CRRT

1. CRRT
F 송은곤 / Pf. 정윤선

2. CRRT
• Continuous renal replacement therapy
• 지속적 신기능 대체 요법
• 간헐적 혈액투석 (iHD, intermittent HD)
• 단 몇 시간 이내에 체내 수분 제거, 전해질 조절, 노폐물 제거를 시행
• 급격한 체중 변화, 전해질 농도 변화, 체내 노폐물 제거로, 환자에게 hemodynamic
burden을 주게 됨
• iHD에서 hemodynamic burden을 줄이기 위해
• 단시간이 아닌 천천히 체내 수분 조절, 전해질 농도 조절, 체내 노폐물 제
거 등 신장 기능을 생리적으로 비슷하게 제공하는 방법

3. 적응증
• iHD가 필요하나 iHD의 hemodynamic burden을 견딜 수 없는 중환자들
• + Sepsis, ARDS 등…
N Engl J Med 2012;367:2505-14

4. When to start

5. Journal of Intensive Care Medicine 2019, Vol. 34(2) 94-103

6. When to start
• Early RRT
• 중환자에서 과도한 체내 수분은 나쁜 예후와 관련 있음이 알려져 있음
• 이미 산-염기 균형과 전해질 균형이 무너져 가는 환자에서, 임계점까지 기다
릴 이유는 없다
• Early RRT의 기준이 명확하지 않아 논문마다 다른 기준을 사용 중
• 임계점까지 기다렸을 때 신기능이 돌아와서 RRT를 받지 않아도 될 환자들이
RRT 에 노출되고, 신기능 회복의 기회를 놓치며, RRT 관련 합병증이 늘어난다
• 현재까지 증거로는 명확한 RRT 시작 시점 (volume overload, intractable
hyperK, uremic Sx.) 이 보이지 않을 때 RRT의 시작은 임상의사의 판단에 맡
겨짐
Journal of Intensive Care Medicine 2019, Vol. 34(2) 94-103
CHEST 2019; 155(3):626-638

7. Mechanism of CRRT
• Ultrafiltration (초여과)
• 반투막을 통해 수분이 압력(정수압)에 의해 제거
• 수분이 너무 많이 제거되면 안되기 때문에 보충액(replacement)이 필요
• CVVH
• Convection (대류)
• 초여과와 함께 용질이 제거되는 것
• Middle molecular wt. 와 cytokine 등
• CVVH
• Diffusion (확산)
• 반투막을 통해 용질의 농도차에 의해 용질이 이동
• Low molecular wt. 등
• CVVHD
• Adsorption (흡착)
• CVVHDF = CVVH + CVVHD
• 원칙적으로 제거를 원하는 물질에 따라 mode 선택이 필요함
• 나는 잘 모르겠다 -> CVVHDF

8. N Engl J Med 2012;367:2505-14.

9. Filter의 구조
N Engl J Med 2012;367:2505-14.

10. CRRT Dose

11. CRRT dose
• Target clearance (단위 : ml/kg/hr)
• Clearance in CVVHDF = Dialysate + Replacement + Water removal
• GFR과 비슷한 의미로 생각할 수 있다
• 성인에서 Bwt. 를 대략 60kg으로 생각하면 60분과 약분되서 ml/min 으로 바뀜
• 30ml/min 의 의미 : 1분당 혈액 30ml 에서 노폐물을 제거했다
• Clearance를 높이면 수분 제거량도 높일 수 있고, 노폐물 제거속도도
증가할 수 있음
• Filtration fraction (뒤에 설명) 으로 인해 clearance가 늘어나려면
blood flow rate를 늘려야 하기 때문에 혈역학적으로 더 불안해진다

12. CRRT dose
• Target clearance

13. CRRT dose
AKI 를 동반한 critically ill patient
Survival benefit (+)

14. N Engl J Med 2008;359:7-20
USA, multicenter RCT

15. N Engl J Med 2009;361:1627-38
호주, 뉴질랜드
35 ICUs multicenter RCT

16. CRRT dose
• 현재까지의 증거로는 높은 청소율(>25ml/kg/hr)이 중환자에서 생존율에 도움이 된다는 증거는 명
확하지 않다
• 따라서 청소율 목표는 일반적으로 KDIGO에서 권고한 20~25 ml/kg/hr면 될 것으로 판단됨
• acidosis 및 electrolyte imbalance 등 metabolic demand가 심한 환자에서 상태에 따라 높은 dose
를 처방할 수 있다
• 또한 blood flow 가 줄어들면 그 만큼 filter가 막히게 될 가능성도 높아지기에, 너무 낮은 flow를 유
지하기 보다는, 환자가 tolerable 하다면 조금 더 높은 blood flow를 고려할 수 있다

17. CRRT in sepsis
• CVVH로 cytokine modulation을 통해 sepsis에서 도움이 될 것
이라는 idea로 CRRT를 sepsis에서 사용하는 경우가 있었으나,
현재까지 증거로는 sepsis 환자에서 CRRT가 신기능을 대체한다
는 의미 이상을 보여준 적은 없다

18. • IVOIRE study
• Septic shock 환자에서 HVHF(high-volume hemofiltration)이 standard dose
보다 효과가 있는지 확인해보고자 한 RCT
• 70mL/kg/h dose 에서 35mL/kg/h 보다 28-d mortality를 감소시키지 못함을
보임
Intensive Care Med (2013) 39:1535–1546

19. CRRT dose
• Filtration fraction
• 필터를 통해 제거되는 수분의 분획이 20% 이하로 유지되어야 함
• ∵ 혈액의 과농축을 예방 -> filter의 clot 과 pore 의 오염 방지
• 이를 0.2 이하로 만드는 blood flow rate를 계산하여 사용

20. CRRT dose
Clearance in CVVHDF = Dialysate + Replacement + Water removal

21. Anticoagulation in CRRT
• CRRT 에서 anticoagulation 의 목적
• CRRT 필터 에 clot 이 생기는 것을 늦춰서
• 필터교체로 인한 CRRT 의 중단, 그로 인한 CRRT 의 효율성 저하를 막
고
• CRRT 구동 중에도 효율적인 CRRT 가 유지되도록 함

22. Anticoagulation
• No anticoagulation
• Coagulopathy 가 있을 때
• Bleeding complication 이 우려될 때
• Systemic anticoagulation
• Heparin (UFH, LMWH)
• UFH는 aPTT monitoring 필요
• 원하지 않는 systemic effect
• Regional anticoagulation
• Nafamostat (Futhan)
• 반감기가 짧다 (8분) -> circuit 에서 사용하면 몸에 들어가기 전 대부분 사라진다
• Citrate
• Circuit 내에서 칼슘을 chelation 하여 coagulation cascade 억제

24. CRRT dose
• Filter lifespan
• Average filter life span
• 23.0 ± 13.0 hours
https://www.hindawi.com/journals/ccrp/2019/3737083/
Crit Care Resusc 2014; 16: 225–231

25. Replacement

26. Replacement
• UF를 통한 체액 소실이 급격하게 일어나므로 보충하기 위해 replacement를 시행
• Filter 전 또는 후에 주느냐에 따라 pre/post-replacement
• Pre-replacement (전희석)
• filter 를 통과하기 전에 replacement 를 주는 것
• 필터의 clotting 을 줄인다
• 청소율(clearance)를 감소시킨다
• Filtration fraction 을 낮추는데 유리
• Post-replacement (후희석)
• filter 를 통과한 후 replacement
• 희석에 따른 청소율(clearance)의 감소는 없다
• Clot 이 생길 확률이 높아진다
• Post-dilution이 단기적으로는 효율적으로 보이나 장기적으로는 filter 막힘이 적은 pre-dilution이 효율적 -> pre-dilution을 선호하
게 됨
• FMC 에서는 Pre만 사용
• Prismaflex 에서는 Pre 와 Post 를 병행하여 사용
• 따라서 Pre와 Post의 비율을 결정해 주어야 함

27. CRRT 처방의 실제

28. Vascular access
• 기본적으로 central venous access (c-line) 과 동일한 곳에 HD
catheter를 넣으면 되나
• Subclavian vein은 잘 사용하지 않는다
• 높은 stricture 가능성
• 주행상 꺾이기도 쉽다
• Compression이 어려운 구조적 문제
• AVF formation에 악영향이 있을 수 있다

29. Vascular access
• Rationale
• 낮은 infection rate (비슷한 rate를 보인 논문도 있음)
• 낮은 malfunction rate (이것도 차이가 없다는 논문도 있음)
• 낮은 recirculation rate

30. Crit Care Resusc 2014; 16: 127–130
호주 Single center observational study

31. HD cath. With c-line
• ICU 환자를 보면 HD cath와 c-line 을 동시에 넣어야 하는 환자
가 있을 때 어느 catheter를 femoral로 어느 catheter를 c-line으
로 넣을지 고민
• 개인적인 생각
• HD cath에 비해 c-line이 환자가 더 오래 가지고 있을 가능성이 높다
• CRRT 의 효율 자체에 차이가 없다는 가정 하에, infection rate를 고려
하면 HD cath를 femoral로, c-line을 jugular로 insertion 하는 것이 좋
지 않을까…

32. HD catheter line 바꾸기

33. CRRT dose 평가
• Clearance in CVVHDF = Dialysate + Replacement + Water
removal
• Dialysate + Replacement + Water removal 은 모두 CRRT
effluent에 모이므로, 하루동안 나온 effluent 를 확인하면 실제
환자에게 시행된 CRRT clearance를 알 수 있다
• 예를 들어 70kg 환자에서 50400 mL의 effluent 가 나왔다면
• 50400 / 70kg / 24hr = 30 ml/kg/hr가 실제 CRRT 된 양

34. CRRT fluid
Phoxillium Prismasol 2K Prismasol 4K Multibic 0k Multibic 4k
Na 140 140 140 140 140
K 4 2 4 0 4
Cl 115.9 111.5 111.5 111 111
Ca 2+ 2.5 3.5 3.5 1.5 1.5
Mg 2+ 1.2 1.0 1.0 0.5 0.5
HCO3 30 32 32 35 35
Glucose ? 6.1 6.1 5.55 5.55
Lactate ? 3 3 ? ?
HPO42- 2.4 ? ? 1.25 1.25

35. Potassium
• hyperK가 있는 환자에서 RRT를 시작할 때, CRRT dose 20~25
mL/kg/hr 정도에서 대부분의 hyperK는 dialysate/replacement에 K
가 2 mEq/L 농도에서 조절이 가능하다
• 만약 K를 0 mEq/L의 농도로 사용한다면, hypoK에 대한 monitoring
이 필요하다
• CRRT 환자에서 hypoK는 CRRT 하지 않는 환자의 Mx. 와 동일하며,
dialysate/replacement fluid에 K 를 4 mEq/L 로 사용하면 K loss를
막을 수 있다
Yessayan et al. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 23, No 3 (May), 2016: pp 203-210

36. Discontinuation of RRT
• 현재까지 RRT 종료를 결정하는 명확한 기준은 없다
• Urine output의 증가
• RRT 종료가 가능할 수 있겠다는 지표
• 한 Observational study : Diuretics 사용 없이 > 400 mL/day
• Mendu et al : > 500 mL/day
• Creatinine clearance
• ATN study
• Urine output 이 하루 750 mL/day 이상일 때
• 6hr 동안의 creatinine clearance 측정 -> > 20mL/min 이상일 시 CRRT off
CHEST 2019; 155(3):626-638

37. Reference
• Continuous Renal-Replacement Therapy for Acute Kidney Injury, N Engl J Med 2012;367:2505-14.
• KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury 2012
• Timing of Renal Replacement Therapy for Acute Kidney Injury, Journal of Intensive Care Medicine 2019, Vol. 34(2) 94-103
• Continuous Renal Replacement Therapy, CHEST 2019; 155(3):626-638
• Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised
trial, Lancet. 2000 Jul 1;356(9223):26-30
• Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury, N Engl J Med 2008;359:7-20.
• Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients, N Engl J Med 2009;361:1627-38
• High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre
randomized controlled trial, Intensive Care Med (2013) 39:1535–1546
• Filter lifespan in critically ill adults receiving continuous renal replacement therapy: The effect of patient and treatment-related
variables, Crit Care Resusc 2014; 16: 225–231
• Vascular access site influences circuit life in continuous renal replacement therapy, Crit Care Resusc 2014; 16: 127–130
• https://www.youtube.com/watch?v=KXhLg8EmK1M
• 임상술기 연구회 강의
• https://www.youtube.com/watch?v=COKzm4pTPcs
• 36th international vicenza course on AKI on CRRT

38. Thank you for listening