mekanik ventilasyon

1. MEKANİK VENTİLASYON
Dr.Furkan KARACA
KARADENİZ TEKNİK ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KALP VE DAMAR CERRAHİSİ ABD

2. Mekanik Ventilasyonda Hedefler
Akciğer hasarından kaçınılması

3. MOD Nedir?
 Mekanik Ventilasyon pratiğinde inspirasyonun başlama şekli
genel olarak MODolarak isimlendirilir.
 Kontrollü Mod ( Kontrollü ventilasyon )
 Asiste Mod ( Asiste ventilasyon )

4. Ventilasyon Modları
Ventilasyon modları genel olarak
 Göğüs içinde oluşan basınç şekline
Pozitif basınçlı ventilasyon
Negatif basınçlı ventilasyon
 Hasta ventilatör bağlantısına
Noninvazif ventilasyon
İnvazif ventilasyon
 İnspirasyon akımının başlama şekline
 İnspirasyon akımının hedefine
 İnspirasyondan ekspirasyona geçiş şekline göre isimlendirilir

5. Noninvazif Ventilasyon
 Avantajları
 İntübasyona bağlı
komplikasyonlar 
  MV süresi ve  yatış
  Mortalite
 Hasta konforu
 Sedasyon gereksinimi 
 Aralıklı kullanım
Kontrendikasyonları
 CPR uygulaması
 Solunum arresti
 Ciddi hemodinamik bozukluk
 GKS< 8
 Status astmatikus
 Status epileptikus
 İki yada daha çok organ
yetersizliği
 Trakeostomi/yüz deformitesi olan
hastalar
 Oronazal/üst GİS cerrahisi, üst GİS
kanaması
 Dolaşım şoku

6.  İnspirasyonu ventilatör başlatır
 Zaman tetikli (Kontrole ventilasyon)
 Volüm kontrole
 Basınç kontrole
 İnspirasyonu hasta başlatır
 Hasta tetikli (Yardımlı ventilasyon)
Asist kontrole ventilasyon
 Senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon (SIMV)
 Basınç destekli ventilasyon (PSV)
 Spontan ventilasyon
 CPAP, BIPAP
İnspirasyon Akımının Başlama Şekline
Göre Ventilasyon Modları

7. İnspirasyon Akımının Başlamasına Göre modlar
Hasta tetiklemeli
Senkronize Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (SIMV)
Basınç Destekli Ventilasyon (PSV)
Hasta tetiklemeli

8. İnspirasyon Akımının Hedefine Göre
ventilasyon modları
 Volüm hedefli
Volüm kontrole
ventilasyon
Volüm asist kontrole
ventilasyon
Volüm kontrollü
SIMV
 Basınç hedefli
Basınç kontrole
ventilasyon
Basınç asist
kontrole
ventilasyon
Basınç kontrollü
SIMV

9.  Volüm hedefli
 İnspirasyon akım hızı
sabit,
 İnspirasyon akım şekli
kare,
 Tidal volüm sabit,
 Basınç değişkendir
Basınç hedefli
 İnspirasyon akım hızı
değişken,
 İnspirasyon akım şekli
yavaşlayan akım,
 Tidal volüm değişken,
 Hava yolu basınçları sabit
İnspirasyon Akımının Hedefine Göre Modlar

10. Kontrole Ventilasyon Endikasyonları
 Tüm solunum işi ventilatör tarafından yapılır
1) Ağır solunum yetersizlikleri (ARDS)
2) Hemodinamik instabilite
3) Kompleks yaralanmaları olan hastalar
4) Kas gevşetici uygulanan hastalar

11. Kontrole Ventilasyonda Sorunlar
1) Sedasyon ve paralizi gereksinimi
2) Diyafram kas gücünde azalma
3) Uzayan YB ve MV süresi
4) Nozokomial enfeksiyonlarda artış
5) Derin Ven Trombozu insidansında artış

12. Tidal volüm, Frekans, Akım hızı, Akım paterni, I
/ E oranı ayarlanır.
Hastanın; Hava yolu rezistansı, komplians ve
basınçları değişse bile set edilen VT hastaya
verilir.
Basınç sınırlama ayarı varsa; Hava yolu basıncı
set edilen değerlerin üzerine çıktığında VT
tamamı verilmemiş olsa bile ekspiratuar
periyoda geçilir.
Kontrollü Mekanik Ventilasyon (CMV)
Volüm Ayarlı CMV

13. Hedeflenen Hava yolu basıncı,
Frekans,
I /E oranı
İnspiratuar plato süresi ayarlanır.
Hastaya verilen VT ; Set edilen basınç limiti,
solunum sistemi rezistansı ve kompliansın
fonksiyonu olarak kendiliğinden ortaya çıkar.
Akım hızı ve akım paterni ayarlanmaz.
Kontrollü Mekanik Ventilasyon (CMV)
Basınç ayarlı CMV

14. Yardımlı Ventilasyon Endikasyonları
 Solunum işi ventilatör ile hasta arasında paylaştırılır
1) KOAH
2) Modere solunum yetersizlikleri
3) Ventilatörden ayırma süreci

15. Yardımlı Ventilasyonda Sorunlar
 Hasta ventilatör senkronizasyonu
 Yeterli alveol ventilasyonu hastanın çabasına bağlıdır

16. Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (IMV)
 Vt, Frekans, Akım hızı, Akım paterni, I/E oranı
 Mekanik Ventilasyonlar arasında hasta istediği kadar
spontan solunum yapabilir
Spontan solunumlarla Mekanik solunumların
uyumsuzluğu
Spontan solunum + Kontrollü Mekanik Solunum

17. Senkronize Aralıklı Solunum ( SIMV)
Volüm ayarlı ve Basınç ayarlı olarak uygulanabilir
Tetikleme
Frekans
Ekspiratuvar
 Spontan solunum
desteklenir
 Spontan solunum yoksa
bu soluklar mekanik olarak
verilir
Tidal volüm,akım hızı ve /veya frekansı, Triger duyarlılığı,
kontrollü solunum hızı ve duyarlılığı önceden belirlenir.

18. Sürekli Pozitif havayolu Basıncı ( CPAP )
Tüm solunum siklusu boyunca sabit bir pozitif
hava yolu basıncı oluşturulması esasına dayanır.

19. Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı ( CPAP)
BASINÇ TETİKLEMELİ
İnspirasyon akımı bir tetik
valvinin ( basınç ) uyarılışı ile
aktive olur
PSV ile kombine edilebilir
FLOW TETİKLEMELİ
5-20L/dak. Bazal gaz akımı
gelir İnspirasyon ile akımdaki
azalma algılanarak hasta ile
senkronizasyon sağlanır.
Devamlı Akım
MV: 2-3 katı taze gaz akımı, esnek bir rezervuar, Bir
ekspirasyon valvi ( PEEP valve ) ile T veya Y parçası ile
uygulanabilir

20. İSTEM - POZİTİF HAVAYOLU BASINCI ( DPAP )
 DPAP hastanın hava yolu değişikliklerini yanıtlayan
 Kritik hava akımı azalmasına veya azalmış solunum eforuna
yanıt veren bir moddur.

21. Pressure Support Ventilasyon (PSV)
Tetikleme hassasiyeti
düzeyi ayarlanır
Basınç Akım
-0.5 - -1.5 cmH2O 1 - 3 L / dak.
Basınç ayarlı akım siklik bir solunum modudur
Basınç destek seviyesi
Azalan paternde ve
hastanın solunum gayreti
ile uyumlu bir gaz akımı
solunum yollarına
uygulanır.
İnspirasyonda hava yollarına sabit bir basınç uygulanır,
İnspiryum belli bir akım hızına ( %25) ulaşınca sonlanır.

22. Yeni Ventilasyon Modları
Volume Assured Pressure Support (VAPS)
Volume Support (VS)
Pressure Regulated Volume Control (PRVC )
Proportional Assited Ventilation (PAV)
Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP)
Duo Positive Airway Pressure ( DuoPAP )
Airway Pressure Release Ventilation ( APRV )
Adaptive Pressure Ventilation ( APV )
Adaptive Support Ventilation ( ASV )

23. Volume Assured Pressure Support (VAPS)
 Yüksek değişken akım ile sabit tidal volümü birleştirir. Tidal volüm geri
bildirim ( feedback ) kontrol sağlar.Basınç esaslı A/C veya SIMV sırasında
kullanılabilir
 Esas mod ile ilgili ventilatör üzerinde ayarlanan parametreler
 Basınç kontrol, Basınç destek
 PEEP
 FiO2
 Tetik (istenirse)
 Minimum tidal volüm
 İnspirasyon pause ve basınç düzeyi
 Alarm ayarları
 VAPS ile ilgili olarak
 Solunum frekansı
 Tepe inspirasyon akım hızı ( pik flow )
 Hedeflenen kadar veya fazla VT’lerde inspiasyondan/ekspirasyona
geçişteki akm sikling seviyesidir. Bu seviye

24. Volume Assured Pressure Support (VAPS)

25. Volüm desteği-Volume Support (VS)
 Hasta tetiklemeli, basınç limitli, akım sikluslu (pik akımın %5’i ) volüm
garantisi sağlayan basınç destekli ventilasyon (PSV ) bir dual moddur.
Ancak PSV den farklı olarak her solukta VT ölçümü yapılarak hedeflenen
VT ile kıyaslanmakta ve aktuel VT’nin daha fazla olduğu durumda bir
sonraki solukta uygulanan inspiratuvar basınç ve VT’yi azaltmaktadır.
* Tidal volüm, basınç destek seviyesinin kontrolü için geri bildirim
(feedback) sağlar. Hasta apneik olursa PRVC moduna geçer.
 Ventilatör üzerinde ayarlanan parametreler
 Tidal volüm (dakika ventilasyonu)
 Yüksek basınç alarmı (üst basınç seviyesi)
 FiO2
 PEEP
 Solunum hızı
 Tetik

26. Volume Support (VS)

27. “Pressure Regulated Volume Control” (PRVC)
 Hasta veya zaman tetiklemeli, basınç limitli, zaman
sikluslu, istenilen volümün verilmesini sağlamak için
basınç seviyesi ayarlamalı bir dual moddur.
 Volüm garantisi dışındaki özellikleri basınç kontrollü SIMV
gibidir.
 Tidal volüm basınç limitini ayarlamak için feedback
kontrol sağlar.
Ventilatör üzerinde ayarlanan parametreler
Tidal volüm-dakika ventilasyonu
Yüksek basınç alarmı (üst basınç seviyesi)
Solunum hızı ve inspirasyon süresi
FiO2
PEEP
Tetik (istenirse)

28. “Pressure Regulated Volume Control”
(PRVC)

29. Orantılı Yardımcı ventilasyon ( PAV)
Basınç, Akım ve Volüm sunumunun hastanın
spontan eforuna orantılı olduğu yeni bir
MOD’dur
Hastanın eforu ile istenen basınç
ve Volüm miktarına göre+feedback
•Hastalara kendi solunum ritmlerini
kontrol olanağı verilir
Ventilatörün ürettiği basınç
Flow (FA )
Volüm asist (VA)
Total assist (% )
PEEP
FiO2

30. “Biphasic Positive Airway Pressure”
BIPAP

31. Duo positive airway pressure (DuoPAP )
Airway pressure release ventilation (APRV)
Bu modlar iki alternatif seviyede CPAP ile
spontan solunumu desteklemeye yarayan
benzer basınç modlarıdır.
Ventilatör otomatik olarak operatörün
seçtiği iki seçenekten ( pozitif hava yolu
basıncı veya CPAP ( P high ve low ) biri ile
solunumu destekler
Her iki mod zorunlu ve spontan
solunuma izin verir

32. “Airway Pressure Release Ventilation”
(APRV)

33. DuoPAP Ventilasyonun tanımı
Spontaneous Breaths
Synchronized Transitions
Clock Transition
PHIGH + PS
PLOW + Psupport
Spontaneous Breaths
P
T
PHIGH
PLOW/PEEP/CPAP
PLOW
PHIGH
P
T

34. Airway Pressure-Release Ventilation
( APRV )
CPAP gibi alveoler ventilasyon oluşturur
Spontan solunuma respiratuvar sıklus sırasında
herhangi bir dönemde izin verir
Yüksek hava yolu basıncına bağlı hasarları
minimalize eder ??
Sedasyon ihtiyacını azaltır ??
APRV BIPAP’a benzer ; I:E oranı değişmemiştir;
Faz değişiklikleri hasta ile senkronizedir

35. APRV nin şekli
PHIGH
P
PLOW
T
* * *
* * * *
† †
†
Synchronized Transition
†
Spontaneous Breath
*

36. Klinik avantajları
 Akciğer volümünün düşük PIP ile idamesi sağlanır, ve
yüksek FRC , MAP ( CPAP w/gevşeme ) gibidir
 Yüksek kardiyak indeks, V/Q iyileşme , yüksek DO2,
küçük ölü boşluk (intratorasik pompa)
Putensen, AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999; 159 Bonn, Germany
 Belirgin parankimal volüm değişikliklerinden korur
40
Paw
cmH2O
20
0
-10
100
60
0
-100
60
0 4 8 12s
2 6 10
Spontan soluklar
*
* * * * * *
Flow

37. APRV Basınç ve C02 iyileştirme
 Üst basınç ; MAP’ı ve oksijenizasyonu iyileştirmek amacıyla
akciğerleri koruyacak peak alveolar basınçları dikkate alınarak
ayarlanır
 PaCO2 yi azaltmak için solunum frekansı arttırılır fakat
gevşeme zamanı korunur,
 PS, PEEP’in üzerinde ayarlanır, WOB azalır, ve Vt artar
PEEP seviyesi solunum işi ile ilişkili olarak azaltılır
40
Paw
cmH2O
Flow
20
0
-10
100
60
0
-100
60
0 4 8 12s
2 6 10
Gevşeme sayısında atma Basınç desteği eklenmesi
0.6 sec

38. APRV ile spontan solunumun
ARDS’de klinik yararları
 Spontan APRV with spontaneous breathing showed a
decrease in V/Q mismatch that increased over time
Sydow, Am J Respir Crit Care Med, 1994:149
 Spontaneous breaths in APRV as small as 70-150 ml
in adults improved oxygenation and CO2 removal
Hormann, Acta Anesthesiol Scand Suppl, 1997:111
 Similar oxygenation at lower peak alveolar pressures and
improved cardiovascular function - too many papers to
quote
more literature on APRV than any other new mode of
ventilation

39. Spontan solunumun iki PEEP seviyesinde
klinik avantajları
 Sedasyonda azalma
Sedasyon, hasta / ventilatör uyumsuzluğunda
minimal düzeyde olmalı
 Düşük sedasyona bağlı olarak,
Organ fonksiyonları ile daha az etkileşim,
Sedasyonun maskelediği komplikasyonları tanımada
kolaylık, hastanın erken mobilize olması
Aktif öksürük sekresyonların atılmasını kolaylaştırır

40. Spontaneous Breathing During
Ventilation-Perfusion Distributions
in Patients with ARDS
 24 hastada mekanik ventilasyon sırasında spontan
solunumun etkisi araştırılmış;
PS ile PCV (w/o spontan solunum ) ve PCV (w/ spontan
solunum ) aynı ortalama basınç değerleri ,
 APRV kullanılmışsa Uzun I-zamanı ve düşük peak basıncı
 Spontan solunumun üst basınç seviyesine etkisi ile
Yüksek CI
V/Q düzelme
DO2 daha yüksek
Daha az ölü boşluk
 Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999; 159; 1241-48

41. Spontaneous Breathing During
Ventilation-Perfusion Distributions
in Patients with ARDS
 Komplians ve gaz değişiminde iyileşme ; PEEP LIP’in üzerinde, üst
basınç UIP’nin altında
 Bu nedenle spontan solunum komplians kurvesinde oldukça etkilidir.
– Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999; 159; 1241-48

42. APRV Klinik
Uygulama Klavuzu
 APRV sadece erken faz ARDS (<24hrs) gibi restriktif hastalarda
Yüksek komplianslı ve yavaş zaman konstant
obstrüktif hastalarda kolayca belirgin air-traping
gelişir
 CPAP’a erken başlayıp APRV’ye geçilerek
CO2 klirensinin iyileşmesi ve WOB’un
azalması sağlanır
Üst basınç zamanı, yüksek seviyeli CPAP olarak
düşünülür
CO2 uzaklaştırma manevrası aynıdır

43. Adaptive Pressure Ventilation (APV )
 Basınç esasına göre çalışan modların üzerine ( P-A/C,
P-CMV,P-SIMV) eklenen moddur.
 Uygulamacı basınç kontrollü moddaki tüm ayarları yapar.
 Tek istisna inspiratuvar basınç ayarı yerine hedeflenen tidal
volümü ayarlar
 Ventilatör ayar öncesi basınçla veya bu mevcut değilse enaz
+5cmH2O PEEP olacak bir basınçla bir ventilasyon yaptırır.
 Elde edilen basınç-volüm diyagramı değerlendirir
 Elde edilen volüm hedeflenenden az/çok ise takip eden
soluklarda uygulanan basınçları 2 cmH2O’luk kademelerle
azaltıp/arttırarak hedef volümü sağlayacak ideal basıncı
uygulamaya başlar.
 Basınç alşt sınırı +5cmH2O PEEP , üst sınır ayarlanan üst basınç
alarm limitinin 10 cmH2O altındadır.

44. Adaptive Support Ventilation (ASV )
MMV nin ; hızlı yüzeysel solunum, dikkatsiz PEEP
oluşumu, aşırı ölü boşluk ventilasyonu, karmaşık
kullanışa göre dikkatsiz yanlış kullanıcı ayarlarını
azaltmak için geliştirilen, operatörce-önceden
ayarlanmış, hastanın aktivitesinden bağımsız
minimum dakika ventilasyonu sağlar.
Hedef solunum modeli( Vt ve oran ) Otis
denklemi ile hesaplanır.
ASV klinikçiden gelen emirleri uygular, klinikçi
emri değiştirebilir.

45. Amaç : Basit kullanım
ASV nedir?
Tp
Rate
Psup
Pinsp
Ti
Te @
FiO2
PEEP
Vt
CMV
SIMV
PCV
PSV
Modlar
Kontrol düğmeleri
Geleneksel

46. ASV nedir?
Tp
Rate
Psup
Pinsp
Ti
Te @
FiO2
PEEP
Vt
CMV
SIMV
PCV
PSV
Geleneksel
Kontrol düğmeleri
ASV
Amaç : Basit kullanım

47. ASV nedir?
Tp
Rate
Psup
Pinsp
Ti
Te @
FiO2
PEEP
Vt
CMV
SIMV
PCV
PSV
Geleneksel ASV
Amaç : Basit kullanım

48. ASV nedir?
Tp
Rate
Psup
Pinsp
Ti
Te @
FiO2
PEEP
Vt
CMV
SIMV
PCV
PSV
Geleneksel ASV
Amaç : Basit kullanım

49. ASV’yi nasıl uygularım?
İdeal vücut ağırlığı
Monitorize et
You
% dakika volümü
•Minute volume
•Safe frame
•Optimal breath pattern
Monitors
3
Adjustment
1
2 Ventilates
ASV

50. Başlangıç ayarları
• PBW : boy/cins
• %MV : 100%
• PEEP: mutad
• FiO2 : PaO2 ‘göre
•Trigg insp: - 2 l/mn
• Rise time: 25 ms
• ETS: 40%

51. Dakika ventilasyonun ayarlanması
• 100 %MV=100 ml/Kg/mn: normal dakika ventilasyonu
• Hedeflenen PaCO2’a göre arttır
• Nörotravma, yüksek ICB : 35 -38 mmHg
• KOAH : Asidozun düzeltilmesi
• ARDS : normokapni eğer Pplat< 30 cmH2O
• Diğer : normokapni
•Yüksek %MV’nin manası Ventilasyon/perfusyon oranının
bozulması

52. Ayarlama
Değiştirme
PaCO2’ye göre %10
arttır/azalt
PaO2, P/V kurve
göre…
Senkronizasyonu
sağlar

53. ASV’yi nasıl uygularım?
3-kontrol
düğmeli
ventilasyon
Ventilasyon – CO2 nin atılması
Oksijenizasyon
Oksijenizasyon – P/V kullan

54. ASV’yi nasıl uygularım?
İnce ayar
İnce ayar
Ekspirasyon triger
Flow trigger
Basınç rampası

55. Emniyet alanı/çerçevesi
ASV’yi nasıl uygularım?

56. ARDS, fibrozis, pnömoni
KOAH, astım, amfizem
0
500
1000
1500
2000
0 20 40 60
Tidal
Volum
Solunum sayısı
DkVol (l/dk)
İkinci fikir

57. Akut Sıkıntılı Solunum Sendromunda(ARDS )
Mekanik Ventilasyon
 Akciğer koruyucu ventilasyon
 Tidal volüm 6 -8 ml/kg
 Plato basınçları < 30 cmH2O
 Yüksek PEEP
 Açma “Recruitment” manevraları
 Yavaş akım hızları (Ters oranlı ventilasyon)

58. Kronik Obstrüktif Akciğer
Hastalığında Ventilasyon
 Noninvazif ventilasyon
 Yardımlı solunum modları
 Oto-PEEP ölçerek PEEP düzeyi
 Akut solunumsal alkaloza dikkat
 Uzun ekspirasyon süresi

59. Akut Astımda Ventilasyon
Entübasyon bronkospazmı arttırabilir
Ağır sedasyon ve kontrole ventilasyon
Havayolu basınçlarına dikkat
Deselere akım ile ventilasyon
Ekspirasyon zamanı uzun olmalı
PEEP < Oto-PEEP
Nöromüsküler bloker kullanımı DİKKAT

60. Postoperatif hastalarda Ventilasyon
 Akciğer sorunu yok (genellikle)
 Tidal volüm 8-10 ml/kg
 Normokapni
 Yardımlı solunum modları
 PEEP 3-5 cmH2O
 Akc rezeksiyonları ve transplantasyonu plato basıncı < 30 cmH2O

61. Kafa Travmalı Hastada Ventilasyon
 Kontrole ventilasyon gerekebilir
 Normoventilasyon
 Göğüs içi basınç düşük tutulmalıdır
 Basınç kontrollü ventilasyon
 PEEP düzeyi minimum

62. Hastadaki problemlere göre
mod seçimi
ARDS
APV veya volume kontrol?
PCV, DuoPAP veya APRV ?
 İyileşen hasta / ventilator ile senkronizasyon
APV, PAV veya ASV?
PS, PCV veya DuoPAP?
 Weaning hastaları
APV veya ASV?
PS veya DuoPAP?