Dokumen tersebut membahas tentang pentingnya rekam medis yang lengkap dan berkualitas sebagai alat untuk mengukur mutu pelayanan kesehatan, mendokumentasikan pelayanan yang diberikan, dan melindungi tenaga kesehatan secara hukum."

1. INTRODUKSI
Senoteam.poltek

2. Keterangan baik yg tertulis maupun terekam ttg identitas,
anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa,
segala pelayanan, pengobatan/tindakan yg diberikan
baik pada saat rawat jalan, rawat inap atau gawat
darurat.(Depkes RI, 1991)
Compilation of pertinent facts of a patient’s life
and health history, including past and present
illness(es) and treatment(s), written by the
health professionals contributing to that
patient’s care. (Edna K Huffman-1994)

3. Penanggungjawab Pendokumentasian
 1. Tenaga Medis
 2. Tenaga Keperawatan(Perawat, Bidan)
 3. Tenaga Kefarmasian
 4. Tenaga Gizi
 5. Tenaga Kes Masyarakat
 6. Tenaga Keterapian Fisik
 7. Tenaga Keteknisian Medis (Analis Lab,
Radiografer, Perekam Medis dll)

4. DASAR HUKUM
1. PP 32 Th 1996 Tentang Tenaga Kesehatan pasal
22
 Menghormati hak pasien
 Menjaga kerahasiaan identitas dan data kesehatan
pribadi pasien
 Memberikan informasi yg berkaitan dg kondisi dan
tindakan yg akan dilakukan
 Meminta persetujuan thd tindakan yg akan dilakukan
 MEMBUAT DAN MEMELIHARA REKAM MEDIS

5. DASAR HUKUM
2. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis/Medical Record
3. UU No. 29 Th 2004 :
 Pasal 46 : Tenaga medis wajib melakukan pencatatan
segala sesuatu yg berkaitan dg pasien di dalam rekam
medis
 Pasal 47 : Rekam Medis wajib dijaga dipelihara dan di
simpan sekurang-kurangnya 5 tahun sejak kunjungan
terakhir

6. Radiologi
Farmasi
Perawat/Bidan
Dokter
Laborat
Gizi
Terapi Fisik
Sosio Medik
Perekam Medis

7. REKAM MEDIS YG BAIK
mengandung informasi yg cukup tentang
 Identitas pasien
 Diagnosis dan terapi serta alasan
penetapannya.
 Rekaman semua hasil pemeriksaan
dan tindakan pelayanan yg
diberikan kepada pasien dengan
benar.
 Autentikasi

8. Isi Rekam Medis
(Permenkes No. 269/Menkes/per/III/2008)
 Rawat Jalan:
 Identitas, anamnesis, diagnosis dan tindakan/pengobatan
 Rawat Inap :
 Identitas, anamnesis, rwyt penyakit, hasil pemeriksaan,
diagnosis, persetujuan tindakan medik, catatan asuhan
perawatan, observasi klinis , resume akhir

9. Kegunaan
REKAM MEDIS /INFORMASI KESEHATAN:
 Alat komunikasi
 Dasar perencanaan pengobatan/perawatan
 Bukti tertulis segala pelayanan, perkembanan &
pengobatan/tindakan.
 Bahan analisis, evaluasi, penelitian
 Pendidikan
 Dasar perhitungan biaya
 Alat perlindungan hukum
 Bahan pertanggungjawaban dan laporan.

10. REKAM MEDIS banyak Data
tetapi belum diolah menjadi Informasi
 Banyak terdapat aktifitas yang dicatat
sebagai dokumentasi sehingga menjadi
data.
 Data tidak diolah menjadi informasi,
karena kelemahan dalam kelengkapan data
tersebut.
 Informasi yang minimal tidak akan
menghasilkan kinerja yang optimal

11. Pengguna Informasi Kesehatan
 MANAJEMEN (Untuk Bahan pengambilan
keputusan)
 PIHAK KETIGA (Pengguna jasa pelayanan
kesehatan)
 KELOMPOK AHLI
 AGEN AKREDITAS
 PEMBERI IJIN (Dalam mengkaji peringkat
mutu pelayanan yang diproduksi )

12. Rekam Medis dan Mutu Pelayanan
 Pel Kes yg bermutu adl pel kes yg mampu memuaskan
keinginan dan kebutuhan setiap penggunanya, di mana
pelayanan dikerjakan sesuai dengan kode etik serta
memiliki standar profesi yg jelas (Azwar ,1993)
 Rekam Medis adalah sumber data yang menjadi dasar
pengukuran kualitas pelayanan ( Hatta, 1994; Azwar,
1993; Donabedian 1992 dan Fromberg, 1992 ).

18. Rekam Medis danMutu Pelayanan
 Mutu pelayanan dapat tercermin dalam kelengkapan
rekam medis, seperti diungkapkan “Good Medical
record means good medical care” (Donabedian,1992)
 Jika terjadi defisiensi informasi maka suatu pelayanan
dpt berhubungan dg kontrol sosial dan kontrol hukum
 Rekam medis yg baik memberikan perlindungan
terhadap pelayanan yg diberikan. (Donabedian, 1992)

19. Masalah Pengelolaan Rekam Medis
 Rekam Medis tidak menjadi catatan kegiatan
yang lengkap
 Rekam Medis tidak dikumpulkan pada waktu
yang tepat
 Kelengkapan pengisian rekam medis dan
ketepatan waktu pengembalian RM masih
menjadi persoalan di mana-mana

20. Fakta di sarana pel . kesehatan
Survey di Jakarta dan Yogyakarta
 Massie (1999) : Hanya terdapat kenaikan 8,7% pada
kelengkapan RM setelah dilakukan intervensi oleh Direktur
RS. Husada
 Ikawahju (1996): terdapat RM yang tidak berada di tempat
karena di bawa pulang oleh pengisinya.
 Hatta (1994): 63,8% RM yang diperiksa, sebagai dasar
audit medis, tidak lengkap
 Meliala (1990) : 30% RM pasien rawat jalan Epilepsi tidak
lengkap

21. Sistem pengelolaan
rekam medis
 Sistem penamaan
 Sistem penomoran
 Sistem registrasi
 Sistem penataan
 Sistem klasifikasi
 Sistem indeks
 Sistem pelaporan
 Sistem penyimpanan
 Sistem penjajaran (filing
system)
 Sistem pengambilan
kembali
 Sistem penyusutan dan
pemusnahan

22. UNIT
RAWAT JALAN
(0PD)
TPP - ADMISI
Pen.Pasien
Informasi
Registrasi
Cari ruang
Berkas RM
Entry data dan
membuat KIUP SENSUS
HARIAN
ANALISA DAN
ASEMBLING
KODING
ICD-10
INDEXING
UNIT
RAWAT INAP
(IPD)
RM
Tdk
Lengka
p
STATISTIK RUMAH SAKIT
Pengumpulan, Pengolahan dan
Penyajian Data/Informasi RS
KEPALA
INSTALASI REKAM MEDIS
DIREKTUR
RUMAH SAKIT
UNIT-UNIT PELAYANAN
DI RUMAH SAKIT
Depkes RI, Kanwil Depkes RI,
Dinkes TK I,II,III,
FILLING
(Penyimpanan dan
pengambilan)
RM dng
TDF
KIUP
dgn
Alfabetis
FLOW CHART
PENGOLAHAN REKAM MEDIs
Pasien & berkas RM Basic Form
Sensus harian rawat ianp
Sensus harian
FEED BACK
RM tidak lengkap
Lap.Peny.Menular dll

23. Penutup
Kegiatan banyak, pasien banyak , agar
pendokumentasian rekam medis oleh tenaga
kesehatan bisa lancar, lengkap benar dan terpadu,
maka perlu ditata sedemikian rupa kerjasama
interaktif seluruh tenaga kesehatan yg terlibat dalam
pelayanan.

24. Good record will save you, poor record
will discredit you , no record will
destroy you” (Donabedian, 1992)