ER 환자 초기평가

1. ER survival
2015. 3. 4.
EM R3 최영호

2. 강의 순서
• Emergency?
• Trauma
• Pediatrics in ER
• Toxicology
• 기타

3. Emergency?
의사가 생각
하기에 급함
환자가 생각
하기에 급함

4. 자신을 알라
병원에서 할 수 있는
것
“이” 병원에서 할 수 있
는 것
“내”가 할 수 있는 것
Consult
Transfer

5. Transfer

6. Trauma

7. 기본적 평가.
• 1차 조사
– 119를 타고 오는 경우 대부분 EMS 에 의해 평가가 되어
있으나 ABC, gross deformity 등은 확인 필요.
• 2차 조사 :
– Head to toe. 눈으로 보고, 만지며 평가하는 것이 중요.
– 다른 부위의 통증으로 인해 이 외의 부위 통증이 masking
되는 경우도 있음. f/u 평가 중요
– Full lab 및 환자별 exam에 맞는 x-ray 혹은 CT 평가 필요
– 의식 없는 multiple trauma 나 high energy 손상 환자의
경우 CT angio 통한 내부 장기 손상 평가 반드시 필요

8. Glasgow coma scale
개안 (Eye opening) 운동반응(best Motor response) 언어반응(Verbal response)
spontaneous E4 obey commands M6 oriented V5
To speech E3 localizes M5 confused V4
To pain E2 withdraws M4 inappropriate V3
none E1 abnormal flexion M3 incomprehensive V2
extension M2 none V1
none M1
12점 이하시 외상센터로 이송 recommended, 10점 이하시 사망률은 10% 이상.

9. 두부 손상
• Noncontrast VS contrast?
• Falx SDH & contusion 은 놓치기 쉬움
• 안면 손상 동반 시에는 facial bone CT 반드시 시
행, 특히 blow out fracture 등 주의.
• Hemorrhage 확인되면 BP control(SBP>90mmHg
유지), head elevation(30도), frequent f/u N/Ex

10. 척추 손상
• Minor TA, fall down, slip down
• HIVD 감별 필요
– Radiating arm pain 등의 N/sign 주의
• Compression fx, Ligament injury 등
• 가장 주의 할 injury 는 spinal cord inj.
– Bladder retension, anal sphincter 등 확인
– 응급 op Ix!!
• 경추 손상 의심 환자 intubation 시에
반드시 보조자는
mandible과 C-spine 을 고정
가급적 움직임을 제한한 상태에서

11. 흉부 손상
• Rib fx., sternal fx., pneumothorax, hemothorax, lung
contusion, pericardiac contusion
– Lower rib injury라면 intraabdominal injury도 꼭 고려!
– CT Chest(Liver, spleen cover)
• Desaturation 발생시 chest CT 및 ICU care 고려
• Traumatic pneumothorax 시 Chest tube insertion 여부 결정-
>CT에서 8mm이하라면 증상 없으면 tube 넣지 않기도 함
• Tension pneumothorax 시 large bore needle insertion
– > BP 저하시 No hesitation
• O2 supply & supportive care

12. 복부 손상
• High energy trauma 또는 direct
injury 시 항상 imaging w/u 고려
• Contusion/Bleeding/laceration/
Intestinal perforation
• Embolization
• Emergency op
• ICU adm for monitoring
•
• Hypotension, tachycardia 주의!

13. 골반부 손상
• Pelvic x-ray 상 골절 확인 시
반드시 동반 동맥, 정맥, 신
경 손상 고려 필요
– need contrast CT imaging
– if active bleeding(+)
– consider intervention
• 걸어 다닌다 ≠ 골절이 없다

14. 사지 손상
• Focal tenderness 를 정확히 확인
• ROM limitation 확인 필요
– 움직일 수는 있는데 아프다 vs 움직일 수 없다
• X-ray 확인의 기본은
– 좌우 비교
– 부분 확대
– Lat, Obl, AP 등 모든 view 에서 확인
– Fat pad sign
• Fx 강하게 의심되면 CT 까지 고려, 3D
• Sprain 이라도 ROM limitation 있다면 splint
– Finger splint
– Short arm, Long arm splint
– Short leg, Long leg splint

15. Human & animal bite
• Td prophylaxis
• Delayed suture
– Facial laceration 의 경우에는 primary suture 하
기도..
• Warning for deep tissue infection
• Clenched Fist injury

16. Open fracture
• Massive irrigation
– Consider up to 10L irrigation
– Irrigation 양보다 effective irrigation 중요
– Foreign body 동반되어 있다면 제거
• Triple antibiotics
– Clindamycin + Cefazolin + tobramycin
– Evidence?
• 응급 op Ix 이므로 초기처치하며 빠른 contact 하
도록

17. • http://orthoinfo.aaos.org/

18. Pediatrics in ER

19. 증상별로 접근하기
• “위험한 환아를 구별해야”
– 딱 보기에 toxic해 보인다면 위험하다는 신호!
– 호흡수가 빠르다: SpO2 monitoring, O2 supply
– 탈수, 심한 설사, 구토, 쳐짐: BST, VBGA check
– High fever: 해열제, 미지근한 물로 전신 마사지, 필요시 수액요법
• Further w/u 필요한 경우
– 붉은 반점이 다리에만: r/o Henoch-Schonlein purpura
– 두통, 발열 있고 고개 앞으로 안 숙여짐: r/o meningitis
– 30분 간격 정도의 recurrent irritability, currant-jelly stool: r/o
intusussception
– 긴 발열, 빨간 입술/혀, 발진: r/o Kawasaki, r/o GAS infection

20. 발열, 감염질환
• 초점: viral infection vs. severe bacterial infection
– ‘toxic appearance’ 중요!!!
– 우선 동반된 증상으로 localization 해 볼 것
– P/E: PI/PTH/PND, TM, sinus Td
cervical LNE, Meningeal irritation sign
Lung sound, Abd. Td
Joint swelling & Td
– Study: U/A, URI 가능성 의심 시 Chest X-ray
발열기간 > 3days시 채혈검사 고려해야
• 몇 가지 tips…
– 폐렴은 X-ray가 아니라 청진소견을 믿어야 함
– Bronchiolitis는 발열을 동반하는 경우가 rare
– 수두, 수족구(혹은 herpangina), AOM 육안소견 꼭 공부할 것!

21. GI sx.
• 초점: surgical vs. non-surgical abd.
– Hx. & P/E: RLQ pain, recurrent abd. Pain/vomiting 있으면 Abd.
SONO나 CT 고려해야
– U/A, Abd. X-ray는 기본적으로 확인
– Fecal impaction이나 AGE, gastritis 흔함
: sx. control (GI medication, G-enema) 후 반응 보는 방법도
– 환아가 힘들어하지 않는 diarrhea는 탈수만 안 되게 염분기 있는
물만 잘 먹으면 대개 self-limited
• 몇 가지 tips…
– Henoch-Schonlein purpura 환자의 복통은 반드시 PED contact
해야 함!
– 설사가 있다고 해서 appendicitis가 배제되지 않음
– Intu.가 아닌 소량의 hematochezia는 PED OPD f/u 가능

22. 발진
• 대개 viral rash: self-limited & discharge
– 그러나 발열 동반되는 발진은 주의 깊게 봐야!
– 홍역, 수두, HSP, herpangina, 수족구병 사진 꼭 봐 두세요
• Urticaria
– 몇십 분 내에 빠르게 번짐, 간지럼증, 얼굴부종
– 대개 융합되는 판상, 심하면 erythema multiforme도
• HSP: 하지에만 국한되는 purpura
• 수족구병: 손, 발에 1mm 가량의 작은 점들
– Herpangina: uvula 주위 vesicle
• Kawasaki: 5일 이상의 발열 +
– 붉은 입술/혀, 부정형적 전신발진, 눈 충혈, 목 임파선…
– BCG site swelling, redness 있는지 반드시 확인!

23. 호흡곤란
• Croup
– “오늘 낮부터 열과 기침이 나더니 밤에 갑자기 쇳소리/개 짖는
듯한 기침을 하면서 숨 쉬기 갑갑해해요”
– SpO2 monitoring, O2, Epine. nebulizer, dexa (안정시에)
– 증상 심하지 않으면 재발시 대처법 설명 후 귀가
• Viral bronchiolitis
– “기침, 가래, 쌕쌕대고 숨 차고… 열은 없네??”
– 청진시 wheezing
– Ventolin/atrovent nebulizer  조절되면 기관지확장제 가지고
퇴원
• Asthma
– “대개 과거력 (+), bronchiolitis와 비슷한데 반복적”
– SpO2 monitoring, O2, Ventolin/atrovent or budesonide,
steroid (퇴원시 PO 처방도)
– 폐렴 동반여부 반드시 확인
URI 없이, 열 없이,
갑자기  FB 고려!!

24. 그 외에 여러 가지 고려해야 할 것
…
• Seizure: 무조건 ‘빨리 멈추게 할 것’
– Febrile seizure는 열 떨어뜨려야: seizure w/u 안 함
– Afebrile seizure는 ativan, PED contact 필요
• 탈수, 저혈당: 무조건 ‘채워줄 것’
– 소변 줄어들거나 안 나오면 심한 탈수
– 입으로 못 먹으면 수액치료 및 admission 필요
• 3개월 이하의 발열은 neonatal sepsis 감별 필요
– CSF tapping까지 full w/u 필요하며 반드시 입원 필요함
• Intussusception 의심시 소아외과가 가용 가능한 병원
으로 refer할 것

25. 약 쓰기: 용량과 방법
• 흔히 쓰는 약
– URI sx: 기침(cough syrup, pebron), 콧물(primalan), 가래
(ambroxol, rhinathiol), 기관지 확장제(atock, hokunalin patch)
– 해열제/진통제: AAP, ibuprofen
– GI sx: 오심/구토(domperidone), 정장제(ramnos, bioflor), 속쓰림
(ranitidine)
• 경구투여의 원칙
– 대부분의 약은 하루에 1cc/1kg, #2~3 분할 투여
– Ex: 12kg 소아 = 12cc/day = 4cc tid, 1회 4cc씩 복용
– 제외약제: primalan(0.5cc/kg/day #2), atock, GI medication,
antibiotics

26. 약 쓰기: 용량과 방법
• 퇴원 항생제 처방하기
– APT: amoxicillin/clavulanate 40mg/kg/day
– = 하루 40mg/cc 시럽 1cc/kg #3
– 폐렴: APT 용법 ± roxi or clarithromycin
– 중이염: amoxicillin/clavulanate 90mg/kg/day
– = 하루 40mg/cc 1cc/kg #2 + 25mg/cc 2cc/kg #2
– or banan(cefpodoxime) 시럽 0.5cc/kg/day #2
– Laceration: Cephradine 시럽 0.5cc/kg tid
• Nebulizer
– Ventolin/Ipratropium(atrovent):
– Budesonide(pulmicort): SNUH PED – 0.5~1@
– Epinephrine: SNUH EM - 0.5mg/kg (≤5mg)
SNUH PED – 1세 미만 0.5mg, 1세 이상 1mg

27. 약 쓰기: 용량과 방법
• 주사약 투여
– Urticaria: pheniramine 0.1mg/kg IV/IM
– Steroid: dexa 0.6mg/kg (≤10mg)
methylPd 2mg/kg (≤125mg)
– Seizure: ativan 0.05~0.1mg/kg
– Sedatives: ketamine 1.5mg/kg IV + 0.5~1mg/kg 추가
– 5mg/kg IM + 2.5mg/kg 추가
– Midazolam 0.1mg/kg IV
– Pocral 0.5cc/kg PO
• Hypoglycemia 응급처치
– 10% dextrose 용액 5cc/kg IV bolus 한 번(천천히)
–  BST 호전시까지 시간당 4~5cc/kg CIV (≤9cc/kg)

28. 아동학대 의심
• 이럴 때 의심하세요
– 서로 다른 시기에 생긴 다른 멍, 흉터
– 6-7개월(뒤집기) 전에 “혼자 떨어졌다”, 11개월(서기) 전에 “tibia
spiral fracture”, etc…
– 반복적인 같은 외상, 반복적인 저혈당
– 보호자가 NP;;;: 무관심 혹은 과하게 irritable
– 보호자가 말하는 손상경위가 자꾸 바뀌거나 P/E과 맞지 않음
– 뚜렷한 이유 없이 다친 직후(보통 6시간) 내원하지 않음
• 어떻게?
– 신고: 국번없이 1577-1391 (경찰서, 119 아님!!)
– 환아 얼굴 포함된 병변 사진 남길 것
– 중증 학대로 판단될 경우 핑계를 대서라도 ER에 붙잡아둘 것!
– 보호자를 비난하거나 싸우지 말 것

29. 기타
• Septic shock
• STEMI
• Anaphylaxis
• Aortic dissection
• Inotropics
• 술기

30. Toxicology

31. Alcohol intoxication
• 가장 주의해야 할 사람은 full drunken
– 만취한 사람은 본인이 어디가 불편하다고 말하지
않음
– 조금 취한 사람도 100% 신뢰하지 마세요.
– 가급적 경찰 도움 요청해 보호자 찾아 부르기
• Vital sign과 GCS 호전 여부를 short term f/u
• Trauma 동반 여부 반드시 확인
• R-lab, ECG 포함 brain CT 고려
• DW 단독 투약 금지. Thiamine mix 고려 ->
가급적 N/S 에 mix

32. Alcohol intoxication
• Delirium Tremens
– Hallucination, Disorientation, Agitation, Diaphoresis
– Tachycardia, Hypertension, Fever
• Clinical Institute Withdrawal Assessment of
Alcohol Scale(CIWA-Ar)
• Management
– Benzodiazepine!(diazepam, lorazepam,
Chlordiazepoxide)
– No Haloperidol
• Wernicke encephalopathy 와 Koraskoff’s
psychosis

35. Drug intoxication
• 다양하다
– 모든 것을 다 기억하고 있을 수 없다.
• 기본을 알자
– Vital sign, 의식 평가, 음독시간, 내용물 확인이 가장 중요
– 체중당 약물용량과 체내 농도 peak time, drug toxic sx, excretion organ 확인.
– Gastric lavage: 음독 1시간 내, 치명적일 때
– 활성탄(activated charcoal)-> 가장 효과적, but 15% 에서 구토 발생, aspiration 되면 심각…ARDS
등으로 사망까지도
– 금기증을 기억, 기억하기 어렵다면 alkali 는 모두 CIx 임을 기억, 나머지 경우는 그 때 그 때 찾아보
세요.
• 초기 투석 고려 필요한 경우
– CKD, ESRD, on going metabolic acidosis
• 과감히 intubation 을 결정할 필요도 있다.
• http://toxnet.nlm.nih.gov/
• Naver, google
• Manual book 은 마음의 위안.

36. Paraquat(그라목손)
• 사망률 75%
– 한 모금 음독시에도 2시간 내 치명적.
– 환자와 가족에게 warning 필요.
• 해독제 없음.
– Gastric lavage 및 activated charcoal 반복 투여
– 약 4시간 이내의 Early HD
• 구강, 눈, 코, 장, 호흡기에 erosion, ulcer 발생
– 치료, 진료하는 의료진은 보호장치 필수.
– 가운, 고글, 장갑, 마스크
– 격리실이 있다면 격리실에서 lavage 및 manage

37. Acetaminophen
• 타이레놀 이외에도 성분 있을 수 있다.
• 기억할 것
– Toxic dose/kg 와 해독제(NAC)가 있다-> 검색!
– 약 72시간 전후 까지는 LFT f/u 하며 경과 관
찰 필요
– Hepatic failure 진행시 TPL 고려 필요.

38. 알칼리(락스), 염산
• 알칼리의 부식성이 산보다 더 나쁘다.
• Gastric lavage 금지!
• Activated charcoal 의미 없음
• NPO 및 12시간 이내의 EGD->
시간을 놓치면 금기,
• 2주 후로 delay -> perforation 위험
• EGD 상 평가된 초기 손상 정도(추후 손상은
더 진행할 수 있음을 설명해야 함) 에 따라 식
사 시작과 치료 기간이 다름