Progetto Regione Sardegna

1. Documento di approfondimento della soluzione:
DIMISSIONE PROTETTA INTEGRATA IN REGIONE SARDEGNA
INDICE (da seguire come traccia guida)
1. Descrizione della soluzione
Tale progetto permette la gestione multidisciplinare, multidimensionale e domiciliare
del paziente anziano, cronico, fragile o non autosufficiente, in maniera completamente
dematerializzata attraverso una forte integrazione tra i diversi setting assistenziali e
tra gli stackeholder che prendono in carico il paziente nei diversi momenti del processo
di dimissione ospedaliera verso il territorio.
La piattaforma informatica che supporta l’integrazione delle diverse procedure è il
Sistema Informativo Sanitario Integrato della Sardegna (SISaR) che, a partire dal 2008
con lo sviluppo dei principali moduli “verticali”, si è evoluto nel tempo con il
meccanismo delle Change Request (CR). Ogni CR rappresenta in realtà un progetto
autonomo che, sviluppandosi all’interno della piattaforma principale SISaR, ne evolve
una caratteristica specifica verso nuove funzionalità e interoperabilità.
Attraverso il Sistema Informativo Ospedaliero (SIO-SISaR), che gestisce la
Accettazione e Dimissione/Trasferimento (ADT) presente in tutti i presidi ospedalieri
delle AA.SS. della Regione Sardegna, è possibile inviare in fase di predimissione la
segnalazione di un paziente per il quale è necessaria la presa in carico territoriale al
punto unico di accesso (PUA) del Distretto socio sanitario di residenza dell’utente.
La segnalazione permette la preventiva condivisione delle informazioni cliniche,
scheda di prevalutazione, schede di valutazione (BRASS, Bernardini, Braden,
Karnofsky, etc) rilevate durante il ricovero e disponibili nel SIO.
Gli operatori del PUA del Distretto di residenza del paziente, attraverso l’applicativo
PUA-SISaR, possono prendere in carico la segnalazione inviata dall’ospedale
attraverso la sezione “Dimissione concordata in attesa” generando la relativa pratica
di presa in carico, ereditando i dati imputati in fase di dimissione e le schede di
valutazione già compilate in ospedale.
L’applicativo PUA-SISaR può raccogliere le segnalazioni dei bisogni anche da parte
di:
 MMG/PLS: avrà accesso ai moduli SISaR Cartella socio sanitaria PUA, ADI,
RSA con la visibilità dei propri assistiti per quanto riguarda i dati socio sanitari

2. contenuti sia nella CSS che sulle pratiche PUA, ADI e RSA. Tale funzionalità
permette ai MMG di compilare informaticamente la richiesta di attivazione di un
percorso di cure domiciliari (Modello T- come da Accordo Collettivo Nazionale).
A seguito della compilazione, il sistema creerà la segnalazione che sarà
disponibile agli operatori del Distretto che avranno la possibilità di visualizzarla
attraverso la funzionalità “Segnalazione dal MMG”. Tale funzionalità ha il
vantaggio che gli operatori del Distretto potranno creare la pratica PUA
ereditando i dati dalla richiesta del MMG. Il MMG avrà inoltre la possibilità di
visualizzare e rendicontare gli accessi inseriti nei PAI dei propri pazienti su cui
è stato attivato un percorso di cure domiciliari. Potrà inoltre monitorare
attraverso un report le richieste di attivazione e verificarne lo stato
relativamente agli eventi dei propri assistiti. Il report è configurato per essere
aperto automaticamente una volta autenticati a sistema, in modo da renderlo
un vero e proprio sistema di allerta e monitoraggio.
- Altri servizi del distretto RSA, ADI, Hospice, per le richieste di rivalutazione e di
cambio setting assistenziale.
- Assistenti sociali dei PLUS/comuni, tramite integrazione tra tutti i 377 Comuni
della Sardegna e SISaR PUA con possibilità, per gli operatori dei servizi sociali
comunali di accedere direttamente al SISaR (CSS e PUA 1°livello) – area
territoriale, con profilatura dedicata, anche per censire il bisogno socio sanitario
dell’utenza che si rivolge allo sportello della circoscrizione comunale e
condividere tali informazioni con la ASSL - PUA di competenza.
L’applicativo PUA-SISaR gestisce tutte le fasi del processo di autorizzazione per
l’attivazione dei percorsi socio sanitari previsti attraverso:
- la raccolta delle informazioni durante l’accoglienza, l’ascolto e la valutazione
del bisogno di natura socio-sanitaria;
- la valutazione del bisogno, la eventuale gestione della Valutazione Multi
Dimensionale (VMD) e la successiva attivazione dei seguenti percorsi ADI,
RSA, Hospice e Protesica;
- supporta gli operatori nella decodifica della tipologia di bisogno:
• se il bisogno è semplice l’operatore indirizza il cittadino al servizio
competente: es. cure prestazionali (gestite dall’applicativo SISaR ADI),
servizio protesica (gestite dall’applicativo SISaR Protesica), servizi socio
sanitari a prevalenza sociale;
• se il bisogno è complesso la segnalazione viene inviata al PUA di II
livello insieme alle schede di valutazione (misurazioni) compilate dai vari
segnalatori necessarie all’UVT per la definizione del caso: es. invio in

3. ADI, RSA, Hospice, attivazione dei progetti Ritornare a casa, disabilità
gravissime, dopo di noi etc. e permette di gestire informaticamente le
attività dell’UVT dalla convocazione della stessa, alla
valutazione/rivalutazione fino alla produzione del verbale UVT, del
progetto e per le attività socio sanitarie a prevalenza sociale (Ritornare
a casa, disabilità gravissime, dopo di noi) anche la compilazione del
piano degli interventi utile al Comune per la realizzazione degli stessi.
Una volta determinato il bisogno, la pratica viene inviata direttamente alla Cartella
Socio Sanitaria (CSS-SISaR) del paziente. La CSS raccoglie le informazioni e rende
disponibile tutti i dati socio sanitari raccolti nel tempo sull’assistito e le invalidità
riconosciute, informazioni necessarie per poter permettere un’adeguata risposta ai
bisogni di un assistito fornendo ai valutatori del caso tutti i dati necessari per poter
effettuare una completa analisi atta a individuare il tipo di assistenza da erogare. La
CSS è integrata con il modulo Medicina Legale SISaR, a sua volta integrato con il
sistema nazionale INPS mediante cooperazione applicativa. Questa integrazione
permette di ricevere dall’INPS le domande di accertamento dell'invalidità civile e delle
future revisioni e consente la trasmissione telematica dei dati e dei verbali all’INPS
che restituisce l’esito degli stessi e questo verrà automaticamente inserito nella
scheda invalidità riconosciute della CSS.
A seconda del tipo di bisogno la pratica diventa disponibile direttamente agli operatori
distrettuali dei servizi competenti tramite gli specifici moduli della CSS di seguito
descritti.
MODULO ADI
Il modulo ADI è un modulo dipartimentale disponibile presso le 8 ASSL sarde integrato
con la Cartella Socio Sanitaria per l’organizzazione e la gestione del servizio delle
cure domiciliari. Permette la presa incarico del paziente, la predisposizione del piano
degli interventi (PAI) e la registrazione degli accessi.
Il modulo ADI, oltre a gestire il bisogno complesso Cure Domiciliari Interate, gestisce
anche le Cure Prestazionali (bisogno semplice) che non richiedono il passaggio al
PUA/UVT per la loro attivazione.
Inoltre è attiva l’integrazione con i software di fornitori esterni di prestazioni a domicilio
(c.d. terzo settore) che permette l’invio del piano attuativo degli interventi (PAI), la
ricezione degli accessi effettuati per il monitoraggio dell’attività sanitaria, la
rendicontazione verso il Sistema Amministrativo Contabile della ASSL in modo da
dematerializzare l’intero il ciclo passivo della Assistenza Domiciliare.

4. MODULO RSA
Il modulo RSA (Residenza Sanitaria Assistenziale) permette di organizzare e gestire
il flusso economico e organizzativo inerente al servizio delle cure residenziali. Guida
gli operatori nell’inserimento in lista d’attesa per le strutture compatibili
preselezionando quelle che possono erogare l’assistenza di cui il paziente ha bisogno,
questo grazie all’anagrafe integrata delle strutture sanitarie residenziali in grado di
censire anche la tipologia di servizi offerti e la capienza. Inoltre gestisce le liste d’attesa
sulla base del punteggio di graduatoria calcolato specificatamente per ogni assistito
attraverso un insieme di parametri liberamente definibili dall’azienda sanitaria. Il
bisogno dell’assistito è quindi valutato e gestito in base alla propria situazione socio
sanitaria ed alla compatibilità del suo profilo assistenziale con le strutture a
disposizione. L’applicativo permette il tracciamento di ogni fase e relative informazioni
del processo di ricovero: accesso, sospensioni, proroghe, dimissioni etc., aggiornando
in tempo reale gli altri aspetti gestiti dall’applicazione, come ad esempio le liste
d’attesa, restituisce inoltre le informazioni al PUA/UVT e al MMG.
MODULO HOSPICE
È costituito dalla Cartella Hospice informatizzata, dedicata agli operatori che lavorano
nelle strutture Hospice.
2. Descrizione del team e delle proprie risorse e competenze
Il progetto principale è stato gestito dall’Assessorato regionale della sanità e la
direzione dell’esecuzione è stata affidata alla società “in house” Sardegna IT. La
progettazione delle CR è stata fatta in collaborazione con le AA.SS. interessate.
3. Descrizione dei bisogni che si intende soddisfare
Rendere più efficiente il processo di dimissione concordata del paziente ospedaliero
in modo da predisporre già prima della sua dimissione tutto quanto necessario per i
bisogni di assistenza sul territorio del distretto che lo prenderà in carico, riducendo i
tempi di erogazione del servizio e facendo viaggiare i documenti in formato digitale tra
gli uffici senza costringere il paziente o il care giver a portare la documentazione
cartacea agli uffici preposti.
4. Descrizione dei destinatari della misura

5. Paziente anziano, cronico, fragile o non autosufficiente.
5. Descrizione della tecnologia adottata
Il SISaR è stato realizzato mediante tecnologie web based su Rete Telematica
Regionale e Internet.
6. Indicazione dei valori economici in gioco (costi, risparmi ipotizzati, investimenti
necessari)
Il progetto principale che ha realizzato l’intero SISaR è stato sviluppato con un appalto
di circa 24 milioni di euro, di cui la parte relativa al territorio di circa 1,8 M€. La CR
relativa all’integrazione ADT e PUA è costata circa 100.000 euro.
7. Tempi di progetto
Il progetto principale è iniziato a luglio 2008 e si è concluso nel 2015, mentre il
processo di evoluzione tramite CR è ancora in corso. L’ultima approvata di
integrazione con i software dei MMG terminerà a dicembre 2019.