TRACK 7 (3)| SELF MANAGEMENT PART 2 | DAY 2 - 1 NOV 2016 Karin Nijhof, Senior researcher | Pluryn/Radboud University (NL) Games for Health Europe 2016

1. Behandeling in de residentiële jeugdzorg
Dr. Karin Nijhof
senior onderzoeker Pluryn/Radboud Universiteit Nijmegen

2. Research group
Financers:
Angela Schuurmans
PhD student
dr. Karin Nijhof
Sr. researcher
Pluryn/RU
dr. Roy Otten
Head of
research Pluryn
prof. Arne Popma
Professor/head of
child psychiatry VU
prof. Ron Scholte
Professor/CEO
Praktikon
COUVEEFON
DS

3. Wie zijn onze jongeren?
 Ernstige gedragsproblematiek
 Complex trauma bij groot deel van de jongeren
 Hoge mate van comorbiditeit tussen internaliserende en externaliserende problemen
 Gezinsproblematiek (veelal multiprobleemgezinnen)
De verscheidenheid aan problemen op diverse terreinen maakt behandeling complex!

4. Behandeling (Kok, 1991)
 Specifiek opvoeden – orthopedagogische basiszorg
= direct omgeving, het leefmilieu, van belang dat individu zich veilig voelt
= 1ste graads behandelstrategie
 Specifieke interventies voor jongere en/of gezin
= wat heeft het kind individueel nodig?
= 2de graads behandelstrategie
 (eigenheid van de unieke persoon)
= één kind, één plan
= 3de graads behandelstrategie

5. 1ste graads behandelstrategie – het leven op de groep
 Structuur & dagritme
 Schoolgang bevorderen
 Vrijetijdsbesteding

6. Een doordeweekse dag…

7. 1ste graads behandelstrategie – het leven op de groep
 Veilig en positief basisklimaat (Jongepier, 2010; Van der Helm, 2011)
 Competentiegericht werken (Slot & Spanjaard, 2015)
 De-escalerend werken (Van Tilburg, 2008)
 Traumasensitief handelen (Coppen & Van Kregten, 2015)
 Vlaggensysteem (Movisie, 2010)

8. Veilig & positief basisklimaat
 Emotionele steun en sensitieve responsiviteit
 Autonomie en ruimte
 Structureren en grenzen stellen
 Informatie geven en uitleggen
begeleiden van interacties tussen jeugdigen
 Stimuleren en ondersteunen van interacties tussen ouders en kind
Alleen vanuit rust en veiligheid is een kind in staat te leren en zich te ontwikkelen,
dit vormt de basis voor een effectieve behandeling!

9. Competentiegericht werken
Dus: aanleren van juiste competenties ofwel vaardigheden

10. Competentiegericht werken
 Vergroten/verstevigen van de competenties
 Bekrachtigen positief gedrag en negeren van negatief gedrag
 Aanreiken alternatief voor negatief gedrag
 Door gesprek en opstellen van doelen (doelrealisatie)
 Voordat je met individuele behandeling start is het van belang de vaardigheden te kennen en welke
nog niet/onvoldoende ontwikkeld zijn

11. De-escalerend werken
agressie zelfverwondend gedrag weglopen
COM-model (Crisis Ontwikkelings Model)
 Herkennen van het ontstaan van een crisissituatie en zicht hebben in de mogelijkheden hierin de-escalerend op te treden
 Biedt handvatten om escalatie van een crisis te voorkomen

12. De-escalerend werken

13. De-escalerend werken
Het is belangrijk dat je laat weten dat je
de gedragsverandering (angst) hebt
opgemerkt en biedt hulp aan. Je
houding is er niet op gericht de
controle over te nemen.

14. De-escalerend werken
Het is belangrijk dat je laat weten dat je
de gedragsveandering (angst) hebt
opgemerkt en biedt hulp aan. Je
houding is er niet op gericht de
controle over te nemen.
De cliënt verliest controle. De angst of
woede is groot, met
gedragsveranderingen als;
schreeuwen, roepen, dreigen,
motorische onrust, ontremd gedrag.
De cliënt is de controle kwijt over zijn
emoties.
De zorgverlener moet in deze fase
directief zijn en de controle
overnemen door eenduidige, concrete
en uitvoerbare grenzen te stellen. De
zorgverlener bepaalt wat er gebeurt
en hoe, hij moet hierbij letten op de
intonatie en lichaamstaal, deze
moeten passen bij de situatie.

15. De-escalerend werken
Het is belangrijk dat je laat weten dat je
de gedragsveandering (angst) hebt
opgemerkt en biedt hulp aan. Je
houding is er niet op gericht de
controle over te nemen.
De cliënt verliest controle. De angst of
woede is groot, met
gedragsveranderingen als;
schreeuwen, roepen, dreigen,
motorische onrust, ontremd gedrag.
De cliënt is de controle kwijt over zijn
emoties.
De zorgverlener moet in deze fase
directief zijn en de controle
overnemen door eenduidige, concrete
en uitvoerbare grenzen te stellen. De
zorgverlener bepaalt wat er gebeurt
en hoe, hij moet hierbij letten op de
intonatie en lichaamstaal, deze
moeten passen bij de situatie.
De cliënt toont agressief gedrag: schreeuwen,
slaan, schoppen, spuwen. De zorgverlener zet
aangeleerde technieken in om dit gedrag te
stoppen. Dit gebeurt meestal in teamverband
waarbij één persoon de leiding neemt

16. Traumasensitief handelen
 Wees je als orthopedagoog bewust van onderliggende traumatisering
 Chronische stress verandert het stresssysteem en belemmert de ontwikkeling van hogere
hersenfuncties
  o.a. concentratieproblemen, moeite met planning en overzicht, impulsiviteit, onrust
 Window of Tolerance

17. Window of Tolerance

18. Traumasensitief handelen
 Door traumatische gebeurtenissen worden ontwikkelingspaden belemmerd of verstoord en
ontwikkelingstaken blijven achter
 Welke ontwikkelingstaken achterblijven is afhankelijk van de leeftijdsfase waarin een kind zit, de
impact van trauma verschilt dan ook per leeftijdsfase:
 Traumasensitief handelen houdt in dat groepsleiding getraind wordt om de kenmerken van trauma te
herkennen, traumatriggers te herkennen, en de boodschap ‘veilig’ te kunnen geven
 Traumasensitief handelen vraagt dan ook om een andere wijze van kijken naar gedrag
0-5 jaar 6-12 jaar 13-21 jaar
Gevoeligheid voor lawaai Emotionele wisselingen Problemen bij het verbeelden of plannen
van de toekomst
Het vermijden van contact Leerproblemen Over- onderschatten van gevaar
Een verhoogde schrikreactie Specifieke angsten Ongepaste agressie
Verwarring over wat gevaarlijk is en naar
wie je gaat voor bescherming
Aandacht opeisen Roekeloos of destructief gedrag
Angst om gescheiden te worden van
bekende personen of plaatsen
Terugval in jonger gedrag

19. Vlaggensysteem
 Experimenteren met seksueel gedrag is vanaf bepaalde leeftijd normaal en gezond gedrag
 In residentiële zorg veel jongeren met seksueel grensoverschrijdend gedrag
 Vlaggensysteem is ontwikkeld om professionals te helpen omgaan met seksueel grensoverschrijdend
gedrag van kinderen en jongeren
 Vier categorieën van aanvaardbaar seksueel gedrag tot zwaar grensoverschrijdend.
Daarbij wordt ook gekeken of er sprake is van vrijwilligheid en gelijkwaardigheid en of
het gedrag vernederend of zelfbeschadigend is voor het kind
 Bij elk type gedrag wordt een gepaste pedagogische reactie van de beroepskracht
voorgesteld

20. Vlaggensysteem
Situatie 1:
Twee jongens van 10 en 13 jaar zeggen in de klas tegen paar meisjes ‘als jij nu terugloopt naar de groep
dan kunnen we jullie daar verkrachten’
= dreiging, fors grensoverschrijdend
Jongens zijn gestraft door schorsing
Maar dan verder, ze moeten terug naar de klas?
We willen juist deze kinderen leren waarom dit gedrag niet oke is
Therapeut wekelijks in klas, en Vlaggensysteem spel gespeeld

21. Vlaggensysteem
Situatie 2:
Jongen (12 jaar) met seksueel delictgedrag in verleden wordt betrapt met andere jongen (11 jaar) in bed
onder de deken. Eén van hen heeft een ontbloot bovenlichaam. Als de deken wordt weggehaald blijkt dat
ze vliegtuigjes aan het vouwen zijn
Er wordt door groepsleiding fors en met paniek gereageerd vanwege seksueel verleden: ze mogen niet
meer samen spelen en niet meer samen op kamer
Is dit terecht volgens Vlaggensysteem? Nee, want het gaat niet om seksueel gedrag, wel groepsregels
overtreden

22. 2de graads behandelstrategie – specifieke interventies
In de jeugdzorg ruim 1.000 interventies!! Van 1/3 is er enige indicatie over effectiviteit
Niet erkend: Erkend: Externe inhuur:
Stoppen, denken, doen ART EMDR
SOVA-training op maat Girl’s Talk CGT
Mindfulness Rots & Water AR op Maat
ERT MDFT
Budgettraining Middelenmisbruik Tactus
Make a Move
Systeembegeleiding
Vaktherapieen
Hulphond

23. Nieuwe ontwikkelingen
De opkomst van biofeedback
Serious games
 Dojo - emotieregulatie bij angstige jongeren met acting-out gedrag
 Muse - Relaxatie bij getraumatiseerde jongeren voor stressregulatie
Digitale tools, zoals de Empatica E4 wristband

24. Het verhaal van Thomas……

25. Het verhaal van Thomas……
 10-jarig jongetje bij opname De Hoenderloo Groep Jeugdzorgplus
 8 maanden na geboorte OTS vanwege verwaarlozing
 Moeder LVB & borderline problematiek, vader psychiatrische problemen
 AMK-meldingen vanwege hoogoplopende conflicten
 Verwaarlozing & mishandeling van Thomas
 Financiele problemen
 Vader is na 1ste jaar niet meer betrokken
 Bij 8 maanden naar grootouders  onvoldoende veiligheid
 1 jaar oud: pleeggezin
 Moeder krijgt nieuwe vriend, en een jaar later een tweede zoon
 Dit kind heeft Cornelia de Lange syndroom en overlijdt 5 jaar later
 Door zorgen zoon is moeder onbetrouwbaar in afspraken
 Momenteel ook geen contact met moeder
 Op 9-jarige leeftijd worden ouders uit ouderlijke macht gezet

26. Ontwikkeling
 Sinds 1 jaar bij pleeggezin, 4 andere pleegkinderen
 Lange tijd functioneert hij goed
 Medisch kinderdagverblijf
 Later ook dagbehandeling en speciaal onderwijs
 Op 4-jarige leeftijd wordt ADHD gediagnosticeerd (2008)
 Start medicatie
 Begeleiding van het gezin
 Start van medicatie en gezinsbegeleiding hebben gunstig effect op gedrag
 Wel blijft Thomas veel zorg en ondersteuning vragen
 Problemen op school

27. Ontwikkeling
 8-jarige leeftijd: nieuwe diagnostiek
 Conclusie: naast ADHD ook reactieve hechtingsstoornis en ODD
 Intelligentie is gemiddeld (IQ = 111)
 Probleemgedrag
 Angst voor de buitenwereld
 Extreem laag zelfbeeld, vindt zichzelf waardeloos omdat hij steeds opnieuw de fout ingaat
 Geen vertrouwen in volwassenen
 Voornamelijk bezig met dood en verderf
 Grote problemen op diverse terreinen
 Ondanks jarenlange intensieve aandacht en hulpverlening wordt problematiek heftiger
 Thomas lijkt te willen veranderen, maar het lukt hem niet
 Zijn lijdensdruk is zeer hoog

28. Ontwikkeling
 Eind 2012 (9 jaar) valt hij jongetje aan tijdens buitenspelen
 Continu toezicht nodig en begeleiding nodig om hem en omgeving te
beschermen
 Gevaarlijke situaties komen steeds meer voor binnen –en buitenhuis
 Bedreigen pleegzus
 Stelen
 Vuur maken
 Weglopen
 Anderen slaan
Wat zouden we nu kunnen doen?

29. Ontwikkeling
 Eind 2013 (10 jaar) wordt besloten hem op te nemen in psychiatrie
 Behandeldoelen
 Vergroten zelfbeeld
 Leren omgaan met boosheid
 Verwerken van opgelopen trauma’s
 Behandeling
 Creatieve therapie
 Traumabehandeling
 Schrijven van een levensbrief door pleegouders
 Begin is ontwikkeling goed: rustiger, beter samenspelen
 Maar al snel draait dit om: behandeling lijkt teveel te vragen van Thomas i.c.m. of hij bij pleeggezin
kan blijven of niet
 Verergering probleemgedrag:
 trekt zich terug
 niet meer gevoelig voor interventies
 grensoverschrijdend gedrag (o.a. stelen, liegen, spullen vernielen, weglopen)
 delictgedrag (brandstichting, verwonden van zichzelf en anderen)
 door stress van opname moeite met eten en drinken, erg afgevallen

30. Ontwikkeling
 Ter bescherming voor Thomas en omgeving is psychiatrie niet meer verantwoord
 Plaatsing De Hoenderloo Groep
En wat gaan wij dan doen?

31. Behandeling
 Lange termijn doelen
 Thomas kan omgaan met zijn boosheid (emoties reguleren)
 Thomas heeft een positief zelfbeeld
 Thomas kan omgaan met vrijheden
 Thomas blijft op het rechte pad
Voogd
 Wat heeft Thomas nodig t.a.v. behandeling?
 Wat is het advies t.a.v. vervolgtraject?
 Verwachtingen jongere
 Ik wil leren niet meer te stelen
 Ik wil leren om niet meer weg te lopen
 Ik wil leren om op een juiste manier met vuur om te gaan en dit niet meer zelf te maken
 Verwachtingen pleegouders
 Het gedrag van Thomas wordt gestabiliseerd en hij gaat rust ervaren
 Thomas leert ander om te gaan met emoties en loopt niet meer weg
 Thomas maakt geen vuur meer
 Thomas gaat naar school

32. Behandeling
 1ste 6 weken: instroomfase:
 Observatie & opstellen behandelplan
 Risicotaxatie
 Opstellen van doelen en doelkaarten
 Huisbezoek ouders
 Indien verantwoord, starten verlof
 Conclusie eerste weken
 Kwam relatief rustig binnen
 Eet en drinkt voldoende
 Luistert goed naar groepsleiding
 Veel begeleiding in persoonlijke hygiene (tandenpoetsen, douchen)
 10-jarig kwetsbare jongen
 Veel onderliggende angst, onzekerheid en negatief zelfbeeld
 Hechtingsstoornis wordt herkend: m.n. in reguleren van emoties en prikkels
 Snel afgeleid en moeite met volbrengen van een taak
 Pleegouders erg betrokken, maar ook overbelast vanwege de velegebeurtenissen

33. Behandeling
 De week van Thomas verloopt met ups en downs, maar over algemeen stijgende lijn
 Op mindere momenten: nors, dwars en soms agressief
 Laat zich moeizaam aansturen
 Vraagt veel aandacht, nabijheid en controle van volwassenen
 Soms inzet van beperkende maatregelen nodig om veiligheid te waarborgen
 Op betere momenten: opgewekt, opener, beter te begeleiden, maar blijft veel aandacht, nabijheid en
controle van volwassenen vragen
 Veel onrust in zijn lichaam, impulsief = belemmering voor hem
 Hij mist zijn pleeggezin erg
 Therapie: Hulphond
 Geleerd beter en op juiste manier voor zichzelf op te komen
 Conclusie:
 Hij is zeker leerbaar, maar in zijn tempo stap voor stap
 Vraagt om veel herhaling, creativiteit en geduld
 Kan nog gevaar vormen voor zichzelf of omgeving

34. Overgang naar open groep
 In Jeugdzorgplus
is zijn gedragsproblematiek gestabiliseerd
 Wegloopgedrag is afgenomen (maar beperkte vrijheid)
 Door duidelijkheid en structuur ervaart hij controle en veiligheid, doet drang tot weglopen
verminderen
 Hij heeft vaardigheden geleerd waardoor hij beter met spanning kan omgaan
 Gegroeid in contact maken met leeftijdgenoten
 Eerst direct reageren, nu negeren omdat hij heeft geleerd dat het dan ophoudt
 Geen wederkerigheid in contact, contact is functioneel en puur gericht op spel
 Sociaal-emotioneel achterstand
 Verzameldrang en neiging tot stelen = opvullen van een leegte
 Nog snel afgeleid
 Op gebied van persoonlijke verzorging afhankelijk van begeleiding

35. Overgang naar open groep
 Behandeling op open groep zal zich richten op
 Opbouwen van een relatie
 Wanneer hij gewend is en zich veilig voelt, zal behandeling verder ingaan op leren omgaan met spanning en emoties (PMT)
 Meer vrijheid: kan hij dit aan?
 Nog geen verlof vanwege politieonderzoek binnen pleeggezin
 Na enkele maanden overplaatsing jongere open jongensgroep
 Werd overvraagd op wat oudere leeftijdsgroep
 Onveilig
 Toename probleemgedrag

36. Overgang naar open groep
 Na 4 maanden
 Lijkt zich veiliger te voelen en kan meer kind zijn
 Erg wantrouwend
 Schermt zijn innerlijke belevingswereld af
 Toenadering leidt tot afstoten en contactbreuk
 Contacten met andere kinderen kunnen leiden tot irritaties , conflicten en oplopende spanning, kan hij nog moeilijk reguleren
 Aanspreken op ongewenst gedrag levert strijd op en soms contactbreuk
 Complimenten en uitspreken van gwenst gedrag leidt tot positief gedrag
 Van goede wil, maar lijkt oplopende spanning nog niet te kunnen reguleren
 Vluchten is nog steeds meest ingezette coping
 Erg bezig met problemen die in pleeggezin waren  regelmatig aandacht voor (gesprekken) en lijkt nu een plek te kunnen geven
 Moeizame schoolgang  individueel traject
 Contact met pleeggezin verloopt goed
 Systeemanalyse: geen behoefte aan gezinbehandeling
 Thomas gaat weer op verlof
 In de PMT blijkt dat Thomas nabijheid nog moeilijk verdraagt (te bedreigend)  opnieuw inzet Hulphond
 Ervaart veel afwijzing, boodschap op de groep moet zijn ‘je mag er zijn ondanks de problemen’

37. Terug naar gesloten…
 De wat stabielere omgeving wordt snel onderuit gehaald door externe omstandigheden
 Moeizaam verlof
 Diverse negatieve ervaringen
 Toename gevoel van afwijzing en er niet toe te doen
 Onrust in hoofd van Thomas, spanningen nemen toe
 Gebrek aan vaardigheden en achterstand in sociaal-emotionele ontwikkeling
 Probleemgedrag neemt toe
 Lukt niet verdere binding aan te gaan
 Wordt meer en meer in beslag genomen door verleden
 Veel weglopen
 Delictgedrag
 Fors grensoverschrijdend en onveilig  spoedmachtiging gesloten jeugdzorg

38. Maar dan?
 Consultatietafel
 “Wie ben ik? Waar hoor ik thuis?”
 Advies
 Afbouw medicatie
 Doorzoeken naar informatie uit het verleden en familieopstelling samen met MDFT, foto’s maken
 Contact (over lastige onderwerpen) moet indirect, bijvoorbeel d door wiegen (hangmat)/samen voetballen met veiligheid van de
mentor erbij en uitbereiden naar anderen, verzorgen en vertellen waar je mee bezig bent
 Voor traumabehandeling de verhalenmethode
 Ontspanningsoefeningen uitbreiden
 Vrijetijd: hut bouwen = veilig holletje waar hij zich in terug kan trekken/Hulphond

39. Vragen?
knijhof@pluryn.nl