a presentation of current laws and political patient safety initiatives

1. Pasientsikkerhet
Anna Marie Storvik, Martine With Falch,
Caroline Cobel, Maren Lie Gram

3. Statistikk • Det er ca 4000 unaturlige dødsfall i Norge
hvert år. Ca halvparten skjer i forbindelse
med behandling i helsevesenet.
• I 2013 mottok Norsk pasientskadeerstatning
5065 erstatningskrav – 1384 fikk medhold
• I 2013 fikk 93 helsepersonell tilbaketrukket
sin autorisasjon og 114 fikk advarsel
• Infeksjoner og feil bruk av legemidler er de
to vanligste årsakene til pasientskader.
(Meld. St. 10 (2012-2013), 2012)

4. Lover • Helsepersonelloven
• §1 handler om lovens formål som er ”å bidra til
sikkerhet for pasienter og kvalitet i helse- og
omsorgstjenesten samt tillit til helsepersonell”
• § handler om forsvarlighet og at helsepersonell skal
utføre sitt arbeid i samsvar med krav til
forsvarlighet og omsorgsfull hjelp.
• Spesialisthelsetjenesteloven
• §a3-4 disse paragrafene skal sørge for at
virksomhetene arbeider systematisk for
kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.
• Helse- og omsorgstjenesteloven
• §5-9 sier noe om opplysningsplikten til Statens
helsetilsyn og fylkesmannen.

5. Hvaer
pasientsikkerhet?
• Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten
definerer pasientsikkerhet som ”Vern mot
unødig skade som følge av helsetjenestens
ytelser eller mangler på ytelser”.
• Dette omfatter ulike tiltak som skal redusere
risiko for skade påført av personer i
helsetjenesten.
• Pasientsikkerhet er definert i form av tiltak for å
oppnå pasientsikkerhet og ikke ved hva
pasientsikkerhet er som sådan.
• Det er også en plattform for helsepersonell og
jobbe seg ut fra uønskede hendelsene og å
forebygge at de gjentar seg.

6. Godkvalitet–trygge
tjenester
• Melding til Stortinget 10 er det første
stortingsmeldingen om kvalitet og
pasientsikkerhet som dekker hele helse- og
omsorgstjenesten, inkludert
tannhelsetjenesten.
• Regjeringens mål for kvalitets- og
pasientsikkerhetsarbeidet er:
• Et mer brukerorientert helse- og
omsorgstilbud
• Økt satsing på systematisk kvalitetsforbedring
• Bedre pasientsikkerhet og færre uønskede
hendelser.
• Noen av tiltakene i meldingen er å etablere
et femåring nasjonalt program for
pasientsikkerhet og bedre systemer for å
forebygge og lære av feil.

7. Itryggehender24-7
• Femårig nasjonalt program som skal redusere
pasientskader og forbedre pasientsikkerheten ved
hjelp av målrettede tiltak i norske sykehus og
kommuner.
• Hovedmålene er å redusere pasientskader, bygge
varige strukturer for pasientsikkerhet og forbedre
pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten.

8. Innsatsområder • Trygg kirurgi, med særlig oppmerksomhet på
postoperativ sårinfeksjoner
• Samstemming av legemiddellister
• Riktig legemiddelbruk i sykehjem
• Samstemming av legemiddellister og riktig
legemiddelbruk i hjemmetjenesten
• Behandling av hjerneslag
• Forebygging av selvmord i døgnpsykiatriske
avdelinger
• Forebygging av overdosedødsfall etter utskrivelse fra
institusjon
• Forebygging av infeksjoner ved sentralt venekateter
• Forebygging av trykksår
• Forebygging av fall i helseinstitusjoner
• Forebygging av urinveisinfeksjoner i forbindelse med
kateterbruk
• Ledelse av pasientsikkerhet

9. Årappoertereom
hendelser..
• .. Som har eller kunne ha ført til betydelig skade på
pasienten ble lovfestet som en plikt i 1992.
• Meldefrekvensen har vært lav, trolig fordi den
kunne danne grunnlag for tilsynssak mot
helsepersonell.
• I 2012 ble denne rapporteringen flyttet fra
Helsetilsynet til Nasjonalt kunnskapssenter for
helsetjenester, som ikke fører til sanksjoner.
• I 2010 ble det innført plikt til å varsle om alvorlige
hendelser innen 24 timer i spesialisthelsetjenesten
• Alvorlige hendelser rapporteres fortsatt til
Helsetilsynet.
• De driver tilsyn i helsevesenet, både planlagt og
hendelsesbasert.
• Publiserer rapporter over utførte tilsyn, samt
reaksjoner på sine nettsider.

10. Kunnskapssenteret
• Styrer meldeordningen, melde.no
• Kartlegger og forebygger uønskede hendelser og
lærer av egne feil.
• Kunnskapssenteret gir tilbakemelding til melder
om effektive tiltak for å forhindre at tilsvarende
skjer igjen.
• Alle helseinstitusjoner som omfattes av
spesialisthelsetjenesteloven skal melde ifra. Kan
også brukes av pasienter og pårørende.
• I de fem første månedene var det en økning av
meldinger sammenlignet med antallet som Statens
helsetilsyn mottok.

11. • Statlig etat underlagt Helse og
omsorgsdepartementet, opprettet i 1988 mens
man ventet på at pasientskadeloven skulle bli
vedtatt.
• Pasientskadeloven begynte å gjelde i 2003.
• Behandler erstatningskrav fra pasienter som
mener de har fått en skade etter
behandlingssvikt i helsetjenesten.
• For å få erstatning må skaden skyldes en
behandling, undersøkelse, diagnostisering eller
oppfølging.
• Skaden må ha ført til økonomisk tap eller varig
og betydelig skade.
• Skaden må ikke være eldre enn tre år.

12. Litteraturliste
• Bjøro, K. & Kirkevold, M. (2011). Kvalitet og kvalitetsutvikling i sykepleie. I: N.J. Kristoffersen, F.
Nortvedt & E. Skaug (red.). Grunnleggende sykepleie, bind 1. Oslo: Gyldendal akademisk.
•
• Forskrift for studier ved Høyskolen Diaknova. (2013). Forskrift for studier ved Høyskolen
Diakonova. Hentet fra: http://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2013-06-18-1156
•
• Halvorsen, K., Stjernø, S. & Øverbye, E. (2010). Innføring i helse- og sosialpolitikk (4. utg.). Oslo:
Universitetsforlaget.
•
• Helsepersonelloven. (1999) Lov om helsepersonell (Helsepersonelloven). Hentet fra
http://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64?q=helsepersonel.
•
• Helse- og omsorgstjenesteloven. (2011). Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. (Helse- og
omsorgstjenesteloven). Hentet fra http://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-
30?q=helse+og+omsorg
•
• Helsetilsynet. (2012). Om tilsynsmyndigehtene - organisasjonshistorie, 2012. Hentet 20. mai 2014
fra
• http://www.helsetilsynet.no/no/Toppmeny/Om-tilsynsmyndigheitene/Myndigheit-lagt-til-Statens-
helsetilsyn/
•
• Helsetilsynet. (2014). Om tilsynsmyndigehtene, 2014. Hentet 20. mai 2014 fra
• http://www.helsetilsynet.no/no/Toppmeny/Om-tilsynsmyndigheitene/Myndigheit-lagt-til-Statens-
helsetilsyn/
•
• Helsetilsynet. (2014). Statistikk - reaksjoner mot helsepersonell 2000-2013. Hentet 21. mai 2014 fra
• http://www.helsetilsynet.no/no/Tilsyn/Hendelsesbasert-tilsyn/Statistikk-reaksjoner-mot-
helsepersonell/
•
• Hofmann, B. (2013). Søkelys på pasientsikkerhet. Hold Pusten. ISSN 0332-9410. 40(5), s 10-17

13. • Meldeordningen. (2012). Ofte stilte spørsmål. Hentet 20. mai 2014 fra: http://www.melde.no/melde/ofte-stilte-spørsmål
•
• Meld. St. 10 (2012-2013). (2012). God kvalitet - trygge tjenester. Hentet fra:
http://www.regjeringen.no/pages/38154897/PDFS/STM201220130010000DDDPDFS.pdf
•
• Norsk pasientskadeerstatning. (Udatert). Erstatning ved pasientskader. Hentet 20. mai 2014
frahttp://www.npe.no/Documents/Brosjyrer/brosjyre_pasient_siste.pdf
•
• Norsk pasientskadeerstatning. (2013). Statistikk - motatte saker. Hentet 21. mai 2014 fra
• http://www.npe.no/no/Om-pasientskader/Statistikk/Antall-mottatte-saker-pr-ar/
•
• Norsk pasientskadeerstatning (2012). Statistikk - vedtak. Hentet 21. mai 2014 fra
• http://www.npe.no/no/Om-pasientskader/Statistikk/Medholdavslag-per-ar/
•
• Pasientsikkerthetsprogrammet. (2010). Om i trygge hender, 2010. Hentet 15. mai 2014 fra
http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/no/I+trygge+hender/Lær+om+programmet/Om+I+trygge+hender+24-
7.51.cms
•
• Pasientsikkerhetsprogrammet. (2012). Om pasientsikkerhet, 2012. Hentet 19. mai 2014 fra
http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/no/I+trygge+hender/Lær+om+programmet/Om+pasientsikkerhet.906.cms
•
• Saastad, E., Flesland, Ø. & Lindahl, A. K. (2012) Meldeordning for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten fra
oppstartsfasen i perioden 1. juli-30. november 2012. Kunnskapssenteret. Hentet fra
http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/meldeordningen-for-uønskede-hendelser-i-spesialisthelsetjenesten-en-
oppsummering-fra-oppstartsfasen-i-perioden-1.juli-30.nov-2012
•
• Spesialisthelsetjenesteloven. (1999) Lov om speialisthelsetjenesten (Spesialisthelsetjenesteloven). Hentet fra
http://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61?q=spesialisthelse