Helsetilsynets erfaringer med pasient pårørende involvering alvorlige hendelser, Bente K. Smedbråten, Pasientsikkerhetskonferansen2015

1. Helsetilsynets erfaringer med involvering av
pasienter og pårørende etter alvorlige hendelser
Pasientsikkerhetskonferansen 2015
Parallellsesjon ”Når det verste skjer”
Bergen, 24.september Bente Kristin Smedbråten, Statens helsetilsyn 1

2. En klok mann skal ha sagt at mennesket kan
handle klokt på tre måter
• Ved ettertanke –
det er det edleste
• Ved å etterape –
det er det letteste
• Ved erfaring –
det er det bitreste
Kon-fu-tse
Bergen, 24.september Bente Kristin Smedbråten, Statens helsetilsyn 2

3. Involvering av pasienter og pårørende i alvorlige
hendelser – to hovedbudskap
• Helseforetaket har hovedansvaret for å informere
og følge opp pasient og pårørende etter alvorlige
hendelser.
• Helsetilsynets erfaring er at pasient og pårørende
• Ofte har viktig informasjon
• Kan bidra til å belyse, beskrive og forstå bedre det som skjedde i
behandlingsforløpet – med tilsynsterminologi: opplyse saksforholdet.
Bergen, 24.september Bente Kristin Smedbråten, Statens helsetilsyn 3

4. Fra ”bitre erfaringer”
Bergen, 24.september Bente Kristin Smedbråten, Statens helsetilsyn 4

5. Involvering av pasient og pårørende i
varselordningen
Bergen, 24.september Bente Kristin Smedbråten, Statens helsetilsyn 5

6. Noen nøkkeltall fra varselordningen
Generell statistikk 2010-2015
• Antall varsler 1613
• Avsluttet uten tilsynsmessig oppfølging 733
• Tilsynssak hos fylkesmannen 644
• Stedlig tilsyn 75
• Tilsynsmessig oppfølging fra Statens helsetilsyn 161
Pårørende i stedlig tilsyn 2010-2015
• Ikke kontaktet 8
• Ønsket ikke eller uaktuelt 14
• Samtale med pårørende 53
Bergen, 24.september Bente Kristin Smedbråten, Statens helsetilsyn 6

7. Involvering av pasienter og pårørende i alvorlige
hendelser – Helsetilsynets erfaringer
Ved alle varsler
• Informasjonsinnhenting fra HF’et
• ”Hvordan har dere fulgt opp pårørende?”
• Om vi aner at HF’et ikke har lykkes helt: understreker HF’ets plikt til
å informere pasient og pårørende.
Ved stedlig tilsyn
• Alle pårørende får tilbud om samtale med Helsetilsynet
• Lav terskel for å ta kontakt
• Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse
Bergen, 24.september Bente Kristin Smedbråten, Statens helsetilsyn 7

8. Involvering av pasient og pårørende i stedlig
tilsyn – hvordan gjør vi det?
Samtalene
• Når pårørende er klare for det: noen dager par dager etter
hendelsen, til noen uker senere. ”Det er aldri for sent”.
• Der pårørende vil: på sykehuset, på velhuset, hjemme hos
pårørende, i Helsetilsynet.
• Med advokat eller andre støttespillere om de ønsker det
Etterpå – og videre i saksbehandlingsprosessen
Vi vil at terskelen for å ta kontakt skal være lav!
Bergen, 24.september Bente Kristin Smedbråten, Statens helsetilsyn 8

9. Involvering av pasient og pårørende – i utforming
av rapport fra stedlig tilsyn
• Foreløpig rapport med
mulighet for å kommentere –
og tilbud om å møte oss
• Pårørendes innspill får
betydning for rapporten
• Ikke alltid enige i
vurderingstemaer og
konklusjoner
Bergen, 24.september Bente Kristin Smedbråten, Statens helsetilsyn 9

10. På vei mot ettertanke
Bergen, 24.september Bente Kristin Smedbråten, Statens helsetilsyn 10

11. Takk for oppmerksomheten!
Mer om Undersøkelsesenhetens
arbeid med varsler om alvorlig
hendelser i spesialisthelsetjenesten:
https://www.helsetilsynet.no/no/Tilsyn
/Undersokelsesenheten/
Bergen, 24.september Bente Kristin Smedbråten, Statens helsetilsyn 11