Đánh giá độ lọc cầu thận bằng Cystatin C huyết thanh trong bệnh tăng huyết áp.doc

Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN HỒNG HÀ
ĐÁNH GIÁ ĐỘ LỌC CẦU THẬN BẰNG CYSTATIN
C HUYẾT THANH TRONG BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP.HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN HỒNG HÀ
ĐÁNH GIÁ ĐỘ LỌC CẦU THẬN BẰNG
CYSTATIN C HUYẾT THANH TRONG
BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
NGÀNH: SINH LÝ HỌC
Mã số: 62720107
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS. NGUYỄN THỊ LỆ
2. PGS. TS. NGUYỄN VĂN TRÍ
TP.HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận án
Nguyễn Hồng Hà

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt
Danh mục các bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................................................…1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................................................. 4
1.1 Siêu lọc cầu thận...................................................................................................................... 4
1.2 Độ lọc cầu thận......................................................................................................................... 4
1.3 Độ thanh lọc creatinin và độ lọc cầu thận................................................................. 8
1.4 Cystatin C huyết thanh và độ lọc cầu thận ............................................................ 12
1.5 Đo độ lọc cầu thận bằng kỹ thuật phóng xạ...........................................................19
1.6 Tăng huyết áp.......................................................................................................................... 23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 32
2.1 Thiết kế nghiên cứu............................................................................................................. 32
2.2 Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………32
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………….………………………32
2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu……………………………………………….32
2.5 Biến số nghiên cứu……………………………………………………34
2.6 Xử lý số liệu............................................................................................................................. 45
2.4. Đạo đức y học trong nghiên cứu.…………………………..…… ......... 47
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................. 51
3.1. Đặc điểm của kết quả nghiên cứu……………….………….…….…..51
3.2. Kết quả về các chỉ số chức năng thận ..................................................................... 54

3.3. Mối tương quan giữa các giai đoạn tăng huyết áp với cystatin C huyết thanh,
creatinin huyết thanh, các mức độ đạm niệu, các mức độ GFR.. ……….….....68
3.4. Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu của các chỉ số chức năng
thận……………………………………..……….………………………...84
Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................................................ 90
KẾT LUẬN ........................................................................................................................................127
KIẾN NGHỊ.......................................................................................................................................129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1: Phiếu thu thập số liệu
2: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
3: Bảng thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia
nghiên cứu
4: Giấy chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
5: Giấy chứng nhận trung tâm kiểm chuẩn xét nghiệm TP.HCM

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU
THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
ATP III Adult Treatment Panel III Hội đồng chuyên gia về phát
triển, đánh giá và điều trị
cholesterol máu cao ở người
lớn Hoa Kỳ
AUC Area Under Curve Diện tích dưới đường cong
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
BN Bệnh nhân
BSA Body surface area Diện tích da
CKD-EPI Chronic Kidney Tổ chức hợp tác dịch tễ học
Disease Epidemiology bệnh thận mạn
Collaboration
CRP C reactive protein Protein C phản ứng
51
Cr – EDTA 51
Chrom-
Ethylenediaminetetraacetic
acid
Clcr24h Clearance creatinine Độ thanh lọc creatinin 24 giờ
24hours
CSCNT Chỉ số chức năng thận
CS Cộng sự
CV Coefficient of variation Hệ số biến thiên
DASH Dietary approaches to stop Chế độ ăn hướng tới kiểm
hypertension soát huyết áp
DTD Diện tích da

ĐTL Độ thanh lọc
eGFR estimated Glomerular Độ lọc cầu thận ước đoán
Filtration Rate
ELISA Enzyme-linked-
immunosorbent assay
GTTB Giá trị trung bình
HATT Huyết áp tâm thu
HATB Huyết áp trung bình
HATTr Huyết áp tâm trương
HDL High Density Lipoprotein Lipoprotein trọng lượng
phân tử cao
HSTQ Hệ số tương quan
JNC Joint National Committe Hội Đồng Liên ủy ban Quốc
Gia
KDIGO Kidney Disease Improve Tổ chức toàn cầu về cải thiện
Global Outcomes kết quả điều trị bệnh thận
LDL Low Density Lipoprotein Lipoprotein trọng lượng
phân tử thấp
MAU Microalbumin Urine Đạm niệu vi thể
mGFR measured Glomerular Độ lọc cầu thận đo bằng
Filtration Rate phương pháp chuẩn
ΔmGFR Độ sai biệt độ lọc cầu thận
quan sát so với mGFR
MTQ Mối tương quan
MDRD Modification of Diet in Biến đổi chế độ ăn trong

Renal Disease bệnh thận
NC Nhóm chứng
NFK/DOQI The National Federation Hiệp hội thận quốc gia về
Kidney Disease Outcomes chất lượng bệnh thận ban đầu
Quality Initiative
NGAL Neutrophil-Gelatinase-
Associated Lipocalin
NKF-KDOQI National Kidney Quỹ thận quốc gia đưa ra các
Foundation - Kidney hướng dẫn thực hành lâm
Disease Outcomes Quality sàng thông qua sáng kiến –
Initiative chất lượng bệnh thận
PENIA Particle -enhanced
nephelometric
immunoassay
PETIA Particle-enhanced
turbidimetric
immunoassay
PTHQ Phương trình hồi quy
RLLP Rối loạn lipid
ROC Receiver Operating Đường cong ROC
Characteristic
Scr Serum creatinine creatinin huyết thanh
ScysC serum cystatin C cystatin C huyết thanh
TG Triglyceride
TGF-β Transforming growth factor

β
tĐMR Tiểu động mạch ra
tĐMV Tiểu động mạch vào
THA Tăng huyết áp
Tc-99m DTPA Technetium- 99m
Diethylene
Triaminepentoacetic Acid
US. FDA United States Food and Cục quản lý thực phẩm và
Drug Administration dược phẩm Hoa Kỳ
USRDS The United States Renal Hệ thống dữ liệu về bệnh thận
Data System Hoa Kỳ
VLDL Very low density Lipoprotein trọng lượng
lipoprotein phân tử rất thấp
WHO World Health Tổ chức Y tế thế giới
Organization

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Giá trị tham khảo cystatin C huyết thanh ở người bình
19
thường
Bảng 1.2. Phân loại bệnh thận mạn tính theo NKF/KDIGO-2012 29
Bảng 2.1. Phân loại THA theo JNC VIII (2014) 34
Bảng 2.2. Các công thức ước đoán eGFR 36
Bảng 2.3. Các công thức ước đoán eGFR dựa vào ScysC 37
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn phân loại chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người
40
Châu Á theo tổ chức y tế thế giới (WHO - 2004)
Bảng 2.5. Phân loại đạm niệu theo KDIGO 2013 42
Bảng 2.6. Phân loại bệnh thận mạn tính theo KDIGO-2012 43
Bảng 3.1. Số lượng đối tượng tham gia nghiên cứu của từng nhóm 51
Bảng 3.2. Đặc điểm chung về tuổi, các chỉ số nhân trắc và giá trị HA ở
51
nhóm chứng
Bảng 3.3. Đặc điểm chung về tuổi, các chỉ số nhân trắc và giá trị HA ở
52
các nhóm BN THA
Bảng 3.4. So sánh tuổi trung bình của bệnh nhân THA trong các nhóm có
53
MAU (+) và MAU (-)
Bảng 3.5. So sánh tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 53
Bảng 3.6. Tỷ lệ BN dựa theo phân loại mức lọc cầu thận của KDIGO-
2012 54
Bảng 3.7. So sánh tỷ lệ bệnh nhân THA phân loại theo JNC VIII có MAU
54
(+) và MAU(-)
Bảng 3.8. Giá trị trung bình của các chỉ số chức năng thận theo giới trên
55
nhóm chứng
Bảng 3.9. Giá trị trung bình của các chỉ số chức năng thận theo tuổi trên
55
nhóm chứng

Bảng 3.10. GTTB các eGFR dựa vào Scr và ScysC và độ sai biệt giữa 56

eGFR so với mGFR của nhóm chứng
Bảng 3.11. Các eGFR dựa vào Scr và ScysC phân theo nhóm tuổi của
56
nhóm chứng
Bảng 3.12. Giá trị trung bình của các chỉ số chức năng thận ở bệnh nhân
57
THA theo giới
Bảng 3.13. Giá trị trung bình các eGFR dựa vào Scr và ScysC và độ
57
sai biệt giữa eGFR so với mGFR của nhóm THA
Bảng 3.14. Giá trị trung bình các eGFR dựa vào Scr và ScysC ở nhóm
58
bệnh nhân THA theo giới
Bảng 3.15. Các eGFR dựa vào Scr và ScysC ở nhóm BN THA phân theo
59
nhóm tuổi
Bảng 3.16. Giá trị trung bình của các CSCNT ở nhóm BN THA theo tuổi 60
Bảng 3.17. Giá trị trung bình của các chỉ số chức năng thận trên nhóm
61
bệnh nhân THA phân loại theo MAU (+) và MAU (-)
Bảng 3.18. Các eGFR dựa vào Scr và ScysC trên nhóm bệnh nhân
61
THA có MAU (+) và MAU (-)
Bảng 3.19. Giá trị trung bình của các eGFR theo mức độ đạm niệu 62
Bảng 3.20. Giá trị trung bình của Scr và ScysC theo mức độ đam niệu 63
Bảng 3.21. Giá trị trung bình của Scr và ScysC ở các giai đoạn THA
63
63
có RLLP
Bảng 3.23. GTTB của Scr và ScysC ở các giai đoạn THA không có
64
RLLP
64
có MAU (+)
64
có MAU (-)

Bảng 3.26. Giá trị trung bình của các eGFR ở các giai đoạn THA 65

Bảng 3.27. GTTB của các eGFR ở các giai đoạn THA ở nhóm có
66
MAU (+)
Bảng 3.28. GTTB của các eGFR ở các giai đoạn THA ở nhóm có
67
MAU (-)
Bảng 3.29. Hệ số tương quan (HSTQ) giữa Scr, ScysC với mGFR ở
68
nhóm chứng
Bảng 3.30. Phương trình hồi qui tương quan giữa ScysC và mGFR theo
69
giới ở nhóm chứng
Bảng 3.31. Hệ số tương quan giữa các eGFR dựa vào Scr và ScysC với
70
mGFR ở nhóm chứng
Bảng 3.32. HSTQ giữa Scr, ScysC với mGFR ở nhóm bệnh nhân THA 72
Bảng 3.33. PTHQ giữa ScysC và mGFR ở các giai đoạn 2, 3a, 3b theo
72
KDIGO 2012 ở nhóm THA ở nhóm bệnh nhân THA
Bảng 3.34. HSTQ giữa các eGFR dựa vào Scr và ScysC với mGFR ở
73
nhóm bệnh nhân THA
Bảng 3.35. HSTQ giữa Scr, ScysC với mGFR ở nhóm BN THA 74
Bảng 3.36. Mối tương quan giữa nồng độ ScysC, Scr, microalbumin niệu
lần lượt với HATT, HATTr, HATB trên nhóm THA có RLLP 75
và không có RLLP
Bảng 3.37. HSTQ giữa các eGFR dựa vào Scr và ScysC với mGFR ở các
76
mức độ THA
Bảng 3.38. HSTQ giữa HATT, HATTr và ScysC trên bệnh nhân THA 77
Bảng 3.39. HSTQ giữa HATT, HATTr và Scr trên bệnh nhân THA 77
Bảng 3.40. HSTQ giữa các eGFR dựa vào Scr và ScysC với mGFR*
78
theo MAU (+) và MAU (-)
Bảng 3.41. HSTQ giữa Scr, ScysC với mGFR theo MAU (+) và
79
MAU (-)
Bảng 3.42. HSTQ giữa Scr, ScysC với mGFR theo từng nhóm mGFR 79

Bảng 3.43. HSTQ giữa eGFR dựa vào Scr và ScysC với mGFR theo 80

mGFR
Bảng 3.44. Hệ số tương quan giữa eGFR dựa vào Scr và ScysC với
81
mGFR
Bảng 3.47. HSTQ giữa eGFR dựa vào Scr và ScysC với mGFR theo
83
mGFR
Bảng 3.48. Độ nhạy, độ đặc hiệu của Scr, ScysC mốc mGFR <
84
80ml/phút/1.73m2
Bảng 3.49. Độ nhạy, độ đặc hiệu của Scr, ScysC mốc mGFR <70
86
ml/phút/1.73m2
Bảng 3.50. Độ nhạy, độ đặc hiệu của Scr, ScysC mốc mGFR <60
87
ml/phút/1.73m2
Bảng 3.51. Độ nhạy, độ đặc hiệu của eGFR dựa vào Scr và ScysC theo
87
phân nhóm mGFR
Bảng 3.52. Diện tích dưới đường cong (AUC) của các eGFR dựa vào Scr
89
và ScysC theo phân nhóm mGFR
Bảng 4.1. Giá trị trung bình cystatin C huyết thanh trên người trưởng
96
thành của một số nghiên cứu
Bảng 4.2. Giá trị trung bình cystatin C HT ở BN THA ở một số nghiên
97
cứu

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Cầu thận và màng lọc cầu thận 7
Hình 1.2: Cấu trúc phân tử cystatin C huyết thanh 13
Hình 2.1: Nguyên lý định lượng cystatin C huyết thanh 42
Hình 2.2: Máy đo phóng xạ Symbia Truepoint SPECT–CT
44
và chất gắn DTPA trong xạ hình thận
Hình 2.3: Kết quả đo ĐLCT bằng kỹ thuật là 99m
Tc – DTPA bằng
59
kĩ thuật Gates trên máy SPECT ở BN tăng huyết áp
Hình 4.1: “Khoảng mù” của creatinin huyết thanh trong đánh giá
102
GFR

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
STT Tên hình Trang
1
Biểu đồ 3.1. Mối tương quan giữa Scr với mGFR trên nhóm
69
chứng
2
Biểu đồ 3.2. Mối tương quan giữa ScysC với mGFR trên
70
nhóm chứng
3
Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa (A) Scr với mGFR, (B)
71
ScysC với mGFR trên nhóm bệnh nhân THA
Biểu đồ 3.4. Diện tích dưới đường cong (AUC) của Scr và
4 ScysC khi mGFR<60mL/phút/1,73m2
; (B) khi GFR 85
<70mL/phút/1,73m2
và (C) khi GFR<80mL/phút/1,73m2

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Việc đánh giá và bảo tồn chức năng lọc của cầu thận là một mục tiêu quan
trọng trong thận học. Vì vậy, các bác sĩ lâm sàng hiện nay khi điều trị bệnh thận
không chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng, không còn tiểu đạm, tiểu máu, tăng
huyết áp mà còn dựa vào chức năng lọc của cầu thận. Độ lọc cầu thận là một chỉ
số quan trọng để đánh giá chức năng lọc ở người bệnh thận cũng như ở người
bình thường [1],[6],[11].
Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (World Health Organization: WHO) tình trạng
tăng huyết áp (THA) là phổ biến và ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như ở Việt
Nam. Trên toàn cầu năm 2018 có khoảng 1 tỷ người THA và dự kiến con số này sẽ
gia tăng lên khoảng 1,5 tỷ người vào năm 2025, đây cũng là nguyên nhân gây tử
vong sớm khoảng 10 triệu người năm 2015 [15]. Ở Việt Nam, theo niên giám thống
kê y tế năm 2016 ghi nhận THA đứng hàng thứ 4 trong 10 nguyên nhân mắc bệnh
hàng đầu chiếm 18,9%. Việc kiểm soát THA trong dân số khá phức tạp vì được thực
hiện qua nhiều giai đoạn, ưu tiên số một là phòng ngừa từ ban đầu, nếu không phải
chẩn đoán và điều trị sớm để phòng ngừa các tổn thương cơ quan đích có thể xảy ra
như não, tim, mạch máu, thận và mắt. Trong nghiên cứu của Redon và cs (2006) ở
bệnh nhân THA nguyên phát ở độ tuổi từ 18 trở lên ở Tây Ban Nha cho thấy tỷ lệ tổn
thương thận (với mức lọc cầu thận <90ml/phút/1,73m2
) do THA là
41,7%[1],[2],[15],[88]. Theo Hệ thống dữ liệu về bệnh thận Hoa Kỳ (The United
States Renal Data System: USRDS) năm 2019 thì trong năm 2017 có 124.500 trường
hợp mắc mới bệnh thận mạn giai đoạn cuối, còn năm 2018 thì tăng lên thành 125.408
ca; tốc độ gia tăng là 340 ca/1.000.000 dân Hoa Kỳ năm 2017 mặc dù tốc độ này đã
giảm nhưng bệnh thận mạn giai đoạn cuối vẫn tiếp tục gia tăng khoảng 2,6% từ năm
2016 mà trong đó THA là nguyên nhân đứng hàng thứ 2 sau đái tháo đường gây ra
bệnh thận mạn và làm tiêu tốn khoảng 120 tỷ đô la trong năm 2017 nhằm duy trì sự
sống cho những bệnh nhân này [119]. Do đó, việc phát hiện sớm những thay

2
đổi trên thận ở bệnh nhân THA bằng cách đánh giá độ lọc cầu thận là rất cần thiết và
có ý nghĩa thực tiễn, có giá trị dự báo cho bệnh lý và tử vong trong tương lai[109].
Hiện nay, việc sử dụng albumin niệu hay creatinin huyết thanh trong đánh
giá mức lọc cầu thận là thường qui trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Tuy có
nhiều công thức ước đoán độ lọc cầu thận dựa vào creatinin nhưng vẫn còn một số
hạn chế dẫn tới có sự khác biệt với độ lọc cầu thận thực sự trên đối tượng được
đo. Việc đánh giá chức nặng lọc của cầu thận tương đối chính xác khi dựa vào
một số chất ngoại sinh (như inulin, các đồng vị phóng xạ,…) khi đưa vào cơ thể
thì được lọc hoàn toàn ở tại đây và không được tái hấp thu hay bài tiết tại ống
thận. Nhưng trên thực tế, các phương pháp dựa này ít khi được sử dụng một cách
thường qui vì thực hiện phức tạp, giá thành cao,…[26],[55],[56],[80].
Kể từ khi được phát hiện vào năm 1985, các công trình nghiên cứu trên thế
giới cho thấy cystatin C huyết thanh là một protein có trọng lượng phân tử thấp
13.500 daltons, được các tế bào có nhân trong cơ thể sản xuất với tốc độ hằng định.
Cystatin C có đặc điểm là tích điện dương ở pH sinh lý, được lọc tự do qua cầu thận,
được tái hấp thu và chuyển hóa hoàn toàn ở ống lượn gần và không bị ảnh hưởng bởi
các yếu tố tuổi tác, giới tính, tình trạng viêm nhiễm. Mặc dù độ thanh lọc của cystatin
C không thể đo được nhưng nồng độ của nó trong huyết thanh phản ánh sự thay đổi
độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate: GFR) rất sớm nên nhiều tác giả đã đề
nghị xem nồng độ cystatin C như là một chỉ số chức năng thận rất nhạy trong huyết
thanh để đánh giá giảm độ lọc cầu thận [47],[48],[80],[100]. Nhiều công trình nghiên
cứu trên thế giới cũng cho thấy cystatin C huyết thanh là một dấu ấn sinh học có thể
dùng trong lâm sàng hằng ngày khi ước đoán độ lọc cầu thận do có độ nhạy, độ đặc
hiệu, giá trị tiên đoán dương cũng nhưng hiệu quả chẩn đoán cao hơn creatinin. Đặc
biệt cystatin C có thể phát hiện sớm sự suy giảm độ lọc cầu thận trong khi creatinin
huyết thanh, albumin niệu còn nằm trong giới hạn bình thường [55],[56],[80].

3
Tuy nhiên, cystatin C huyết thanh còn chưa được dùng để đánh giá chức
năng lọc cầu thận trên bệnh nhân tăng huyết áp ở Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “Đánh giá độ lọc cầu thận bằng cystatin C huyết thanh trong
bệnh tăng huyết áp”.
Để thực hiện mục tiêu tổng quát này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm
vào các mục tiêu cụ thể sau:
 Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá vai trò, giá trị của cystatin C huyết thanh và các công thức ước
đoán độ lọc cầu thận dựa vào cystatin C huyết thanh và creatinin huyết thanh so
với độ lọc cầu thận chuẩn đo bằng 99m
Technetium - DTPA trong việc phát hiện
sớm sự suy giảm độ lọc cầu thận trong bệnh tăng huyết áp.
 Mục tiêu cụ thể:

1. Xác định giá trị trung bình của các chỉ số chức năng thận bao gồm:
cystatin C huyết thanh, creatinin huyết thanh, độ thanh lọc creatinin 24 giờ, độ lọc
cầu thận ước đoán theo các công thức dựa vào creatinin huyết thanh và cystatin C
huyết thanh.
2. Khảo sát mối tương quan giữa các giai đoạn tăng huyết áp với cystatin
C huyết thanh, creatinin huyết thanh, các mức độ đạm niệu, các mức độ GFR.
3. Xác định điểm cắt ROC, tính độ nhạy, độ đặc hiệu của cystatin C huyết
thanh, creatinin huyết thanh, độ lọc cầu thận ước đoán theo các công thức dựa vào
creatinin huyết thanh và cystatin C huyết thanh.

4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Chức năng của thận bao gồm: tạo nước tiểu, bài xuất các chất thải và chất độc qua
nước tiểu, điều hòa thăng bằng nước và điện giải, điều hòa thăng bằng toan kiềm,
điều hòa thăng bằng nội môi,… Trong đó siêu lọc qua cầu thận là bước đầu tiên của
quá trình tạo nước tiểu. Tuy vai trò của thận rất quan trọng nhưng chức năng bài tiết
của thận cũng chỉ được hiểu rõ vào cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX [11],[16],[17].
1.1 SIÊU LỌC CẦU THẬN
Sự thành lập nước tiểu bắt đầu từ cầu thận với hiện tượng siêu lọc cầu thận
(glomerular ultrafiltration), qua đó dịch lọc qua cầu thận không kèm các protein
cần thiết cho cơ thể. Tuy nhiên nước tiểu khác dịch lọc qua cầu thận vì ngay sau
khi qua cầu thận, dịch lọc còn qua các phần khác nhau của ống thận. Với hệ thống
mạch máu chằng chịt quanh ống thận giúptái hấp thu hoặc bài tiết thêm các chất
từ ống thận vào mạch máu [13],[16],[49].
1.2 ĐỘ LỌC CẦU THẬN
1.2.1 Định nghĩa
Độ lọc cầu thận (ĐLCT) là tổng các độ lọc cầu thận của các đơn vị thận
hoạt động, là thể tích dịch được lọc từ mao mạch cầu thận qua bao Bowman trong
một đơn vị thời gian, ĐLCT được xem là một chỉ số chức năng thận [13],[16].
1.2.2 Trị số bình thường của độ lọc cầu thận
Các báo cáo trong nước trên những người trẻ trưởng thành về độ lọc cầu thận:
theo Nguyễn Thị Lệ (2007) khi đánh giá ĐLCT bằng độ thanh lọc creatinin 24 giờ
(Clearance creatinine 24hours: Clcr24h) ở nhóm tuổi 18-29 và 30-39 thì tương đối ổn
định, trung bình từ 111,60±9,48 đến 117,89±10,17 ml/phút/1,73m2
da [11],[17]. Kết
quả này tương đương với số liệu nghiên cứu của Trần Thị Bích Hương trên người
bình thường ở nhóm tuổi 20-30, trung bình ở nam 107±17 ml/phút/1,73m2
da, ở nữ
là 109±14 ml/phút/1,73m2
da, và chung cho cả 2 nhóm là

5
108±17 ml/phút/1,73m2
da. Giới hạn dao động của ĐLCT là 63 – 150
ml/phút/1,73m2
da cho cả hai giới [6],[7]. Tương tự, trong nghiên cứu của Trần
Thái Thanh Tâm (2017) trên 119 người Việt Nam khỏe mạnh tham gia hiến thận
từ 21-65 tuổi, tác giả cũng ghi nhận ĐLCT dựa vào Clcr24h và mGFR lần lượt là
96,9±10mL/phút/1,73m2
da và 99,8±8,3mL/phút/1,73m2
da [20].
Theo các báo cáo nước ngoài trên người trẻ trưởng thành, ĐLCT trung bình dựa
vào Clcr24h ở nam là 130±18 ml/phút và ở nữ là 120±14 ml/phút. Theo Smith, khi đo
ĐLCT bằng độ thanh lọc inulin trên một người bình thường nhập viện, chỉ để nghiên
cứu và đo độ thanh lọc inulin 15 lần trong năm, nhận thấy GFR dao động khoảng 113
– 137ml/phút, với trung bình 122ml/phút [80].
Sau một năm tuổi thì trẻ em có ĐTLCT bằng ĐLCT của một người trưởng
thành, nhưng sau 40 tuổi thì ĐLCT sẽ giảm với vận tốc trung bình 10 ml/phút
trong 10 năm, ĐLCT giảm theo tuổi hay theo công thức [56],[80],[81]:
- Người dưới 45 tuổi: ĐLCT = 124,9 – (0,37 x tuổi).
- Người trên 45 tuổi: ĐLCT = 153 – (1,07 x tuổi).
1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến độ lọc cầu thận
Số lượng dịch lọc qua cầu thận trong một phút của cả hai thận được gọi là
độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate: GFR). Ở người bình thường, lượng
dịch lọc khoảng 180 lít trong 24 giờ, nhưng hơn 99% dịch lọc được tái hấp thu ở
các ống thận nên chỉ còn 1 lít đến 1,5 lít thành nước tiểu [13],[16],[49].
Do không thể đo trực tiếp GFR trên người nên GFR được đánh giá từ độ
thanh lọc (clearance) của một chất được đánh dấu khi đi qua thận. Trên cùng một
người khi đo GFR nhiều lần trong điều kiện hằng định và theo cùng một điều kiện
chuẩn, thì GFR khá hằng định. Những thay đổi sinh lý của độ lọc cầu thận:
Ảnh hưởng của nhịp ngày đêm
ĐLCT thay đổi theo từng thời điểm trong ngày. Trên người trưởng thành bình
thường, ĐLCT buổi chiều cao hơn 10% so với lúc giữa đêm. Điều này có thể do

6
liên quan đến lượng protein được thu nhập vào ban ngày hoặc do hoạt động, nhất
là sau lao động nặng [13],[16],[49].
Ảnh hưởng của tuổi, giới và kích thước cơ thể:
ĐLCT có liên quan đến tuổi thai, lúc thai 28 tuần tuổi, ĐLCT khoảng
5ml/phút/m2
da và tăng lên khi thai được 40 tuần tuổi là 12 ml/phút/m2
da. Sau
khi sinh, ĐLCT tăng nhanh và có thể đạt tối đa sau 2 tuần. Đến 1 hoặc 2 tuổi thì
ĐLCT ở trẻ em (đã hiệu chỉnh theo diện tích da) bằng ĐLCT ở người trưởng
thành [13],[16],[49]. Theo các nghiên cứu trên thế giới, ở người trưởng thành bình
thường cho thấy sau 40 tuổi thì ĐLCT giảm dần [13],[16],[49]. Sự suy giảm
ĐLCT theo tuổi liên quan đến sự thay đổi giải phẫu của thận theo tuổi, đó là số
lượng nephron thận giảm dần do quá trình lão hóa tự nhiên của toàn bộ cơ thể. Ở
nhóm tuổi 60-70 trở đi, số lượng nephron chỉ còn chưa đến phân nửa số lượng
nephron của người trẻ trưởng thành. Các nephron vỏ trở nên già cỗi, tăng sinh và
dầy lớp trong ở các mao mạch, lắng đọng hyalin ở tiểu động mạch vào (tĐMV) và
tiểu động mạch ra (tĐMR). Người lớn tuổi có sự giảm khối lượng cơ làm suy
giảm lượng creatinin nên ĐLCT sẽ giảm theo [13],[16],[49]. Việc hiệu chỉnh theo
diện tích da lần đầu tiên được dùng để làm giảm đến mức tối thiểu những dao
động độ thanh lọc creatinin của người trưởng thành so với trẻ em. Diện tích da
1,73m2
thường được dùng để hiệu chỉnh, đây là diện tích da trung bình của nam
và nữ trong lứa tuổi 25 [103],[104],[105].
Ảnh hưởng của thai kỳ
Do những thay đổi về hormon (progesteron) hoặc do tắc nghẽn cơ học trong
thời kỳ mang thai đã làm thận tăng kích thước, giãn hệ ống góp, đài thận, bể thận
và niệu quản. ĐLCT bắt đầu tăng từ những ngày đầu mang thai, đạt tối đa trong 3
tháng đầu và kéo dài cho đến lúc sinh và trở về bình thường ngay sau sinh
[11],[14],[16],[41],[52].

7
Hình 1.1: Cầu thận và màng lọc cầu thận
“Nguồn: Guyton-Textbook of Medical Physiology, 2018” [49]

8
1.3 ĐỘ THANH LỌC CREATININ VÀ ĐỘ LỌC CẦU THẬN
1.3.1 Creatinin huyết thanh và độ thanh lọc creatinin
1.3.1.1 Đặc tính của Creatinin
Creatinin là một chất có kích thước nhỏ (trọng lượng phân tử 113 daltons,
bán kính phân tử 0,3nm). Creatinin gần hội đủ những yêu cầu của một chất lọc lý
tưởng qua thận để đo GFR [32],[44],[80].
Creatinin được sản xuất ổn định trong máu từ cơ, không gắn với protein
trong huyết tương, do vậy nó được lọc dễ dàng qua cầu thận, không bị chuyển hóa
tại thận và có đặc tính trơ về mặt vật lý. Mặc dù creatinin có thể tăng trên những
bệnh nhân suy thận có tăng ure huyết, nhưng creatinin lại không độc cho cơ thể.
ĐTL creatinin thường lớn hơn clearance inulin từ 10-40%, và tỷ lệ clearance
creatinin/clearance inulin từ 1,1-1,4 và tỷ lệ sẽ tăng lên 2,5 trên những bệnh nhân
suy thận nặng. Ngoài ra, creatinin còn có 1 nhược điểm, được bài tiết thêm ở ống
thận và lượng bài tiết này khác nhau từng cá thể [32],[44],[80].
1.3.1.2 Nguồn gốc của creatinin
Creatin là chất tiền thân của creatinin, được sản xuất tại gan và phóng thích
vào tuần hoàn [32],[44],[80]. Ngay sau đó creatin được cơ vân và các mô lưu giữ.
Creatinin trong cơ chiếm 98% tổng lượng creatin trong cơ thể (khoảng 120g ở
người trưởng thành 70kg) trong đó 60-70% là ở dưới dạng phosphocreatin và
phần còn lại dưới dạng creatin. Có thể tìm thấy một lượng nhỏ creatin tại gan,
thận, não và dịch trong cơ thể. Creatin trong huyết tương của người trưởng thành
khoảng 1,6 - 7,9mg/dl. Creatinin được lọc dễ dàng qua thận và thường mỗi ngày
thận bài tiết khoảng dưới 100mg creatin. Khi lượng creatin trong nước tiểu tăng
trên giới hạn này là chỉ điểm của rối loạn chuyển hóa cơ. Tăng creatin trong cơ
như tăng khối lượng cơ, tăng tốc độ luân chuyển creatin thành creatinin hoặc chỉ
tăng creatinin nhập từ thịt hoặc cả 3 nguyên nhân trên đồng thời đều có thể ảnh
hưởng lên sự tăng creatinin huyết tương. Sự khác biệt về tuổi và giới tính làm ảnh

9
hưởng lên khối lượng cơ, người nam thường có khối lượng cơ lớn hơn nữ và do
vậy tốc độ sản xuất creatinin và bài tiết creatinin qua thận ở người nam cũng lớn
hơn nữ. Mặt khác, lượng protein trong thức ăn hằng ngày cũng là một nguồn cung
cấp creatin quan trọng do đó sẽ ảnh hưởng đến nồng độ creatinin trong huyết
tương và trong nước tiểu, nhưng clearance creatinin không thay đổi.
Các yếu tố ảnh hưởng lên nồng độ creatinin huyết tương:
+ Tăng khối lượng cơ: Đây là yếu tố quan trọng để xác định kho dự trữ và
nguồn sản xuất creatin. Sự khác biệt về tuổi, giới làm ảnh hưởng lên khối lượng
cơ. Nam thường có khối lượng cơ lớn hơn nữ, nên tốc độ sản xuất creatinin và bài
tiết creatinin qua thận cũng lớn hơn nữ. Ngược lại, những bệnh lý làm tiêu hao
khối lượng cơ đều làm giảm sản xuất creatinin như cường giáp, dùng
glucocorticoids lâu ngày, bệnh loạn dưỡng cơ tiến triển, bại liệt, liệt chi, viêm da
cơ... Tương tự, ăn thiếu protein gây thiếu amino acid nhất là glycine, arginine, là
những tiền chất để tổng hợp creatin nhờ men transamidinase ở các mô trong cơ
thể [19],[32],[44],[80].
+ Chế độ ăn nhiều thịt, có nhiều creatinin sẽ ảnh hưởng lên khối lượng cơ
và lượng creatinin được bài tiết qua nước tiểu [19],[32],[44],[80].
+ Bình thường thì lượng creatinin trong nước tiểu có từ 2 nguồn là creatinin
được lọc qua cầu thận, và creatinin được bài tiết thêm ở ống thận chiếm 5-10%
tổng lượng creatinin trong nước tiểu. Do vậy độ thanh lọc creatinin sẽ lớn hơn
GFR khoảng 10ml/phút/1,73m2
da. Ở người suy thận, thì creatinin lại tăng bài tiết
qua ống thận, làm gia tăng sự khác biệt giữa độ thanh lọc creatinin và GFR,
thường gặp trong các bệng lý thận như thận đa nang, bệnh ống thận mô kẽ, bệnh
cầu thận [19],[32],[44],[80].
Creatinin không được hấp thụ tại ống thận, cũng như không chuyển hoá thành
chất khác tại thận. Tuy không có sự thay đổi về khẩu phần ăn cũng như hoạt động

10
thể lực, nhưng số lượng creatinin bài tiết trong nước tiểu ở người bình thường dao
động trong khoảng từ 4-8% mà không rõ nguyên nhân [19],[32],[44],[80].
Một số các yếu tố khác ảnh hưởng lên sự bài tiết creatinin trong nước tiểu mỗi
ngày như vận động mạnh, stress, khẩu phần ăn, chu kỳ kinh nguyệt (tối đa vào nửa
sau chu kỳ kinh), nhiễm trùng, sốt, chấn thương, bệnh lý của gan, bất động lâu ngày
làm giảm lượng creatinin trong nước tiểu do mất khối lượng cơ [19],[32],[44],[80].
Ở người bình thường, creatinin bài tiết chủ yếu qua thận, đường ngoài thận
không đáng kể. Ở người có suy thận nặng, 68% creatinin được bài tiết qua đường
ngoài thận, chủ yếu là đường tiêu hóa. Bình thường men creatinase ở dạng không
hoạt động, khi creatinin huyết tương tăng cao sẽ kích hoạt men này ở đường tiêu
hoá, làm tăng thải creatinin qua đường này.
Một vài loại thuốc như cimetidine, trimethoprime. Triamterene ức chế
cạnh tranh với creatinin tại ống thận, cho nên việc creatinin tăng khi đang dùng
các thuốc trên không nói lên sự suy giảm độ lọc cầu thận, mà chỉ do giảm bài tiết
creatinin tại ống thận [32],[44],[51],[80].
1.3.1.3 Creatinin huyết tương và clearance creatinin trong đánh giá độ lọc
cầu thận
Để đánh giá độ lọc cầu thận, từ năm 1926 Rehberg đã dùng creatinin ngoại
sinh (uống 3-5g creatinin) để đo độ thanh lọc creatinin 24 giờ. Đến 1936, Popper
và Mandel cùng một số tác giả khác đề nghị dùng creatinin nội sinh để thay
creatinin ngoại sinh [35],[44],[49],[74],[80].
Công thức: Độ thanh lọc cre 24 giờ (ml/phút) = (Ucr x V) / Pcr
Với Ucr: Nồng độ creatinin trong nước tiểu (mg/ml).
V: Thể tích nước tiểu trong 1 phút (ml/phút).
Pcr: Nồng độ creatinin huyết tương (mg/ml).

11
Độ thanh lọc creatinin 24 giờ được hiệu chỉnh theo diện tích da 1,73m2
theo
công thức :
Độ thanh lọc creatinin 24 giờ x 1,73/ DTD (ml/phút/1,73m2
)
Vì creatinin huyết tương khá ổn định nên từ lâu người ta đã nghĩ đến những
công thức ước đoán độ thanh lọc creatinin từ creatinin và các chỉ số nhân trắc học
như tuổi, giới, cân nặng và creatinin huyết tương thay cho công thức tính độ thanh
lọc creatinin cổ điển trong đó phải tính cả creatinin trong nước tiểu và nước tiểu
24 giờ. Ta thấy, nếu không sử dụng creatinin huyết tương riêng lẻ, mà phối hợp
với các chỉ số nhân trắc thì hiển nhiên sự đánh giá và theo dõi chức năng thận sẽ
chính xác hơn. Đó là cơ sở của các công thức ước đoán độ thanh lọc creatinin
(ĐTLcre).
Năm 1975, Cockcroft D.W và Gault M.H đưa ra công thức khác vì cho rằng
trọng lượng cơ thể bằng khối lượng thịt có ảnh hưởng lên ĐTLcre 24 giờ vì
creatinin có nguồn gốc từ creatin trong cơ [80].
Nếu là nữ, nhân thêm với 0,85 vì nữ có khối lượng cơ nhỏ hơn nam 15%.
Tuy có nhiều công thức nhưng cho đến nay công thức được áp dụng nhiều
nhất vẫn là công thức MDRD, Cockcroft-Gault [76],[80].
Sau công bố của Cockcroft và Gault, nhiều công trình nghiên cứu áp dụng
công thức Cockcroft-Gault trên nhiều nhóm bệnh nhân với nhiều nguyên nhân và
hoàn cảnh bệnh lý khác nhau và so sánh với ĐTLcre 24 giờ và ĐLCT [8],[18],[80].

12
1.4 CYSTATIN C HUYẾT THANH VÀ ĐỘ LỌC CẦU THẬN
Butler và Flynn phát hiện Cystatin C lần đầu tiên năm 1961, khi điện di
protein nước tiểu của bệnh nhân thấy dấu hiệu của một protein mới đi theo sau γ
protein trên băng giấy ghi kết quả điện di, protein mới xuất hiện ở 79% bệnh nhân
có tổn thương ống thận và trên cả điện di 2 chiều [50]. Đến năm 1982, công thức
hóa học của cystatin C được mô tả đầy đủ, chức năng của nó cũng dần được sáng
tỏ [42],[80],[102].
Cystatin C là một chất ức chế enzym cysteine proteinase có trọng lượng phân
tử thấp (13.350 daltons), là một enzym phân cắt polypeptid rất quan trọng trong quá
trình chuyển hóa của các tế bào có nhân. Cystatin C do các tế bào có nhân trong cơ
thể sản xuất với mức độ hằng định, được lọc tự do qua cầu thận, tái hấp thu và
chuyển hóa hoàn toàn ở ống lượn gần, nên nồng độ cystatin C trong huyết thanh là
chất nội sinh được dùng để xác định chức năng lọc cầu thận [50],[63] [80], [102].
Kỹ thuật tự động hiện đại trong phòng xét nghiệm đã được dùng để đo cystatin
C huyết thanh (Serum cystatin C: ScysC) chính xác, nhanh chóng và có thể dùng
trong thực hành thường qui. Các giá trị ScysC đã được xác định ở người lớn và trẻ
em trên một tuổi, cho thấy không có sự khác biệt về giới tính, tuổi tác trong cùng một
phương pháp đo với các điều kiện đã được chuẩn hóa. Trong các nghiên cứu gần đây
về các loại bệnh thận ở người lớn và trẻ em đã cho thấy ScysC là một chất xác định
GFR tốt hơn creatinin huyết thanh [43],[47],[50],[54],[80],[102].
Trong thực hành lâm sàng, mặc dù creatinin huyết thanh đo dễ dàng và rẻ
tiền. Nhưng nồng độ creatinin huyết thanh bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như kỹ
thuật đo, chuyển hóa creatinin. Ngoài ra, ĐTLcre 24 giờ tùy vào việc thu thập
nước tiểu theo thời gian, việc tuân thủ của bệnh nhân khi làm xét
nghiệm[80],[102]. Do đó, với đà phát triển hiện nay trong điều trị, dự phòng và
theo dõi bệnh, cần phải có một phương pháp xác định GFR nhanh, chính xác, đơn
giản hơn. Cystatin C, một protein có trọng lượng phân tử thấp hội đủ hầu hết các

13
tiêu chuẩn trên, là một chất nội sinh lý tưởng để đo GFR. Trong những năm gần
đây phương pháp này đã phát triển khá phổ biến trong thực hành lâm sàng ở nhiều
nước trên thế giới.
Hình 1.2: Cấu trúc phân tử cystatin C lần lượt bậc 1, 2, 3, 4
“Nguồn: Kolodziejczyk, 2010” [63]
1.3.1 Đặc tính của cystatin C
Năm 1961, Clausen đã tìm thấy trong dịch não tủy bình thường có một loại
protein có tính kiềm là γ-CSF, và Post-γ-protein trong nước tiểu của bệnh nhân
tiểu đạm do ống thận. Năm 1962, người ta dùng điện di, tìm thấy một protein nữa

14
là γ-trace có trong dịch não tủy, máu, nước tiểu, dịch màng bụng, dịch màng phổi.
γ-trace cũng được gọi là Post-γ globulin. Năm 1984, người ta phát hiện thêm một
cystein ức chế enzym proteinase mới từ huyết thanh giống hệt γ-trace ở người.
Cystatin ở người được gọi là cystatin C, tương tự như ở lòng trắng trứng và
cystatin A, B ở động vật có vú [43],[47],[50],[54],[63],[80],[102].
Cystatin C là một loại protein có 120 acid amin, không thủy phân, trọng
lượng phân tử 13.350 daltons và có điểm đẳng điện là 9,3. Toàn bộ trình tự
nucleotid của gen đã được xác định và gen đó ở nhiễm sắc thể số 20. Cấu trúc gen
giống với loại gen giữ nhà (housekeeping), được sản xuất với mức độ hằng định ở
hầu hết tất cả các tế bào có nhân. Cấu trúc của gen này bao gồm 3 đoạn exon xen
kẽ 2 đoạn intron. Cystatin C được giải phóng từ các tế bào có nhân sẽ được lọc tự
do qua cầu thận và được tái hấp thu và chuyển hóa tại ống thận. Các nghiên cứu
trên cũng chỉ ra rằng hơn 99% cystatin C được hấp thu và chuyển hóa tại ống
thận. Tại đây, cystatin C được tái hấp thu bằng cách gắn vào phân tử megalin ở bề
mặt vi nhung mao ống thận, megalin là glycoprotein thuộc nhóm các thụ cảm thể
gắn với lipoprotein trọng lượng phân tử thấp tham gia chuyển hóa protein xuất
hiện ở lòng ống thận, trong đó có cystatin C [43],[47],[50],[54],[63],[80],[102].
Chức năng của cystatin C: điều hòa hoạt động của cystein protease, cụ thể
là ức chế enzym này trong một số quá trình sinh học của cơ thể. Vì có trọng lượng
phân tử thấp và điện tích dương trong môi trường pH sinh lý nên cystatin C được
lọc tự do qua cầu thận, sau đó được tái hấp thu và chuyển hóa hoàn toàn ở tế bào
ống lượn gần. Bình thường, cystatin C trong nước tiểu rất thấp, từ 0,03-0,3mg/L,
có chức năng bảo vệ, ngăn sự tạo mô liên kết gây ra bởi sự suy giảm của enzym
nội bào sinh ra từ những tế bào chết, hoặc các rối loạn do sự bài tiết của tế bào ác
tính. Do đó, cystatin C là một chất nội sinh có đủ điều kiện của chất chỉ điểm
dùng để ước lượng độ lọc cầu thận [50],[54],[63],[80],[102].

15
1.4.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến cystatin C
Trong một số công trình nghiên cứu quan tâm đến ảnh hưởng của các yếu tố
khác nhau về sự sản xuất và bài tiết cystatin C cho thấy tốc độ sản xuất cystatin
C không bị thay đổi bởi quá trình viêm. Sự thay đổi nồng độ cystatin C ở người
khỏe mạnh thì ít, khoảng 5-7% [80]. Điều này đã được kiểm tra ở những bệnh
nhân lớn tuổi mắc bệnh lây nhiễm cấp tính có mức độ protein phản ứng CRP cao
(CRP: C reactive protein). Sau vài ngày theo dõi, các tác giả nhận thấy CRP giảm
nhưng mức độ cystatin C không thay đổi. Đặc điểm này chứng tỏ cystatin C
không phải là chất phản ứng trong giai đoạn cấp tính [31],[33]. Tuy nhiên, Coll và
cộng sự tìm thấy ở người bị nhiễm HIV có nồng độ cystatin C cao. Ngoài ra, các
nghiên cứu này đã chứng minh rằng dexamethasone làm tăng đáng kể ScysC,
glucocorticoid, liposaccharid, inteferon γ, hút thuốc lá và yếu tố TGF-β
(Transforming growth factor β) cũng có ảnh hưởng trên sự sản xuất cystatin
C[80].
Nghiên cứu của Fricker M. (2003), Stojanoski S (2011) và Velibor (2012)
trên bệnh nhân cường giáp hoặc suy giáp thấy rằng cường giáp là yếu tố làm tăng
nồng độ ScysC và nhược giáp gây tác dụng ngược lại, khi điều trị cường giáp
bằng kháng giáp tổng hợp hoặc điều trị suy giáp bằng hormon giáp đều cũng cho
thấy nồng độ cystatin C huyết thanh thay đổi theo chiều ngược lại của quá trình
hai bệnh lý này[80],[120]. Ngược lại, Bokenkamp A. và cộng sự (2002) nghiên
cứu trên nhóm 12 bệnh nhân hội chứng thận hư điều trị tấn công bằng
corticosteroid thấy rằng nồng độ ScysC sau điều trị biến đổi không có ý nghĩa so
với trước điều trị, corticosteroid liều cao có thể có ảnh hưởng đến nồng độ ScysC
ở BN điều trị nhưng sự biến đổi là không nhiều hoặc có thể hiệu chỉnh bởi hiệu
quả điều trị làm cải thiện chức năng thận [32],[33],[66],[80].
Theo hiệp hội sức khỏe Canada, ScysC hầu như không bị ảnh hưởng bởi tuổi
(đối với những người trên 1 tuổi), khối lượng cơ, giới tính và chủng tộc. Cũng

16
theo hiệp hội này, nồng độ ScysC nhạy cảm với sự thay đổi chức năng tuyến giáp
[31],[32],[66],[80].
1.4.3 Phương pháp đo cystatin C huyết thanh
Lần đầu tiên việc đo cystatin C dựa trên điện di miễn dịch
(Immunoelectrophoresis). Năm 1970, Lofberg và cộng sự đưa ra phương pháp
khuếch tán miễn dịch phóng xạ được khuếch đại enzym (Enzyme amplified single
radial immunodiffusion: SRID) để định lượng cystatin C với các tiêu chuẩn hiện
đại. Phương pháp này tốn nhiều thời gian và đo được nồng độ cystatin C rất thấp.
Về sau các phương pháp như miễn dịch phóng xạ (Radioimmunoassay: RIA),
phương pháp miễn dịch enzym (Enzymeimmunoassay: EIA) đã cho kết quả chính
xác hơn, nhưng vẫn rất chậm [79], [80].
Từ năm 1994-1997, hai phương pháp hoàn toàn tự động đã được sử dụng đó
là PETIA (Particle-enhanced turbidimetric immunoassay: xét nghiệm miễn dịch
đục tăng cường hạt) và PENIA (Particle – Enhanced – Nephelometric
Immunoassay: xét nghiệm miễn dịch thận tăng cường hạt). Những phương pháp
này cho kết quả chính xác, nhanh và tiện lợi trong thực hành lâm sàng hằng ngày
[36],[48],[79],[80],[99],[101].
Trong phương pháp PETIA, cystatin C người được tái tổ hợp trong điều kiện
khô lạnh để định chuẩn và xác định nồng độ. Hệ số biến thiên (coefficient of
variation: CV) của phương pháp này là 1,3-3,2% với phạm vi phân tích là 0,4-
14,1mg/L [36],[48],[79],[80],[99],[101].
Trong phương pháp PENIA, dùng cystatin C tinh khiết của người để định
chuẩn. Hệ số biến thiên (CV) là 3-5% với phạm vi phân tích là 0,23-7,25mg/L.
Phương pháp này không bị ảnh hưởng bởi hemoglobin, bilirubin và triglyceride
[36],[48],[79],[80],[99],[101].
Phương pháp “Test Elisa cystatin C (Enzyme-linked-immunosorbent assay”)
là một phương pháp xét nghiệm miễn dịch liên quan đến men, để định lượng nồng

17
độ cystatin C trong mô và trong các dịch cơ thể theo quy trình: các giếng (well)
được phủ bởi các kháng thể đa dòng của thỏ đặc hiệu với cystatin C người (pha
rắn). Các mẫu chuẩn (calibrator), mẫu chứng (control) và mẫu thử lần lượt được
cho vào các giếng thích hợp trong quá trình ủ kháng nguyên (cystatin C) sẽ gắn
kết với kháng thể tại pha rắn trong các giếng. Các chất không gắn kết sẽ được rửa
đi. Sau đó, kháng thể đơn dòng của chuột có gắn với peroxidase được thêm vào
các giếng sẽ kết hợp với phức hợp kháng nguyên-kháng thể có sẵn sẽ tạo nên
phức hợp dạng sandwich (kháng thể thỏ-cystatin C-kháng thể chuột). Phần không
gắn kết sẽ được rửa đi bởi lần rửa thứ 2. Phức hợp gắn kết enzym (sandwich) sẽ
được phát hiện bằng cách ủ với dung dịch TMB (3, 3’, 5, 5’tetramethylbenzidine
và hydrogen peroxide) để tạo dung dịch có màu xanh nước biển, màu xanh sẽ
chuyển sang màu vàng bằng cách dừng phản ứng bởi acid sulfuric. Đậm độ màu
được đo bởi máy Maplab plus ở bước sóng 540nm sẽ tỷ lệ với nồng độ cystatin C
trong mẫu [80],[114]. Ngoài ra, hiện nay đa số các phòng xét nghiệm trên thế giới
đều sử dụng phương pháp đo độ đục latex (Latex turbidimetry) với hệ số biến
thiên <1,8% [80].
1.4.4 Các giá trị tham khảo của cystatin C huyết thanh
- Ở trẻ em: nồng độ ScysC cao nhất sau khi sinh và giảm nhanh sau vài tuần.
Theo Plebani và cs, cystatin C không qua màng nhau thai và nồng độ ScysC cao sau
khi sinh, có thể phản ánh mức độ trưởng thành của khả năng lọc cầu thận. Nồng độ
ScysC ổn định dần sau năm đầu tiên và không có sự khác nhau về giới tính. Ngược
lại, nồng độ creatinin huyết thanh cao sau sinh vài tuần, sau đó tăng đều theo tuổi đến
tuổi trưởng thành và có sự khác biệt giữa nam và nữ. Theo Bokemkamp và cộng sự,
ở trẻ em trên một tuổi nồng độ ScysC khoảng 0,7-1,38mg/L, Groesbeck D (2008)
nghiên cứu trên 719 người khỏe mạnh ở lứa tuổi thanh thiếu niên thấy nồng độ trung
bình ScysC là 0,84 mg/l, giảm đi theo lứa tuổi từ 12–19, ở nam cao hơn ở nữ, điều
này ngược lại so với creatinin huyết thanh [36],[48],[79],[80],[99],[101].

18
- Ở người trưởng thành: hầu hết giá trị tham khảo dựa vào giới hạn của số cá thể.
Sự khác biệt về số liệu giữa nhiều tài liệu tham khảo chính là vì có sự khác biệt trong
phương pháp chuẩn hóa, cải tiến đặc trưng của kháng thể dùng trong từng phương pháp
và khác nhau về độ chính xác của các phương pháp. Một số tài liệu tham khảo về ScysC
sử dụng phương pháp PETIA tính được giá trị là 0,54-1,21mg/L, phù hợp với nghiên
cứu của Norlund và cộng sự, cả hai dữ liệu trên được IFCC (International Federation of
clinical Chemistry and Laboratory Medicine) xác nhận [80],[81]. Theo Al Wakeel J.S
(2008), cystatin C trên người trưởng thành có nồng độ trung bình 0,751
± 0,11 mg/l, tăng dần theo tuổi [25]. Ngoài ra, Odden M.C. và cộng sự (2010)
phân tích trên 18.000 người trưởng thành và cao tuổi thấy rằng có mối liên quan
tuyến tính chặt chẽ giữa tuổi với nồng độ ScysC, giá trị trung bình nồng độ ScysC
ở nhóm tuổi trên 80 cao hơn 46% so với tuổi dưới 40 [80].
Ngoài ra, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ (2007) thì giá trị ScysC tính
theo phương pháp Elisa (Enzyme-linked-immunosorbent assay) ở người trưởng
thành bình thường (từ 18 tuổi đến trên 60 tuổi) là: 0,54-0,65mg/L ở nam và 0,52-
0,64mg/L ở nữ [11],[17].
Còn theo phương pháp đo độ đục hạt latex (test Latex turbidimetry cystatin
C) thì giá trị của cystatin C đo được trên 30 người trưởng thành bình thường trong
nghiên cứu của Nguyễn Hồng Hà (2010) tuổi từ 25 đến 54 tại khoa Sinh hóa Bệnh
viện Chợ Rẫy là 0,76±0,34mg/L(với SD: 0,009-0,01mg/L) [4]. Tương tự khi dùng
phương pháp trên, tác giả Trần Thái Thanh Tâm (2017) nghiên cứu trên 119
người khỏe mạnh tham gia hiến thận thì giá trị trung bình nồng độ của ScysC
trong nghiên cứu này là 0,8±0,13mg/L [20].

19
Bảng 1.1: Giá trị tham khảo cystatin C huyết thanh ở người bình thường
Đối tượng Giá trị (mg/L)
Tác giả
nghiên cứu Nam Nữ
Nguyễn Thị Lệ và
18-60 tuổi 0,54-0,65 0,52-0,64
Trần Thị Liên Minh [11]
Nguyễn Hồng Hà [4] 25-54 tuổi 0,76±0,34
Trần Thái Thanh Tâm [20] 25-54 tuổi 0,8±0,13mg/L
Dako clinic [48] 20-50 tuổi 0,70-1,21
> 50 tuổi 0,84-1,55
1-18 tuổi 0,70-1,38
Norlun và cs [81] > 18 tuổi 0,54-1,21
Bokenkamp và cs [80] > 1 tuổi 0,70-1,38
1.4.5 Các nghiên cứu về cystatin C khi đánh giá độ lọc cầu thận trên thế giới
Năm 1985, cystatin C lần đầu tiên được dùng để xác định GFR bởi
Simonsen và cộng sự [100]. Các tác giả nhận thấy nồng độ cystatin C có tương
quan tuyến tính với độ thanh lọc 51
Cr-EDTA ở các mức độ suy giảm chức năng
thận trong các loại bệnh thận khác nhau và nồng độ ScysC tăng trong khi GFR
giảm. Những nghiên cứu khác trên các bệnh nhân có chức năng thận bình thường
đến suy thận nặng đã cho thấy ScysC là một chất tốt để đo GFR như Scr. Gần đây,
các kỹ thuật đồng vị phóng xạ cũng góp phần khẳng định ScysC có tính chất trội
hơn so với Scr. Kết luận dựa vào hệ số tương quan, độ nhạy và độ đặc hiệu. Tian
và cộng sự đã chứng minh cystatin C giúp phát hiện sự giảm GFR sớm hơn
creatinin huyết thanh [37],[48],[52],[59],[70],[71],[74],[80].

20
Năm 1998, Bokenkamp A., Helin I. đã dùng độ thanh lọc 51
Cr-EDTA như
một tiêu chuẩn vàng khi so sánh ScysC với creatinin huyết thanh. Các tác giả
cũng cho thấy cystatin C không phụ thuộc vào giới tính, thai kỳ,tuổi tác, chiều
cao, cân nặng [24],[59],[60],[80].
Các nghiên cứu ban đầu đã chứng minh, ScysC là chất để xác định GFR ở
những bệnh nhân ghép thận. ScysC tăng đáng kể khi độ thanh lọc creatinin 24 giờ
giảm ở các bệnh nhân này [20],[52],[65],[71],[80],[87],[106].
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng đã đánh giá GFR trên bệnh nhân đái
tháo đường hay tăng huyết áp cũng đều cho thấy vai trò rất quan trọng của
cystatin C [29],[58],[59],[70],[83],[85],[86],[88],[95],[106],[110].
Trong các nghiên cứu khác, các tác giả đã dùng cystatin C trong huyết thanh
để đánh giá độ lọc cầu thận ở các bệnh nhân xơ gan mất bù [84],[112]. Kết quả
cho thấy, nồng độ ScysC là một chỉ số tin cậy để đánh giá GFR trong các giai
đoạn nặng của xơ gan hơn là creatinin, vì ScysC không bị ảnh hưởng bởi xơ gan
mất bù. Hiện nay, nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh ScysC
với sự giảm GFR sớm thì có mối tương quan chặt chẽ giữa cystatin C huyết thanh
và GFR, không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố viêm nhiễm, tuổi, giới. Do vậy,
cystatin C được xem là chất lý tưởng để đo GFR [31],[32],[80],[98].
1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO ĐỘ LỌC CẦU THẬN BẰNG KỸ THUẬT
PHÓNG XẠ
Do độ thanh lọc inulin quá phức tạp, còn ĐTLcre24giờ và ĐTLcreƯĐ từ
creatinin huyết thanh tiện dụng nhưng không chính xác, vì vậy các kỹ thuật phóng
xạ và dược chất phóng xạ được quan tâm nghiên cứu [73],[80].
1.5.1. Các dược chất phóng xạ dùng trong nghiên cứu chức năng thận
Dược chất phóng xạ trong chẩn đoán gồm 2 thành phần: chất phóng xạ và
chất gắn [6],[7],[10],[18],[46],[73],[80].

21
- Chất phóng xạ: là các chất phóng ra tia gamma. Chất phóng xạ thường
được chọn là 99m
Technetium (99m
Tc) và 131
Iod hoặc 125
Iod. 99m
Tc là dược chất
phóng xạ có chu kỳ bán huỷ ngắn (6 giờ), năng lượng phát xạ thấp (140keV) nên
được phép dùng với liều cao từ 111Mbq đến 140Mbq để cho hình ảnh đẹp, dễ sản
xuất bằng việc chiết xuất dược chất phóng xạ bằng bình sinh xạ, do đó là chất
được ưu tiên lựa chọn trong Y Học Hạt Nhân. 131
Iod có chu kỳ bán huỷ dài hơn (8
giờ), năng lượng phát xạ cao hơn (364keV) và cho hình ảnh kém hơn. Còn 125
Iod
có năng lượng phát xạ thấp hơn (35keV) nhưng chu kỳ bán huỷ dài (60 giờ) thích
hợp cho việc đánh giá chức năng thận bằng kỹ thuật ĐTL huyết thanh hơn là xạ
hình thận.
- Chất gắn: là thành phần đi đến cơ quan mà ta muốn nghiên cứu về chức
năng hoặc hình thái. Đối với thận, chất gắn gồm 3 loại chính:
+ Loại chỉ thải qua cầu thận, không được bài tiết hoặc tái hấp thu tại ống thận,
dùng để đo độ lọc cầu thận: Iothalamate, diethylentriaminepentaacetic acid (DTPA),
ethylenediamine tetraacetic acid (EDTA).
+ Loại vừa thải qua cầu thận và ống thận dùng để nghiên cứu lưu lượng
huyết tương hữu dụng đến thận như para-aminohippurate (PAH), ortho-
iodohippuran (OIH) và mercatoacetyltryglycerin (MAG3).
+ Loại chỉ gắn vào chủ mô ống thận (ống thận) dùng trong xạ hình, khảo sát
hình ảnh tĩnh của 2 thận, khác với 2 loại trên là khảo sát hình ảnh động, gồm: 3-
Dimercaptosuccinate (DMSA), glucoheptonate (GHA), Chlormerodrin, Gallium.
Các dược chất phóng xạ bắt đầu được dùng để đánh giá chức năng thận vào
năm 1954. Oeser và Billion lần đầu tiên dùng đồng vị phóng xạ để chẩn đoán thận
[6],[7],[10],[18],[46],[73],[80].
99m
Tc -DTPA được Richards và Atkins dùng từ năm 1967 để đo độ lọc cầu thận.
Khi so sánh với ĐTL inulin thì Barachandran và Wharton nhận thấy ĐTL 99m
Tc -DTPA
có tương quan khá tốt với ĐTL inulin nhưng lại nhỏ hơn ĐTL inulin từ 5 –

22
10%. Sự khác biệt này là do 99m
Tc -DTPA gắn với protein huyết tương với tỷ lệ
thay đổi từ 1 – 5%. Việc siêu ly tâm huyết tương trước khi đo nồng độ 99m
Tc -
DTPA khắc phục được vấn đề này [6],[7],[10],[18],[46],[73],[80].
Tiêu chuẩn của chất phóng xạ đo độ thanh lọc cầu thận [6],[7],[10],[18],[46]:
- Dễ dàng đo lường nồng độ trong cơ thể như huyết tương, nước tiểu là một
tiêu chuẩn bắt buộc ở các dược chất phóng xạ phát tia gamma.
- Dùng được liều phóng xạ thấp để chẩn đoán.
- Nếu dùng các kỹ thuật đo dựa hoàn toàn vào thanh lọc huyết tương của chất
phóng xạ, thì dược chất phóng xạ được chọn phải được thải hoàn toàn qua thận
mà không qua bất kỳ một cơ quan nào khác.
Do đó, 99m
Tc –DTPA là chất phóng xạ được chọn để đo độ lọc cầu thận.
1.5.2. Một số đặc điểm của 99m
Tc -DTPA
Dưới tác dụng của bình sinh xạ (generator), Molybdenum 99 (99Mo) phân
huỷ bêta âm và tạo ra Technetium 99 (99
Tc). Bức xạ gamma phát ra không làm biến
đổi cấu trúc trong nhân, nên số lượng proton và neutron trong nhân không đổi. Dạng
trung gian giữa 99
Mo và 99
Tc gọi là m (metastable: á vững bền) hay 99m
Tc. Nếu dạng
m này kéo dài đủ thì có thể dùng các biện pháp hoá học (như hoà tan trong nước muối
sinh lý) để tách một nhân con đang kích thích ra khỏi nhân mẹ nên rất ích lợi vì
giảm được liều phóng xạ đưa vào bệnh nhân (99m
Tc có mức năng lượng của bức
xạ gamma là 140keV, chu kỳ phóng xạ 6 giờ) [6],[7],[10],[18],[46]
Theo Blaufox, độ thanh lọc cầu thận đo bằng 99m
Tc-DTPA tuy có sự khác
biệt 5% với ĐTL thực sự nhưng 99m
Tc-DTPA là chất thông dụng, rẻ tiền, không
những được dùng cho khảo sát độ lọc cầu thận mà còn được dùng khảo sát hình
ảnh của thận học. Vì vậy, 99m
Tc-DTPA trở thành chất được lựa chọn hàng đầu
trong việc đo độ thanh lọc cầu thận [6],[7],[10],[18],[46].
1.5.3. Các kỹ thuật phóng xạ đo độ lọc cầu cầu thận:
Có 5 phương pháp 6],[7],[10],[18],[46],[73],[80],[93]:

23
- Phương pháp truyền tĩnh mạch liên tục
- Phương pháp tiêm tĩnh mạch một liều chất phóng xạ và lấy nhiều mẫu
huyết tương và nước tiểu.
- Phương pháp tiêm tĩnh mạch một liều chất phóng xạ và chỉ lấy nhiều mẫu
huyết tương, không thu nước tiểu.
- Phương pháp chỉ lấy một mẫu huyết tương.
- Phương pháp đo ngoài cơ thể
1.6 TĂNG HUYẾT ÁP
Huyết áp động mạch là áp lực của máu tác động lên một đơn vị diện tích
thành động mạch, đo bằng đơn vị mmHg hay cm nước [12],[49],[109].
Huyết áp tâm thu (HATT), là giới hạn cao nhất của những dao động có chu
kỳ của huyết áp trong mạch, thể hiện sức bơm máu của tim.
Huyết áp tâm trương (HATTr), là giới hạn thấp nhất của những dao động có
chu kỳ của huyết áp trong mạch, thể hiện sức cản của mạch.
1.6.1 Định nghĩa tăng huyết áp
Theo JNC VIII (2014), tăng huyết áp (THA) được xác định khi HATT
≥140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg. Sau khi khám lâm sàng ít nhất 2 và 3 lần
khác nhau. Mỗi lần khám, huyết áp được đo ít nhất 2 lần [12],[49],[109].
1.6.2 Phân loại tăng huyết áp
1.6.2.1 THA nguyên phát
Chiếm gần 90% trường hợp bị THA.
1.6.2.2 THA thứ phát
- Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, thận đa nang, u thận
tiết renin, hẹp động mạch thận,…
- Nội tiết: hội chứng Cushing, hội chứng Conn, u tủy thượng thận,…
- Bệnh tim mạch: bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ
bụng phía trên vị trí xuất phát động mạch thận

24
- Thuốc: các thuốc ngừa thai, cam thảo, steroid, kháng viêm không steroid,
cocain, amphetamine, erythropoietin, và cyclosporine.
1.6.3 Một số yếu tố thuận lợi
- Tuổi: Tuổi càng tăng thì tỷ lệ THA càng cao, đặc biệt lứa tuổi từ 55 trở
lên. Ngoài ra, đối với nữ, sự gia tăng còn đáng kể hơn sau lứa tuổi 55. Mối liên
quan giữa THA và tuổi thường xảy ra ở HATT hơn là HATTr. Đối với nữ giới ở
độ tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh, quá trình lão hóa diễn ra nhanh chóng, động
mạch giảm đàn hồi rơi vào trạng thái động mạch xơ cứng gây nên bệnh cảnh THA
đặc biệt gọi là “bệnh THA đàn hồi”, HATT thì cao mà HATTr lại thấp
[1],[58],[83],[88].
- Giới: Theo Thống kê Y tế Hoa Kỳ, nữ giới có nguy cơ tương đương như
nam giới đối với việc phát triển bệnh THA trong cuộc đời. Tuy nhiên, đối với
những người dưới 45 tuổi, tình trạng bệnh này ảnh hưởng đến nam giới nhiều hơn
nữ giới. Ngược lại, đối với người từ 65 tuổi trở lên, nó ảnh hưởng đến nữ giới
nhiều hơn nam giới. Một số nghiên cứu khác nhận thấy ở độ tuổi trước mãn kinh,
tỷ lệ THA ở nữ thấp hơn hoặc tương đương với nam giới nhưng sau tuổi mãn
kinh, tỷ lệ này đảo ngược lại [1],[58],[83],[88].
- Tính di truyền: Tính di truyền được xác định trong bệnh THA thông
qua các nghiên cứu di truyền quần thể, nghiên cứu trên trẻ sinh đôi cũng như các
phân tích phả hệ. Tần suất bệnh THA cao từ 2-7 lần ở người có bố hoặc mẹ bị
THA so với quần thể chung. Khả năng bệnh THA ở trẻ có bố và mẹ đều THA cao
hơn so với trẻ chỉ có bố hoặc mẹ bị THA [1],[58],[83],[88].
- Lượng muối ăn vào: Lượng muối ăn vào nhiều mỗi ngày làm gia tăng
thể tích tuần hoàn, làm tăng cung lượng tim do đó dẫn đến THA [88],[119].
- Béo phì, uống nhiều rượu, hút thuốc lá, thuốc lào [1],[58],[83],[88].
- Yếu tố tâm lý xã hội, có tình trạng căng thẳng thường xuyên.

25
- Rối loạn lipid máu: Rối loạn lipid máu thường gặp ở người lớn tuổi, do
rối loạn chuyển hóa mỡ đưa đến xơ vữa động mạch, lòng mạch máu hẹp làm tăng
sức cản ngoại vi dẫn đến THA. Mặc dù giảm cholesterol có khả năng làm giảm
HA, chống nhồi máu cơ tim và đột quỵ, nhưng chỉ một số ít người THA có rối
loạn lipid máu được điều trị đầy đủ [1],[58],[83],[88].
- Chủng tộc: THA và chủng tộc có mối liên quan với nhau. Những nghiên
cứu dân số đã tìm thấy tỷ lệ THA cao ở cộng đồng da đen Mỹ gốc châu Phi, HA
của người da đen tại Mỹ cao hơn HA của người châu Phi bản xứ, sự khác biệt về
HATT trung bình giữa các nhóm dân tộc khoảng 5 mmHg ở tuổi 20 và tới 20
mmHg khi ở tuổi 60 [1],[58],[83],[88].
- Hoạt động thể lực: Hoạt động thể lực đều đặn giúp hạ HA, đồng thời
làm giảm các bệnh tim mạch và bệnh nội khoa khác (đột quỵ, đái tháo đường:
ĐTĐ) [1],[58],[83],[88].
- Đái tháo đường: ĐTĐ được xem là một tiêu chuẩn riêng biệt, là một yếu
tố nguy cơ làm tăng nguy cơ tim mạch ít nhất hai lần so với nhóm không có ĐTĐ
[1],[58],[83],[88],[109].
1.6.4 Phân loại THA
THA tâm thu đơn độc: đối với người lớn, HATT có xu hướng tăng và
HATTr có xu hướng giảm. Khi HATT ≥ 140mmHg và HATTr < 90mmHg, bệnh
nhân được gọi là THA tâm thu đơn độc [109].
THA tâm trương đơn độc: THA tâm trương đơn độc được định nghĩa khi
HATT < 140mmHg và HATTr ≥ 90mmHg.
THA “áo choàng trắng” và hiệu ứng “áo choàng trắng”: ở một số bệnh
nhân, huyết áp thường xuyên tăng tại bệnh viện hoặc phòng khám, trong khi huyết
áp hằng ngày hoặc đo 24 giờ lại bình thường. Tình trạng này gọi là THA áo
choàng trắng. THA áo choàng trắng có thể khởi đầu của THA thực sự. Chẩn đoán

26
THA áo choàng trắng khi đo tại phòng khám nhiều lần ≥140/90mmHg, trong khi
huyết áp 24 giờ < 125/90mmHg.
THA ẩn dấu: thường ít gặp hơn THA áo choàng trắng nhưng khó phát hiện
hơn, huyết áp bình thường tại phòng khám nhưng lại tăng ở những nơi khác.
Những bệnh nhân này có tổn thương cơ quan đích nhiều hơn và có nguy cơ cao
hơn những người có huyết áp bình thường.
Từ lâu THA đã trở thành mối quan tâm hàng đầu của y học thế giới vì số
người THA ngày một gia tăng và hằng năm hàng triệu người trên thế giới bị tử
vong hoặc tàn phế do THA. Hội Đồng Liên Quốc Gia về phòng ngừa, phát hiện,
đánh giá và điều trị tăng huyết áp lần VIII (The Eighth Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure = JNC VIII) năm 2014 đã đưa ra những phân độ THA dựa trên
HA đo được, về yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích một cách hoàn chỉnh,
thực sự có ý nghĩa thực tiễn trong việc giảm tỷ lệ mới mắc, tăng tỷ lệ phát hiện,
nâng cao chất lượng phòng ngừa, điều trị và kiểm soát huyết áp [109].
1.6.5 Tổn thương cơ quan đích
1.6.5.1 Thận
THA gây tổn thương thận bởi sự biến đổi của nhiều yếu tố, bao gồm:
- Thay đổi về huyết động: THA gây co thắt tiểu động mạch vào và tiểu động
mạch ra, làm giảm lưu lượng máu và áp lực trong mao mạch thận. Áp lực dòng chảy
cao làm cho thành mạch trở nên cứng hơn, động mạch bị cứng làm lan truyền sóng
mạch nhanh hơn, do đó áp lực mạch phản hồi trở lại tâm thất từ các động mạch ngoại
vi sớm hơn so với người không tăng huyết áp cùng tuổi. Ở thận, tổn thương thấy sớm ở
các mạch máu trước cầu thận và tiểu động mạch đến, bao gồm cả các mao mạch trong
cầu thận. Tổn thương này là do sự hyalin hóa lớp áo giữa thành động mạch trong cầu
thận, dẫn tới tổn thương đoạn búi mao mạch cầu thận. Lúc đầu, thận còn duy trì
ĐLCT bình thường do tăng áp suất lọc. Giai đoạn đầu của tăng huyết áp có tình trạng

27
tăng lưu lượng dòng huyết tương qua thận, và tăng áp lực thủy tĩnh trong mao
mạch cầu thận, làm xuất hiện microalbumin niệu. Khi tổn thương búi mao mạch
cầu thận, làm xuất hiện macroalbumin niệu và dẫn tới xơ hóa cầu thận, mức lọc
cầu thận giảm và dần dần dẫn tới suy thận. Lưu lượng huyết tương qua thận tăng
làm mao mạch cầu thận bị đổ đầy một cách bất thường gây tăng áp lực thủy tĩnh
trong mao mạch cầu thận và làm tổn thương cấu trúc mao mạch cầu thận. Các ống
thận thuộc nephron có cầu thận xơ hóa sẽ bị teo và xơ hóa kẽ thận. Vì vậy, sự
hyalin hóa của động mạch trước cầu thận có thể làm mất chức năng của nephron.
- Rối loạn về chức năng và cấu trúc: THA kéo dài gây mất khả năng tự
điều chỉnh với sự thay đổi về áp lực và thể tích, gây ra sự rối loạn về chức năng và
dần biến đổi cấu trúc thận. Rối loạn về chức năng thận do hai cơ chế:
+ Cơ chế thụ động liên quan đến thành phần mô của mạch máu, do tính đàn
hồi và độ chun giãn của mạch máu giảm. Đặc trưng tổn thương là tình trạng phì
đại lớp áo giữa của thành động mạch ở cực mạch cầu thận, làm tăng tỉ số chiều
dày thành mạch/đường kính lòng mạch. Đây là phản ứng biến đổi thích nghi với
tăng huyết áp, thấy ở giai đoạn đầu của tăng huyết áp. Phì đại lớp áo giữa do tăng
sinh tế bào cơ trơn kết hợp với tăng collagen hậu quả làm cho lớp áo giữa của
động mạch ngày càng dày hơn. Quá trình hyaline hóa diễn ra sau đó, chủ yếu ở
thành động mạch ở cực mạch của cầu thận trong đó có tiểu động mạch đến gây
giãn động mạch, làm rộng khe giữa các tế bào nội mạc, tiếp theo là phá hủy cấu
trúc thành mạch và hoại tử ở các tế bào cơ trơn của lớp áo giữa.
+ Cơ chế chủ động liên quan tới rối loạn chức năng tế bào nội mạc. Nội
mạc mạch máu phóng thích các yếu tố giãn mạch là các yếu tố ức chế tăng sinh
tế bào, chống huyết khối và các yếu tố co mạch là các yếu tố kích thích tăng sinh
tế bào, các yếu tố gây huyết khối. Nội mạc mạch máu bình thường luôn duy trì sự
cân bằng cần thiết giữa giãn mạch và co mạch, giữa kích thích và ức chế các yếu
tố tăng sinh thành mạch. Sự rối loạn cân bằng giữa các yếu tố trên được gọi

28
là rối loạn chức năng nội mạc. Trong tăng huyết áp, những thay đổi của mạch máu
để đáp ứng với các chất co mạch và giãn mạch gồm hai quá trình giảm giãn mạch
và tăng co mạch. Rối loạn chức năng tế bào nội mạc làm giảm sản xuất các chất
giãn mạch mà quan trọng nhất là nitrit oxide, hậu quả làm co mạch đồng thời tăng
phóng thích cho gây co mạch (điển hình là Angiotensin II) [49],[109],[110],[119].
- Angiotensin II gây co thắt tiểu động mạch đến và đi và trực tiếp tác
động lên sự bài tiết natri và bicarbonate. Ngoài ra angiotensin II còn kiểm soát
chức năng tế bào trung mô, phóng thích norepinephrine từ dây thần kinh giao cảm
và phóng thích renin từ tế bào cận cầu thận. Angiotensin II còn làm tăng tổng hợp
collagen và mô liên kết ngoại bào, gây phì đại tế bào nội mô mạch máu, tăng sinh
lớp cơ, lớp nội mạc và có hiện tượng tái cấu trúc gây hẹp lòng mạch máu dẫn đến
tăng kháng lực mạch máu. Hậu quả của rối loạn chức năng nội mạc mạch máu là
tổn thương thiếu máu cục bộ thận, viêm lớp nội mạc, huyết khối cầu thận.
- Yếu tố chủ yếu kiểm soát huyết động học ở thận là huyết áp hệ thống và
trở kháng tiểu động mạch đến và đi của thận. Prostaglandins gây giãn tiểu động
mạch đến và đi. Angiotensin II gây co tiểu động mạch đi và co nhẹ hơn tiểu động
mạch đến nên làm tăng áp lực lọc cầu thận. Nếu áp lực cầu thận tăng trong thời
gian dài sẽ làm tổn thương động mạch cầu thận gây thất thoát albumin làm tăng
tiến trình suy thận.
Theo Hội thận học Quốc gia về chất lượng và hậu quả của bệnh thận thì khi
mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với mức bình thường
(120ml/phút) thì được xem là có suy thận mạn [61].

29
Bảng 1.2: Phân loại bệnh thận mạn tính theo NKF/KDIGO-2012
Giai đoạn GFR (ml/phút/1,73m2
) Mô tả
1 ≥ 90 Bình thường hoặc tăng
2 60-89
Tổn thương thận suy giảm chức năng thận
mức độ nhẹ
G3a 45-59 Suy giảm chức năng thận nhẹ-trung bình
G3b 30-44 Suy giảm chức năng thận trung bình-nặng
4 15-29 Suy giảm chức năng thận nặng
5 <15
Suy giảm chức năng thận giai đoạn cuối
“Nguồn: National Kidney Foundation (2013)”
[76] 1.6.5.2 Ảnh hưởng lên các cơ quan khác của THA
- Tim mạch: rối loạn chức năng tim, phì đại thất trái, suy tim xung huyết,
bệnh mạch máu lớn
- Thần kinh: tai biến mạch máu não, bệnh não do THA.
- Mắt: THA làm tổn thương các mạch máu ở đáy mắt.
1.6.6 Tình hình nghiên cứu chức năng thận bằng cystatin C huyết thanh
trong bệnh tăng huyết áp trên thế giới và trong nước
1.6.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Bệnh nhân THA ngay cả khi chưa có dấu hiệu của tổn thương thận
(microalbumin trong nước tiểu âm tính) thì nồng độ cystatin C huyết thanh đã tăng lên.
Theo y văn, tổn thương thận giai đoạn sớm được phát hiện khi có sự xuất hiện
microalbumin niệu. Khi màng lọc cầu thận bị tổn thương do rối loạn huyết động ở bệnh
nhân THA, albumin qua màng lọc rồi đi tới ống thận, tại ống thận, albumin cũng

30
như các protein khác được ống thận hấp thu và chuyển hóa một cách chủ động. Ở
giai đoạn đầu lượng albumin chưa nhiều, ống thận có khả năng tăng cường tái hấp
thu và chuyển hóa nên albumin xuất hiện với lượng rất ít trong nước tiểu, albumin có
thể tăng thoáng qua và chưa có sự khác biệt trên xét nghiệm microalbumin niệu.
Theo báo cáo của hệ thống dữ liệu về bệnh thận Hoa Kỳ (The United States
Renal Data System = USRDS) năm 2019, trong năm 2017 thì THA vẫn đứng thứ
2 trong số các nguyên nhân gây bệnh thận mạn sau đái tháo đường ở Hoa Kỳ, số
cao mới mắc CKD tiếp tục tăng (tăng 2,6% so với năm 2016) [119].
Nghiên cứu của Jithesh và cs vào năm 2013 cho thấy nồng độ cystatin C
huyết thanh (serum cystatin C: ScysC) tăng lên đáng kể ở BN THA
(1,99±1,07mg/L) so với nhóm chứng (0,69±0,18mg/L) (p <0.001) [59].
Một nghiên cứu khác của Arindam và cs (2015) trên 80 BN THA nguyên phát
chưa được điều trị ở độ tuổi từ 25-65, với 44 BN THA độ II và 36 BN ở độ I, ghi
nhận nồng độ ScysC đều tăng ở cả độ I lẫn độ II lần lượt: 1,02±0,23mg/L;
1,18±0,25mg/L và cao hơn nhóm chứng 0,82±0,12mg/L có ý nghĩa thống kê, ScysC
có mối tương quan thuận giữa ScysC với HATT ở độ I và II lần lượt là 0,36 và 0,66,
không có mối tương quan với HATTr ở độ I và II lần lượt là: r = 0,24 và 0,25 [28].
Tác giả Shankar và Teppala (2012), trong cuộc khảo sát về sức khỏe và
dinh dưỡng quốc gia ở 2583 người từ 20 tuổi trở lên trong đó có 1737 BN THA,
nghiên cứu này đã ghi nhận ở phụ nữ thì có mối tương quan giữa ScysC với tình
trạng THA trong khi đó ở nam giới thì không [29]. Các nghiên cứu khác của Olzer
(2009), Palatini (2009), Watanabe (2003), Shastri (2011), Salgado (2013), cũng
cho thấy trên những bệnh nhân tăng huyết áp các tác giả đều cùng tìm thấy mối
liên quan giữa cystatin C với các yếu tố nguy cơ tim mạch cũng như có mối tương
quan chặt với các thành phần của huyết áp [83],[85],[95,[96],[110].

31
1.6.6.2 Tình hình nghiên cứu trong nước
Ở nước ta đã có nhiều công trình nghiên cứu khẳng định rằng THA gây tổn
thương thận qua khảo sát albumin niệu vi thể trên bệnh nhân THA thay đổi từ
4,7% - 40% [1]. Việc phát hiện chức năng thận bị tổn thương ở bệnh nhân THA
có giá trị dự báo cho bệnh lý và tử vong tim mạch trong tương lai. Vì vậy nên
định lượng ScysC và có thể ước đoán ĐLCT trên lâm sàng theo các công thức dựa
vào creatinin huyết thanh, ScysC hoặc cả 2 để phát hiện sớm sự suy giảm chức
năng lọc cầu thận trên bệnh nhân THA. Tuy nhiên, vẫn chưa nghiên cứu nào bàn
về đánh giá tổn thương thận giai đoạn sớm trên bệnh nhân tăng huyết áp bằng
cystatin C huyết thanh cũng như đánh giá chức năng thận trên những bệnh nhân
này. Đó chính là lý do thúc đẩy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.

32
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả, cắt ngang, so sánh có
phân tích.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu được chia thành hai nhóm gồm: nhóm người trưởng
thành không tăng huyết áp và nhóm bệnh nhân THA được khám và theo dõi tại
bệnh viện Đại học Y dược TPHCM cơ sở 2.
2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Công trình nghiên cứu tiến hành từ tháng 01/2013 đến 10/2018 tại Bệnh
viện Đại học Y Dược cơ sở 2.
2.4. CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU
2.4.1 Nhóm người trưởng thành không tăng huyết áp:
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
N=Z2.2
d2
Z: trị số phân phối chuẩn, Z=1,96.
σ: Độ lệch chuẩn, dựa vào độ lệch chuẩn của nồng độ cystatin C huyết
thanh, lấy từ số liệu nghiên cứu M. Horio (2014) là 0,11 [53].
d: sai số cho phép, d = 0,022.
Như vậy, N ≈ 96,04 người. Do đó, chọn N = 97 người, thực tế chúng tôi
nghiên cứu trên 100 người trưởng thành không tăng huyết áp.
+ Tiêu chuẩn chọn
Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi từ 18 có tuổi trở lên, tương đồng về giới
với nhóm bệnh nhân THA, có tiền sử khỏe mạnh, không phù, không tăng huyết

33
áp, không rối loạn glucose máu thông qua xét nghiệm đường huyết; không có tổn
thương gan, không có tổn thương thận thông qua chẩn đoán hình ảnh học là siêu
âm bụng tổng quát, tự nguyện tham gia nghiên cứu, được chọn từ khám sức khỏe
định kỳ từ tháng 01/2013 đến 10/2018 tại Bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở 2, có
tổng độ lọc cầu thận của 2 thận dựa trên kĩ thuật gamma camera đo bằng
99m
Technetium - DTPA theo kĩ thuật Gate (mGFR) >90mL/phút/1,73m2
.
Đối tượng nghiên cứu có: trị số huyết áp bình thường (HATT < 120mmHg
và HATTr < 80mmHg) theo tiêu chuẩn JNC VIII (2014) [109].
+ Tiêu chuẩn loại trừ
Đối tượng nghiên cứu có các bệnh lý ung thư, nhiễm HIV, rối loạn tâm
thần, tăng huyết áp, đái tháo đường, các bệnh lý thận, cường giáp, các bệnh lý
thận, bệnh tim mạch có nguy cơ cao, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đang sử dụng
corticoid trong vòng 1 tháng trước thời điểm nghiên cứu.
2.4.2 Nhóm bệnh nhân tăng huyết áp:
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
Z: trị số phân phối chuẩn, Z=1,96.
α: xác suất sai lầm loại I (mức ý nghĩa), α = 0,05.
p: trị số mong muốn của tỷ lệ, p = 0,3137 (tần suất giảm ĐLCT sớm (giai
đoạn 2 và 3a) trên BN THA nguyên phát trong nghiên cứu của Redon và cộng sự
năm 2006) [88].
d: sai số cho phép, d = 0,0525.
Như vậy, N ≈ 300,07 người. Do đó, chọn N = 300 bệnh nhân, thực tế chúng
tôi nghiên cứu trên 304 bệnh nhân.
+ Tiêu chuẩn chọn

34
Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi từ 18, tự nguyện tham gia nghiên cứu,
được khám lâm sàng và chẩn đoán là THA nguyên phát lần đầu tiên, chưa được
điều trị (huyết áp được đo ở 2 ngày khác nhau, cả 2 ngày huyết áp đều tăng theo
tiêu chuẩn của JNC VIII-2014) từ tháng 01/2013 đến 10/2018 tại Bệnh viện Đại
học Y Dược cơ sở 2.
Bảng 2.1: Phân loại THA theo JNC VIII (2014)
Huyết áp HATT (mmHg) HATTr(mmHg)
Tiền THA 120-139 80-89
THA độ 1 140-159 90-99
THA độ 2 ≥160 ≥100
“Nguồn: JNC VIII, 2014” [109]
+ Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có các bệnh lý ung thư, nhiễm HIV, rối loạn tâm thần, đái tháo
đường, cường giáp, bệnh lý cấp tính (nhồi máu cơ tim cấp, nhiễm khuẩn cấp),
mắc các bệnh lý nội tiết (Basedow, u tủy thượng thận), bệnh lý sỏi tiết niệu hoặc
biểu hiện viêm bể thận mạn, hẹp động mạch thận, sử dụng corticoid trong vòng 1
tháng trước nghiên cứu, không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.4.3. Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện
2.5. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

Đánh giá độ lọc cầu thận bằng Cystatin C huyết thanh trong bệnh tăng huyết áp.doc

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Đánh giá độ lọc cầu thận bằng Cystatin C huyết thanh trong bệnh tăng huyết áp.doc

Similar to Đánh giá độ lọc cầu thận bằng Cystatin C huyết thanh trong bệnh tăng huyết áp.doc (20)

More from Dịch vụ viết thuê đề tài trọn gói ☎☎☎ Liên hệ ZALO/TELE: 0973.287.149 👍👍

More from Dịch vụ viết thuê đề tài trọn gói ☎☎☎ Liên hệ ZALO/TELE: 0973.287.149 👍👍 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (19)

Đánh giá độ lọc cầu thận bằng Cystatin C huyết thanh trong bệnh tăng huyết áp.doc