Cardiogenic shock vn

1. Bác sĩ Casey Culbertson
Chuyên gia hồi sức tim mạch
Đồng sáng lập tổ chức MD1 World
Sốc tim ở trẻ em
Chẩn đoán, điều trị nội khoa và hỗ trợ cơ học

2. Sốc tim ở trẻ em
Tổng quan
Định nghĩa/nguyên nhân của sốc tim
Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
Điều trị nội khoa
Hỗ trợ tuần hoàn cơ học
Kết quả điều trị
Kết luận

3. Ann Intensive Care 2016 Dec;6(1):14. doi: 10.1186/s13613-016-0111-2. Epub 2016 Feb 16
Sốc tim ở trẻ em
Experts' recommendations for the management of cardiogenic shock in children.
Brissaud O1, Botte A2, Cambonie G3, Dauger S4, de Saint Blanquat L5, Durand P6, Gournay V, Guillet E8, Laux D9, Leclerc F, Mauriat
P10, Boulain T11, Kuteifan K12.
Abstract
Cardiogenic shock which corresponds to an acute state of circulatory failure due to impairment of myocardial contractility is a very
rare disease in children, even more than in adults. To date, no international recommendations regarding its management in critically
ill children are available. An experts' recommendations in adult population have recently been made (Levy et al. Ann Intensive Care
5(1):52, 2015; Levy et al. Ann Intensive Care 5(1):26, 2015). We present herein recommendations for the management of
cardiogenic shock in children, developed with the grading of recommendations' assessment, development, and evaluation system by
an expert group of the Groupe Francophone de Réanimation et Urgences Pédiatriques (French Group for Pediatric Intensive Care
and Emergencies). The recommendations cover four major fields of application such as: recognition of early signs of shock and the
patient pathway, management principles and therapeutic goals, monitoring hemodynamic and biological variables, and circulatory
support (indications, techniques, organization, and transfer criteria). Major principle care for children with cardiogenic shock is
primarily based on clinical and echocardiographic assessment. There are few drugs reported as effective in childhood in the medical
literature. The use of circulatory support should be facilitated in terms of organization and reflected in the centers that support these
children. Children with cardiogenic shock are vulnerable and should be followed regularly by intensivist cardiologists and
pediatricians. The experts emphasize the multidisciplinary nature of management of children with cardiogenic shock and the
importance of effective communication between emergency medical assistance teams (SAMU), mobile pediatric emergency units
(SMUR), pediatric emergency departments, pediatric cardiology and cardiac surgery departments, and pediatric intensive care units

4. Abstract
Cardiogenic shock can be a major and frequently fatal, complication of both acute and chronic disorders that aaect the function of
heart to maintain adequate tissue perfusion. Despite advances in the management of shock, cardiac failure with cardiogenic shock
continues to be challenging clinical problem. Rapid and eecient treatment approach is needed to prevent morbidity and mortality
associated with it. Decompensated Cardiogenic shock is defined as decreased cardiac output and evidence of tissue hypoxia in the
presence of adequate intravascular volume (1). Hemodynamic criteria for cardiogenic shock are sustained hypotension (systolic blood
pressure <2SD for age for at least 30 min) and a reduced cardiac index (<2.2 L/min/m 2) in the presence of elevated pulmonary
capillary occlusion pressure (>15 mm Hg). Cardiogenic shock can be diagnosed clinically at bedside by the presence of clinical signs
suggestive of poor tissue perfusion, which include oliguria, cyanosis, cold extremities, altered mentation and hypotension. In most
patients these signs may persist after attempts have been made to correct hypovolemia, arrhythmia, hypoxia, and acidosis.
.
Cardiogenic Shock in Children (PDF Download Available). Available from:
https://www.researchgate.net/publication/278021324_Cardiogenic_Shock_in_children
Cardiogenic Shock in Children
Sachdev M, Argarwal N, Joshi R, Raja J
Sốc tim ở trẻ em

5. Sốc tim ở trẻ em
Định nghĩa
“Chức năng của tim không đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể”
Tình trạng sốc trong cấp cứu nhi khoa ít gặp, chiếm 5-13%
Tuy nhiên, tỷ lệ sốc tim có thể lên tới 20% tổng số lượt nhập khoa
hồi sức nhi
“sốc” = rối loạn chức năng thất trái nhiều mức độ.
Sốc tim = suy thất trái trầm trọng nhất
Ở trẻ em, sốc tim có thể bị lẫn với các dạng sốc khác (nhiễm khuẩn huyết)
Đánh giá và kiểm soát sớm tình trạng sốc tim có thể cải thiện rõ rệt tình
trạng của bệnh nhân.

6. Sốc tim ở trẻ em
Định nghĩa/triệu chứng (gồm 3 T)
Triệu chứng Chán ăn, Thở nhanh (Tachypnea), giảm hoạt
động/mệt mỏi, li bì, rối loạn ý thức, nước tiểu ít,
có hội chứng do nhiễm virut kèm theo
Dấu hiệu sinh tồn Nhịp Tim nhanh (Tachycardia), rối loạn nhịp,
block, tụt huyết áp, thở nhanh.
Dấu hiệu thực thể Tiếng thổi, tiếng ngựa phi, rối loạn nhịp, giảm tưới
máu ngoại vi, tĩnh mạch cổ nổi, gan To
(hepatomegaly), bụng chướng, phù, khó thở, ran
nổ ở phổi.

7. Sốc tim ở trẻ em
Các nguyên nhân của suy tim mất bù và sốc tim
Suy thất trái tiên phát Bệnh TBS, cơ tim giãn, viêm cơ tim do virut, hội
chứng thải ghép sau ghép tim
Thiếu máu cục bộ Sau chạy máy, ngừng tim
Loạn nhịp Loạn nhịp nhanh, loạn nhịp chậm, block
Chèn ép tim Chảy máu sau mổ, tràn dịch màng tim sau mổ, viêm
màng ngoài tim
Rối loạn chức năng van tim cấp Viêm nội tâm mạc, đứt cột cơ sau can thiệp hoặc sau
phẫu thuật
Giảm tưới máu vành ALCAPA, hẹp hoặc teo lỗ động mạch vành, thuyên tắc
vành, co thắt động mạch vành
Rối loạn chuyển hóa Rối loạn chuyển hóa axit béo chuỗi dài
Nhiễm độc Nhiễm độc do tuyến giáp, do quá trình tiêu hóa thuốc/hít
phải thuốc

8. Sốc tim ở trẻ em
Sinh lý bệnh của suy tim cấp mất bù tiến triển

9. Sốc tim ở trẻ em
Thăm khám thực thể bênh nhân có giảm tưới máu ngoại vi do suy tim cấp
tính mất bù và nhiễm khuẩn huyết
Suy tim cấp tính mất bù với
tỷ lệ tử vong cao nhất
40%
22%
“Dấu hiệu tiền sốc nhiễm
khuẩn huyết còn bù
Dấu hiệu muộn của sốc
nhiễm khuẩn mất bù
Chức năng thất trái tâm thu
bình thường, chức năng tâm
trương bất thường
Chức năng thất trái tâm thu
và tâm trương bât thường

10. Sốc tim ở trẻ em
Đánh giá ban đầu khi nhập khoa cấp cứu/hồi sức
Tiền sử (tiền triệu của nhiễm
virut)/ thực thể (da lạnh hoặc ấm
và da ẩm hoặc khô)
Điên tim (Dấu hiệu loạn nhịp)
XQ (bóng tim to)
Cận lâm sàng (CTM, CRP, chức năng
gan, Lactat, khí máu, BNP)
Siêu âm tim

11. Sốc tim mở trẻ em
Đánh giá ban đầu khi nhập khoa cấp cứu/hồi sức ECG
Hình ảnh điện tâm đồ trên cùng biểu hiện là nôn ở trẻ.
Nhịp nhanh xoang
Khoảng cách PR bình thường
“Da ấm/khô”
Nhịp nhanh lặp lại bộ nối kéo dài
PR kéo dài
“Da lạnh/khô”

12. Sốc tim mở trẻ em
Đánh giá ban đầu khi nhập khoa cấp cứu/hồi sức
Hình ảnh XQ trên cùng biểu hiện là nôn ở trẻ.
Nhiễm khuẩn huyết
(Viêm phổi. Bóng tim nhỏ)
“Da ấm / khô”
Sốc tim
(Bóng tim to/ phù phổi
“Da lạnh / ẩm”

13. Sốc tim mở trẻ em
Đánh giá ban đầu khi nhập khoa cấp cứu/hồi sức
Hình ảnh XQ trên cùng biểu hiện là nôn ở trẻ
Chức năng và kích thước thất
trái bình thường
“Da ấm / khô”
Thất trái giãn, phân suất tống máu giảm
“Da lạnh / ẩm”

14. Sốc tim ở trẻ em
Vấn đề suy tim cấp mất bù
ADHF
Cung lượng tim
Tiền gánh
Cung lượng
tim

15. Sốc tim ở trẻ em
Can thiệp nội khoa
CO
Mục tiêu chung
• Tối ưu hóa tiền gánh và hậu gánh
• Thận trọng khi bù dịch đẳng trường và/hoặc lợi tiểu phụ thuộc loại
suy tim cấp mất bù (“da ẩm so sánh với da lạnh”)
• Hạn chế nhu cầu oxy của cơ tim
• Hỗ trợ oxy
• Hỗ trợ thở áp lực dương không xâm lấn
• Thở máy
• Cải thiện chức năng tâm thu và tâm trương
• Thuốc tăng co bóp cơ tim/thuốc điều chỉnh chức năng dẫn truyền
• Milrinone / Dobutamine
• Epinephrine/Vasopressin
• Levosimendan: cho bênh nhân không đáp ứng với thuốc tăng co bóp
cơ tim
• Kiểm soát loạn nhịp
• Hạ sốt
• Dùng an thần thận trọng
Bình
thường
Áp lực thất trái cuối thì tâm thu
(Tiền gánh)
Suy tim tâm thu
và kích thích co bóp cơ
tim dương
Suy tim tâm thu

16. Sốc tim ở trẻ em
CO

17. Sốc tim ở trẻ em
Các dạng huyết đông trong sốc và các xử trí
Mũi tên đỏ chỉ bất
thường tiên phát
Áp lực mao
mạch phổi
bít
Cung
lượng tim
Sức cản hệ
thống (hậu
gánh)
Điều trị
Sốc do giảm khối
lượng tuần hoàn ↓ ↑ ↑
Bù dịch tĩnh mạch
Sốc tim
↑ ↓ ↑
Hỗ trợ co bóp cơ tim, tái
tưới máu vành
Sốc cho nguyên nhân
khác (Nhiễm khuẩn,
thần kinh)
↓ ↑ ↓
Giãn mạch, bù dịch

18. Sốc tim ở trẻ em
Can thiệp nội khoa cho suy tim cấp mất bù (“lạnh+khô”)
CO
Mục tiêu chung
• Thận trọng khi bolus dịch đẳng trương
• 5-10ml/kg để cải thiện tiền gánh
• Theo dõi dấu hiệu quá tải dịch
• Thở nhanh
• Ran nổ
• Gan to
• Hạn chế nhu cầu sử dụng oxy
• Nghiệm pháp oxy
• Thở áp lực dương không xâm lấn
• Thở máy
• Cải thiện chức năng tâm thu và tâm trương
• Thuốc tăng co bóp/thuốc điều chỉnh chức năng dẫn truyền
• Milrinone / Dobutamine
• Epinephrine / Vasopressin
• Giảm sức cản hệ thống
• Thuốc giãn mạch

19. Sốc tim ở trẻ em
Can thiệp nội khoa cho suy tim cấp mất bù (“lạnh+ẩm”)
CO
Mục tiêu chung
• Thận trọng khi dùng lợi tiểu
• Bù dịch có thể gây tăng suy hô hấp và giảm cung
lượng tim
• Hạn chế nhu cầu sử dụng oxy
• Nghiệm pháp oxy
• Thở áp lực dương không xâm lấn
• Thở máy
• Cải thiện chức năng tâm thu và tâm trương
• Thuốc tăng co bóp/thuốc điều chỉnh chức năng dẫn truyền
• Milrinone / Dobutamine
• Epinephrine / Vasopressin
• Giảm sức cản hệ thống
• Thuốc giãn mạch

20. Cung lượng
tim
Cung lượng tim
Tiền gánh
Sốc tim ở trẻ em
Kiểm soát thành công suy tim cấp mất bù
Lợi tiểu
Hỗ trợ co bóp
cơ tim

21. Sốc tim ở trẻ em
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khi điều trị thành công suy
tim cấp mất bù (ADHF)
Triệu chứng lâm sàng
• Da ấm, tưới máu ngoại vi tốt
• Giảm khó thở
• Tình trạng nhịp nhanh giảm
• Gan đỡ to hơn
• Tỉnh táo hơn
Triệu chứng cận lâm sàng
• Nước tiểu nhiều hơn
• Lactat giảm
• Cải thiện sự thiếu bazơ
• Giảm lỗ hổng anion

22. Sốc tim ở trẻ em
Tỷ lệ sống sót của bệnh nhân ADHF

23. Sốc tim ở trẻ em
Dấu hiệu của thất bại trong điều trị ADHF
Dấu hiệu
• Tụt huyết áp tiến triển
• Nhiễm toan tái diễn
• Nước tiểu ít
• Giảm tưới máu ngoại vi mặc dù đã
dùng tối đa thuốc tăng co bóp cơ
tim

24. Sốc tim ở trẻ em
Dấu hiệu của thất bại trong điều trị ADHF

25. Sốc tim ở trẻ em

26. Sốc tim ở trẻ em
Xử trí cấp cứu cho trường hợp điều trị nội khoa ADHF thất bại
Xử trí tức thời

27. Sốc tim ở trẻ em
Đặt ECMO cho trẻ ADHF
Nhằm làm giảm nguy cơ tử vong và biến chứng thần kinh, chúng tôi khuyến cáo đặt ECMO khi pH>= 7.2 và
lactat < 9mmol/l và sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim liều thấp đến trung bình

28. Sốc tim ở trẻ em
ECMO cứu sống bệnh nhân ADHF
Ann Intensive Care 2016 Dec;6(1):14. doi: 10.1186/s13613-016-0111-2. Epub 2016 Feb 16
Chúng tôi khuyến cáo đặt ECMO cho bệnh nhân sôc tim không đáp ứng với điều trị bằng thuốc.
“02 chỉ định cho ECMO được quan sát: Suy tim nặng hoặc sốc tim và
ngừng tim. Trì hoãn đặt ECMO ở bệnh nhân sốc tim tăng nguy cơ ngừng
tim. Kết quả của nghiên cứu hồi cứu và số liệu từ ELSO
(https://ww.elso.org/) chỉ ra rằng đặt ECMO tỷ lệ bênh nhân sống sót là
hơn 40% bệnh nhân sốc tim và hơn 35% bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Bệnh
nhân viêm cơ tim sẽ có tiên lượng tốt hơn nếu bệnh nhân đc đặt ECMO
trước khi bị ngừng tim”

29. Sốc tim ở trẻ em
ECMO cứu sống bệnh nhân ADHF
• Tất cả bệnh nhân được đặt ECMO sẽ đc cứu sống trong thời
gian ngắn, trừ những bệnh nhân không thể cứu sống được.
• Vì vậy, chỉ những ca bệnh không thể cứu sống được mới
không thể sống sót khi được đặt ECMO.
- Galen -

30. Sốc tim ở trẻ em
Điều trị lâu dài khi điều trị ADHF bằng thuốc thất bại
Điều trị
lâu dài

31. Sốc tim ở trẻ em
Thiết bị hỗ trợ tâm thất
• Trẻ nhũ nhi bị suy tim sung huyết cần thở
máy để kiểm soát suy tim có chỉ định đặt
thiết bị hỗ trợ thất Berlin Heart EXCOR
• Ở trẻ lớn hơn với diện tích cơ thể > 0.7 m2
có thể đặt thiết bị hỗ trợ thất liên tục tại
trung tâm có kinh nghiệm trong lĩnh vực này
nếu bệnh nhân phụ thuộc thuốc tăng co bóp
cơ tim và chờ ghép tim.
• Bệnh nhân đc đặt thiết bị hỗ trợ thất là bằng
chứng cho thấy nguyên nhân chính làm bệnh
nhân tử vong là mức độ rối loạn của cơ quan
đích, cụ thể rối loạn chức năng thận và gan
tại thời điểm đặt thiết bị.

32. Sốc tim ở trẻ em
J Thorac Dis 2015 Dec; 7(12): 2194–2202
Pediatric ventricular assist devices
Abstract
The domain of pediatric ventricular assist device (VAD) has recently gained considerable attention. Despite the fact that, historically, the
practice of pediatric mechanical circulatory support (MCS) has lagged behind that of adult patients, this gap between the two groups is
narrowing. Currently, the Berlin EXCOR VAD is the only pediatric-specific durable VAD approved by the U.S Food and Drug
Administration (FDA). The prospective Berlin Heart trial demonstrated a successful outcome, either bridge to transplantation (BTT), or in
rare instances, bridge to recovery, in approximately 90% of children. Also noted during the trial was, however, a high incidence of adverse
events such as embolic stroke, bleeding and infection. This has incentivized some pediatric centers to utilize adult implantable continuous-
flow devices, for instance the HeartMate II and HeartWare HVAD, in children. As a result of this paradigm shift, the outlook of pediatric VAD
support has dramatically changed: Treatment options previously unavailable to children, including outpatient management and even
destination therapy, have now been becoming a reality. The sustained demand for continued device miniaturization and technological
refinements is anticipated to extend the range of options available to children—HeartMate 3 and HeartWare MVAD are two examples of
next generation VADs with potential pediatric application, both of which are presently undergoing clinical trials. A pediatric-specific
continuous-flow device is also on the horizon: the redesigned Infant Jarvik VAD (Jarvik 2015) is undergoing pre-clinical testing, with a
randomized clinical trial anticipated to follow thereafter. The era of pediatric VADs has begun. In this article, we discuss several important
aspects of contemporary VAD therapy, with a particular focus on challenges unique to the pediatric population.
Ika Adachi, Sarah Burki, Farhan Zafar, David Luis Simon Morales

33. Sốc tim ở trẻ em
J Thorac Dis 2015 Dec; 7(12): 2194–2202
Hiệu quả của thiết bị hỗ trợ thất (ngắn hạn
Bệnh nhân mắc bệnh do nguyên nhân gây bệnh tồn tại trong cơ
thể trong thời gian ngắn, như viêm cơ tim do virus và thải ghép
tim có thể trở lại chức năng tim bình thường khi các phản ứng
viêm/miễn dịch suy yếu đi. Vì vậy, VAD chỉ hỗ trợ tuần hoàn
trong giai đoạn cấp. Trong các trường hợp đó, nên đặt các thiết
bị tạm thời.
Bơm dạng xoay hoặc ly tâm, ví dụ CentriMag/PediMag
(Thoratec Corp.; Pleasanton, CA) and Jostra Rotaflow
(MAQUET Cardiovascular; Wayne, NJ) có thể như công cụ hỗ
trợ thất trong thời gian ngắn trên bệnh nhân sốc tim cấp tính.
CentriMag
Rotaflow

34. Sốc tim ở trẻ em
J Thorac Dis 2015 Dec; 7(12): 2194–2202
Các thiết bị hỗ trợ thất – Hiệu quả lâu dài
Nguyên nhân gây suy tim là mạn tính nên ít khả năng
hồi phục, bệnh nhân cần được hỗ trợ thiết bị hỗ trợ
thất trong thời gian lâu dài. EXCOR là thiết bị dùng
cho trẻ em duy nhất được toàn thế giới sử dụng.
Các thiết bị hỗ trợ thất dòng bơm liên tục ở người lớn
đang được sử dụng phổ biến ở trẻ em do ít biến
chứng so với các thiết bị hay dùng ở trẻ như: máy
bơm xung. Các thiết bị ở người lớn này có thể đc lựa
chọn sử dụng khi bệnh nhân ra viện.

35. Sốc tim ở trẻ em
Tỷ lệ sống sót khi sử dụng VAD
• 27 x Centrimag
• 65% sống sót
• 39 x Berlin Heart
• 2x tháo thiết
bị
• 2x tử vong
• 1x tiến triển
• 34x ghép tạng
• 3 x HeartMate II
• 2x tiến triển
• 1x tử vong
• 7 x HeartWare
• 5x <20kg
• 6x ghép tạng
• 1x tiến triển

36. Sốc tim ở trẻ em
Kết luận
• Sốc tim ở trẻ em là tình huống lâm sàng đầy thách thức và không
điển hình của suy tim cấp mất bù và có thể ngừng tuần hoàn.
• Sự xuất hiện tiếp diễn dấu hiệu/triệu chứng của ADHF (suy tế bào
cơ tim (3 T) và giảm tưới máu ở các cơ quan đích) cần phải được
đánh giá và xử trí kịp thời.
• Điều trị sốc tim gồm các biện pháp cải thiện tiền gánh, hậu gánh và
chức năng co bóp cơ tim.
• Điều trị ADHF bằng thuốc thất bại sẽ đòi hỏi đặt ECMO hoặc các
thiết bị hỗ trợ thất lâu dài.
• Hỗ trợ cơ học có liên quan đến tăng tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân.
• Nhìn chung, tỷ lệ tử vong do sốc tim vẫn còn ở mức cao.

37. Chân thành cảm ơn!