.

1. Extern Conference
Nissa Jongudomsombat

2. Case : หญิงไทย อายุ 65 ปี
Cheif complain : มีก้อนที่สะโพกซ้าย 2 เดือน

3. Present illness :
5 ปี PTA ปวดสะโพกด้านซ้ายเวลาเดิน ไม่มีร้าวไปไหน เป็นข้างเดียว ไปพบ
แพทย์ แพทย์ให้ยาแก้ปวด และ แคลเซียมเสริมมารับประทานเป็นประจา ทานแล้วดี
ขึ้น ทานมาตลอด ไม่ปวดมากขึ้น
2 เดือน PTA ผู้ปวดคลาได้ก้อน ที่บริเวณสะโพกด้านซ้าย สังเกตว่าก้อนโตขึ้น
เรื่อยๆ ขนาดประมาณ 5ซม แข็ง ขยับไม่ได้ กดเจ็บ ปวดสะโพกพอๆเดิม ไม่
ปวดมากขึ้น มีน้าหนักลด 4กิโลกรัมใน 1 เดือน (56>52กิโลกรัม) ไม่
อ่อนเพลีย ไม่มีไข้ ไม่มีอาการปวดมากเวลากลางคืน

4. Past History :
โรคประจาตัว
Diabetes Mellitus - Diet control
Dyslipidemia - Simvastatin(20) 1 tab oral hs
Hyperthyroidism - Propylthiouracil(50) 1 tab oral tid
pc
ปฏิเสธ แพ้ยาแพ้อาหาร
ปฏิเสธ ยาต้มยาหม้อยาลูกกลอน

5. Personal History :
ปฏิเสธ สุรา บุหรี่ สารเสพติด
Family History :
ปฏิเสธโรคมะเร็งในครอบครัว

6. Physical examination
V/S : BT 36.9 C PR 80 /min
BP 120/90 mmHg RR 20 /min
GA : An old Thai woman, good consciousness,
well co-operated, normosthenic build, no pallor, no
jaundice
HEENT : No pale conjunctivae, anicteric sclerae
Lymph nodes : Can’t be palpated

7. Heart : Pulse full and regular, capillary refill < 2
second, normal S1S2, no murmur
Lung : Clear and equal breath sound both lungs
Abdomen : No distention, normoactive bowel
sound, soft,no tenderness, no guarding, no
hepatosplenomegaly
Physical examination

8. 5 cm round, smooth,
regular border, hard
consistency, not
movable, tender mass
at left lower quadrant
Physical examination

9. Problem list

10. Problem list
1. A 65-year-old woman with 5cm tender, hard
consistency, not movable left hip mass for 2
months, 5 years of left hip pain and significant
weight loss
2. Underlying disease : DM, DLP, Hyperthyroidism

11. Investigation
X-ray pelvis

13. X-ray
Film pelvis AP
6x6 cm ill-defined border mass involving soft tissue
and iliac bone with osteolytic lesion
No fracture seen

14. Differential diagnosis
- Osteosarcoma
- Secondary bone malignancy
- Chondrosarcoma

15. Osteosarcoma
• Production of osteoid from malignant
mesenchymal cell
• 2nd most common primary malignant tumor of
bone after multiple myeloma
• Most common radiation induce sarcoma
• Male > Female (except Parosteal osteosarcoma)
• Highest occurence : 10-20 years old

16. Osteosarcoma
• Most common site : Distal end of femur, proximal
end of tibia, head of humerus
• Metaphyseal(89%)>Diaphyseal(10%)>Epiphysea
l(1%)
• Hematogenous spread
• Most common metastatic site : Lung
• 5-year-survival rate : 68%

18. Risk factor
•Radiation exposure
•History of other cured cancer
• Retinoblastoma
• Paget’s disease of bone
• Etc.

19. Clinical presentation
• Pain - progressive with activity
• Swelling - tender, warm, superficial vein
• Decrease range of motion
• Lymphadenopathy
• Respiratory finding - late stage
• Fever and night sweat - rare

20. Investigation
• Imaging : x-ray, MRI, CT, Bone scan
• Lab : serum alkaline phosphatase
• Biopsy : FNA, core needle biopsy, incisional
biopsy
• Angiogram - vascularity of tumor

21. Imaging
• 1. X-ray - initial imaging
• 2. Magnetic resonance imaging (MRI) -
determine the distribution of the tumor
• 3. Computed tomography (CT) - pulmonary
metastasis
• 4. Bone scan - skeletal metastasis
*Histologic confirmation : only after baseline MRI

23. Histopathologic variants
1. Conventional: osteoblastic, chondroblastic,
fibroblastic
2. Multifocal
3. Telangiectatic
4. Small cell
5. Intraosseous well-differentiated
6. Intracortical
7. Periosteal
8. Paraosteal
9. High-grade surface
10. Extraosseous

24. Staging - TNM

25. Management
✔Radiography
✔Biopsy
✔Staging
> Pre-operative chemotherapy - Neoadjuvant
> * re-staging
> Surgical resection
> Post-operative chemotherapy - Adjuvant

26. Chemotherapy
Neoadjuvant
• 3-4 weeks before surgery
• Regression of tumor
• Avoid tumor progression
• Successful in limb sparing
• Decrease the spread of tumor
• Earlier treatment of micro metastasis
Chemotherapy :
Ifosfamide, Methotrexate, Doxorubicin, Cisplatin

27. Surgical resection
• Goal : safely and completely remove tumor
• Amputation
• Limb sparing
• Equal local control and survival rate

28. Radiation
• No major role in osteosarcoma treatment

29. Prognosis
• 50% of high grade osteosarcoma - relapse in 5
months
• Sign of recurrence, mestastasis, treatment
related complication
• Recurrence - additional surgery;ampulation and
chemotherapy
• PE, radiograph of primary site, chest x-ray, bone
scan and laboratory examination

30. Case : หญิงไทย อายุ 65 ปี
Cheif complain : มีก้อนที่สะโพกซ้าย 2 เดือน

32. MRI OF PELVIS (18/03/2017)
FINDINGS:
There is infiltrative bone marrow lesion with mass forming in left iliac bone, measuring
6.0x4.5x6.7 cm (APxWxL).
Characteristics:
- Signal intensity: There is isointense on T1W, intermediate signal on T2W, restricted
diffusion, and heterogeneous enhancement.
- Uniformity: Heterogeneous.
- Fluid-Fluid Levels: None.
- Transition Zone: Narrow-edema.
Extent
- Neurovascular Involvement: None.
- Muscle Involvement: Mass involving left gluteus medius and biceps femoris muscles.
IMPRESSION:
Malignant bone tumor (6.0x4.5x6.7 cm) in left iliac bone involving left gluteus medius and
biceps femoris muscles. Differential diagnoses include bone metastasis and
chondrosarcoma.
Offer histologic diagnosis where possible.

33. Plan
• U/S guided biopsy : 24/03/17

34. Thank you