asuhan keperawatan pada pasien Brocho Pneumonia

1. 9
LAPORAN PENDAHULUAN
BROCHO PNEUMONIA (BP)
A. Konsep Dasar Penyakit Bronkopneumonia
1. Pengertian Bronkopneumonia
“Bronkopneumonia adalah suatu peradangan pada parenkim paru
yang meluas sampai bronkoli atau dengan kata lain peradangan yang
terjadi pada jaringan paru melalui cara penyebaran langsung melalui
saluran pernafasan sampai ke bronkus” (Sujono Riyadi, 2009).
“Bronkopneumonia adalah suatu infiltrat yang tersebar pada kedua
belahan paru, dimulai dari bronkiolus terminalis yang menjadi
tersumbat eksudat mukopurulent.” (Sujono Riyadi, 2010).
“Bronkopneumonia adalah suatu peradangan paru yang biasanya
menyerang dibronkeoli terminal, yang tersumbat oleh eksudat
mokopurulen yang membentuk bercak-bercak konsolidasi di lobuli
yang berdekatan.” (Amin Huda, 2015).
2. Anatomi Fisiologi Saluran Pernapasan
Menurut Muhammad Judha (2012), anatomi pernafasan antara lain :
a. Hidung
b. Faring
1) Rinopharing
2) Oropharing
3) Laringopharing
c. Laring
d. Trakea

2. 10
e. Broncus
f. Bronceolus
g. Alveoli
h. Alveolus
Udara melalui rongga hidung mengalami 3 proses yaitu dipanaskan/
dikondisikan sesuai suhu tubuh, dilembabkan, disaring. Faring merupakan
tempat pertemuan dua saluran (hidung dan mulut) terbagi atas 3 bagian yaitu
rhinofaring, orofaring, dan laringofaring.
Broncus merupakan saluran pernapasan yang letaknya pada bagian
depan leher dan bercabang 2 menjadi 2 cabang bronkus utama, masing-
masing bronkus menuju paru disebelah kanan dan kiri, sedangkan alveolus
merupakan gelembung yang sangat kecil yang berdinding satu sel lapis epitel
dan sebelah luarnya dirajut dengan anyaman kapiler, diumpamakan seperti
bola
Pada dinding alveolus mengandung surfactant yang berfungsi
merendahkan tegangan permukaan sehingga alveolus mudah untuk
mengembang dan mengempis serta tidak mudah kolaps ataupun pecah.
Jumlah alveolus dewasa sekitar 300 juta dengan kapilernya sekitar 280.000
juta.
Pada proses pertukaran antara oksigen dan karbondioksida terjadi
serangkaian proses yaitu difusi adalah proses pertukaran O2 dan CO2 pada
tempat pertemuan darah. Perfusi pulmonal adalah aliran darah actual yang

3. 11
melalui sirkulasi paru setiap 100 ml darah mengandung 0,3 ml oksigen dalam
plasma. Oksigen yang terlarut dalam darah akan terikat dalam bentuk
oksihemoglobin dengan reaksi O2 + Hb  HbO2.
Respirasi adalah proses pertukaran gas, yaitu oksigen yang dibutuhkan
tubuh untuk metabolisme sel dan karbondioksida yang dihasilkan dari
metabolisme tersebut dikeluarkan dari tubuh melalui paru-paru.
Sistem respirasi terdiri dari :
a. Saluran nafas bagian atas pada bagian ini udara yang masuk kedalam
rongga hidung akan dihangatkan, disaring, dan dilembabkan. Buku hidung
berfungsi menyaring udara yang dihirup, mukosa hidung berfungsi
sebagai pelembab dan penyesuai suhu udara dengan suhu tubuh.
b. Saluran nafas bagian bawah, bagian ini menghantarkan udara yang masuk
dari saluran bagian atas ke alveoli, sebelum masuk ke dalam alveoli udara
akan masuk pada bagian bronkus kanan dan kiri melewati percabangan
bronkus yang disebut carina.
c. Alveoli, pada alveoli terjadi pertukaran gas antara O2 dan CO2 dimana
CO2, sisa hasil metabolisme akan ditukar oksigen dari udara luar.
d. Sirkulasi paru, pembuluh darah arteri menuju paru, sedangkan pembuluh
darah vena meninggalkan paru.
e. Paru
Secara umum paru terbagi menjadi paru kanan dan kiri, masing-masing
paru memiliki jumlah lobus, pada masing-masig paru memiliki selaput

4. 12
atau dinding pembatas yang terbentuk dari dua selaput serosa, yang
meliputi dinding dalam rongga dada yang disebut pleura parietalis, dan
yang meliputi paru disebut pleura viseralis. Pada rongga dan dinding dada
merupakan pompa muskulosketal yang mengatur pertukaran gas dalam
proses respirasi.
Saluran nafas bagian atas terdiri dari
a. Rongga hidung
Udara yang dihirup melalui hidung akan mengalami tiga hal dihangatkan,
disaring, dan dilembabkan. Yang merupakan fungsi utama dari selaput
lendir respirasi. Ketiga hal tersebut dibantu dengan concha, kemudian
udara akan diteruskan ke paru melalui bronkus
b. Nosofaring (Terdapat pharyngeal tonsil dan tuba eustachius)
c. Orofaring (merupakan pertemuan rongga mulut dengan faring, terdapat
pangkal lidah)
d. Laringofaring (terjadi persilangan antara aliran udara dan aliran makanan)
Saluran nafas bagian bawah
a. Laring
Terdiri dari tiga struktur yang penting yaitu tulang rawan krikoid dimana
ada selaput/ pita suara, epiglottis dan glotis
b. Trachea

5. 13
Merupakan pipa silider dengan panjang kurang lebih 11 cm, berbentuk ¾
cincin tulang rawan seperti huruf C. bagian belakang dihubungkan oleh
membran fibroelastik menempel pada dinding depan esofagus
c. Bronchi
Merupakan percabangan trachea kanan dan kiri. Tempat percabangan ini
dibuat carina. Bronchus kanan lebih pendek, lebar dan lebih dekat dengan
trachea. Bronchus kanan bercabang menjadi : lobus superior, medius,
inferior. Bronchus kiri terdiri dari : lobus superior dan inferior
d. Alveoli
Terdiri dari membrane alveolar dan ruang intertisial. Membran alveolar
terdiri dari :
1) Small alveolar cell dengan ekstensi ektoplasmik kea rah rongga alveoli
2) Large alveolar cell mengandung inclusion bodies yang menghasilkan
surfactant
3) Anastomosing capillary, merupakan sistem vena dan arteri yang saling
berhubungan langsung ini terdiri dari : sel endotel, aliran darah dalam
rongga endotel
4) Interstitial space merupakan ruangan yang dibentuk oleh enndotel
kapiler, epitel nalveoli, saluran limfe, jaringan kalogen dan sedikit
serum

6. 14
Gambar 2. 1
Saluran Pernafasan
Sumber : http://yesirindiyani.blogspot.co.id/2015/01/artikel-
kelainanpenyakit-teknologi-dan_48.html
3. Etiologi
Menurut Amin Huda (2015) secara umum bronchopneumonia
diakibatkan penurunan mekanisme pertahanan tubuh terhadap virulensa
organisme pathogen. Organ normal dan sehat mempunyai mekanisme
pertahanan tubuh terhadap organ pernafasan yang terdiri atas : refleks glottis
dan batuk, adanya lapisan mucus, gerakan silia yang menggerakkan kuman
keluar dari organ, dan sekresi humoral setempat.

7. 15
Timbulnya brochopnemonia disebabkan oleh virus, bakteri, jamur,
protozoa, mikrobakteri, mikroplasma, dan riketsia, antara lain :
a. Bakteri : Streptococcus, Staphilococcus, H. Influenzae, Klebsiella
b. Virus : Legionella Pneumoniae
c. Jamur : Aspergillus Spesies, Candida Albopictus
d. Aspirasi makanan, sekresi orofaringeal atau isi lambung kedalam paru-paru
e. Terjadi karena kongesti paru yang lama
4. Patofisiologi Broncopnemonia
Menurut Sujono (2010) kuman penyebab bronchopneumonia masuk ke dalam
jaringan paru-paru melalui saluran pernapasan atas bronchiolis, kemudian
kuman masuk kedalam alveolus ke alveolus lainnya melalui proses kohn,
sehingga terjadi peradangan pada dinding bronchus atau bronchioles dan
alveolus sekitarnya.
Kemudian proses radang ini selalu dimulai pada hilus paru yang menyebar
secara progresif ke perifer sampai seluruh lobus. Proses perdangan ini dapat
dibagi dalam empat tahap antara lain :
a. Stadium Kongesti (4-12 Jam)
Lobus yang meradang tampak warna kemerahan, membengkak, pada
perabaan banyak mengandung cairan, pada irisan keluar cairan kemerahan
(eksudat masuk kedalam alveoli melalui pembuluh darah yang berdilatasi)
b. Stadium Hepatisasi (48 Jam berikutnya)

8. 16
Lobus paru tampak lebih padat dan bergranuler karena sel darah merah
fibrinosa, lecocit polimorfomuklear mengisi alveoli (pleura yang
berdekatan mengandung eksudat fibrinosa kekuningan)
c. Stadium Hepatisasi Kelabu (3 – 8 hari)
Paru-paru menjadi kelabu karena lecocit dan fibrinosa terjadi konsolidasi
didalam alveolus yang terserang dan eksudat yang ada pada pleura masih
ada bahkan dapat berubah menjadi pus.
d. Stadium Resolusi (7 – 11 hari)
Eksudat mengalami lisis dan reabsorbsi oleh makrofag sehingga jaringan
kembali pada struktur semua.

9. 17
Bagan 2.1 Patoflow Diagram
Bakteri, virus, jamur (Aspergilus spesies, Candida albopictus), aspirasimakanan,
terjadi karena kongesti paru
(Sumber : Amin Huda (2015), Priyono (2015), Sujono Riyadi (2010))
Muntah dan Diare
MO ke saluran pernafasan bronkiolus
Alveolus
Peradangan pada dinding broncus/ bronkiolus dan aveolus
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Batuk, Pilek
Demam
Hipertemi
Intoleransi Aktivitas
Atelektasis
Bersihan Jalan Nafas
Sesak Nafas
Ketidakefektifan pola napas
Nyeri
Otitis Media
Akut (OMA)
Abses Paru
Meningitis
Syok/ Gagal
Nafas
Penumpukan
Sputum
Menghalangi masuknya
udara ke telinga tengah
Resiko defisit volume cairan

10. 18
5. Tanda dan gejala
Broncopnemmonia biasanya didahului oleh infeksi traktus
respiratorius bagian atas selama beberapa hari. Suhu tubuh dapat naik sangat
mendadak sampai 39-400
C dan kadang disertai kejang karena demam tinggi.
Anak gelisah, dispenia pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan
cuping hidung serta sinosis sekitar hidung dan mulut, merintih dan sianosis.
Kadang-kadang disertai muntah dan diare. Batuk biasanya tidak ditemukan
pada permulaan penyakit, tetapi setelah beberapa hari mula-mula kering
kemudian menjadi produktif. Hasil pemeriksaan fisik tergantung dari luas
daerah auskultasi yang terkena. Pada perkusi sering tidak ditemukan kelainan
dan pada auskultasi mungkin hanya terdengar ronchi basah nyaring halus atau
sedang. Bila sarang bronkopnemonia menjadi satu (konfluens) mungkin pada
terdengar mengeras.
Anak yang besar dengan broncopnemonia akan lebih suka berbaring
pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada. Tanda
broncopnemonia berupa retraksi (pernarikan dinding dada bagian bawah ke
dalam saat bernafas bersama dengan peningkatan frekuensi nafas) perkusi
pekak, fremifus melemah, suara nafas melemah dan ronki. Pada neonatus dan
bayi kecil tanda broncopnemonia tidakselalu jelas. Efusi pleura pada bayi
akan menimbulkan pekak perkusi. (Sujono Riadi, 2009)

11. 19
6. Komplikasi
Komplikasi yang dapat disebabkan oleh broncopneumonia menurut Priyono
(2006) adalah :
a. Otitis media akut (OMA) terjadi jika tidak diobati maka sputum
yang berlebihan akan masuk ke dalam tuba eusthacii sehingga menghalangi
masuknya udara ke telinga tengah dan mengakibatkan hampa udara
kemudian gendang telinga akan tertarik kedalam timfus efusi
b. Atelectasis terjadi akibat penyumbatan saluran udara pada bronkus
atau bronkiolus sehingga menyebabkan alveolus kurang berkembang atau b
ahkan tidak berkembang dan akhirnya kolaps.
c. Meningitis disebabkan oleh baakteri yang sama dengan pneumonia.
Pada pneumonia bakteri masuk kesaluran nafas bagian bawah dan dapat
menyerang pembuluh darah dan masuk keotak sehingga menyebabkan
radang selaput otak.
d. Abses paru, pada pneumonia yang memberat akan menjadi abses paru
danseringnya pada pneumonia aspirasi yang disebabkan oleh
mikoroorganisme anaerob
e. Gagal nafas terjadi karena berkurangnya valume paru secara fungsional
karena proses inflamasi akan mengganggu proses difusi dan akan
menyebabkan gangguan pertukaran gas yang akan menyebabkan hipoksia.

12. 20
Pada keadaan berat bisa terjadi gagal nafas. (https ://id .scribd .com /doc
/215209139)
7. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Amin Huda (2015) Pemeriksaan diagnostik pada penyakit
pneumonia digunakan cara :
a. Pemeriksaan laboratorium
1) Pemeriksaan darah
2) Pemeriksaan sputum
3) Analisa gas darah
4) Kultur darah (sampel darah, sputum dan urin)
b. Pemeriksaan radiologi
1) Rontgennogram Thoraks
2) Laringoskopi/ bronkoskopi
8. Penatalaksanaan Medis
Menurut Sujono Riyadi (2009), penatalaksanaan medis terhadap anak yang
menderita bronkopnemonia adalah :
a. Pemberian obat antibiotik penisilin 50.000 u/kgbb/hari, ditambah dengan
kloramfenikol 50-70 mg/kgbb/hari atau diberikan antibiotik yang
mempunyai spektrum luas seperti ampisilin. Pengobatan ini diteruskan 4-5
hari. Pemberian obat kombinasi bertujuan untuk menghilangkan penyebab

13. 21
infeksi yang kemungkinan lebih dari 1 jenis juga untuk menghindari
resisten antibiotik
b. Koreksi gangguan asam basa dengan pemberian oksigen dan pemberian
cairan intra vena, biasanya diperlukan campuran antara dektrose 5% dan
NaCl 0,9% dalam perbandingan 3:1, jumlah yang diberikan sesuai berat
badan, kenaikan suhu dan tata status hidrasi, ditambah dengan larutan KCl
10meq/500ml/botol infus.
c. Karena sebagian besar penderita pneumonia jatuh kedalam asidosis
metabolik akibat kurang makan dan hipoksia, maka dapat diberikan
koreksi sesuai dengan hasil analisa gas darah.
d. Pemberian makanan enteral bertahap melalui selang nasogastrik pada
penderita yang sudah mengalami perbaikan sesak nafasnya.
e. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal
dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosiliar seperti
pemberian terapi nebulizer dengan flexotid dan ventolin, selain bertujuan
mempermudah mengeluarkan dahak juga dapat meningkatkan lebar lumen
bronkus.

14. 22
B. Proses Keperawatan Penyakit Bronkopneumonia
1. Pengkajian
Pengkajian menurut Deden Darmawan (2010), adalah pemikiran dasar dari
proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data
tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah
kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, social, dann
lingkungan. Pengumpulan dan pengoorganisasian data haru s menggambarkan
dua hal yaitu ; status kesehatan klien dan kekuatan masalah kesehatan yang
dialami klien.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnose keperawatan menurut Deden Darmawan (2010) adalah keputusan
klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah
kesehatan yang actual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan
pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi,
mencegah, dan merubah status kesehatan klien.
Diagnosa keperawatan yang muncul pada anak dengan pneumonia
digambarkan secara umum menurut Sujono Riadi (2009) adalah :
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi sputum

15. 23
b. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan tekanan
kapiler alveolus
c. Nyeri dada berhubungan dengan kerusakan parenkim paru
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen atau kelelahan yang berhubungan dengan
gangguan pola tidur
e. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan metabolic sekunder terhadap demam dan proses
infeksi
f. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan toksemia
3. Perencanaan
Rencana keperawatan menurut Deden Darmawan (2010) adalah suatu proses
didalam pemecahan masalah yang merupakan keputusan awal tentang sesuatu
apa yang dilakukan, kapan dilakukan siapa yang melakukan dari semua
tindakan keperawatan.
Perencanaan tindakan keperawatan pada pasien dengan broncopneumonia
berdasarkan diagnosa keperawatan menurut Sujono Riyadi (2009) dan Amin
Huda (2015) adalah sebagai berikut :

16. 24
Diagnosis keperawatan 1: Bersihan jalan nafas
Diagnosa Keperawatan
Masalah Kolaborasi
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Bersihan Jalan Nafas Tidak
Efektif
Berhubungan dengan:
 Infeksi, disfungsi
neuromuscular
hyperplasia dinding
bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma
 Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas,
sekreasi tertahan,
banyaknya mucus,
adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di
alveoulus, adanya benda
benda asing di jalan nafas
DS:
 Dispneu
DO:
 Penurunan suara nafas
 Orthopneu
 Cyanosisi
 Kelainan suara nafas
(rales, wheezing)
 Kesulitan berbicara
 Batuk, tidak efektotif atau
tidak ada
 Produksi sputum
 Gelisah
 Perubahan frekuensi dan
irama nafas
 Respiratory status:
ventilation
 Respiratory status :
Airway patency
 Aspiration control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..
pasien menunjukkan
keefektifan jalan nafas
dibuktikan dengan kriteria
hasil:
 Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih,
tidak ada suabisus dab
dispneu (mampu
mengeluarkan sputum,
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips).
 Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(pasien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
 Mampu
mengidentifikasi dan
mencegah faktor yang
penyebab
 Saturasi O2 dalam
batas normal
 Foto thorak dalam
batas normal
 Pastikan kebutuhan
oral/ tracheal
sunctioning
 Berikan oksigen
sesuai indikasi
 Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas
dalam :
 Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi.
 Lakukan
fisioterapi dada
jika perlu
 Keluarkan secret
dengan batuk atau
sunction
 Auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
tambahan
 Berikan
bronkoditor:
 Monitor status
hermodinamik
 Berikan pelembab
udara Kassa
basah Na CI
lembab
 Berikan
antibiotic:
 Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan :
 Monitor respirasi
dan status O2
 Pertahankan
hidrasi yang
adewkuat untuk
mengencerkan
secret
 Jelaskan pada
pasien dan

17. 25
keluarga tentang
penggunaan
peralatan : O2
sunction, inhalasi.
Diaganosis keperawatan 2 : Gangguan pertukaran gas
Diagnosa Keperawatan
Masalah Kolaborasi
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
- ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
- perubahan membrane
kapiler-alveolar
DS:
- sakit kepala ketika bangun
- Dyspnoe
- Gangguan penglihatan
DO:
- Penurunan CO2
- Takikardi
- Hiperkapnia
- Keletihan
- Iritabilitas
- Hypoxia
- Kebingungan
- Sianosis warna kulit
abnormal (pucat, kehitaman)
- Hipoksemia
- Hiperkarbia
- AGD abnormal
- pH arteri abnormal
èfrekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
Respiratory Status : Gas
exchange
Keseimbangan asam
Basa, Elektrolit
Respiratory Status :
ventilation
Vital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Gangguan pertukaran
pasien teratasi dengan
kriteria hasi:
Mendemo
nstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat
Memeliha
ra kebersihan paru paru
dan bebas dari tanda
tanda distress
pernafasan
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
Tanda tanda vital
dalam rentang normal
AGD dalam batas
normal
Status neurologis
dalam batas normal
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya
suara tambahan
Berikan bronkodilator ;
-………………….
-………………….
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2
Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan,
retraksi otot supraclavicular
dan
intercostal
Monitor suara nafas, seperti
dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes,
biot
Auskultasi suara nafas, catat
area
penurunan / tidak adanya
ventilasi dan
suara tambahan
Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus
mental

18. 26
Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
Jelaskan pada pasien dan
keluarga
tentang persiapan tindakan
dan tujuan
penggunaan alat tambahan
(O2, Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama
dan denyut jantung
Diaganosis keperawatan 3 : Nyeri Akut
Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan
tinfakan
keperawatan selama ….
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria
hasil:
nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
nyaman
Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor
presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik
non farmakologi:
napas dala, relaksasi,

19. 27
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
setelah nyeri berkurang
rentang
normal
galami
gangguan tidur
distraksi, kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri:
……...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
Diagnosa Keperawatan 4 : Intoleransi aktivitas
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
atau imobilisasi
menyeluruh
angan antara suplei
oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.
DS:
verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
DO :
dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
ubahan ECG :
aritmia, iskemia
Self Care :
ADLs
Toleransi
aktivitas
Konservasi
eneergi
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama ….
Pasien bertoleransi
terhadap
aktivitas dengan Kriteria
Hasil :
Berpartisipa
si dalam aktivitas fisik
tanpa disertai
peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu
melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs)
secaramandiri
Keseimbang
an aktivitas dan istirahat
Observasi adanya
pembatasan
klien dalam melakukan
aktivitas
Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan
sumber
energi yang adekuat
Monitor pasien akan
adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara
berlebihan
Monitor respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaporesis,
pucat,
perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan
lamanya
tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan
Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam

20. 28
merencanakan progran
terapi yang
tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu
dilakukan
Bantu untuk memilih
aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan
untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda,
krek
Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk
membuat
jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan
positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan
penguatan
Monitor respon fisik,
emosi, sosial
dan spiritual
Diagnosis Keperawatan 5 :Defisit nutrisi

21. 29
Diagnosa Keperawatan
Masalah Kolaborasi
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Defisit Nutris
Berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena faktor
biologis atau ekonomi.
DS:
 Nyeri abdomen
 Muntah
 Kejang perut
 Rasa penuh tiba-tiba
setelah makan
DO:
 Diare
 Rontok rambut yang
berlebih
 Kurang nafsu makan
 Bising usus berlebih
 Konjungtiva pucat
 Denyut nadi lemah
 Nutritional Status :
Adequacy of Nutrient
 Nutritional Status :
food and fluid intake
 Wieght Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan nutrisi kurang
teratasi dengan indicator :
 Albumin serum
 Pre albumin serum
 Hematrokrit
 Hemoglobin
 Tital iron binding
capacity
 Jumlah limfosit
 Kaji adanya alergi
makanan
 Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
 Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
 Monitor adanya
penurunan BB dan
gula darah
 Monitor lingkungan
selama makan
 Jadwalkan pengobatan
dan tindakan selama
jam makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar
Ht
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor pucat,
kemerahan dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor intake nutrisi
 Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang manfaat
nutrisi
 Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti
NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang
adekuat dapat

22. 30
dipertahankan
 Atur posisi semi
fowler tinggi selama
makan
 Kelola pemberan anti
emetic
 Anjurkan banyak
minum
 Pertahankan terapi IV
line.
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papilla lidah dan
cavitas oval.
Diagnosa ke 6 : Hipertermi
Diagnosa Keperawatan
Masalah Kolaborasi
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Hipertemi
Berhubungan dengan:
 Penyakit atau trauma
 Peningkatan metabolism
 Aktivitas yang berlebih
 Proses inflamasi
 dehidrasi
DS/ DO:
 kenaikan suhu tubuh
 rentang normal
 Kulit kemerahan
 Kejang
 Pertambahan RR
 Tacichardi
 Kulit panas atau hangat
 Termorigulasi
Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama ……
pasien menunjukan suhu
tuubh dalam normal
dengan kriteria hasil :
 Suhu 36-370
C
 Nadi dan RRdalam
rentang normal
 Tidak adaperuganhan
warna kulit
 Tidak ada pusing,
merasa nyaman
.
 Monitor suhu sesering
mungkin
 Monitor warna dan
suhu kulit
 Monitor tekanan
darah, nadi, RR
 Monitor penurunan
tingkat kesadaran
 Monitor leukosit, Hb
dan Ht
 Monitor intake dan
output
 Berikan antipiretik
 Keloloaborasi
antibiotik …..
 Selimuti pasien
 Berikan cairan
intravena
 Kompres pasien pada
lipat paha dan aksia
 Tingkatkan sirkulasi
udara
 Tingkatkan intake

23. 31
cairan dan nutrisi
 Monitor TD, suhu,
nadi dan RR
 Catat adanya frekuensi
tekanan darah
4. Pelaksanaan/ Implementasi
Menurut Deden Darmawan (2010) adalah pelaksanaan rencana keperawatan
perawat dank lien yaitu serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan criteria hasil yang
diharapkan .
5. Evaluasi
Menurut Deden Darmawan (2010) evaluasi keputusan dari efektifitas asuhan
keperawatan antara dasar tujuan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan
klien yang telah ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil.