can be used in motivational interviewing, by talking with the patients while giving tools to enhance patients' psychological needs and Sense of Coherence, which may be strengthened by creating patient education.

Side 4 af 58
Indholdsfortegnelse
1. Anvendte forkortelser ...................................................................................................................... 6
2. Indledning (Rikke) ........................................................................................................................... 7
2.1 Problemformulering ................................................................................................................... 8
2.2 Præcisering (Rikke).................................................................................................................... 8
2.3 Projektets formål (Rikke) ........................................................................................................... 9
2.4 Opgavens opbygning (Rikke) .................................................................................................... 9
3. Videnskabsteori (Sabrina) .............................................................................................................. 11
3.1 Menneskesyn (Sabrina) ............................................................................................................ 11
3.2 Videnskabsteoretiske udgangspunkter (Sabrina) ..................................................................... 11
3.3 Forforståelse (Sabrina) ............................................................................................................. 11
4. Metode (Sabrina og Rikke) ............................................................................................................ 13
4.1 Litteratur- og informationssøgning (Rikke) ............................................................................. 13
4.2 Den kvalitative forskningsmetode (Sabrina) ............................................................................ 13
4.2.1 Interview (Sabrina) ........................................................................................................... 14
4.2.2 Det semistrukturerede interview (Sabrina) ....................................................................... 14
5. Teori (Sabrina og Rikke)................................................................................................................ 15
5.1 Irritable bowel syndrome (Sabrina) ......................................................................................... 15
5.2 Low FODMAP diet (Rikke) .................................................................................................... 17
5.2.1 Diætens principper (Rikke) ............................................................................................... 17
6. Analyse af empiri og diskussion af resultater (Sabrina og Rikke) ................................................. 23
6.1 Sociale interaktioner (Rikke) ................................................................................................... 23
6.1.2 Deldiskussion .................................................................................................................... 25
6.2 Psykologiske behov (Rikke) .................................................................................................... 26
6.2.1 Deldiskussion .................................................................................................................... 29
6.3 Symptomer (Sabrina) ............................................................................................................... 30

Side 5 af 58
6.3.1 Deldiskussion .................................................................................................................... 31
6.4 Sense of coherence (Sabrina) ................................................................................................... 32
6.5 Motivation (Rikke) ................................................................................................................... 35
6.6 Resultaternes anvendelse i praksis (Sabrina) ........................................................................... 38
7. Diskussion af opgavens metode (Sabrina og Rikke) ..................................................................... 40
7.1 Diskussion af menneskesyn ..................................................................................................... 40
7.2 Metodisk refleksion.................................................................................................................. 40
8. Konklusion .................................................................................................................................... 43
9. Perspektivering (Rikke) ................................................................................................................. 46
10. Litteraturliste ................................................................................................................................ 47
11. Bilag ............................................................................................................................................. 50
Bilag 1: Brev til patienter ............................................................................................................... 50
Bilag 2: Samtykkeerklæring........................................................................................................... 51
Bilag 3: Interviewguide .................................................................................................................. 52
Bilag 4: Økonomisk og kulturel kapital ......................................................................................... 55
Bilag 5: Organismic integration theory .......................................................................................... 57

Side 6 af 58
1. Anvendte forkortelser
Low FODMAP Diet (LFD)
Irritable Bowel Syndrome (IBS)
Self-Determination Theory (SDT)
Extrinsic motivation (EM)
Intrinsic motivation (IM)
Organismic integration theory (OIT)
Sense of Coherence (SOC)

Side 7 af 58
2. Indledning
Dette projekt omhandler Low FODMAP diet (LFD). LFD er en ny diæt, der anvendes til patienter med Irritable Bowel Syndrome (IBS), som er den engelske betegnelse for colon irritabile. Lidelsen omfatter symptomer som meteorisme, abdominale smerter og ændring i tarmmotiliteten ved indtag af visse fødevarer (Barrett og Gibson 2012, 261). IBS bliver af professor og overlæge Pia Munkholm beskrevet som verdens dyreste sygdom at udrede og behandle. Hun argumenterer, at årsagerne skal findes i, at IBS ikke kan kureres, og at der ikke findes en effektiv behandling for lidelsen (Albrechtsen et al. 2013, 8). Anvendelsen af LFD er udbredt i Australien og har ifølge Pia Munkholm medført en økonomisk gevinst for det australske samfund i form af nedsat sygelighed og sygemeldinger blandt patienterne (ibid.).
I Danmark er det gået stærkt med udbredelsen og anvendelsen af LFD det seneste år. I 2013 var vi i professionspraktik på hospitaler i Region Hovedstaden, og der var LFD endnu så ny, at gastroenterologerne anbefalede de kliniske diætister at sætte sig ind i diæten. På nuværende tidspunkt er der udgivet to bøger om diæten i Danmark, hvoraf den seneste blev udgivet i februar 2014. Bøgerne er blevet til i et samarbejde mellem fem danske kliniske diætister, der alle er blevet uddannet i LFD på Kings College i London. Ligeledes er LFD på det seneste blevet præsenteret i diverse medier. Derudover har Foreningen af kliniske diætister netop gjort det muligt at få uddannelse i LFD i Danmark. Det første kursus i LFD udbydes i efteråret 2014 (Foreningen af Kliniske Diætister).
Diætens positive effekt på symptomer til IBS, er blevet dokumenteret igennem flere studier. En af de første undersøgelser, der beskrev LFD’s effekt blev udført i 2006 af diætist Susan Shepherd og professor Peter Gibson. Undersøgelsen påviste, at 74 % af patienterne med IBS oplevede effekt af at følge diæten (Shepherd og Gibson 2006, 1631).
Vi finder LFD interessant idet flere videnskabelige studier viser, at den har positiv effekt på de symptomer som IBS afstedkommer. Vores interesse i diæten skyldes tilmed, at vi via medlemskab af diverse grupper, relateret til IBS og LFD, på det sociale medie Facebook, har fået indsigt i, at diæten opleves individuelt. Dette i forhold til oplevet effekt og forståelse af diætens principper. I disse grupper er det muligt for patienter med IBS at udveksle erfaringer med både lidelse samt LFD. Medlemsskabet af disse grupper har således givet os et indblik i den hverdag, patienter med IBS lever med. Endvidere hvordan de kæmper med de vanskeligheder, som symptomerne på IBS giver dem i hverdagen.

Side 8 af 58
I projektet har vi en humanistisk tilgang med et holistisk syn på mennesket (Birkler 2003, 119). Ifølge denne tilgang skal verden forstås ud fra mennesket (ibid.). Vores sundhedssyn tager udgangspunkt i WHO’s definition, hvor sundhed ikke blot er fravær af sygdom. Dette betinger, at der er flere faktorer, der er af betydning for menneskets sundhedstilstand i form af både livsstil og levevilkår (Saugstad 2009, 39). Disse perspektiver betyder, at vi har fokus på mere end blot de symptomer, som IBS afstedkommer, samt den effekt der opnås af at følge LFD. Vi inddrager således alle de aspekter, der kommer til udtryk i patienternes livsverden. Vi har dermed både interesse i patienternes symptomer og effekt af LFD. Samtidig har vi også fokus på hvilken betydning LFD har for patienternes psykiske og sociale liv. Ovenstående danner baggrund for vores problemformulering.
2.1 Problemformulering
Hvilken rolle spiller patienternes oplevelse af Low FODMAP Diet for motivationen til at følge diæten, og hvordan kan denne viden anvendes i praksis?
2.2 Præcisering
Projektet beskæftiger sig udelukkende med patienter med IBS, der er blevet vejledt i, og har fulgt, LFD. Således afgrænses projektet fra at beskæftige sig med Irritable Bowel Disease, da dette vil blive for omfattende i forhold til projektets korte tidsramme og omfang. Projektet afgrænses endvidere fra at beskrive de forskellige undertyper indenfor IBS.
LFD er én af flere måder at behandle IBS, hvor de øvrige behandlingsmetoder kun vil blive beskrevet kort i projektets teoriafsnit om IBS.
Med baggrund i vores humanistiske menneskesyn, ønsker vi også at inddrage social konstruktionistiske og naturvidenskabelige perspektiver i det omfang, der er behov for det. Det er uundgåeligt, at der vil være elementer fra et naturalistisk menneskesyn, i kraft af, at vores profession også rummer dette. Ligeledes vil elementer fra social konstruktionismen blive inddraget, da vi tilmed finder det uundgåeligt, at LFD kan påvirke patienternes sociale liv. I henhold til begrebet social konstruktionisme, er der en interesse i menneskets identitet, selvopfattelse og selvbestemmelse, herunder dets livssituation, hverdag og relationer (Busch-Jensen 2007, 170). Modsat ved social konstruktivisme, hvor der er en interesse for bestemmelse af menneskets adfærd, ud fra samfundsmæssige forhold og strukturer (Ibid.).

Side 9 af 58
Projektet vil i relation til vores undersøgelse af motivationen hos patienterne, tage udgangspunkt i den fænomenologisk-hermeneutiske tilgang, da dette giver udtryk for vores udgangspunkt. Projektets problemformulering vil derfor blive undersøgt ved hjælp af den kvalitative metode, herunder ved anvendelse af metoden kvalitativt interview.
Vi vil inddrage forskellige teorier herunder Antonovsky, hvor vi alene anvender begrebet Sense of coherence og komponenterne: begribelighed, meningsfuldhed og håndterbarhed. Vi afgrænser os således fra Antonovskys øvrige begreber. Ligeså anvender vi Bourdieus begreber om habitus, kapitaler og felter, og afgrænser os fra at inddrage øvrige begreber og teorier. Yderligere afgrænser vi os fra at inddrage Maslows øvrige behov i behovshieraki.
2.3 Projektets formål
Projektets formål er at finde redskaber og metoder, der kan indgå som en del af de kliniske diætisters fremtidige vejledningspraksis, til at fremme patienternes motivation for at følge LFD. Dette med henblik på at reducere patienternes symptomer og forbedre deres livskvalitet.
Ved at undersøge patienternes oplevelser med, og motivation for at følge LFD, er formålet at redegøre for patienternes drivkraft i forhold til LFD. En viden herom kan blive et effektivt redskab i de kliniske diætisters fremtidige vejledning. Tanken er, at viden om oplevelser og motivation, vil få positiv effekt for fremtidige patienter, da der ud fra dette kendskab, kan iværksættes målrettet vejledning i relation til diæten. Denne målrettede indsats skal bidrage til, at antallet af besøg hos den kliniske diætist og andre faggrupper reduceres. Yderligere er det væsentligt at have fokus på at fremme patienternes livskvalitet, idet denne er forringet hos patienterne, grundet deres symptomer (Gibson og Shepherd 2009, 252).
Projektet bør således kunne bidrage til en reduktion i de høje omkostninger som IBS er for samfundet. LFD kan bidrage til færre symptomer hos patienterne, der dermed kan blive mindre afhængig af det offentliges ressourcer i form af utallige lægebesøg og undersøgelser.
2.4 Opgavens opbygning
Efter indledningen bliver projektets videnskabsteoretiske- og metodiske overvejelser præciseret, herunder den anvendte metode til empiriindsamlingen. Formålet er at præcisere vores udgangspunkt i projektet. Dette gør vi ved at redegøre for det humanistiske menneskesyn, samt inddrage perspektiver, der har haft betydning for dette. Tilmed inddrager vi den fænomenologisk- hermeneutiske tradition, med det formål at afklare, hvordan vi vil besvare vores

Side 10 af 58
problemformulering. Ligeledes redegør vi for forforståelsen, og hvilken betydning denne har for projektet. Endvidere præciseres den valgte metode med det formål at understøtte validiteten i vores litteratur.
Teoriafsnittet indeholder den naturvidenskabelige del, hvor baggrundsteori om IBS og LFD bliver beskrevet. Ætiologien og patofysiologien bag IBS og forekomsten i Danmark beskrives. Ligeledes nævnes behandlingsmetoderne kort. Herefter baggrunden for LFD samt diætens anvendelse i Danmark. Slutteligt beskrives principperne for diæten, og hvilke udfordringer LFD kan forårsage.
De samfunds- og humanvidenskabelige teorier bliver beskrevet i forbindelse med deres anvendelse i analysen af empirien, samt diskussion af resultaterne. Der vil således blive vekslet mellem teori, analyse og diskussion, hvor det findes relevant. Projektets analyse og diskussion af analysens resultater vil fremgå i samme afsnit, som opdeles i to. Først et analyseafsnit, hvor vi vil fremlægge de fænomener, som vi har fundet fremtrædende i patienternes livsverden. Disse fænomener danner baggrund for vores analyse, og er tildelt tre temaer; sociale interaktioner, psykologiske behov og symptomer. Vi vil i forhold til disse tre temaer inddrage teori, som vi finder relevant i henhold til patienternes udsagn. Efter hvert tema vil vi foretage en deldiskussion.
Derefter et diskussionsafsnit, hvor analysens resultater vil blive diskuteret, hvor vi vil inddrage Antonovskys begreb Sense of Coherence, i forhold til patienternes udsagn. Disse vil blive diskuteret i relation til komponenterne; håndterbarhed, begribelighed og meningsfuldhed. Formålet med dette er at få en bredere forståelse af, hvad der har betydning for patienternes oplevelse af diæten. Herefter vil resultaterne blive diskuteret i forhold til Deci og Ryans SDT teori, med det formål at redegøre for hvilken motivationsform, der gør sig gældende i forhold til LFD. Slutteligt fremgår et afsnit, hvor vi redegør for, hvilke metoder vi finder optimale at anvende i praksis i forhold til projektets resultater.
Diskussion af projektets metode findes i et selvstændigt afsnit. Her vil Bourdieus sociologiske begrebsapparat, der forklarer sociale ressourcers betydning for handlinger, adfærd og valg, blive inddraget (Jacobsen et al. 2010, 95). Formålet er at redegøre for vores resultater, og de vil blive diskuteret i relation til hospitalets optageområder.
Projektet afsluttes med en konklusion samt en perspektivering. Slutteligt findes samtlige bilag vedrørende projektet.

Side 11 af 58
3. Videnskabsteori
Dette afsnit er inddelt i tre underafsnit, og indeholder redegørelser for vores videnskabsteoretiske udgangspunkter.
3.1 Menneskesyn
Et væsentligt element i vores videnskabsteoretiske- og metodiske overvejelser har været begrebet menneskesyn. Vores menneskesyn er humanistisk, hvor mennesket fremstår som centrum af verden og at denne verden udelukkende forstås ud fra mennesket (Birkler 2003, 119). Dette humanistiske menneskesyn anser mennesket som en helhed, der består af de relationer, det er en del af. Dog blev vores menneskesyn modificeret ved vores empiriindsamling, da perspektiver fra både social konstruktionismen og det naturalistiske menneskesyn var uundgåelige. Mennesket kunne i denne sammenhæng ikke udelukkende opfattes som indeterministisk, der bevidst selv kunne vurdere og styre sit eget liv. Derimod forekom den mening og betydning sproget danner i sociale interaktioner, at være en betydelig faktor for, hvad mennesket vurderer som værdifuldt, naturligt og sandt (Busch- Jensen 2007, 147). Endvidere syntes biologiske, psykologiske og sociologiske faktorer, tilmed at have betydning for oplevelsen. Derfor har vi med et grundlæggende humanistisk syn på mennesket, navigeret mellem disse tre perspektiver.
3.2 Videnskabsteoretiske udgangspunkter
For at vi kunne få en indsigt i patienternes oplevelse af diæten, samt hvad der var afgørende for deres motivation, havde vi en fænomenologisk og hermeneutisk tilgang. Jævnfør vores problemformulering, relaterer vi begrebet oplevelse til begrebet livsverden, der rummer elementer fra den fænomenologiske tradition. Begrebet tillægges en bred betydning, rummende både humanistiske, social konstruktionistiske og naturalistiske perspektiver. Dette i form af påvirkning fra både menneskets egne værdier, sociale interaktioner og symptomer, som alle forekom at være en del af patienternes hverdag. Oplevelsen er dermed værdier, som både former patienternes erfaring og erkendelse, og samtidig er den afgørende for, at vi kan forstå fænomenerne, som patienterne beskriver dem.
3.3 Forforståelse
Inden for hermeneutikken anvendes begrebet forforståelse, som betegner den forståelse, der ligger forud for den egentlige forståelse (Birkler 2009, 96). Denne forforståelse skaber vores forståelseshorisont, hvorfra vores verden anskues (Ibid., 98). I projektet spillede både vores

Side 12 af 58
forforståelse og patienternes forforståelse, en væsentlig rolle. Begrebet dækker både over vores ubevidste og grundlæggende antagelser, som er en del af vores værdier (Ibid., 96). Tilmed dækker det over vores bevidste antagelser, i form af vores viden om og forståelse for diæten. Det samme gælder for patienterne, hvis forforståelse vi ikke har adgang til. Denne forforståelse er en vigtig del af projektet, da den er deres grundlæggende forudsætning i forhold til at følge diæten.
Vores forståelseshorisont spillede en rolle ved interviewet, da denne dannede baggrund for projektet. Vi havde som kommende kliniske diætister en forforståelse af, at diæten var kompleks at følge for patienterne. Denne forforståelse af diætens kompleksitet udsprang af diætens principper, hvor udelukkelsen af kulhydraterne, vedrører fødevarer fra alle fødevarekategorier. En stor del af disse fødevarer, finder daglig anvendelse i husholdningen. Vores forforståelse var derfor, at det krævede en masse energi og tankevirksomhed for patienterne at følge diæten, da de skulle bruge mere tid på indkøb og madlavning. Denne kompleksitet, antog vi, kunne have indflydelse på patienternes motivation for at følge diæten. Endvidere havde vi en forforståelse af, at kompleksiteten af diæten, påvirkede patienternes sociale liv. Enten i form af fravalg af sociale begivenheder eller i form af nedsat glæde ved disse begivenheder.
Patienternes forståelseshorisont spillede tilmed en rolle, da den bestod i deres bagvedliggende værdier, som både var grundlæggende og ubevidste. Denne forståelseshorisont er et synsfelt, hvorved de fortolker alt ud fra (Vallgårda og Koch 2011, 162). Den betinger deres oplevelse af diæten, men samtidig er den et essentielt grundlag for dem, at være menneske på.
Efter interview med patienterne, blev både vores forforståelse og patienternes forforståelse en revideret del af en ny helhedsforståelse. De beskrevne fænomener, havde dermed en indflydelse på vores tidligere forståelseshorisont (Brinkmann og Tanggaard 2010, 151). Der blev mellem forståelseshorisonterne, skabt en horisontsammensmeltning, hvor vores og patienternes forståelseshorisont, anskueliggjorde fænomenerne fra to vinkler. Fortolkningen af patienternes udsagn, søgte at meninger og udsagn, blev oversat til en ny meningsdannelse (Ibid.). Dermed fik den tidligere betydning af fænomenerne for både os og patienterne, en ny betydning i en anden kontekst.

Side 13 af 58
4. Metode
Vi vil i de følgende afsnit redegøre for vores litteratur- og informationssøgning samt valg af metode. Afsnittene indeholder to underafsnit, hvoraf det ene rummer yderligere to underafsnit.
4.1 Litteratur- og informationssøgning
Til at underbygge projektets emne, består vores empiri af primære kilder i form af kvalitative interviews. Derudover består den af videnskabelige artikler, der er indhentet via databasen PubMed ved at foretage en søgning på termen ”Low FODMAP Diet”. Der er ikke anvendt yderligere termer, da der endnu ikke er lavet mange studier indenfor emnet, hvorfor denne søgning også kun resulterede i 27 artikler. Af disse 27 artikler blev fire artikler valgt ud på baggrund af deres relevans for projektet.
Artikler vedrørende IBS blev fundet ved at søge på termerne ”Irritabel Bowel Syndrome” og ”pathophysiology” samt ”Irritabel Bowel Syndrome” og ”anxiety” og ”depression”. Ud fra disse søgninger blev to artikler fundet relevante. Ligeså blev artiklerne om motivation fundet ved at søge på termerne ”Self-Determination” og ”Deci og Ryan”, med henblik på også at anvende primær litteratur vedrørende Self-Determintation theory. To artikler blev udvalgt.
Desuden anvendes en række lærebøger, der danner baggrund for de anvendte metoder og teorier i opgaven.
4.2 Den kvalitative forskningsmetode
I relation til projektets fænomenologiske og hermeneutiske tilgang anvendte vi den kvalitative forskningsmetode, med det formål at gå i dybden og indfange kompleksitet (Fredslund og Dahlager 2006, 69). Vi vurderede den velegnet at anvende, da der skulle opnås viden omkring menneskets oplevelse eller fortolkning af specifikke fænomener. Da formålet med projektet var, at få et indblik i patienternes livsverden, herunder deres oplevelse af diæten, fandt vi denne metode ideel.
Ved kvalitativ forskning, peger fænomenologien på interessen i at forstå fænomener, ud fra menneskets egne perspektiver og egen livsverden. Dermed kunne en undersøgelse af disse fænomener, give os et indblik i patienternes virkelighed, som vi slutteligt kunne konkludere noget generelt ud fra, ved hjælp af den hermeneutiske fortolkning.
Interviewmetoden var velegnet, da denne gør det muligt at få svar på problemstillinger, hvor menneskers holdninger, meninger og vurderinger ønskes undersøgt (Rieper og Launsø 2005, 105).

Side 14 af 58
I projektet ønskede vi patienternes oplevelse af diæten undersøgt, samt hvordan denne oplevelse havde indflydelse på patienternes motivation for at følge diæten. Her var patienternes holdning, mening og vurdering af diæten relevant, da dette afspejlede deres oplevelse af diæten.
I det kvalitative interview, blev den fænomenologiske tradition kendetegnet ved relationen mellem patienten og LFD. Denne relation kendetegnede patienternes intentionalitet og den opmærksomhed, som patienterne rettede mod særlige oplevelser. Disse oplevelser var værdier, som formede patienternes erfaring og erkendelse og var afgørende for, at vi kunne forstå fænomenerne, som patienterne beskrev dem (Brinkmann og Tanggaard 2010, 161).
4.2.1 Interview
Før interviewet blev igangsat, gjorde vi os klart, hvilke personer der skulle interviewes. I dette projekt var informanterne naturligt begrænsede til patienter med IBS, der har fulgt LFD. Tilmed var projektet koblet til Gentofte Hospital, hvilket skabte nogle kriterier for udvalget af patienter, der derfor alle var knyttet hertil. Ligeledes skulle alle patienterne have haft vejledning med en klinisk diætist.
Gentofte Hospital satte et krav op om måden hvorpå, vi skabte kontakt til patienterne. Patienterne skulle kontaktes per brev, omkring projektets indhold, formål, patientens deltagelse, anonymisering og samtykke (Bilag 1). Brevet blev godkendt af den ledende kliniske diætist på hospitalet og det blev sendt til patienterne. Patienterne blev fundet via journalsystemet Opus, og de 17 der opfyldte kriterierne, blev udvalgt. Alle patienterne blev noteret ned ved adresse, telefonnummer og noter omkring forløbet hos den kliniske diætist. Efter udløbet svarfrist, kontaktede vi patienterne, for at følge op på brevet. Af de 17 kontaktede patienter, ville fire stille op til et interview.
Inden de kvalitative interviews blev foretaget, blev patienterne bedt om at underskrive en samtykkeerklæring (Bilag 2), hvori de tilkendegav, at vi måtte anvende deres udtalelser i projektet. Af samtykkeerklæringen fremgik det endvidere, at patienterne til enhver tid havde ret til at trække deres udsagn tilbage, og at de blev anonymiserede.
4.2.2 Det semistrukturerede interview
Under emnet kvalitative forskningsinterviews, forekommer der flere fremgangsmåder (Rieper og Launsø 2005, 106). Disse fremgangsmåder bliver blandt andet delt op i struktureringsgrad, hvilket definerer hvor styret interviewet er. Ved en høj grad af strukturering, forekommer fordele som standardisering og kvantitet. Ved lavere struktureringsgrad afspejles patienternes virkelighed, uden

Side 15 af 58
for stor påvirkning fra vores side (Ibid, 107). Denne sidstnævnte definition betegnes som et semistruktureret interview, og beskriver formålet med vores interview og er derfor ideel. Her handler det om en balance mellem for lidt og for meget styring, hvilket var vores opgave at finde under interviewene. Til at styre samtalen anvendte vi en interviewguide (Bilag 3), som havde til formål at sikre, at der blev opnået viden om de centrale emner, samt at holde samtalen på det rette spor (Fredslund og Dahlager 2006, 73).
Der er en fordel at bygge interviewguiden op om en række temaer, med samtidig udarbejdelse af forskningsspørgsmål, som kan redegøre for disse temaer (Kvale og Brinkmann 2009, 151). Detaljeringsgraden af interviewguiden var op til os som interviewere. For at efterleve ovenstående, havde vi opbygget interviewguiden omkring syv temaer, som alle ønskedes undersøgt i interviewet, med henblik på at redegøre for vores problemformulering.
Vi lagde ud med en briefing, med henblik på at oplyse patienterne om interviewet, samtykkeerklæring, samt afklaring af eventuelle spørgsmål. Herefter indledte vi med generelle åbningsspørgsmål, med det formål at give patienterne anledning til at fortælle noget generelt, samt at give dem et indtryk af os som interviewere. Målet var at opnå en god kontakt, ved at lytte opmærksomt, samt vise respekt, forståelse og interesse (Kvale og Brinkmann 2009, 148).
Efter interviewene var gennemført, lyttede vi dem igennem. Under denne proces transskriberede vi de dele af interviewene, som vi fandt anvendelige. Vi fravalgte derfor at transskribere alt fra interviewene, da det kun var dele af disse, vi fandt relevante. Disse udsagn blev herefter anvendt i analysen, hvor citaterne, der fremgår, er direkte citater fra interviewene.
5. Teori
I dette afsnit vil vi beskrive IBS samt LFD. Afsnittet er opdelt i to underafsnit, hvor først IBS beskrives og herefter LFD.
5.1 Irritable bowel syndrome
IBS er et syndrom, der omfatter symptomerne abdominale smerter, vekslende afføringsmønster, diarre, obstipation, meteorisme og/eller borborygmi (Schroeder et. al. 2012, 142). Symptomerne kan ikke forklares ved fysiske abnormaliteter, og der findes hverken tests eller biomarkører for IBS. På denne baggrund klassificeres IBS som en funktionel lidelse, hvor diagnosen stilles afhængigt af patientens symptomer og historik herfor (Lee og Park 2014, 2456). Patofysiologisk forårsager IBS

Side 16 af 58
ændret bakteriel mikroflora i tarmen, potentiel bakteriel overvækst i jejunum og visceral hypersensitivitet (Barrett og Gibson 2012, 261).
Hyppigheden af lidelsen afhænger af, hvordan den defineres. Dog viser de fleste opgørelser, en hyppighed på 10-20 %, hvor to tredjedele er kvinder (Schroeder et. al. 2012, 142). Årsagen til lidelsen er ikke defineret. Teorierne omhandler dog en kombination af motilitetsforstyrrelser, visceral hypersentivitet, organisk dysfunktion og interaktion mellem hjerne og tarm (Ibid.). Nyere studier undersøger andre mekanismer, som inflammation, immunologiske faktorer, ændret mikroflora i tarmen, diætetiske faktorer og enteroendokrine celler (Lee og Park 2014, 2457). Evidensen for disse mekanismers rolle i sammenhæng med IBS er dog begrænset (Ibid.).
Symptomerne er karakteriseret ved indførelse af Rom-kriterierne, som bruges til at diagnosticere IBS (Schroeder et. al. 2012, 142). IBS defineres her som et syndrom med tilbagevendende abdominale smerter eller ubehag i mindst tre dage om måneden, over en periode på tre måneder (Ibid). Disse symptomer skal i samme tidsrum, være ledsaget af to eller flere af følgende karakteristika; forbedring af symptomer ved defækation, ændret afføringskonsistens ved debut og/eller ændring i afføringsmønstret (Schroeder et. al. 2012, 142). IBS er hos størstedelen af patienterne kronisk, med periodevis forværring. Behandlingsmålet er at opnå et normalt afføringsmønster og nedsætte ubehag i abdomen (ibid.).
Før diagnosen stilles vil man ofte udelukke andre sygdomme i tarmen, som for eksempel laktoseintolerance og cøliaki (Raahave 2013). Tilmed er fruktosemalabsorption til stede hos mere end én ud af tre patienter med IBS (Geissler og Powers 2011, 470). Ved fruktosemalabsorption er patienten ikke i stand til at optage fruktosen i jejunum. Dette medfører, at fruktosen, sammen med vand, føres til colon, grundet fruktosens osmotiske effekt (ibid.). Bakterierne i colon vil herefter hurtigt fermentere fruktosen til hydrogen, carbondioxid og kortkædede fedtsyrer. Dette betyder, at et stort fruktoseindtag hos patienterne vil føre til udspilning af abdomen grundet den osmotiske effekt, og hurtig gasudvikling, der forårsager meteorisme, abdominalt ubehag, og motilitetsforstyrrelser (ibid.). Fruktosens osmotiske effekt kan også have laksativ effekt hos patienterne (ibid).
Behandlingen består af symptombehandling, i form af kostændringer herunder fibertilskud, og eventuel farmakologisk behandling med movicol og/eller antidepressiva (Schroeder et. al. 2012, 142). Studier viser, at patienter med IBS har en signifikant højere forekomst af comorbiditet som

Side 17 af 58
angst og depression i forhold til raske (Fond et. Al. 2014, 1). Derfor bør der undersøges og behandles for såvel angst og depression hos patienter med IBS, da psykologiske faktorer har betydning for symptomernes sværhedsgrad, varighed og tilstedeværelse (Ibid.).
5.2 Low FODMAP diet
I 2005 blev LFD beskrevet for første gang, og en af de første videnskabelige undersøgelser af LFD blev udført i 2006 af Susan Shepherd og Peter Gibson (Barrett og Gibson 2012, 262). I undersøgelsen rapporterede 74 % af deltagerne at have effekt af diæten i form af færre symptomer (Shepherd og Gibson 2006, 1631). Undersøgelsen viste ligeledes, at diætens effekt stiger i takt med i hvilken grad den følges. 85 % af patienterne, som fulgte principperne for diæten nøjagtigt, oplevede effekt, mens der kun var effekt hos 36 % hos de patienter, som ikke fulgte diæten nøjagtigt (ibid.).
Diæten er udviklet af diætist Susan Shepherd fra Australien (Albrechtsen et al. 2013, 11). Navnet på diæten er blevet til ved gruppering af de kortkædede kulhydrater som patienter med IBS, oplever symptomer ved at indtage (Barrett og Gibson 2012, 263). FODMAP står således for fermenterbare oligosakkarider, dissakarider, monosakkarider og polyoler (Staudacher et al. 2011, 488). Disse omfatter fruktose, laktose, frukto- og galaktooligosakkarider, der også benævnes fruktaner og galaktaner, samt polyoler som sorbitol og mannitol (Barrett og Gibson 2012, 263). Fælles for dem alle er, at de absorberes dårligt i jejunum, er osmotisk aktive, og fermenteres hurtigt af bakterierne i colon (Staudacher et al. 2011, 488).
LFD er nu blevet en anerkendt diæt i Danmark. Det er muligt at få vejledning flere steder i landet af både privatpraktiserende kliniske diætister, men også hospitaler, vejleder patienter med IBS i LFD. Frederiksberg hospital, Herlev hospital samt Gentofte hospital er hospitaler i Region hovedstaden, hvor der vejledes i diæten. På privathospitalet Aleris Hamlet vejledes også i diæten.
5.2.1 Diætens principper
LFD reducerer bakteriel fermentering i colon, og nedsætter dermed produktionen af gas, som kan være en udløsende faktor for symptomer som borborygmi, meteorisme, samt flatulens hos patienter med IBS (Barrett og Gibson 2012, 262).
Diætens principper består i at udelukke de kulhydrater, som er kendt for at være årsag til symptomerne ved IBS (Albrechtsen et al. 2013, 27). Patienterne anbefales at udelukke fødevarer med et højt indhold af FODMAPs i en periode på fire til otte uger (ibid., 41). Udelukkelsen gælder

Side 18 af 58
kun FODMAPs, hvor patienten er testet positiv for malabsorption (Barrett og Gibson 2012, 263). Det vil i praksis betyde, at patienter, der er testet negativ for laktoseintolerance, godt kan lade fødevarer indeholdende laktose indgå som en del af kosten. Patienterne bliver i Danmark testet for laktoseintolerance og fruktosemalabsorption, dog er test for fruktosemalabsorption, ud fra vores kendskab, endnu ikke så hyppigt anvendt.
FODMAPs har prebiotisk effekt grundet deres produktion af kortkædede fedtsyrer via den bakterielle fermentering (Barrett og Gibson 2012, 264). Det vedrører specielt oligosakkariderne, herunder særligt inulin, der har prebiotisk effekt. Hos patienter med IBS medvirker oligosakkariderne dog til flere symptomer (Albrechtsen et al. 2013, 32). På den baggrund opfordres patienterne til at prøve at genintroducere FODMAPs, i mængder de kan tåle, uden at de oplever for mange symptomer (Barrett og Gibson 2012, 264).
FODMAPs findes i alle fødevaregrupperne, hvorfor det ikke er nok for patienterne bare at udelukke én fødevaregruppe. Af tabellen nedenfor fremgår et udsnit af, hvilke fødevarer patienterne frit kan spise:

Side 19 af 58
Tilladte fødevarer Grøntsager:
Agurk Aubergine
Bønnespirer Forårsløg, grøn del
Grønne bønner Gulerod
Kartoffel Peberfrugt (rød/gul)
Frugter:
Ananas Appelsin
Banan Jordbær
Vindruer
Korn, kornprodukter og mel: Speltmel
Majsmel Quinoa
Hvedestivelse Majsstivelse
Ris, pasta, og nudler:
Boghvede nudler Pasta, glutenfri
Ris Ris nudler
Mejeriprodukter:
Skæreoste Mælk, laktosefri
Feta Cheddar
Nødder og frø:
Macadamia Peanuts
Tabel 1. Tilladte fødevarer på LFD. Disse fødevarer indeholder ingen FODMAPs (Albrechtsen et al. 2013, 46-67).

Side 20 af 58
Tilmed fremgår en tabel over de fødevarer, som er forbudte for patienterne i udelukkelsesperioden:
Tabel 2. Forbudte fødevarer på LFD. Disse fødevarer indeholder alle FODMAPs (Albrechtsen et al. 2013, 46-67).
Hvedemel er en af de fødevarer, der ikke må indgå i kosten. Dette skyldes, at hvedemel har et højt indhold af fruktaner (Albrechtsen et al. 2013, 32). Det er i denne sammenhæng væsentligt at
Forbudte fødevarer Fruktose Laktose Oligosakkarider Polyoler
Grøntsager: Blomkål X
Svampe
X
X Løg, alle typer X
Forårsløg, hvid del
X
Asparges X
Frugter: Avocado X
Fersken
X Mango X
Pære
X
X Æble X X
Korn, kornprodukter og mel: Alle former for hvede X
Rugmel/brød
X
Bulgur X
Cous cous
X
Ris, pasta, og nudler:
Nudler, hvede
X
X
Pasta, hvede X
Speltpasta
X
Bønner og linser:
Sojabønner
X
Baked beans X X
Kidneybeans
X
Mejeriprodukter:
Creme fraiche
X
Fløde X
Mælk, alle slags
X
Skyr X
Nødder og frø: Cashewnødder X
Pistacienødder
X

Side 21 af 58
bemærke, at fruktaner og galaktaner slet ikke nedbrydes i jejunum, men fermenteres af bakterierne i colon (Shepherd og Gibson 2006, 1632). Resultatet af bakteriel fermentering i colon, hos raske, er produktion af gas og heraf flatulens. Mens resultatet hos patienter med IBS er forværring af deres symptomer (ibid.).
Herunder fremgår yderligere en tabel over fødevarer, hvor der er en begrænsning i hvilken mængde, de kan indtage ad gangen. Ifølge diæten anbefales det, at patienterne ikke indtager mere end én fødevare, med en begrænsning i mængde, per måltid, da dette øger risikoen for at udvikle symptomer både i udelukkelsesperioden og ved genintroduktionen (Albrechtsen et al. 2013, 45).
Fødevarer med begrænsninger Fruktose Laktose Oligosakkarider Polyoler
Grøntsager: Broccoli (max 50 g pr. portion) X X
Hvidkål (max 100 g pr. portion)
X Majs (max 40 g pr. portion) X X
Peberfrugt, grøn (max 50 g pr. portion)
X Rødbede (max 20 g pr. portion) X
Frugter: Blåbær (max 100 g pr. portion) X
Honningmelon (max 100 g pr. portion)
X
Hindbær (max 100 g pr. portion) X
Korn, kornprodukter og mel: Cornflakes (max 15 g pr. portion) X
Havregryn (max 25 g pr. portion)
X
Havreklid (max 50 g pr. portion) X
Bønner og Linser: Kikærter (max 45 g pr. portion) X
Linser (max 50 g pr. portion)
X
Lima bønner (max 40 g pr. portion) X
Mejeriprodukter: Hytteost (max 35 g pr. portion) X
Friskost (max 20 g pr. portion)
X
Ricotta (max 40 g pr. portion) X
Nødder og frø: Mandler (max 12 g pr. portion) X
Hasselnødder (max 15 g pr. portion)
X
Valnødder (max 100 g pr. portion) X
Tabel 3. Fødevarer med begrænsninger på LFD. Disse fødevarer indeholder alle FODMAPs, men kan spises i begrænsede mængder (Albrechtsen et al. 2013, 46-67).

Side 22 af 58
Det kan være uoverskueligt for patienterne at finde rundt i diætens principper, da de ikke umiddelbart er logiske. Patienterne kan eksempelvis frit spise rød peberfrugt, men foretrækker de at spise grøn peberfrugt, er der en begrænsning på max 50 gram per måltid. For at give et indblik i diætens kompleksitet og manglende logik, er der i nedenstående tabel listet fødevarer op, hvor diætens kompleksitet er synliggjort:
Low FODMAP diet Skal udelades: Tilladt i bestemte mængder: Må gerne spises:
Fødevare: Grøn peberfrugt Max 50 g pr. portion
Rød/gul peberfrugt
X Banan X
Banan, tørret
Max 40 g pr. portion
Porre, hvid del X
Porre, grøn del
Løg – alle former X
Hvedemel
X
Speltmel X
Havregryn
Rugmel X
Cashewnødder
X
Pistacienødder X
Pasta
X
Pasta, glutenfri X
Speltpasta
X
Mælk X
Skæreoste
X
Tabel 4. Low FODMAP diet. Et eksempel på diætens kompleksitet. Fødevarer der skal udelades, der kan spises i bestemte mængder, og fødevarer, der gerne må spises. (Albrechtsen et al. 2013, 46-67)
Patienterne skal, som allerede nævnt, udelade hvedemel mens speltmel, der er en hvedesort, gerne må indgå i kosten. Dette skyldes, at speltmel har et lavt indhold af fruktaner i forhold til hvedemel (Albrechtsen et al. 2013, 32). Når patienterne følger LFD kan de derfor ikke længere spise brød indeholdende hvede. Rugmel kan heller ikke indgå i kosten. I praksis betyder det, at patienterne enten skal bage deres brød selv på alternative melsorter, eller de skal købe de glutenfrie brød, der kan indgå som en del af LFD. Ligeledes gælder det, at patienterne skal udelade pasta. Dette gælder både pasta, der er lavet på hvede, men også på spelt. Hvis patienterne skal spise pasta, skal det være en glutenfri variant (ibid., 60-61).
LFD vedrører alene kulhydrater i kosten, men gluten, som er et protein, involveres også, da nogle glutenfrie produkter kan anvendes når LFD følges. Det er dog langt fra alle glutenfrie produkter, som patienterne kan anvende, da disse produkter ofte indeholder ingredienser, der ikke er egnede på LFD (ibid., 70). Informationer om indholdet af FODMAPs i fødevarer er utilstrækkelige, da fødevarer i Danmark ikke testes for indholdet af fruktaner (Albrechtsen et al. 2013, 45). Australien

Side 23 af 58
er førende indenfor indsamling af data om FODMAPs, og det er derfor disse databaser og lister, diæten tager udgangspunkt i. Der findes en række danske fødevarer, der ikke er testet, som patienterne derfor anbefales at udelukke fra kosten, når de introduceres for diæten (ibid., 45).
Efter udelukkelsesperioden på fire til otte uger anbefales det i diæten, at patienten genintroducerer én FODMAP-holdig fødevare ad gangen (Albrechtsen et al. 2013, 77). Det er ikke afgørende hvilken fødevare, patienten begynder med. Det er derimod vigtigt, at patienten har været symptomfri inden en genintroduktion. Dette er afgørende for at registrere om genintroduktionen giver symptomer (ibid.). Dog skal patienten være opmærksom på, at fødevaren, der genintroduceres, kun må indeholde én type FODMAP. En fødevare, der indeholder flere FODMAPs på én gang, kan øge risikoen for symptomer (ibid.). Det anbefales, at patienten introducerer en ny fødevare over tre dage, hvor mængden gradvist øges for at teste toleranceniveauet (ibid.). Såfremt patienten ikke oplever symptomer efter de tre dages genintroduktion, bør den enkelte fødevare igen kunne indgå som en del af kosten. Ved genintroduktion af endnu en fødevare bør den netop testede fødevare udelukkes helt igen i testperioden. Risikoen for symptomer øges ved indtag af flere FODMAPs ad gangen (ibid., 79).Der er således mange informationer og detaljer at huske på for patienterne, når de skal følge diætens principper.
6. Analyse af empiri og diskussion af resultater
Dette afsnit indeholder seks underafsnit, hvor de tre første er analyse af empiri, indeholdende deldiskussioner. De to næste underafsnit er diskussion af analysens resultater. Det sidste afsnit vedrører resultaternes anvendelse i praksis.
6.1 Sociale interaktioner
Den grundlæggende idé i social konstruktionismen er, at det mennesket anser for sandt, naturligt og værdifuldt, afhænger af de sociale fællesskaber og aktiviteter, det deltager i. Disse sociale fællesskaber bindes sammen af samtale, dialog og kommunikation (Busch-Jensen 2007, 147). Dette er modsat humanismen, hvor mennesket styrer eget liv og skæbne med egen fri vilje (Birkler 2003, 122). Ifølge social konstruktionismen kan mennesket kun beskrive og få viden om verden ved hjælp af de ord, kategorier og begreber, det har til rådighed. Mennesket mener typisk, at det fremmedartede og anderledes er underligt og forkert (ibid.). Social konstruktionismen hævder at virkeligheden er en social konstruktion. Virkelighed og sandhed er noget, der hele tiden skabes,

Side 24 af 58
fastholdes og forandres i vores kommunikation og samvær med andre (ibid., 154). Social konstruktionismen angiver, at betydning afhænger af konteksten og situationen, den er situationel og kontekstuel (ibid., 165). Individet, dets bevidsthed, dets identitet og selvforståelse betragtes som socialt konstrueret (ibid., 167). Patienterne udtrykker en begrænsning i deres sociale liv:
Citat 1: ”Jeg har faktisk ikke lyst til at gå så meget ud” ”og vi går meget sjældent ud og spiser på restaurant(..)” ”Det er måske fordi man, nogle gange så tænker man, arh jeg er træt af, at, det er måske det at man er træt af, at man hele tiden er så besværlig, ikke. Altså, det synes andre jo”
Anskuet fra et social konstruktionistisk perspektiv kan denne udtalelse afspejle, at betydning afhænger af konteksten og situationen. Det er i kraft af vores samvær og kommunikation med hinanden, vores virkelighed fyldes med mening og betydning (Busch-Jensen 2007, 147). Ovenstående citat kan også fortolkes via det humanistiske perspektiv. I patientens udsagn kommer patientens egen oplevelse til udtryk, hvor der beskrives en lyst eller ikke lyst til noget, dermed en oplevelse hos patienten selv. Dette kan relateres til den humanistiske tilgang hvor verden netop beskrives gennem mennesket. Samtidigt beskriver patienten sin oplevelse af, hvad andre synes, der, i et social konstruktionistisk perspektiv, kan være et resultat af den mening og betydning ordet, besværlig, har fået i den sociale kontekst, patienten omtaler.
At virkeligheden er situationel og kontekstuel, fortolket fra et social konstruktionistisk perspektiv, kommer ligeledes til udtryk hos patienterne ved, at de ikke oplever LFD som en lige så stor begrænsning i hverdagen. Det er først, når de skal deltage i sociale begivenheder, at de bliver opmærksomme på, at LFD afstedkommer begrænsninger for dem.
Citat 2:”I hverdagen, der tænker jeg jo ikke så meget over det, fordi jeg tænker over det hver gang vi skal ud, og især hvis vi skal ud at spise med andre eller til fest eller, hvad man nu skal, så er det lidt irriterende” (..) ”Men jeg ved, da, der er der flere steder vi ikke kommer mere pga at jeg har cøliaki og laktoseintolerance, ikke så” ”Det bliver for besværligt” ”Men sådan er det, det hører man jo, ikke”
Citat 3: ”Det er måske også det der sociale, hvor man skal være sammen med andre mennesker hele dagen, hvis man altid skal sige nej til nogle ting, og der vil det nok være lidt mere besværligt”
Her kommer det til udtryk, at virkeligheden kan afhænge af kontekst og situation. Disse udsagn kan være et udtryk for, at patienternes oplevelse ved sociale begivenheder er noget, de mennesker, der er samlet, har konstrueret i fællesskab. Nedenstående citater kan synliggøre, at patienterne, i kraft af deres samvær og kommunikation med andre, konstruerer en virkelighed. Denne angiver, at det er uhøfligt ikke at spise den mad, der bliver serveret, og at man er til besvær, hvis der skal laves en

Side 25 af 58
anden type mad, end sædvanligt. Denne konstruktion kan relateres til begrebet social stigmatisering, der betegner den proces, hvorigennem et menneske tilskrives nogle bestemte egenskaber på grund af enkelte handlinger (Niklasson 2006, 238).
Citat 4:”Det var påskeferie, man kan ikke sige nej, jeg kan ikke spise det, for hvis man bor hos familien i Italien, det gør man ikke, det er meget kulturelt”.
Citat 5: ”Jeg tror, at det er fordi når jeg er ude så prøver jeg, at være en god gæst, og spise det der bliver serveret, bare det er glutenfrit, ikke. Det er ikke når jeg er herhjemme, overhovedet ikke.”
Citaterne ovenfor anskueliggør yderligere, den følelse patienterne kan have, af at være social stigmatiserede. Tilmed også den forskel, der eksisterer i mellem det patienterne oplever og føler på egen krop, og oplevelserne, de sociale interaktioner afstedkommer hos dem. Udsagnet i citat 4 om, at man ikke kan sige nej, afspejler, i et social konstruktionistisk perspektiv, den mening og betydning sproget tillægger en situation. Patienten oplever det ikke som en mulighed, men hvis patienten er fri, som humanismen gengiver, så kan patienten godt sige nej, men her synes det sociale at påvirke patientens livsverden.
6.1.2 Deldiskussion
En del af patienternes udsagn kan skilles i to, og der fremstår en dikotomi. I citat 1 udtaler patienten sig om ikke at have lyst til at deltage i sociale begivenheder. Den ene del vedrører patientens følelser og oplevelser på egen krop, som vi har valgt at fortolke gennem et humanistisk perspektiv. Samtidigt fremstår en anden del, som kan anskues fra et social konstruktionistisk perspektiv, hvor patientens livsverden kan være påvirket af den mening og betydning, sproget har skabt i den sociale konstruktion. Her beskriver patienten, hvad de andre synes. Det kan derfor anses for sandsynligt, at den ”ikke lyst” som patienten fortæller om egentlig ikke handler om, ikke at have lyst til at deltage. Det kan derimod handle om, at patienten er blevet påvirket af den mening og betydning sproget tillægger den sociale konstruktion, og dermed oplever en følelse af ikke at have lyst.
Patienternes udsagn gengiver, at de ikke oplever diæten som besværlig på egen krop. Situationen er derimod en anden, når udsagnet fortolkes i forhold til social konstruktionismen. Patienterne oplever først diæten som besværlig ved sociale begivenheder. Besværligheden ligger ikke i at skulle følge selve diæten, men i det at skulle sige nej til noget, alle de andre, der er en del af fællesskabet, ikke siger nej til.

Side 26 af 58
Dette kan afspejle, at der eksisterer en kamp i mellem oplevelser, og sprogligt kognitive konstruktioner. I citat 5 beskriver patienten det at være en god gæst. Denne beskrivelse anser vi som et udtryk for, at patienten tillægger noget betydning i kraft af samværet og kommunikationen i den sociale konstruktion. Det kan diskuteres, hvorvidt det at være en god gæst, afspejler patientens egen oplevelse af en god gæst, eller om denne oplevelse er påvirket af sproget i den sociale konstruktion. Ligeledes kan det, at være en god gæst, relateres til begrebet social stigmatisering. Patienterne tilskrives nogle specifikke egenskaber igennem deres handlinger. Her er man altså en dårlig gæst, hvis man ikke spiser, hvad der bliver serveret.
Ud fra patienternes udsagn finder vi det sandsynligt, at følelsen af denne stigmatisering håndteres forskelligt af patienterne. Vi vurderer at denne patient har taget et bevidst valg om ikke at italesætte LFD:
Citat 6: ”(..)fordi jeg vil ikke sidde og sige, åh det kan jeg ikke spise fordi at, det synes jeg ikke, så interessant er det altså heller ikke, men øh. (er det i forhold til, hvad de andre tænker?) Næh, men jeg tænker bare, jamen altså hvis nu man inviterer gæster, så kan man som værtinden, så kan du jo ikke tage hensyn til at én spiser ikke det, og én spiser ikke det, så laver man noget mad og så må de spise det eller de må lade være, fordi altså det er jo ligesom, at der kommer nogle der er kræsne, altså det behøver jo ikke at være fordi, at man er på en kur.”
Generelt tegner der sig et billede af, at patienterne føler sig socialt stigmatiserede, når de følger LFD. I et forsøg på at undgå denne stigmatisering undlader patienterne enten at italesætte diæten i de fællesskaber de indgår i. Eller undlader at følge diætens principper, når de deltager ved sociale begivenheder og lider dermed under de efterfølgende symptomer. Mens nogle fravælger helt de sociale begivenheder.
6.2 Psykologiske behov
I SDT eksisterer tre grundlæggende psykologiske behov; selvbestemmelse, kompetence og tilhørsforhold. Alle tre behov ligger ifølge Deci og Ryan til grund for en motiveret adfærd (Deci og Ryan 2000, 75). Disse tre behov synes at være afgørende for at fremme intrinsic motivation (IM) (ibid., 68). Behovene har vist sin relevans både på tværs af alder, køn og social- og økonomisk status (Deci og Ryan 2012, 3).
Behovet for tilhørsforhold beskriver, at vi som mennesker får en øget interesse for en adfærd, ved social og emotionel støtte fra andre (Skaalvik og Skaalvik 2011, 174). Behovet består i, at vi har brug for at føle os som en del af, og have betydning for, andre mennesker (Deci og Ryan 2000, 73).

Side 27 af 58
Dette betyder at sociale interaktioner kan have indflydelse på, hvorvidt patienterne opnår IM. Sociale interaktioner der fremmer tilfredsstillelsen af behovet for tilhørsforhold, vil være med til at fremme selvbestemmelsen, udholdenheden, præstationen og tilfredsstillelsen ved adfærden (Deci og Ryan 2012, 3).
Patienterne har alle nævnt sociale begivenheder, som en af de største udfordringer ved at følge diæten. Det kommer til udtryk i deres udsagn, at dette kan påvirke deres motivation, for at følge diæten. Patienterne beskriver, jævnfør citat 1, 2, 4 og 5, at de ikke vil føle sig til besvær og at dette er frustrerende og irriterende. Tilmed har nogle patienter konsekvent fravalgt en del af deres sociale omgangskreds, grundet den manglende støtte og opbakning:
Citat 7: ”Vi kommer ikke hos dem, fordi det er for besværligt at lave mad til mig, synes de”. ”Jeg er død irriteret over det, mildest talt, jeg gider ikke have dem mere, nu synes jeg, jeg har lagt hus til så mange gange”
Disse sociale interaktioner, kan derved svække patienternes tilfredsstillelse af behovet for tilhørsforhold, da den sociale og emotionelle støtte kan gå tabt. Patienternes behov for at føle sig som en del af den sociale interaktion kan blive svækket, og tilmed kan følelsen af at have betydning for andre mennesker forringes.
Endvidere er det sandsynligt, at patienternes valg af fødevarer er påvirket af dette tilhørsforhold. Ved deltagelse i sociale begivenheder, hvor der afspejles manglende støtte og opbakning, giver patienterne i deres udsagn udtryk for, at de vælger FODMAPs, trods deres viden om konsekvenserne.
Behovet for kompetence, beskriver en følelse af at beherske adfærden (Skaalvik og Skaalvik 2011, 173). Denne følelse af kompetence, vil hos patienterne fremkalde en lyst til at fortsætte og en tilfredsstillelse ved at gøre dette. Modsat vil patienternes lyst til at fortsætte forringes, hvis de oplever en manglende evne til at følge diæten. Behovet for kompetence, kommer i interviewene til udtryk ved den del af diæten, hvor patienterne skal til at genintroducere fødevarer. Tilmed fremgår det af udsagnene, at patienterne er utrygge ved dette, samtidig med de har en tendens til at misforstå genintroduktionen.
Citat 8: ”Man er måske lige lidt bange for at gå i gang med de der ting, ikke”
Utrygheden hos patienterne kan relateres til Maslows behovshieraki, der også karakteriserer tryghed som et grundlæggende fysiologisk behov, og dermed også får betydning for patienternes

Side 28 af 58
motivation. Det betyder, at patienternes motivation vil være rettet mod at få tilfredsstillet deres behov for at føle tryghed frem for, at motivationen rettes mod genintroduktionen af fødevarer (Skaalvik og Skaalvik 2011, 167). Dette kan således være en forklaring på patienternes tøven i forhold til at genintroducere, da de ved at undlade bevarer følelsen af tryghed.
Citat 9: ”(..)nu må vi se, hvornår jeg får taget mig sammen til at prøve det”
Endvidere bliver kravet til patienternes kompetence større ved genintroduktionen. Dette afspejles i patienternes håndtering af genintroduktion, da det synliggøres, at de har en tendens til at blive i den adfærd, som de føler en passende udfordring ved, og hvor de oplever, at deres behov for kompetence bliver tilfredsstillet.
Citat 10: ”Der er nogle ting jeg slet ikke har prøvet at introducere endnu” Hvorfor? ”det ved jeg egentlig ikke.”
Udfordringen som patienterne står overfor, skal tilpasses deres forudsætninger, da følelsen af kompetence ellers vil være vanskelig at opnå (Skaalvik og Skaalvik 2011, 174). Patienterne ytrede alle en god forståelse af diætens principper, ved start på diæten. De gav udtryk for få misforståelser, da den første del af diæten, blot bestod i at udelukke bestemte fødevarer. Dette fandt patienterne ingen udfordringer i:
Citat 11: ”Jeg kan godt forstå, jeg tror det fungerer, så jeg har ikke brug for meget mere” ”Du skal ikke spise det, havde været fint for mig”.
Ved genintroduktion af fødevarer, stilles der større krav til patienternes forståelse af diæten, samt større krav til deres kompetence til at følge diæten. Der forekommer en tendens til at denne udfordring ikke er tilpasset patienternes forudsætninger, da patienterne ubevidst fravælger denne del af diæten eller oplever udfordringer herved. Dog udtrykker patienterne en passende udfordring, under udelukkelsesperioden, hvorfor deres motivation ikke synes påvirket i denne del af diæten.
Behovet for selvbestemmelse refererer til forhold, der understøtter patientens egen vilje, integritet og initiativ (Deci og Ryan 2012, 3). I udsagnene fra patienterne fremstår disse forhold, blandt andet ved deres fravalg af sociale begivenheder. Jævnfør citat 1 og 2, beskriver patienterne, at de bevidst har taget et valg om, ikke at gå så meget ud, da de oplever det som besværligt og derfor hellere vil undgå dette. Dette kan vise en tendens til, at patienterne ved egen vilje og initiativ, fravælger de sociale begivenheder, til fordel for deres eget velbefindende.

Side 29 af 58
I udsagnene beskriver patienterne tilmed at have truffet et bevidst valg, om ikke at forklare familie og venner om diæten. Jævnfør citat 6 udtrykker patienten, at vedkommende ikke vil dele det med andre og at dette er et selvstændigt valg. Denne selvbestemmelse, afspejles i flere udsagn:
Citat 12: (..) jeg har ikke introduceret det endnu for nogle af de steder vi har været, så jeg ved ikke hvordan folk vil tage i mod det” jeg har simpelthen ikke orket at forklare, at jeg er på den diæt”
Citat 13: ”Det er en stor motivation, fordi jeg kan sige til mig selv, det er ikke et problem at jeg ikke må få pasta, hvis jeg får det bedre”
Citat 14: ”Generelt er det en meget god ting (at være på diæten), for nu har jeg forstået, det jeg har tænkt over, for nu, hvad kan man sige, det er ikke så random. Det var et meget stort problem for mig, at jeg ikke kunne forstå, hvordan det fungerer. Men nu, hvis jeg holder den 100 % korrekt, så er jeg sikker på, jeg ikke vil have problemer, og det er en meget god ting for mig. Og det er meget vigtigt for mig”.
Her lægges der vægt på vigtigheden af, selv at være herre over egen adfærd. Patienterne giver udtryk for, at de ser en fordel i, at de selv kan vælge hvornår, de vil have det dårligt og hvornår de vil have det godt.
Denne evne og vilje til at handle selvstændigt uden hensynstagen til andet eller andre, kan afspejle deres integritet og dermed deres selvbestemmelse.
6.2.1 Deldiskussion
Vi finder det sandsynligt, at nogle af patienterne oplever manglende tryghed i sociale interaktioner grundet følelsen af social stigmatisering. Dette kan få betydning for patienternes motivation for at følge LFD i sociale sammenhænge. Deres motivation for at følge diæten, erstattes af en motivation for at få opfyldt deres behov for tryghed. Utrygheden kommer ligeledes til udtryk i relation til genintroduktionen af fødevarer, også her kan denne fungere som en negativ motivationsfaktor. Patienterne kan tøve med genintroduktionen, da de herved bevarer følelsen af tryghed og oplever færre symptomer ved at undgå FODMAPs. Endvidere kan det diskuteres, hvorvidt patienterne finder en tryghed, ved at gøre som de andre i fællesskabet. Samtidig hvor stort behovet for tilhørsforhold er for den enkelte patient. Jævnfør citat 3, hvor der beskrives en afstandstagen fra det sociale, udtrykker alle patienterne ikke et lige stort behov for tilhørsforhold. Behovet for tilhørsforhold, understreger Deci og Ryan ikke at være en absolut forudsætning for IM, da adfærden afhænger af konteksten.

Side 30 af 58
Behovet for kompetence kan diskuteres at være tilfredsstillet ved udelukkelsesperioden. Flere af patienterne nævner her en god forståelse af diæten, hvilket afspejler en lyst, til at fortsætte med at følge diæten.
Citat 15: ”I de første 6 uger synes jeg det gik strygende godt, men det var jo også der, du skulle undlade alle ting. Og da vi skulle så skulle til at fylde på, så, jamen det gik lidt i kage, det er måske ikke diætistens skyld, men der var ikke nogen, der var ingen hjælp at hente.” ”Jeg tænkte, hvad skal jeg nu”
I ovenstående citat kommer det til udtryk, at de udelukkelsesperioden, oplevedes som en passende udfordring, men at udfordringen herefter blev større. At der stilles større krav til patienterne, afspejler en tendens til at motivationen for at gå i gang med genintroduktionen forringes. Dette udtrykkes tilmed i citat 8, 9 og 10, hvor patienterne beskriver, at de ikke er begyndt at genintroducere endnu. Dog kan dette også sættes i relation til behovet for selvbestemmelse. Når patienterne bevidst fravælger at gå ind i den del af diæten, er det af deres egen vilje, integritet og deres eget initiativ. Det kan derfor også afspejle, at de har kompetence til at navigere i deres eget liv, og vælger de udfordringer, der er tilpasset deres kompetencer.
Med udgangspunkt i det humanistiske perspektiv, synliggøres patienternes egen frie vilje, integritet, lyst og initiativ at påvirke deres valg. Trods, at tilhørsforhold kan have betydning for patienternes motivation, tydeliggøres dette at være kontekst og personligheds bestemt.
Deci og Ryan lægger størst vægt på behovet for selvbestemmelse, hvilket i analysen, kommer til udtryk hos nogle af patienterne. Dog tydeliggøres dette også at være person- og kontekstafhængigt, hvor nogle af patienterne har lettere ved at fravælge begivenheder, personer og andet, til fordel for diæten.
6.3 Symptomer
Trods vores humanistiske menneskesyn, kan vi i kraft af vores profession, ikke undgå elementer fra det naturalistiske menneskesyn (Birkler 2009, 46). En anden måde at tage udgangspunkt i begrundelse for adfærd, er ved en behavioristisk tilgang (Skaalvik og Skaalvik 2011, 26). Mennesket ses mere naturalistisk, hvor dets handlinger beskrives som ubevidste, instinktbetonede og determinerende (Birkler 2003, 115).
Den behavioristiske motivationsteori lægger vægt på teorien om forstærkning (Skaalvik og Skaalvik 2011, 162). Her forklares adfærd som et resultat af forstærkning, som er konsekvensen af adfærden (Ibid.). Disse konsekvenser øger sandsynligheden for, at adfærden gentages eller reduceres (Ibid.,

Side 31 af 58
31). I vores empiri kommer det til udtryk, at patienternes adfærd er styret af disse konsekvenser. Patienternes udsagn afspejler, at deres symptomer er en begrundelse for deres adfærd.
Citat 16: ”Nu har jeg arbejdet meget, så nu skal jeg have en god fornøjelse, for eksempel en croissant og så skal jeg tænke, ah, hvis jeg skal tage en croissant, så vil jeg have det dårligere senere, så det kan jeg ikke.”
Disse symptomer kan sidestilles med en negativ konsekvens af en adfærd, som patienterne oplever hver gang de spiser FODMAPs. Konsekvensen ved indtagelse af FODMAPs påvirker patienternes adfærd og reducerer denne. Denne påvirkning af adfærd, kan angives at have indflydelse på patienternes motivation, hvilket afspejles i citat 13. Her handler forstærkning om, at øge en adfærd der består i at undgå FODMAPs. Dette betyder at patienterne dermed undgår symptomer og derfor får det bedre. Det samme nævner en anden patient, som beskriver lysten til at fortsætte på diæten:
Citat 17: ”Jeg tror også det har haft meget at gøre med, at man har mærket virkningen så hurtigt. Jeg har mærket det rigtig hurtigt, jeg har simpelthen haft sådan en stor mave.” ”Man har lyst til at fortsætte”.
Her beskriver patienten, hvordan lysten til at fortsætte er forstærket af diætens konsekvenser. Disse tendenser er en del af effektloven, som beskriver at handlinger, der belønnes, har tendens til at blive gentaget. Samtidigt har handlinger der straffes en tendens til at aftage (Skaalvik og Skaalvik 2011, 31). Ud fra patienternes udsagn anser vi det for sandsynligt, at de betragter diætens positive effekt som en belønning, da de herved undgår symptomerne.
Dette er en adfærd hos patienterne, der er afspejlet i samtlige interviews. Patienterne har alle udtrykt stor frustration over symptomerne, samt glæde ved fravær af disse, hvilket ligger til grund for flere af deres handlinger i forbindelse med diæten.
6.3.1 Deldiskussion
I vores empiri forekommer en tendens til, at patienternes adfærd kan være styret af konsekvenserne heraf. Det synliggøres, at forstærkning kan påvirke patienternes adfærd, enten ved at adfærden reduceres eller øges. Dog bør denne behavioristiske synsvinkel, ses i øjemed de kognitive og mentale processer, der tilmed er en del af adfærden (Skaalvik og Skaalvik 2011, 164). Motivationselementet i denne adfærd er derfor ikke mulig at synliggøre, uden at tage hensyn til kognitioner, herunder både patienternes selvvurdering, forventninger, tolkninger og ambitioner (Ibid., 27).

Side 32 af 58
Det naturalistiske menneskesyn, der ser mennesket som instinktbetonet, determineret og ubevidst, udfordres. Disse tre elementer, undertrykkes ved fokus på mennesket som helhed og menneskets tanker bag dets handlinger. Når mennesket styres af forventninger og ambitioner, er tilgangen til mennesket mere frit og betonet af fornuft, frem for instinkter. Den mekaniske opfattelse af motivation, som forstærkningsteorien bunder i, udfordres af kognitive forklaringer som netop selvvurdering, fornuft og rationalitet. På den ene side sættes det naturalistiske menneskesyn på spidsen, når patienterne udtrykker både overskud, livskvalitet og velvære ved deres adfærd:
Citat 18: ”Min livskvalitet er blevet bedre, jeg kunne, på sådan en dag gå med sådan en mave, hvor jeg ikke kunne være i mit tøj overhovedet. Og de perioder er blevet meget mindre”.
Citat 19: ”Jeg føler mig let. Det er en sikkerhed” (Mere glæde?) ”Ja, jeg har kun gjort det i en måned …det virker så godt, at man føler sig så let. Det var så mange år jeg havde det problem, og efter så mange år føler man sig meget meget let. Endelig har man løst”.
På den anden side tydeliggøres det, at patienterne er instinktbetonede og styrede af deres symptomer, da de handler for tilfredsstillelse af egne behov. Tendensen til at lade sig styre af både biologiske, psykologiske og sociologiske faktorer, udtrykkes i patienternes adfærd.
Forstærkning som motivationsmetode kan diskuteres, da den kan være svær at forudsige en effekt af (Skaalvik og Skaalvik 2009, 164). Set igennem det humanistiske menneskesyn er mennesket uforudsigeligt og indeterministisk, hvorimod dets handlinger igennem et social konstruktionistisk perspektiv, er kontekstafhængige og situationsbestemte.
Det fremgår i analysen, at patienternes adfærd også kan forklares ved overskud og livskvalitet. Dette er relevant i forhold til vores sundhedssyn, som ikke kun udtrykker sundhed som fravær af sygdom, i denne henseende som fravær af symptomerne. Patienternes livsglæde, livskvalitet, psykiske og fysiske velvære, bør ikke kun ses i lyset af fravær af deres symptomer. Dog vurderes deres adfærd gennem alle tre perspektiver og dermed både i forhold til deres tendens til at handle instinktivt, lystbetonet og tilfredsstillende overfor andre.
6.4 Sense of coherence
Sense of coherence (SOC) består af komponenterne begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Begribelighed dækker over det, at de udefrakommende og indefrakommende stimuli er forudsigelige, forståelige og strukturerede. Håndterbarhed rummer det, at der bør være

Side 33 af 58
tilstrækkelige ressourcer til rådighed, for at klare disse stimuli. Slutteligt beskriver komponenten meningsfuldhed, at udfordringerne bør være værd at engagere sig i (Antonovsky 2000, 37).
Af disse tre komponenter angiver Antonovsky, at meningsfuldhed er et motivationselement, hvor betydningen ligger i, om handlingen giver mening og følelsen af forståelighed (Ibid., 36). Teorien om SOC og disse tre komponenter, kan associeres til patienternes livsverden. Oplever patienterne en stærk SOC, vil handlingerne og begivenhederne give mening for dem, hvilket betyder at handlingerne er en inkorporeret del af deres livsverden. For at have en stærk SOC, bør alle tre komponenter være fremtrædende.
I empirien beskriver flere af patienterne, at diæten har givet dem overskud og livskvalitet i hverdagen. Endvidere nævner de, at forståelsen af, hvorfra symptomerne kommer, giver dem færre udfordringer i hverdagen. Citat 14 afspejler patientens forståelse af diæten og kan relateres til komponenterne i SOC. Her synliggøres det hvordan begribelighed er vigtigt for patienten, da forståelsen og strukturen af symptomerne, tillægges betydning. Førhen oplevede patienterne ikke en sammenhæng mellem adfærd og symptomer, hvilket de opfattede som et problem. Nu forstår patienterne denne sammenhæng mellem fødevarer og symptomer, og dette har givet dem en forståelse af udfaldet. Denne forståelse gør også diæten meningsfuld for patienterne at følge, så det bliver en udfordring, der er værd at engagere sig i.
Vi anser det for sandsynligt, at patienterne, ved udelukkelsesperioden, har en stærk oplevelse af begribelighed. Her giver de alle udtryk for, at LFD er nem at forstå og nem at følge. Ligeledes kan det hævdes, at alle patienterne har en stærk oplevelse af håndterbarhed, da de alle giver udtryk for, at de er i stand til at håndtere de krav, som LFD stiller til dem i deres hverdag:
Citat 20: ”jeg kan jo ikke huske de dersens ord, men øh, men det gav mening, det synes jeg”
Citat 21: ”Måske har jeg ikke brug for en meget dyb forståelse, for det, det er godt for mig at forstå, at den slags sukker, kulhydrat, det fungerer i den slags. Jeg kan godt forstå, jeg tror det fungerer, så jeg har ikke brug for meget mere”
Dette stemmer overens med Antonovskys udsagn om, at en høj håndterbarhed er meget afhængig af en høj begribelighed (Antonovsky 2000, 39). Det er nødvendigt at have et klart billede af de krav, der stilles til en, hvis man skal kunne føle, at der står tilstrækkelige ressourcer til ens rådighed (Ibid.).

Side 34 af 58
Antagelsen om patienternes høje begribelighed og håndterbarhed, udtrykkes primært ved udtalelser om udelukkelsesperioden. Ved genintroduktionen kommer det til udtryk, at patienterne oplever en svagere SOC, da vi vurderer at komponenterne kan være svækkede. Patienterne udtrykker en udfordring ved manglende kendskab til denne sammenhæng mellem indtag af fødevarer og symptomer. Denne udfordring kan afspejle en mangel på begribelighed. Her oplever patienterne ikke en forståelse, struktur og forudsigelighed ved symptomerne, hvilket patienterne oplever som vanskeligt. En patient udtrykker endvidere frustration:
Citat 22: Og så er det når man så siger, så tager jeg de der 3, 4, 5 ting i løbet af en dag jo som egentlig er FODMAP jeg ikke må spise, men som jeg egentlig godt kan tåle, hvis jeg spiser dem enkeltvis, ikke. Det er der jeg synes det er svært. Det er der jeg ligesom synes at filmen ligesom knækker for mig, hvor jeg, skal jeg så, jeg ved vi skal have noget med løg, eller frikadeller der er løg i eller og så, kan jeg så tillade mig at spise et æble?”
Patienten udtrykker en frustration, som kan afspejle at der hverken opleves begribelighed eller håndterbarhed. Det synliggøres, at manglen på både forståelse og struktur, samt ressourcer, gør diæten vanskelig for patienten. Håndterbarhed og begribelighed afspejles at være til stede i mindre grad, som samtidig gør udfordringerne mindre værd at engagere sig i, og dermed også et fravær af meningsfuldhed. Desuden udtrykkes hos en anden patient en udfordring ved genintroduktionen af fødevarer. Dette i form af et større behov for støtte fra diætisten, hvilket kan give udtryk for manglende ressourcer hos patienten. Dette afspejles i citat 15.
Komponenterne håndterbarhed og begribelighed er afgørende for den sidste komponent meningsfuldhed, som er den centrale komponent i SOC. Ved udelukkelsesperioden udtrykker patienterne en oplevelse af både forståelse, forudsigelighed og struktur, hvilket er med til at gøre adfærden begribelig. Endvidere udtrykker de, at diætprincipperne i denne del giver mening, samt ikke at opleve de store udfordringer ved denne del af diæten. Det er meningsgivende i forhold til deres engagement i diæten i udelukkelsesperioden, hvor alle udtrykker, at det er en passende udfordring. Ved perioden med genintroduktion afspejles en tendens til at komponenterne begribelighed og håndterbarhed svækkes, hvilket kommer til udtryk i form af en svagere SOC i denne periode.
Ved denne analyse af patienternes SOC og hvor stærk denne fremtræder i forhold til de tre komponenter, forekommer SOC at variere afhængig af konteksten. Motivationen for at efterleve

Side 35 af 58
principperne i LFD tydeliggøres at være afhængig af den kontekst og situation som patienten befinder sig i. Ligeledes varierer SOC afhængigt af hvilken del af diæten, patienterne er i gang med.
At patienterne ikke alle oplever begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed konsekvent, når de følger diæten, kan have en betydning for deres SOC, hvilket yderligere kan have betydning for deres motivation. Diætens principper kan påvirke styrken af meningsfuld, begribelighed og håndterbarhed, da diæten kan blive gjort mere kompleks end den reelt er.
I diæten anbefales patienterne at udelukke FODMAPs, hvor de ikke er testet positive for intolerance og malabsorption. Dette betyder i praksis, at patienter, der tåler laktose og fruktose skal udelade FODMAPs, de tåler, og dermed unødigt undgår fødevarer, de sagtens kan spise. Diætens kompleksitet kan således reduceres, hvis der fremadrettet testes for både intolerance og fruktosemalabsorption forinden patienten vejledes i LFD. Dette kan diskuteres at kunne være med til at styrke patienternes oplevelse af begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, da patienterne, hvis de tåler fruktose og laktose, kan nøjes med at udelukke færre fødevarer. Tilmed kan det diskuteres, hvorvidt patienterne vil opleve en større forståelse og mening med at udelukke fødevarer, hvis det er påvist, at de ikke tåler disse. Dette bør, i henhold til SOC, kunne styrke deres begribelighed, da dette vil skabe forståelse og struktur i deres adfærd. Tilmed vil det kunne gøre adfærden mere værd at engagere sig i, og på den måde skabe meningsfuldhed for patienterne.
6.5 Motivation
Når en person forsøger at fremme en bestemt adfærd hos et andet menneske, kan motivationen for denne adfærd rangere mellem ikke eksisterende motivation eller uvilje, til passiv compliance, til aktiv personlig engagement. Ifølge SDT afspejler disse forskellige typer af motivation, i hvor høj grad mennesket har internaliseret en adfærd og taget den ind som sin egen (Deci og Ryan 2000, 71).
I SDT eksisterer en underteori, kaldet organismic integration theory (OIT) (Bilag 5). OIT beskriver i detaljer de former for extrinsic motivation (EM), der eksisterer, samt hvilke faktorer, der enten fremmer eller hæmmer internalisering og integration af en bestemt adfærd (Deci og Ryan 2000, 72). Det afgørende for hvilken form for EM, der kommer til udtryk, er i hvilken grad motivationen er indre styret hos individet. Ligesom typerne varierer afhængigt af hvor meget selvbestemmelse adfærden udspringer fra (ibid.). De forskellige former rangerer fra ikke eksisterende motivation, hvor der slet ikke er intention til handling, til IM, hvor motivationen bunder i en interesse og

Side 36 af 58
iboende lyst og glæde ved at udføre handlingen (ibid.). Ligeledes udføres handlingen ved IM selvom den ikke medfører ydre belønning eller konsekvenser (Skaalvik og Skaalvik 2011, 171).
I mellem disse to yderpunkter eksisterer fire typer af EM. EM kan, afhængigt af i hvilken grad den er indre styret, reguleres af forskellige faktorer. Tættest på den ikke eksisterende motivation, er extrinsic motivation, external regulation. Denne type reguleres eksternt, hvor processer som compliance og forstærkning har betydning for adfærden (Deci og Ryan 2000, 72). Som tidligere beskrevet bunder denne form for regulering af adfærd i behaviorismen. Extrinsic motivation, external regulation er den form, hvori der eksisterer den mindste grad af selvbestemmelse. Handlingen udføres derved for at tilfredsstille et udefrakommende krav eller for at opnå en belønning (ibid.). Den eksternt regulerede motivation afspejles specielt i diætens udelukkelsesperiode, hvor den udefrakommende faktor er den kliniske diætists vejledning i diætens principper. Patienterne kan, i denne sammenhæng, træffe et valg om handling på baggrund af vejledningen fra den kliniske diætist. Dette kan karakteriseres som en ekstern regulering, der påvirker patienternes valg af fødevarer. Det kan diskuteres, hvorvidt patienterne vil træffe et valg, af ren interesse, om at udelukke så mange fødevarer. En stor del af disse fødevarer er en væsentlig del af basisfødevarer i en dansk husholdning. Vores argument er således, at udelukkelse af fødevarerne kan bero på en udefrakommende faktor og belønning. Dette i form af vejledning fra den kliniske diætist, og konsekvensen af udelukkelsen, som er fravær af symptomer og gener.
Patienterne karakteriserer symptomerne som en straf, da de får ondt i maven, hvis de afstår fra diætens principper. Patienterne beskriver alle disse symptomer, som styrende for deres hverdag. Symptomerne påvirker deres handlinger og adfærd, og patienterne beskriver tiden med symptomer som problematisk og frustrerende:
Citat 23: ”Jeg får det bedre ved at lade være. Jeg er dødtræt når jeg har den mave” ”Man gider ikke rigtig noget og det eneste man tænker på, er at komme over og sætte sig i stolen”
Vi finder det derfor sandsynligt, at patienternes motivation er eksternt reguleret, da det synliggøres at deres adfærd er styret af disse udefrakommende faktorer. I denne motivationstype eksisterer den laveste grad af selvbestemmelse, der netop beskrives af Deci og Ryan, som afgørende for, at IM kan opnås. Således fremgår det, at udefrakommende elementer er uundgåelige i sammenhæng med LFD, da udelukkelsesperioden er den, der muliggør en afklaring på, om LFD har effekt på patienternes symptomer.

Side 37 af 58
Fortolker man udsagnet i citat 23 fra et humanistisk perspektiv, kan det dog også udledes, at de øvrige typer af EM kan være til stede i relation til LFD. Patienten udtrykker en subjektiv oplevelse af velvære, ved at udelukke FODMAPs. Generelt afspejler empirien, at der er en tendens til at effekten af at udelukke FODMAPs fra kosten, skaber en indre glæde hos patienterne, således at adfærden bliver mere indre styret, hvilket afspejles i citat 18 og 19.
Disse udsagn beskriver patienternes oplevelse af en forbedret livskvalitet ved at følge diæten, og sandsynliggør en tendens til, at reguleringen af deres adfærd er indre styret. Adfærden får en mere iboende karakter og den indre fornøjelse kommer i spil. Dog kan adfærden stadig betegnes som extrinsic, hvilket afspejles i citat 17, hvor adfærden beskrives udelukkende at skyldes udfaldet; fravær af symptomer. Dette kan karakteriseres som motivationstypen extrinsic motivation, integrated regulation. I denne type eksisterer en større grad af selvbestemmelse (Deci og Ryan 2000, 73).
I SDT eksisterer yderligere en hypotese om, at IM er mest sandsynlig i sammenhænge der er karakteriseret ved tryghed og tilhørsforhold (Deci og Ryan 2000, 71). Disse behov har vi igennem vores analyse af empirien, fundet mindre tilfredsstillet hos nogle patienter. Dette afspejles især i citaterne 1, 2 og 5. Behovene vurderer vi mindre tilfredsstillet på baggrund af, at patienterne føler sig socialt stigmatiserede, når de skal følge principperne for LFD ved sociale begivenheder. Denne oplevelse bidrager til en mindre oplevelse af, at have noget tilfælles med de andre, og dermed kan følelsen af tilhørsforhold være forringet hos patienterne. I et social konstruktionistisk perspektiv, kan det synes, at nogle af patienterne lægger større vægt på den mening og betydning, der eksisterer i fællesskabet, frem for den subjektive oplevelse, de opnår ved at følge diæten. Deci og Ryan understreger, at behovet for tilhørsforhold, ikke er en absolut forudsætning for IM (Skaalvik og Skaalvik 2011, 173). Mennesket kan sagtens engagere sig i aktiviteter, der er karakteriseret ved IM, uden at være i selskab med andre (Ibid). I citat 3 finder vi det sandsynligt, at patienten ikke vægter dette behov for tilhørsforhold lige så højt som det er tilfældet hos patienterne i citat 4 og 5.
Patienternes udsagn afspejler, som tidligere nævnt, utryghed ved diætens princip om genintroduktion af fødevarer. Vi finder det sandsynligt, at deres utryghed bunder i en manglende kompetence i forhold til hvordan genintroduktionen skal gribes an. Utrygheden afspejles ydermere i patienternes frygt for at opleve symptomer ved genintroduktionen. I diæten anbefales det, at patienterne genintroducerer én fødevare ad gangen, der kun indeholder én type FODMAP, da de ellers risikerer at få symptomer. Vi argumenterer for, at dette i praksis kan få betydning for, at

Side 38 af 58
patienterne ikke kan vide sig sikre på, at undgå symptomer. Patienten sætter ord på dette i citat 22. En anden patient giver ligeså udtryk for dette i citat 15. Ud fra disse udsagn vurderer vi, at diæten ikke giver et klart billede af, hvor meget, patienterne kan spise af de forskellige FODMAPs samtidigt.
Det er således væsentligt at diskutere om det overhovedet er muligt at facilitere IM hos patienterne i forhold til LFD. Deci og Ryan argumenterer i deres teori for, at ydre faktorer som forskrifter, pålagte mål og lignende mindsker muligheden for IM (Deci og Ryan 2000, 70). Faktorer som valg, anerkendelse af følelser, og mulighed for indflydelse fremmer derimod muligheden for, at IM opstår. Disse faktorer efterlader en større følelse af selvbestemmelse hos individet, og dermed større mulighed for IM (Skaalvik og Skaalvik 2011, 173).
Vi vurderer derfor, at der bør lægges vægt på behovet for kompetence i forbindelse med genintroduktionen. En øget oplevelse af kompetence hos patienterne i forhold til denne del af diæten, kan på sigt mindske den ydre styring. I genintroduktionen kan patienten frit vælge, hvilken fødevare, der skal genintroduceres. I kraft af en øget oplevelse af kompetence, finder vi det sandsynligt, at patienternes behov for selvbestemmelse også øges. En større oplevelse af selvbestemmelse fremmer forudsætningerne for, at der kan opstå IM på sigt.
Det kan diskuteres om behovet for selvbestemmelse også er et behov, der skal sættes fokus på i vejledningen af patienterne. I empirien tegner der sig et billede af, at de patienter, der i højere grad lader sig påvirke af social stigmatisering, er de samme patienter, hvor behovet for selvbestemmelse er mindre fremtrædende. Modsat finder vi det sandsynligt, at patienterne der giver udtryk for selvbestemmelse og kompetence, i mindre grad lader sig påvirke af den sociale stigmatisering.
6.6 Resultaternes anvendelse i praksis
Vi har i vores analyse og diskussion redegjort for patienternes oplevelse af LFD og dennes rolle for motivationen. Denne viden er væsentlig, i henhold til de kliniske diætisters arbejde og deres vejledningspraksis. I den fremtidige vejledning, vil det være muligt for de kliniske diætister at anvende denne viden på flere måder.
Ved at give patienterne et indblik i denne viden, kan det ruste dem til de udfordringer, de kommer til at stå overfor, når de følger diæten. At patienterne på forhånd får italesat, de udfordringer som andre patienter har mødt, forbereder dem, og giver dem mulighed for at forholde sig til dette. De

Side 39 af 58
kliniske diætister bør give patienterne nogle redskaber til, hvordan disse udfordringer kommes til livs.
Generelt viser resultaterne at de tre psykologiske behov, bør styrkes hos patienterne. Til at fremme disse behov kan Den motiverende samtale anvendes, hvor patienten er centrum i samtalen (Sonne 2003, 5). Metoden har fokus på patienternes ressourcer i forbindelse med diæten og fokus på at styrke disse (Ibid.). Ved at patienterne selv skal afklare deres ambivalens og italesætte de udfordringer, de har oplevet ved diæten, styrkes deres selvbestemmelse og ressourcer. Et af redskaberne ved Den motiverende samtale er, at gennemgå fordele og ulemper ved diæten sammen med patienten (Ibid., 6). Her kan resultaterne i vores undersøgelse anvendes, som en baggrundsviden om, hvordan patienterne oplever diæten, og påvirker deres valg/fravalg af FODMAPs. Herunder vores viden om symptomernes effekt på patienternes adfærd. Denne viden kan være med til, at give de kliniske diætister en bedre forståelse af, patienternes oplevelser med diæten. Dette kan styrke vejledningen, ved at styrke de kliniske diætisters empati og gøre samtalens teknikker, herunder refleksioner, lettere for de kliniske diætister. Der arbejdes med en støttende tilgang til patienterne, som er baseret på hvad patienterne har behov for, deres motivation og deres selvbestemmelse.
Endvidere er det vigtigt for behandlingen af ovenstående, at IBS for størstedelen af patienterne, er en kronisk lidelse. Derfor bør vejledningen af patienterne, bære præg af dette. Dette bør italesættes overfor patienterne, samtidig med, at patienterne bør rådes til at inddrage familien i denne viden, som ved kroniske sygdomme.
Ved kroniske patientforløb, er opfattelsen oftest, at patienten har indsigt i sin egen sygdom (Bille et. al. 2011, 69). I sundhedsvæsenet anvendes, til disse patientforløb, metoder og processer, der gør patienterne i stand til selv at varetage deres sygdomsforløb (Ibid.). Der ligger, for kliniske diætister, dermed en mulighed i, at planlægge patientforløbet i henhold til dette. En mulighed kunne være at supplere vejledningen ved at oprette en FODMAP patientskole. Her ville det, for patienterne, være muligt at dele deres erfaringer, udfordringer og følelser, hvilket sandsynligvis tilmed vil styrke de tre behov i SDT. Ved patientskoler tilstræbes, at patienternes selvbestemmelse er i fokus og styrkelse af patienternes evne til problemløsning (Willaing et. al. 2005, 7). Endvidere styrkelse af selvtillid, ressourcer og kompetence (Ibid.). Disse tilstræbelser medvirker endvidere til en styrkelse af patienternes SOC. Sådanne gruppebaserede interventioner styrker indhold og kvalitet i vejledningen, da individuelle tilbud, grundet ressourcer, ikke vil have tilsvarende indhold (Ibid., 5).

Side 40 af 58
Det er væsentligt at der foretages tiltag, der sikrer at patienterne følger principperne for LFD så nøjagtigt som muligt. Som tidligere beskrevet viser undersøgelser, at diætens effekt stiger i takt med i hvilken grad den følges. Denne viden bør de kliniske diætister have med i deres overvejelser omkring vejledningen, og præcisere dette overfor patienterne.
7. Diskussion af opgavens metode
I dette afsnit vil projektets metode blive diskuteret. Afsnittet er opdelt i to underafsnit.
7.1 Diskussion af menneskesyn
Ud fra vores empiri og analyse heraf, kan flere elementer diskuteres. Vores menneskesyn er gennem analysen blevet udfordret, af elementer fra det social konstruktionistiske og naturalistiske perspektiv. At mennesket kan være styret via fornuft og lyst, samt ses som et frit individ, modificeres i flere dele af analysen. Elementer fra social konstruktionismen er gennemgående og modificerer den humanistiske tilgang til mennesket, med forklaringer som social stigmatisering og kontekstuelle og situationelle sammenhænge. Betydningen af fænomener fremtræder kontekstuel og situationel, da patienternes værdier afhænger af sammenhængen de fremtræder i. Elementer fra det naturalistiske menneskesyn er tilmed afgørende for patienternes adfærd, som igennem dette perspektiv, har en tendens til at være styret af biologiske, psykologiske og fysiologiske faktorer. Dog tillægges disse elementer forskellig værdi, afhængig af kontekst.
Ovenstående synliggør udfordringen i at have et udelukkende humanistisk menneskesyn, da sundhedsvidenskaben har en tendens til at blande de tre perspektiver. Dette betyder, at vi som professionelle bliver nødt til at se mulighederne i at sammenkoble disse tre perspektiver, for at opnå en bredere forståelse af patienternes handlinger og adfærd.
7.2 Metodisk refleksion
Den fænomenologiske tradition kendetegnes ved relationen mellem patienterne og LFD. Patienterne retter deres opmærksomhed mod særlige oplevelser, hvilket kendetegner deres intentionalitet. Dette betyder for projektet, at udsagnene er subjektive, hvori vi skal finde den relevante viden.
I henhold til den hermeneutiske teori om forforståelse, er det vigtigt at bemærke, at vores forforståelse påvirkes kontinuerligt. Ved disse interviews var det tilmed vigtigt, at vi som interviewere udviste empati og forståelse overfor patienternes udsagn, trods disse kunne være i mod vores forforståelse. Ovenstående kan diskuteres både at have betydet, at vores forståelseshorisont

Diæt og Motivation

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Diæt og Motivation

Similar to Diæt og Motivation (20)

Diæt og Motivation