covid presentation

1. Infectia SARS COV2
Definitii. Fiziopatologie
Manifestari clinice . Tratament. Monitorizare
Prof.Univ.Dr. Laura Gheuca Solovastru
Dr. Alexandru Niculescu

3. 3
• DEFINITIE
• Coronavirusurile sunt o familie numeroasă de virusuri care pot provoca boli la
animale sau oameni. La om provoacă infecţii respiratorii, de la răceala comună la
boli mai severe, cum ar fi Sindromul respirator din Orientul Mijlociu (MERS) şi
Sindromul respirator acut sever (SARS). Cel mai recent coronavirus descoperit
provoacă boala coronavirus COVID-19.
• Ce este COVID-19 ?
COVID-19 este o boala infecţioasă cauzată de coronavirusul cel mai recent
descoperit. Acest nou virus şi această boală nu au fost cunoscute înainte de
apariţia focarului în Wuhan, China, în decembrie 2019.

4. • În 1929, Charles Nicolle, laureat al Premiului Nobel, compara bolile
infecțioase cu ființele vii care ,,se nasc, trăiesc și mor’’. Astăzi, în 2020,
pentru pentru prima dată în istoria cunoscută a lumii, o boală infecțioasă
determinată de virusul SARS-COV 2 se răspândește pe întreg globul,
determinând OMS-ul să declare pe 11 martie 2020 pandemie cu acest
virus.
• Pandemia afectează întreaga populație a globului și este extrem de dificil
de controlat, ne domină viața profesională, privată, crește grija față de
sănătate și ne aduce într-o situație în care nu putem să controlam încotro
ne îndreptăm social, economic și, nu în ultimul rând, din punct de vedere
al evoluției sănătății.
4

5. • Trebuie să fim conștienți că nu suntem nici primii, nici ultimii și nici
singurii din istorie care ne confruntăm cu pandemiile. Ciuma, holera, gripa
spaniolă, variola sunt câteva din afecțiunile contagioase care au zguduit
omenirea și care s-au soldat cu mortalitate crescută. Relativ recent, gripa
din 1968-‘69, pandemie provocată de virusul gripal A (H3N2), a provocat
moartea a peste 1 milion de oameni în întreaga lume.
5

6. • Virusul SARS-CoV-2
• Virusul responsabil de pandemia cu SARS-CoV- 2, face parte
din coronavirusuri, fiind al 7 - lea virus din această familie. A fost
descoperit în zona veterinară în 1930, iar în 1960 este cunoscută gripa
determinată de acest virus în Salisbury. Coronavirusurile sunt
responsabile de sindromul respirator acut sever (SARS) și sindromul
respirator sever din Orientul mijlociu (MERS). Noul coronavirus este un
virus ARN care are capacitatea, prin mutații frecvente, să își scadă sau să
își crească transmisibilitatea și patogenicitatea.
6

7. • Virusul SARS-CoV-2
Modalitatea de transmitere a virusului este oral-orală și fecal-orală. Oprirea
răspândirii virusului se va produce atunci când 60-70% din populație va fi
imunizată. Posibilitatea unui vaccin imediat este iluzorie. OMS-ul are speranța
unui vaccin cel mai devreme la sfârșitul anului 2021. În prezent sunt în
cercetare la nivel mondial peste 80-100 de vaccinuri iar 17 dintre acestea sunt
,,on pipeline’’. Reamintim că apariția unui vaccin este un proces laborios, care
necesită, după fabricare, testare pe animale de experiență, voluntari, grupuri
mari de persoane și apoi administrare în populația generală. Dat fiind mutațiile
frecvente ale virusului nu se știe dacă imunitatea dobândită prin boală sau
vaccinare este temporară sau durabilă, ideal toată viața.
7

8. • Modul de acțiune al virusului SARS-CoV- 2
• Virusul SARS-CoV-2 se leagă de celulele umane prin intermediul
receptorilor: enzima de conversie a angiotensinei 2 (ACE2), proteaza serin
2 transmembranară (TMPRSS2) și, pentru anumite tulpini, dipeptidil
peptidaza 4 (DPP4). ACE2 este considerată principalul receptor și se
găsește atât sub formă solubilă, în ser, cât și la nivelul celulelor epiteliale
de la nivelul tractului respirator, digestiv, urinar.
8

9. • Modul de acțiune al virusului SARS-CoV- 2
• Legarea proteinei spike virale de ACE2, împreună cu clivajul ACE2 de către
TMPRSS2, facilitează pătrunderea virusului în celulă, replicarea virală și
transmiterea intercelulară. ACE2 transformă angiotensina II în
angiotensină 1-7. Aceasta acționează asupra receptorilor Mas,
determinând vasodilatație, creșterea eliminării renale de apă și sodiu,
precum și efect antiinflamator prin intermediul oxidului nitric. Legarea
virusului de ACE2 determină o scădere a angiotensinei 1-7, cu creșterea
angiotensinei II, responsabilă de apariția inflamației pulmonare mediată
imun și injuria parenchimului pulmonar.
9

10. • Dat fiind că principalul receptor al virusului este ACE2, a existat temerea
că pacienții hipertensivi care folosesc în tratament inhibitori de enzimă de
conversie ai angiotensinei (IECA) sau blocanți ai receptorilor angiotensinei
II ar avea o susceptibilitate crescută la infecția SARS-CoV- 2. Teoretic,
inhibarea angiotensinei II crește expresia ACE2 în țesuturi, favorizând
astfel pătrunderea virusului și distrugerea tisulară. Pe de altă parte,
creșterea ACE2 determină stimularea de angiotensină 1-7 care, așa cum
am precizat, are rol antiinflamator. Până când aceste mecanisme
fiziopatologice vor fi pe deplin elucidate, toate societățile de profil
recomandă continuarea tratamentului cu IECA în perioada Covid-19.
10

11. • RECEPTORUL ACE2
• CONECTAT LA CORONAVIRUS
• PROTEINA SPECIFICA CARE PERMITE VIRUSULUI SA INFECTEZE CELULE UMANE
• NUMITA RECEPTORUL ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI 2 PROTEINA
OFERA PUNCTUL DE INTRARE PENTRU CORONAVIRUS SA SE AGATE SI SA
INFECTEZE O GAMA LARGA DE CELULE UMANE
• FOLOSIND PROTEINA ASEMANATOARE VARFULUI PE SUPRAFATA SA,VIRUSUL
SARS-CoV-2 SE LEAGA DE ACE2 –CA O CHEIE CARE SE INTRODUCE INTR-O
INCUIETOARE.PRIN URMARE ACE2 ACTIONEAZA CA O USA CELULARA-UN
RECEPTOR-PENTRU VIRUSUL CARE PROVOACA COVID-19
11

12. • Diagnosticul infecției SARS-CoV- 2
• Diagnosticul pozitiv al infecției se face prin testare RT-PCR a materialului
prelevat corect și suficient, prin tamponament nazofaringian (sensibilitate
63%) și orofaringian (sensibilitate 32 %). Recoltarea probelor din mai
multe locuri și/sau repetarea testării crește acuratețea diagnosticului.
Testarea anticorpilor identifică persoanele care au trecut prin boală (IgG)
sau pe cele care au infecție subclinică (IgM).
12

13. • Manifestări clinice
• Majoritatea pacienților (80%) dezvoltă forme ușoare și moderate de
boală. De obicei, asimptomaticii clinic au un procentaj de contagiozitate
(după unii cercetători) mult mai mic. Formele severe se întâlnesc într-un
procent de 3-5% și, obișnuit (dar după cum bine știm sunt și excepții de la
regulă!), apar la pacienții care au comorbidități și vârsta peste 65-70 ani.
Comorbiditățile cele mai frecvent asociate cu evoluția severă a bolii sunt
afecțiunile preexistente cardiovasculare, respiratorii, diabetul zaharat,
obezitatea, ciroza hepatică și insuficiența renală de diferite etiologii, care
necesită dializă.
13

14. • Manifestările respiratorii nu se disting prin simptome deosebite față de
,,gripa obișnuită’’:
• frison, febră, mialgii,
• cefalee,
• dificultăți respiratorii, la care se adaugă relativ frecvent anosmie și
ageuzie.
14

15. • Care sunt simptomele COVID-19?
Cele mai frecvente simptome ale COVID-19 sunt febra, oboseala şi tusea
uscată. Unii pacienţi ar mai putea să aibă dureri de cap, congestie nazală,
dureri în gât sau diaree. Aceste simptome sunt de obicei uşoare, cu debut
treptat. Unele persoane se infectează, dar nu dezvoltă niciun simptom şi
nu se simt rău. Majoritatea oamenilor (aproximativ 80 %) se recuperează
fără a avea nevoie de tratament special. Aproximativ 1 din fiecare 6
persoane care suferă de COVID-19 devine grav bolnavă şi prezintă
dificultăţi de respiraţie.
15

16. • Care sunt simptomele COVID-19?
Persoanele în vârstă, precum şi cele cu probleme medicale subiacente,
cum ar fi hipertensiunea arterială, probleme cardiace sau diabet, sunt mai
susceptibile să dezvolte o formă gravă.
• Aproximativ 2 % dintre persoanele suferinde de această boală au murit.
• Persoanele cu febră, tuse şi dificultăţi de respiraţie trebuie să solicite
asistenţă medicală.
16

17. • Cum se răspândeşte COVID-19 ?
Oamenii se pot îmbolnăvi de COVID-19 de la alţii care au virusul. Boala
poate fi transmisă de la o persoană la alta prin secreţii sub formă de
picături mici, care sunt răspândite atunci când persoana infectată tuşeşte
sau strănută. Aceste picături se aşează pe obiectele şi suprafeţele din jur.
Alte persoane se îmbolnăvesc de COVID-19 atingând aceste obiecte sau
suprafeţe, apoi atingându-şi ochii, nasul sau gura. Oamenii pot, de
asemenea, să se îmbolnăvească de COVID-19 dacă respiră direct secreţiile
răspândite de o persoană infectată care tuşeşte sau strănută. Acesta este
motivul pentru care este important să staţi la mai mult de 1 metru de o
persoană bolnavă.
17

18. • CoVID-19 poate fi transmisă de o persoană care nu are simptome ?
Principala modalitate de răspândire a bolii este prin picături expulzate de
cineva care tuşeşte sau strănută. Riscul de infecţie COVID-19 de la cineva
care nu prezintă nici un fel de simptome este foarte mic. Multe persoane
bolnave de COVID-19 prezintă doar simptome uşoare. Acest lucru este
valabil în special în primele etape ale bolii. Prin urmare, este posibilă
imbolnăvirea de COVID-19 de la cineva care are, de exemplu, doar o tuse
uşoară fără să se simtă rău.
18

19. • Cine riscă să dezvolte forme severe ale bolii ?
Încă se strâng informaţii despre modul în care COVID-19 afectează
oamenii.
• Persoanele în vârstă şi persoanele cu afecţiuni medicale preexistente
(cum ar fi hipertensiunea arterială, boli de inimă sau diabet) par să
dezvolte o formă gravă de boală, mai des decât celelalte categorii.
19

20. • Ce puteţi face pentru a ajuta la oprirea raspândirii germenilor :
• acoperiti-vă gura şi nasul cu o batistă de unică folosinţă atunci când tusiţi
sau strănutaţi; aruncaţi şerveţelul folosit la gunoi; dacă nu aveţi un
serveţel la indemana sau dacă nevoia de a tuşi sau strănuta este mult
prea urgentă pentru a mai avea timp sa il folosiţi, tuşiţi sau stranutaţi in
mânecă; NU tuşiţi, NU strănutaţi in mână
• spălaţi-vă mâinile des, cu săpun si apă caldă pentru cel puţin 20 de
secunde; dacă apa şi săpunul nu sunt disponibile, utilizaţi un dezinfectant
pentru mâini pe bază de alcool
20

21. • Ce puteţi face pentru a ajuta la oprirea raspândirii germenilor :
• nu folosiţi in comun tacâmuri, pahare, prosoape
• nu atingeţi ochii, cavitatea nazală sau bucala cu mâna murdară
• dacă sunteţi bolnav, rămaneţi acasă atât timp cât vă recomandă medicul;
dacă atunci când sunteţi bolnav trebuie să iesiţi afară, puteţi să folosiţi o
mască pentru a-i proteja pe ceilanţi
21

22. • Explorarea imagistică ideală pentru confirmarea diagnosticului pozitiv de
COVID-19 este computer tomografia toracică; aceasta pune în evidență
precoce opacități multifocale de tip ,,geam mat’’, localizate de obicei în
bazele pulmonare. În evoluția bolii aceste opacități își măresc
dimensiunile și devin mai intens opace. În final, în lipsa remisiunii, aceste
opacități vor ocupa plămânul în Întregime, apărând așa numitul ,,plămân
alb’’. Examinarea computer tomografică este recomandată pentru
confirmarea prezenței pneumoniei la pacienții simptomatici sau
confirmați pozitivi.
22

23. • Simptomele gastrointestinale. Într-un procent care variază larg, între 5-
50% din cazuri, apar și simptome digestive: grețuri, vărsături, crampe
abdominale și diaree. Diareea poate fi simptom unic întrucât enterocitul
are receptori pentru virus, intestinul devenind astfel un rezervor pentru
coronavirus. Studiile de imagistică intestinală arată consecințele datorate
colonizării enterocitului cu acest virus: coagulare și leziuni ale vaselor
mici, tromboze, ischemie mezenterică neocluzivă.
23

24. • Este extrem de important în aprecierea evoluției bolii să știm că virusul se
transmite pe cale oral-orală și fecal orală; persistă în scaun 22 zile, în ser
16 zile și în tractul respirator 18 zile. Încărcătura virală din materiile fecale
este direct proporțională cu gravitatea bolii și poate fi folosită în
aprecierea evoluției bolii și/sau ca factor de prognostic.
24

25. • Infecția cu noul coronavirus poate favoriza fenomene tromboembolice și
în acest fel se pot explica accidentele de tip ischemic-embolic sau
trombotic, care răspund de obicei favorabil în timpul spitalizării la
medicație anticoagulantă. Pot apare prin mecanisme ischemice și
trombotice leziuni de tip purpuric la nivelul gambelor, inflamație și
ischemie la nivelul degetelor membrelor inferioare („covid toes”), iar
accidentele vasculare cerebrale la persoanele fără antecedente sau
factori de risc sunt de 7 ori mai frecvente în infecția cu SARS-CoV- 2.
25

26. • Simptomatologia hepatică poate fi explicată prin acțiunea toxică
citopatică directă a virusului la nivelul hepatocitelor și colangiocitelor, prin
acțiunea toxică medicamentoasă și, nu în ultimul rând, prin inflamația
sistemică. Infecția virală severă poate determina citoliză înaltă,
limfopenie, trombocitopenie, hipoproteinemie, creșterea timpului de
protrombină și a bilirubinei directe (prin acțiunea directă a virusului pe
colangiocite). Severitatea acestor parametri reprezintă factori de
gravitate.
26

27. • Au apărut scoruri de risc cu variabile diferite (sex, vârstă,
hemoptizia/dispneea, starea de conștiență, comorbidități, antecedente
de cancer, raport neutrofile/limfocite, LDH, bilirubina totală), care, în
final, pot cuantifica gravitatea bolii.
27

28. • Semne și simptome Simptome la momentul prezentării Guan et al. NEJM
Shi et al. LANCET Yang et al. LANCET Chen et al. Huang et al Xu et al BMJ
(cea mai mare cohortă) (pacienți critici) Generale Febră 473/1051 Mialgii
164/1051 Cefalee 150/1051 Căi aeriene sup Rinoree 53/1081 Durere în
gât 153/1081 Căi aeriene inf Dispnee 205/1081 Senzatie de apăsare
toracică 5/21 Tuse 745/1081(68%) Expectorație 370/1081(34%)
Hemoptizii 10/1081(1 %) Gastrointestinale Greață/ vărsături
55/1081(5%) Diaree 42/1081(4%)
• Semne și simptome ● COVID-19 poate determina simptome generale,
respiratorii, legate de căile aeriene inferioare și superioare- în special
febră și tuse, și, mai rar, simptome gastrointestinale.
28

29. Febra:
• Frecvența febrei este între 48% și 98%. Aceste diferențe se datorează
metodelor de măsurare utilizate în studii, nivelului diferit de severitate al
bolii sau tulpinilor virale din anumite zone. ● Absența febrei NU exclude
infecția cu COVID-19 ● manifestările gastrointestinale: până la 10% dintre
pacienți pot prezenta inițial simptome gastrointestinale de tipul greață și
vărsături, care preced de regulă febra și dispneea (Wang et al. 2/7/20) ●
“hipoxemia silențioasă”: unii pacienți pot dezvolta hipoxemie și
insuficiență respiratorie, fără dispnee, în special vârstnicii (Xie et al. 2020)
● Examenul clinic este nespecific: aproximativ 2% dintre pacienți pot avea
faringită sau hipertrofie amigdaliană
29

30. Caz suspect
• Orice persoana cu infecție respiratorie acută (debut brusc cu cel puțin
unul din următoarele simptome: tuse, febră, dificultate în respirație
(scurtarea respiratiei)
• SAU
• Orice persoana cu pneumonie, bronhopneumonie +/- pleurezie
• SAU
• Orice persoana cu infecție respiratorie acută severă (SARI) (febră sau
istoric de febră ŞI tuse ŞI dificultate în respirație (scurtarea respiratiei) ŞI
care necesită spitalizare peste noapte)
30

31. Pentru copiii cu vârsta pana la 16 ani care prezintă manifestări gastro-
intestinale (vărsături, diaree) neasociate cu alimentația, se poate suspecta
infecția cu SARS-CoV-2.
• Definițiile COVID-19 comunitar sau IAAM
• Un caz COVID-19 poate fi de origine comunitară sau asociat asistenței
medicale (IAAM), în funcție de:
• - numărul de zile anterioare datei debutului sau a confirmării în laborator,
după data internării într-o unitate sanitară (spital, centru de dializă),
centru rezidential de sedere prelungita (ziua 1);
• - argumentele din investigația epidemiologică privind originea comunitară
sau IAAM (apartenența cazului la focare de infecții cu una sau alta dintre
origini) 31

32. Caz COVID-19 comunitar
- simptome prezente la internare sau debut în primele 48 de ore după
internare;
• - debut în zilele 3-7 după internare și o suspiciune puternică de
transmitere comunitară (apartenența la un focar de cazuri comunitare);
Caz COVID-19 asociat asistenței medicale (IAAM)
- debut după 48 ore de la internare și o suspiciune puternică de transmitere
asociată asistenței medicale;
• - cazurile la personalul medico-sanitar si auxiliar, dacă nu există
argumente puternice în favoarea unei transmiteri comunitare;
32

33. Contactul apropiat este definit ca:
• - Persoană care locuiește în aceeași gospodărie cu un pacient cu COVID-19; -
Persoană care a avut contact fizic direct cu un caz de COVID-19 (ex. strângere
de mână fără igiena ulterioară a mâinilor);
• - Persoană care a avut contact direct neprotejat cu secreții infecțioase ale unui
caz de COVID-19 (ex. în timpul tusei, atingerea unor batiste cu mâna
neprotejată de mănușă);
• - Persoană care a avut contact faţă în faţă cu un caz de COVID-19 la o distanţă
mai mică de 2 m şi cu o durată de minim 15 minute;
- Persoană care s-a aflat în aceeași încăpere (ex. sala de clasă, sală de ședințe, sală
de așteptare din spital) cu un caz de COVID-19, timp de minimum 15 minute şi la o
distanţă mai mică de 2 m; 33

34. • În perioada imediată contactului posibil infectant și până la primirea
rezultatului de laborator, personalul medico-sanitar si auxiliar își va
desfășura activitatea cu respectarea măsurilor de protecție standard.
• Cazurile pozitive simptomatice sau asimptomatice din rândul personalului
sanitar vor respecta procedurile de izolare impuse şi pentru restul
persoanelor infectate.
• Modificarea contextului epidemiologic poate duce la revizuirea acestor
recomandări
34

35. • Principii de tratament
• Așa cum am menționat anterior, această pandemie va putea fi oprită
atunci când va exista un vaccin care să confere protecție îndelungată sau
când 60-70% din populația globului va fi imunizată natural. Până când
aceste deziderate vor fi atinse eforturile se concentrează pe descoperirea
de noi tratamente care să reducă replicarea virală.
Remdesivirul, analog nucleotidic care previne replicarea virală, are efecte
notabile în formele severe de boală.
35

36. • Principii de tratament
• Studiile care asociază lopinavir și ritonavir cu/sau fără ribavirină sau
interferon, au arătat de asemenea rezultate bune în formele severe,
confirmate de boală.
Clorochina și, mai ales, hidroxiclorochina sunt cunoscute și folosite de
multă vreme în reumatologie (lupus, artrită reumatoidă) și, de dată
recentă, în SARS și MERS determinând înteruperea replicării virale. Se
recomandă folosirea lor numai sub supraveghere strictă
medicală deoarece, în contextul infecției cu SARS-CoV- 2, pot determina
mai frecvent alungirea intervalului QT și chiar oprirea inimii.
36

37. • Principii de tratament
- Transfuzia de plasmă convalescentă (folosită în poliomelită, SARS, MERS)
constă, după stabilirea compatibilității, în administrarea de sânge de la o
persoană convalescentă cu anticorpi împotriva virusului SARS-CoV- 2.
Filtrarea sângelui este o altă posibilitate de tratament care are ca țintă
scăderea furtunii citokinice prin filtrare extracorporeală. Astfel, scad
mediatorii inflamatori și, implicit, se ameliorează evoluția bolii.
-Trebuie să amintim rolul benefic al vitaminei D (crește imunitatea),
progesteronului (scade inflamația), al nafamostatului (acționează la nivel
alveolar împiedicând multiplicarea virusului) etc.
37

38. • Principii de tratament
• De dată relativ recentă sunt studiile publicate de cercetătorii din Oxford
(Recovery trial), pe pacienți spitalizați cu forme grave de boală și
insuficiență respiratorie severă care necesită ventilație. Administrarea de
Dexametazonă 6 mg/zi iv 10 zile determină ameliorare clinică și
îmbunătățește supraviețuirea la acești pacienți.
38

39. • Principii de tratament
-Acestea sunt câteva exemple (ele sunt inepuizabile în acest moment) de
modalități în care se încearcă tratamentul infecției cu SARS-CoV-2. Alături
de acestea nu trebuie să uităm regulile de igienă personală: spălat pe
mâini cu apă și săpun minim 20 de secunde, evitarea atingerii feței,
purtarea măștii, precum și evitarea participării la întruniri, în colectivități
mari, preferându-se munca de acasă. În cazul în care apar simptome
respiratorii, digestive sau hepatice din cele amintite anterior, se
contactează imediat medicul de familie.
Niciodată nu trebuie să uităm faptul că datele științifice sunt în continuă
schimbare iar informațiile trebuie preluate doar din surse oficiale.
39