1. Ecce homo, zie de mens
Afscheidsrede, 23 oktober 2015
Prof. dr. Jan A. Swinkels
Psychiater, AMC/UvA
swink969@planet.nl
2. Mijn oratie op 10 april 2003
• Drie stellingen:
• De scheiding tussen lichaam en geest/psyche en tussen individu en omgeving
is onjuist en schadelijk
• Evidence Based Richtlijnontwikkeling is een cyclisch nooit ophoudend proces
omdat kennis en de samenleving veranderen
• Veel EB-richtlijnen zijn niet toepasbaar of uitvoerbaar
• Beloftes:
• Bevorderen dat de gezondheidszorg lichaam en geest en individu en
omgeving niet langer scheidt maar onderscheidt
• Toepasbare en uitvoerbare richtlijnontwikkeling promoten
3. Een openbare les
De eerste stelling
De scheiding tussen lichaam en geest/psyche en tussen individu en
omgeving is onjuist en schadelijk
4. Wat is de stand van zaken?
• De mens lijkt in toenemende mate gereduceerd te worden tot zijn
brein of zijn lijf -> dehumaniserend reductionisme (F de Jonghe)
• Lichaam en geest zijn onscheidbaar in het individu
• Het individu is onscheidbaar van zijn omgeving
• Zijn lichaam en geest onderscheidbaar?
• Zijn individu en omgeving onderscheidbaar?
• Een parabel over de man die iemand vermoorde….
5. Er wordt veel gepraat en geruzied
• Hersenpraat: mijn hersenen hebben het gedaan
• Genen praat: het zit bij mij in de genen
• Psychologisch: het komt door mijn gevoeligheid
• Sociologisch: de omgeving heeft het gedaan
• Wie zijn verantwoordelijk? Ik en U, op u komt het aan….
7. U kunt het boek bestellen door een mail te sturen aan:
chj.stavenuiter@diagnosisuitgevers.nl of via de
boekhandel of via intake lijsten tijdens de receptie, dan
krijgt u korting!
8. Psychisch functioneren
Naar F. de Jonghe 2015, in psychiaters zijn
niet gek J.A. Swinkels ed., Zijn psychiaters
nu wel of niet gek, Diagnosis 2015
10. De gelaagde wereld
“Consciousness”
“Mind”
“Matter”
Bewust 7. Reflexiefbewust
6. Bewustmaarnietreflexief
Onbewust 5. Voorbewust
4. Secundaironbewust
3. Primaironbewust
Niet bewust 2. Nietbewustlevend
1. Nietbewustenlevenloos
Psychiaters zijn niet gek (Swinkels et. al. ed.) Diagnosis 2015. F. De Jonghe; Zijn psychiaters nu wel of
niet gek?
Oorzaak
Willoos
Motieven
Willen
Bewustzijn
Denken
Redeneren
12. Is de mens vrij?
• Vrij om te doen en te laten wat hij wil, terwijl andere dat ook kunnen
zowel in lichamelijke als psychische zin
• Vrij van invloed van anderen? →Opvoeding, cultuur (het verleden)
• Vrij om je eigen vermogen in te zetten? Vrije wil? (het heden)
• Vrijheid geeft verantwoordelijkheid voor de beste keuze (nadenken)
• Twee opvattingen:
• DNA → Opvoeding en cultuur →stuwt en richt de wil → vrij
• Kanaliseren en beheersen door opvoeding, leren en kennis opdoen
13. Een openbare les
Stelling 2 en 3
Evidence Based Richtlijnontwikkeling is een cyclisch nooit ophoudend
proces omdat kennis en de samenleving veranderen
Veel EB-richtlijnen zijn niet toepasbaar of uitvoerbaar
14. Evidence based Richtlijn
• een document met aanbevelingen, gericht op het verbeteren
van de kwaliteit van de zorg, berustend op systematische
samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek en
afwegingen van de voor- en nadelen van de verschillende
zorgopties, aangevuld met de expertise en ervaringen van
zorgprofessionals en zorggebruikers (Werkgroep Richtlijnen
voor Richtlijnen, Regieraad kwaliteit van zorg 2012
15. Van EBRO naar de GRADE methodiek
• Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling
• Het is een ideaal geen ideologie
• Zinnige en zuinige zorg
• Evidence of proof verwarring en de kwaliteit van de evidence
• Geen normeringsinstrument voor het individu en geen evidence ≠ niets doen
• Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation
• Een systematiek voor de kwaliteit van het bewijs en aanbevelingen
17. Quo vadis met de gezondheidszorg?
• Gaat beter met zorgorganisatie en de financiën
• Gaat goed met de kwaliteit van de zorg zelf
• Kan het nog beter?
• Wie ophoudt met verbeteren houdt snel op met goed zijn!
• Nieuwe gevaren en nieuwe problemen?
18. Problemen
• Misbruik van EBM en EBM richtlijnen?
• Verlies van de menselijke maat?
• Commercialisering van de zorg?
19. EBM, een beweging in crisis?
(T. Greenhalgh, BMJ, 13/6/2014, 1-7)
• Het gevestigde merk is door gevestigde belangen in gevaar; er
worden ziektes bedacht, voorstadia van ziektes behandelen
• De beheersbaarheid en toepasbaarheid (multimorbiditeit) van het
aantal goede EBM richtlijnen is in gevaar
• De statistische significantie wordt misbruikt en is vaak marginaal t.o.v.
de klinische relevantie (verschuiving van ziekte naar risicoreductie),
cijfertjes geneeskunde.
• Door een woud aan regelgeving en controle dwang en technologie
kan instrumentele zorg ontstaan die onvoldoende patiënt en mens
gestuurd is.
20. EBM, een beweging in crisis?
(T. Greenhalgh, BMJ, 13/6/2014, 1-7)
Oplossingen I:
• Maak ethische goede zorg tot topprioriteit
• Vertaal naar individueel bewijs wat patiënt en behandelaren kunnen
begrijpen (NNH,NND,NNTT).
• Klinisch oordeel niet het toepassen van regels (cave taakverschuiving
Dryfus model)
21.
22. EBM, een beweging in crisis?
(T. Greenhalgh, BMJ, 13/6/2014, 1-7)
Oplossingen II:
• Doe aan gedeelde besluitvorming maar maak er geen dogma van
• Bouw een sterke menselijke ‘arts’-patiënt relatie op
23.
24. Is er een verklaring voor deze problematiek?
• Is de wetenschap de maat der dingen?
• Is de mens de maat der dingen?
• Is menselijkheid de maat der dingen?
• Hoe kunnen we de menselijke maat behouden?
25. Wetenschap en de mens
• “Wetenschap is gebaseerd op het moeras van menselijke inbreng”
(D.H. Schön, the reflective practicioner 1984).
• Is de mens aan het eindpunt van zijn evolutie of creatie?
• Mensen zijn zich ontwikkelende sociale dieren, die interpreteren en
begrijpen (denken na) en automatische reageren, goed en slecht doen
afhankelijk van situaties
• Veel is onbewust en goed bedoeld maar….
26. Menselijke fouten en de kwaliteit van de zorg?
• Het geheugen: men vergeet of verdraait een feit over de situatie
• De waarneming: de prikkel is niet waargenomen of vermeend waargenomen (de
aap in het beeld en onaandachtigheidsblindheid)
• De motoriek: een verkeerde beweging…..
• De taal: taalfouten in begrijpen lezen of schrijven
• In het oplossen van problemen: het probleem niet begrepen hebben,
rekenfouten
• Verkeerd inschatten van een situatie of een persoon
• Te veel macht en geen tegenspraak organiseren corrumpeert
27. Is er een verklaring voor al deze problematiek?
• Is de wetenschap de maat der dingen?
• Is de mens de maat der dingen?
• Is menselijkheid de maat der dingen?
• Hoe kunnen we de menselijke maat behouden?
28. Protagoras (490-420 BC)
• “De mens is maat van alle dingen. Van de dingen die zijn wat ze zijn
en van de dingen die niet zijn wat ze niet zijn“.
• “Van de Goden weet ik niets: niet dat ze bestaan of niet bestaan”.
• “Over elke zaak bestaan twee tegenover elkaar staande opvattingen”
29. Waartoe mensen in staat zijn?
• Tot fantastische dingen
• Er is een flinterdunne lijn tussen goed en kwaad (Het Lucifer-Effect)
• Iedereen lijkt in staat om te martelen ( De banaliteit van het kwaad)
• We worden sterk beïnvloed door andere mensen en de cultuur
32. Is er een verklaring voor al deze problematiek?
• Is de wetenschap de maat der dingen?
• Is de mens de maat der dingen?
• Is menselijkheid de maat der dingen?
• Hoe kunnen we de menselijke maat behouden?
33. Menselijkheid?
• Een mentaal idee met een notie van menselijke
waardigheid
• Synoniemen:
• Zachtheid, clementie, mildheid, tederheid, toegevendheid, humaniteit,
menslievendheid, welwillendheid
• Antoniemen:
• Onmenselijk, barbarij, brutaliteit, hebzucht, onvriendelijkheid
• Menselijke waardigheid begint met zelfrespect en autonomie
• Wie ben ik en wie wil ik zijn?
• Fouten erkennen en verbeteren en doorgaan
34. Menselijkheid
• Bovenal een fundamentele subjectieve ervaring in de eerste person
(H.F. de Wit 1955) met:
• Cognitieve aspecten; geen theoretische kennis maar ervaringskennis,
levenswijsheid en compassie
• Affectieve aspecten: veerkracht of levensmoed, empathie ≠ medelijden,
sympathie
• Gedragsaspecten: besluitvaardig, behulpzaam, hulpvaardig
• Niet misdaden tegen de mensheid maar tegen de menselijkheid
35. Menselijke maat?
• Gaat over echte ervaringen, gevoelens en om een echte maten
• Mensen in relatie tot ontmoetingen, omgevingen en instituties
• Maten:
• Overzicht op een overzienbare schaal, letterlijk en figuurlijk (autonomie)
• Herkenning en persoonlijk contact (verbondenheid)
• Controle, persoonlijke invloed, er moet iets te kiezen zijn (beheersbaarheid)
• Deze maten zijn de randvoorwaarden voor gedeelde besluitvorming
36. Is er een verklaring voor al deze ellende?
• Is de wetenschap de maat der dingen?
• Is de mens de maat der dingen?
• Is menselijkheid de maat der dingen?
• Hoe kunnen we de menselijke maat behouden in de
gezondheidszorg?
37. Gezondheidszorg
• Menselijkheid, is de maat van alle dingen
• De menselijke maat en gedeelde besluitvorming is nastrevenswaardig
• Gezondheidszorg is een normatieve praktijk met een ethiek
• Normatieve ethiek bestaat uit:
• Deugden ethiek (intellectuele en morele deugden)
• Deontologie (plichten en regels)
• Consequentialisme wat voortkomt uit de juistheid of de onjuistheid van de
uitkomst van de handeling
38. Gezondheidszorg; deugden
• Intellectuele en morele deugden moeten geleerd, onderhouden en
getoetst worden
• Menselijke affectieve en sociale neigingen worden gedurende de
opvoeding gevormd zijn en dienen een toelatingscriterium (selectie)
zijn voor het beroep van hulpverlener in de gezondheidszorg
• Een grote morele gevoeligheid moet gecultiveerd worden omdat er
een groot aantal verleidingen zijn waar weerstand aan geboden moet
worden
• Nederigheid
