Ajatuksia tautien ehkäisystä ja terveyden edistäämisestä, kun tavoitteena on eriarvoisuuden vähentäminen

1. Tarttumattomien sairauksien ehkäisy
Konsensus 2016-17
Kansalaiset ja eriarvoisuus –työpaja
Helsinki 28.9.2016
Puheenvuoro
Matti Rimpelä
Professori (emeritus)
matti.rimpela@uta.fi

2. Kolme näkökulmaa:
1. Jako tartuntataudit/tarttumattomat taudit ei relevantti
•Eriarvoisuus ei ole erityistä taudeille/ongelmille,
vaan yhteiskunnille yleistä ja yhteistä.
•Yhteistä ovat rikkaiden ja/tai koulutettujen
paremmat ennusteet suhteessa köyhiin ja/tai
kouluttamattomiin.
2. Palautan mieliin hieman historiaa
3. Sosiaali- ja terveyspalvelut tärkein yksittäinen toimija
Rimpelä: Kansalaiset ja eriarvoisuus -työpaja/Duodecim 2

3. Eriarvoisuuden synty ja vähentäminen,
yksinkertaistettu malli
Rimpelä: Kansalaiset ja eriarvoisuus -työpaja/Duodecim 3
Ihmiset: perimä
(sosiaalinen, biologinen),
elämänkulku,
yksilön ”puolustus-
järjestelmä”
Ympäristö
Fyysinen <-> Sosiaalinen
Taudin ’aiheuttajat’
- bakteerit, virukset
- savukkeet, ravinto, yms.
(taudinaiheuttamiskyky)
Yhteiskuntien
politiikat,
toiminnat,
palvelut
Aika

4. Rimpelä: Kansalaiset ja eriarvoisuus -työpaja/Duodecim 4
Väestöjen
hyvinvointi ja
terveys
• Oikeudenmukaisuus
• Tasa-arvo
• Eriarvoisuus

5. Palautan mieliin hieman historiaa
Eriarvoisuus ja sen vähentämien olleet
esillä pitkään, Suomessa erityisesti
1970-luvulla
•Public Health 1923->
•Rakenteellinen terveyspolitiikka 1969->
•Terveyden edistäminen 1986->
Rimpelä: Kansalaiset ja eriarvoisuus -työpaja/Duodecim 5

6. Rimpelä: Kansalaiset ja eriarvoisuus -työpaja/Duodecim 6
1923: "Public health”/Kansanterveystyö on:
1. ”…tutkimusta ja osaamista,
• jota tarvitaan tautien ehkäisemiseksi, elämän pidentämiseksi ja
fyysisen terveyden edistämiseksi
2. yhteisöjen organisoituja toimia:
• ympäristöhygienia, tarttuvien tautien kontrolli yhteisöissä, henkilökohtaista
hygieniaa tehostava kasvatus, terveydenhuollon organisoiminen, tautien
varhainen diagnosointi ja ehkäisevä hoitaminen,
3. sosiaalisten rakenteiden ja toimintojen kehittämistä
•niin, että jokaiselle yhteisöjen jäsenelle mahdollistetaan
terveyden säilyttämiseen tarvittava elintaso.”
Winslow CEA. The Evolution and Significance of the Modern Public Health Campaign. Yale University Press, 1923.

7. Rakenteellinen terveyspolitiikka 1970-luvulla
Talousneuvoston terveyspolitiikan jaoston työryhmä (1969)
•Asuminen, työ, liikenne, ravinto, alkoholi, tupakka,…
Kari Puro (Tammi 1973, sivu 13): ”…terveyspolitiikan
•laajennuttava tarkastelemaan terveyttä keskeisenä
hyvinvointimme perustekijänä ja
•käsiteltävä sairauksien ehkäisyä ja hoitoa laaja-alaisena
yhteiskuntapoliittisena tehtävänä, johon
•pyritään käyttämään kaikkia niitä keinoja, joihin
järjestäytynyt ihmisyhteisö tarjoaa mahdollisuuksia."
Rimpelä: Kansalaiset ja eriarvoisuus -työpaja/Duodecim 7

8. Rimpelä: Kansalaiset ja eriarvoisuus -työpaja/Duodecim 8
Health Promotion: Ottawa Charter 1986
Viisi strategista toimintalinjaa
1. terveyttä edistävä yhteiskuntapolitiikka;
2. terveyttä tukevien ympäristöjen
luominen;
3. yhteisöllisen toiminnan vahvistaminen;
4. yksilöllisten taitojen kehittäminen;
5. terveyspalvelujen uudelleen
suuntaaminen

9. Rimpelä: Kansalaiset ja eriarvoisuus -työpaja/Duodecim 9
Keskitytty kolmeen
ensimmäiseen
”..ei juurikaan ole nähtävissä
merkittävää edistymistä
missään maassa,
vaikka tieto myönteisistä
vaikutuksista on
huomattavasti vahvistunut
vuoden 1986 jälkeen”
. (Wise & Nutbeam 2007)
Terveyskasvatus katosi
suomalaisten terveyspalvelujen
tehtävistä 1990-luvulla

10. 1. Jako tartuntataudit/tarttumattomat taudit ei relevantti
2. Palautan mieliin hieman historiaa
3.Sosiaali- ja terveyspalvelut
tärkein yksittäinen toimija
Rimpelä: Kansalaiset ja eriarvoisuus -työpaja/Duodecim 10

11. Rimpelä: Kansalaiset ja eriarvoisuus -työpaja/Duodecim 11
Luottamuksesta kritiikkiin
•Kriittistä keskustelua terveydenhuollon roolista 1970 ->
"Terveydenhuollon vaikutus kansanterveyden
muutoksissa vain 10 - 15 %:n suuruusluokkaa”
Viite: Thomas Mackeown (1976): Mitä todella tutki?
•Väestökehitys 1800-luvulta 1950-luvulle. Päätteli:
• "terveydenhuollon erityistoimien kuten rokotusten selitysosuus
kuolleisuusmuutoksissa oli enintään 5-10 %:n suuruusluokkaa”
• "Nämä haasteet (preventio) eivät saisi enää olla
terveydenhuollolle yhtä perifeerisiä kuin tähän saakka
terveyskasvatus, kansanravitsemus ja ympäristöterveydenhuolto
ovat olleet."

12. Rimpelä: Kansalaiset ja eriarvoisuus -työpaja/Duodecim 12
McKeownin mukaan terveydenhuollon
tehtävät ovat
•tautien ehkäiseminen henkilöön ja
yhteisöön suuntautuvilla keinoilla;
•sairaiden tutkiminen ja hoito, ja
•sairastuneiden hoiva.

13. Sosiaali- ja terveydenhuollolla ja niiden
palveluilla kaksi vaikutuskanavaa
SUORA VAIKUTUS:
• Kohtaa/tunnistaa sairastumisvaarassa olevat väestöt ja
yksilöt
• Jokainen asiakas on muutosagentti arjessaan
• Jatkuva vuorovaikutus terveyttä vaarantaviin
yhteisöihin/ympäristöihin
•VÄLILLINEN VAIKUTUS:
• Valmis kansallinen toimeenpanorakenne, koulutettu
henkilöstö
• Asiantuntijuus, tieto väestön terveyskehityksestä,
politiikoista,terveyden edistämisen mahdollisuuksista, yms.
• Valmistelu, esittäminen, lobbaaminen, seuranta, arviointi
Rimpelä: Kansalaiset ja eriarvoisuus -työpaja/Duodecim 13

14. Rimpelä: Kansalaiset ja eriarvoisuus -työpaja/Duodecim 14
Mistä tulevat terveydenhuollon vaikutusta
väheksyvät väitteet?
•Väärä tulkinta Thomas McKeownin tutkimuksista
•Väärä tulkinta epidemiologisista tutkimuksista
•Kun vaikutusmekanismi on terveydenhuollon
ulkopuolella, vaikuttaminen ei ole terveydenhuollon
mahdollisuuksien ulkopuolella. (Matkustajat eivät ole
veturissa, mutta veturi kuljettaa junaa.)
•Arvovalinta (esim. USA 1970-luvulta alkaen)
•Palvelujen vapauttaminen yhteisövastuusta
mahdollisti niiden keskittymisen yksilöongelmiin
•Turvallinen ja tuottava sijoituskohde

15. Rimpelä: Kansalaiset ja eriarvoisuus -työpaja/Duodecim 15
"Terveydenhuollon vaikutus
kansanterveyden muutoksissa vain
10 - 15 %:n suuruusluokkaa”
Vakava ja vaarallinen
JOUKKOHARHA!

16. Sosiaali- ja terveydenhuollon ja niiden
palvelujen kokonaisvaikutuksista
kansanterveyteen vain vähän tutkimusta
Yhteenvetona löytämistäni tutkimuksista on, että
2000-luvulla terveydenhuollon ja sen palvelujen
•suoran vaikutuksen selitysosuus kansanterveys-
muutoksissa ehkä noin kolmannes,
•suora + välillinen yhdessä ehkä noin puolet.
Rimpelä: Kansalaiset ja eriarvoisuus -työpaja/Duodecim 16

17. Lopuksi: Viisaasti järjestetyt sosiaali- ja
terveyspalvelut ovat tehokkainta
mahdollista terveyserojen vähentämistä!
•Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat eriarvoisuuden
vähentämisessä välttämättömiä, mutta eivät
yksinään riittäviä toimijoita.
•Väestön terveyden edistämisen/eriarvoisuuden
vähentämisen irrottaminen sosiaali-ja
terveyspalveluista on vakava ja kallis virhe.
Rimpelä: Kansalaiset ja eriarvoisuus -työpaja/Duodecim 17