Παρουσίαση και σχολιασμός του νομοσχεδίου για τη μεταρρύθμιση στην ΠΦΥ στα πλαίσια του 29ου Πανελληνίου Συνεδρίου Γενικής Ιατρικής, ΕΛΕΓΕΙΑ

1. Αναζητώντας την ενδυνάμωση της ΠΦΥ
Ευάγγελος Α. Φραγκούλης, MD, MSc
Γενικός/ Οικογενειακός Ιατρός
Αν. Αρχίατρος ΕΔΟΕΑΠ
Γ.Γ. Ελληνικής Ένωσης Γενικής Ιατρικής
Μέλος Δ.Σ. ΕΛΕΓΕΙΑ

2. Μεταρρύθμιση της ΠΦΥ- εξελίξεις

3. Τοπικές Ομάδες Υγείας (Τ.ΟΜ.Υ.)
• προσωπικό έως δώδεκα (12) ατόμων.
• Καθορισμένη περιοχή ευθύνης, ο πληθυσμός της από 10.000 έως
12.000 κατοίκους. Σε περιοχές με πληθυσμιακές, ηλικιακές,
γεωγραφικές ιδιαιτερότητες (νησιά, ορεινοί πληθυσμοί) ή/και
πολλαπλή νοσηρότητα, μπορεί να είναι μεγαλύτερος ή μικρότερος
από 10.000 έως 12.000 κατοίκους (χωρίς αύξηση της
στελέχωσης???).
• Κάθε Τ.ΟΜ.Υ. αποτελείται κατ’ ελάχιστον από έναν (1) ιατρό
Γενικής Ιατρικής ή Παθολογίας ή Παιδιατρικής, έναν (1)
Νοσηλευτή ή Επισκέπτη Υγείας και έναν απασχολούμενο ως
διοικητικό προσωπικό. (Και 1 παιδιατρικής???)
• Η μισθοδοσία , τα μισθώματα, τα έξοδα για εγκατάσταση και
λειτουργία καλύπτονται από ενωσιακούς πόρους, στο πλαίσιο
τετραετούς συγχρηματοδοτούμενου προγράμματος με αξιοποίηση
πόρων από το Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο.

4. ΤΟΜΥ
• Το ωράριο εργασίας είναι 7ωρο και 5ήμερο, σε 2 βάρδιες (8.00-21.00).
• στεγάζονται σε δομές του Π.Ε.Δ.Υ. ή σε άλλα κτήρια του Δημοσίου ή των
Οργανισμών Τοπικής Αυτοδιοίκησης ή άλλων φορέων που
παραχωρούνται για χρήση και, ελλείψει των ανωτέρω, σε κτήρια που
μισθώνονται για το σκοπό αυτόν.
• «σε επίπεδο κοινότητας, μικροί χώροι, των 100, 120 τετραγωνικών και
λειτουργούν με μια λογική ιατρείου με δυο, τρεις γιατρούς ανά βάρδια σε
ένα διευρυμένο ωράριο»
• μέσα στο καλοκαίρι, Ιούνιο με Ιούλιο ξεκινούν οι πρώτες δομές, οι πρώτες
50 με 60. Μέσα στο 2017, μέχρι το Δεκέμβριο θα έχουν αναπτυχθεί όλες
και οι 239 σε περίπου 65 αστικά κέντρα.
• δίκτυο ανάπτυξης στις ΤΟΜΥ που θα καλύψει το 30% του πληθυσμού

5. Κριτήρια επιλογής περιοχών για ΤΟΜΥ
• κοινωνικοοικονομική επισφάλεια, περιοχές που
έχουμε υψηλότερους δείκτες ανεργίας,
κοινωνικού αποκλεισμού και χαμηλότερο
αντίστοιχα κατά κεφαλήν ΑΕΠ.
• περιοχές όπου έχουμε μικρότερη παρουσία του
εθνικού συστήματος υγείας
• περιοχές που έχει δείξει μέχρι τώρα η ιστορία ότι
έχουμε και μια δυσκολία να συμβληθούμε με
ελευθεροεπαγγελματίες γιατρούς

6. Συμπληρωματικότητα του ιδιωτικού τομέα προς
το δημόσιο σύστημα
• «ένα δίκτυο ανάπτυξης στις ΤΟΜΥ που θα καλύψει το 30% του
πληθυσμού, το υπόλοιπο 70% θα καλυφθεί με συμβάσεις του ΕΟΠΥΥ, με
ελευθεροεπαγγελματίες, οικογενειακούς γιατρούς»
• «θέλουμε να ρυθμίσουμε τον τρόπο που ο ιδιωτικός τομέας θα
συνεισφέρει στο δημόσιο σύστημα και αυτό να μην γίνεται ανεξέλεγκτα
και εις βάρος του δημόσιου συστήματος και των περιορισμένων πόρων
που έχουμε να διαθέσουμε στην υγεία των πολιτών»
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΡΑΤΙΚΟΣ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟΣ
• «το εθνικό σύστημα υγείας για εμάς είναι προτεραιότητα αλλά για να
μπορεί να λειτουργεί αποτελεσματικά το εθνικό σύστημα υγείας
χρειαζόμαστε ακόμη, και θεωρώ ότι θα χρειαζόμαστε για καιρό ακόμη, και
τις υπηρεσίες του ιδιωτικού τομέα»-
ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΔΙΑΚΡΙΣΗΣ ΔΙΑΦΟΡΑΣ ΜΕΤΑΞΥ ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΚΑΙ ΚΡΑΤΙΚΟΥ…

7. Οικογενειακός ιατρός
Οι οικογενειακοί γιατροί είναι γιατροί ειδικότητας
• γενικής ιατρικής ή παθολογίας για τον ενήλικο πληθυσμό και
• παιδίατροι για τον παιδικό πληθυσμό
• Γιατί να μην μπορεί κάποιος να επιλέξει Γενικό Ιατρό ως οικογενειακό
γιατρό για το παιδί του;
• Η έλλειψη ικανού αριθμού Γενικών Γιατρών να υποστηρίξουν το νέο
σύστημα και η ανάγκη χρησιμοποίησης παθολόγων δεν συνεπάγεται και
πλήρη εξίσωση του Γενικού Γιατρού με τον Παθολόγο!
Ο παθολόγος έχει σειρά ελλειμμάτων στην εκπαίδευση του( πχ σε
παιδιατρική, γυναικολογία, ψυχιατρική, χειρουργική, ορθοπαιδική κλπ).
και σε δεξιότητες για να ανταπεξέλθει στο ρόλο του οικογενειακού
ιατρού. Πως θα καλυφθούν αυτά;

8. 3 εκδοχές οικογενειακού ιατρού
Α
• Οικογενειακός ιατρός κλάδου ΕΣΥ
Β
• Οικογενειακός ιατρός ΤΟΜΥ
Γ
• Οικογενειακός ιατρός ιδιώτης
συμβεβλημένος με ΕΟΠΥΥ
Οι 2 που έπρεπε να γίνουν 1 γίνονται 3…

9. Οικογενειακός ιατρός κλάδου ΕΣΥ

10. Οικογενειακός ιατρός ΤΟΜΥ
• βάσει των προβλέψεων του Ν.4461 που λειτουργεί στο πλαίσιο της ΤΟΜΥ
• Οι γιατροί (γενικοί γιατροί, παθολόγοι και παιδίατροι) και το λοιπό
προσωπικό προσλαμβάνονται με συμβάσεις εργασίας ιδιωτικού δικαίου
ορισμένου χρόνου (διετούς διάρκειας) πλήρους και αποκλειστικής
απασχόλησης... Για τον καθορισμό των αποδοχών του προσωπικού
εκδίδεται ΚΥΑ… Τα έξοδα μισθοδοσίας, καθώς και λειτουργίας των δομών
καλύπτονται από ενωσιακούς πόρους
• Επεξεργαζόμαστε μία λύση που θα τους αντιστοιχήσει με τους
Επιμελητές Α΄ και συμπεριλαμβανομένων και των λοιπών επιδομάτων,
του κλάδου ιατρών ΕΣΥ
• για 4 χρόνια θα πληρώνονται από το Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο
• Μετά τα 4 χρόνια η δική μας βούληση και ο δικός μας ο σχεδιασμός είναι
αυτοί οι άνθρωποι να ενταχθούν στο ΕΣΥ?

11. Οικογενειακός ιατρός ιδιώτης
συμβεβλημένος με ΕΟΠΥΥ
• «νέου τύπου συμβάσεις θα έχουν μία λογική capitation, αποζημίωσης
δηλαδή κατά κεφαλήν με ένα πληθυσμό αναφοράς συγκεκριμένο»
• «και αυτοί γύρω στους 2.000 εγγεγραμμένους ασθενείς»
• Οι γιατροί βάσει της σύμβασης που συνάπτουν με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
καλύπτουν συγκεκριμένο πληθυσμό ευθύνης και έχουν ελάχιστο
ωράριο απασχόλησής ανά ημέρα και ανά βδομάδα.
• αμείβονται κατά κεφαλή για το σύνολο του πληθυσμού ευθύνης τους
και με συντελεστή ηλικιακής ομάδας- δεν λαμβάνεται υπόψη φύλο,
πολλαπλή νοσηρότητα και καταστροφικές καταστάσεις υγείας- κίνδυνος
cream skimming
• «Ναι, αλλά έχουν και το ιδιωτικό τους ιατρείο. Είναι λογικό απολύτως να
έχουν διαφοροποιήσεις στην αμοιβή. Αλλιώς δεν θα υπάρχει κανένα
κίνητρο για κάποιον να στελεχώσει τις δομές»

12. Μέγεθος λίστας
οικογενειακού γιατρού
Γιατροί ειδικότητας γενικής ιατρικής ή παθολογίας: 1/ 2.000- 2.500
ενήλικοι.
Γιατροί ειδικότητας παιδιατρικής: 1/ 1.000- 1.500 παιδιά.
• Σε καμία περίπτωση πάνω από 2000 άτομα!
Στοχεύοντας στην ποιότητα καλό θα ήταν ακόμα μικρότερο μέγεθος
λίστας
• Ο μέσος πληθυσμός ανά GP στην Ευρώπη: 1687
• Μέσο μέγεθος λίστας ΟΙ: Turkey (3687), Malta (2500), the Netherlands
(2322), Slovakia (2163); Οι μικρότερες στο Luxembourg (500), Belgium
(718), France (800), Italy (1094) και Norway (1219)
• Η λίστα προάγει τη συνέχεια στη φροντίδα. Απαραίτητη για την
ανάπτυξη ευθύνης/ λογοδοσία για την υγεία ορισμένου πληθυσμού

13. Greater care complexity
• Studies estimate that it would take 7.4 hours to deliver all
recommended preventive services and 10.6 hours per
working day to deliver all evidence-based care for chronic
conditions to a primary care panel.
• “These excessive demands contribute to long waiting times
and inadequate quality of care for patients.”
• Concern about one’s ability to manage complex, chronically
ill patients may contribute to driving career choice away
from primary care.
Kimberly et al, Am J Public Health. 2003 3
Østbye et al, Ann Fam Med. 2005
Bodenheimer T. N Engl J Med. 2006

14. Εγγραφή σε ΤΟΜΥ- οικογενειακό γιατρό
• «η εγγραφή θα γίνεται κατά προτεραιότητα για τις δημόσιες δομές και
θεωρούμε ότι μέσα από τις συμβάσεις θα καλύψουμε και τον υπόλοιπο
πληθυσμό αλλά εντός του τομέα πρωτοβάθμιας υγείας»
• «Θα υπάρχει μια ηλεκτρονική βάση και θα μπορεί επίσης να πηγαίνει ο
πολίτης στη δομή και να εγγράφεται»
• Δικαίωμα εγγραφής σε Το.Μ.Υ., έχουν όλοι οι κάτοχοι Α.Μ.Κ.Α ή Αριθμού
Υγειονομικής Περίθαλψης Αλλοδαπού (Α.Υ.Π.Α.)- ΑΝΑΣΦΑΛΙΣΤΟΙ (20%
ΠΛΗΘΥΣΜΟΎ) ΚΑΙ ΑΛΛΟΔΑΠΟΙ-ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΝΑ ΛΑΒΕΙ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ
CHARITY CARE…
• Δικαίωμα εγγραφής σε συμβεβλημένο με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. οικογενειακό
γιατρό έχουν οι δικαιούχοι του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. – ΠΡΟΑΓΩΓΗ ΑΝΙΣΟΤΗΤΩΝ
• Στην περίπτωση της μη ανανέωσης της σύμβασης με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ, γίνεται
σταδιακή μετεγγραφή του πληθυσμού ευθύνης από τους
συμβεβλημένους ιδιώτες γιατρούς στους οικογενειακούς γιατρούς των
Το.Μ.Υ.

15. Ελευθερία επιλογής οικογενειακού
γιατρού από τον πολίτη!
• Ενδυναμώνει τον χρήστη υπηρεσιών υγείας
• Απαραίτητο στοιχείο για βελτίωση της ποιότητας της φροντίδας μέσω του
υγιούς ανταγωνισμού μεταξύ των παρόχων
• Δίνεται προτεραιότητα στην κάλυψη του πληθυσμού μέσω των
δημόσιων δομών και ΌΧΙ στις προτιμήσεις του πολίτη!
• Αντίστοιχα θα έπρεπε να υπάρχει ελευθερία επιλογής ιατρού
εξειδίκευσης όταν υπάρχει παραπομπή σε τέτοιο από τον οικογενειακό
ιατρό…
Σε περίπτωση που υπάρχει αντικειμενική αδυναμία για κάλυψη από το
Κέντρο Υγείας και το Νοσοκομείο Αναφοράς οι Το.Μ.Υ. παραπέμπουν τους
λήπτες υπηρεσιών υγείας σε συμβεβλημένους παρόχους του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

16. Ενδιάμεσο επίπεδο φροντίδας
Οικογενειακός
ιατρός
Περιπατητική
εξειδικευμένη
φροντίδα
Νοσοκομείο

17. Υπηρεσίες περιπατητικής φροντίδας
Υπηρεσίες εξωνοσοκομειακής και εξειδικευμένης φροντίδας υγείας
που παρέχονται στους λήπτες υπηρεσιών υγείας από
• τα Κέντρα Υγείας- ιατρούς ειδικοτήτων ΠΕΔΥ
• Συμβάσεις EOΠΥΥ με ιδιώτες ειδικούς γιατρούς- 2 δυνατές
επιλογές
– κατά πράξη όταν εκτελούν παραπεμπτικό οικογενειακού γιατρού
με ένα συγκεκριμένο αριθμό πράξεων που θα ζητήσουμε ανά τομέα
πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (+global budget)
– με πάγια αντιμισθία και συγκεκριμένο ημερήσιο και εβδομαδιαίο
χρόνο απασχόλησης για συγκεκριμένο πληθυσμό ευθύνης
όσο κρίνουμε ότι χρειαζόμαστε για δέσμευση ενός συγκεκριμένου
ωραρίου ώστε να υπηρετεί ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ

18. Σύστημα παραπομπής
από τον οικογενειακό ιατρό προς
την εξειδικευμένη περιπατητική φροντίδα και προς
τη νοσοκομειακή φροντίδα
• «θέλουμε ένα αυστηρό σύστημα παραπομπών μεν, αλλά όχι το
αυστηρό gate keeping που εφαρμόζεται στην κακή του εκδοχή στο
φιλελεύθερο, αγγλικό σύστημα υγείας».
• «ο πολίτης μέσα από την εγγραφή του θα εξασφαλίζει ταχύτερους
χρόνους πρόσβασης»
• «Όχι αποκλειστικά. Αλλά κατά προτεραιότητα».
• Ρύθμιση άναρχων ροών!

19. Recommendation (2i)
• Access to primary care should be with the
lowest possible cost-sharing from private or
under the table payments. This is possible in a
system of stepped access through mandatory
referrals to specialist and hospital care and
diagnostic services.
• Introduction of a referral system requires that
the links between PHC and specialist and
hospital care will be redefined.
Technical Assessment Report: Primary Health Care

20. Άμεσες διορθωτικές κινήσεις προς άρση στρεβλώσεων
Πρόσβαση στον
Οικογενειακό Γιατρό
(ΟΙ) με μηδενική
συμμετοχή.
Αποζημίωση του ΟΙ με
capitation
Φραγκούλης, Lourenco

21. Αυτοχρηματοδότηση προγράμματος
• «με την ολοκλήρωση αυτής της πρώτης φάσης του
συστήματος γύρω στις 5,5 εκατομμύρια επισκέψεις δεν θα
πραγματοποιούνται, δηλαδή θα έχουμε ένα περιορισμό
5,5 εκατομμυρίων επισκέψεων από εξωτερικά ιατρεία
και από επισκέψεις σε ειδικούς γιατρούς»
• Εξοικονόμηση πόρων θα προκύψει και από την πρόληψη
της νόσου και τη διατήρηση της υγείας- αποφυγή
νοσηλειών και κοστοβόρων παρεμβάσεων…
• δυνατότητα μετά το πέρας του προγράμματος αυτή η
παρέμβαση να είναι αυτοχρηματοδοτούμενη-
ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΠΟΡΩΝ ΠΡΟΣ ΠΦΥ

23. Υποχρηματοδότηση της ΠΦΥ

24. Δημόσιο vs κρατικό…
• Το σύστημα της ΠΦΥ οφείλει να έχει δημόσιο χαρακτήρα, όχι όμως και
κρατικό…
• Στη χώρα μας, με το πυκνότερο δίκτυο ιδιωτών ιατρών στα αστικά
κέντρα στον κόσμο,
φαντάζει πολύ πιο πρόσφορη λύση η σύναψη συμβάσεων του ΕΟΠΥΥ
με αυτούς,
παρά η δημιουργία εξ αρχής νέων κρατικών δομών με παράλληλα
παροπλισμό των ήδη υπαρχόντων δομών και εξοπλισμών…
• Η χρηματοδότηση μέσω ΕΣΠΑ θα μπορούσε να αφορά την παροχή
κινήτρων στους γιατρούς για συνενώσεις και δημιουργία group practices
που αποτελεί διεθνώς την επιθυμητή δομή ΠΦΥ

25. Δημόσιο vs κρατικό…
• Αν αποφασίσεις να δημιουργήσεις κρατικές δομές ΠΦΥ,
παράλληλα με τη λειτουργία ιδιωτικών δομών, και στόχος σου
είναι η ποιότητα της φροντίδας,
δώσε την ευκαιρία να παίξουν με ίσους όρους και
να αναπτύξουν υγιή ανταγωνισμό μεταξύ τους…
Δεν επιτρέπεται η μεροληψία υπέρ του κρατικού…
• Στο τέλος της τετραετίας δες ΠΟΙΟΤΗΤΑ+ ΑΠΟΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑ:
- ποιες είναι οι προτιμήσεις και οι απόψεις των χρηστών για την
κάθε μορφή
- ποια τα αποτελέσματα τους σε υγειονομικούς δείκτες
- ποιο το κόστος λειτουργίας τους
για να αποφασίσεις την τελική μορφή του συστήματος….

26. Μέθοδοι αποζημίωσης και κίνητρα
Η οικονομική θεωρία προβλέπει πως η μέθοδος
αποζημίωσης δημιουργεί μια ομάδα κινήτρων που
επηρεάζουν τη συμπεριφορά- agency theory
McGuire Thomas G (2000). Physician Agency. Handbook of Health Economics. A.J. Culyer and J. P. Newhouse.
‘the principal’
(government,
insurer or
medical group)
Payment
method
‘the agent’
(the physician)
specific
behaviors
Διαφορετικές μέθοδοι αποζημίωσης δυνατόν να
χρησιμοποιηθούν για να κινητοποιήσουν και να
προάγουν διαφορετικούς στόχους πολιτικής υγείας

27. Μέθοδος αποζημίωσης οικογενειακού
γιατρού
• Η τρέχουσα αποζημίωση κατά πράξη για 200 επισκέψεις το μήνα των
συμβεβλημένων παρόχων μπορούσε να λειτουργήσει μόνο για ένα βραχύ,
μεταβατικό στάδιο και ως τέτοια σχεδιάστηκε…
• Η πάγια αντιμισθία αποτελεί παρωχημένη μέθοδο, καθώς δεν
κινητοποιεί τον ιατρό να προσπαθεί να προσελκύσει ασθενείς, ούτε να
είναι παραγωγικός…
• Η «κατά κεφαλή» αποζημίωση αποτελεί μια παραδοσιακή μέθοδο
αποζημίωσης για τον οικογενειακό γιατρό. Δυνατόν να λειτουργήσει σε
ένα περιβάλλον υγιούς ανταγωνισμού μεταξύ των παρόχων.
Υπάρχει στάθμιση του κινδύνου μόνο για την ηλικία.
Υπάρχει κίνδυνος για cream skimming, αν δεν υπάρξει και για φύλο, για
πολλαπλή νοσηρότητα (ιδιαίτερα για καταστροφικές καταστάσεις πχ
άνοια )

28. 28

29. 29

30. Number of chronic disorders by age-group
Barnett K et al. Lancet 2012

31. Health Care Professional Remuneration
Salary
Capitation
Fee for service
P4P
Minimum number of adjusted patients
1550 patients* or 1917 adjusted patients
* It is in discussion a minimum number of 1900 patients or 2350
adjusted patients.
Increased number of adjusted patients equivalent to
increased earnings
Other components
Age Adjusted patient
0-6 1,5
65-74 2,0
>74 2,5
Other activities

32. Diagnostics
Pharmaceutical consumption
Clinical profile
Age
Gender
Demographic Characteristics
Individual risk

33. Diabetes type 2
High blood pressure
Clinical profile
67 years old
Man
Demographic Characteristics
Individual risk
4,3

36. Μικτές μέθοδοι αποζημίωσης
• Οι απλές μέθοδοι αποζημίωσης συνδυάζονται σε
περισσότερο πολύπλοκες μικτές μεθόδους για να
επιτύχουν ένα περισσότερο επιθυμητό μίγμα κινήτρων,
αποφεύγοντας μερικά από τα αντικίνητρα που
δημιουργούν οι απλές μέθοδοι.
• Ακόμα και οι περισσότερο πολύπλοκες μικτές μέθοδοι
δεν μπορούν να εξαφανίσουν πλήρως κίνητρα για υπέρ
ή υπό θεραπεία ασθενών
• complex payment methods may create their own set of
perverse incentives (e.g. gaming the system)
Simoens, S. and A. Giuffrida (2004). "The impact of physician payment methods on raising the efficiency of
the healthcare system: an international comparison." Appl Health Econ Health Policy 3(1): 39-46

39. Recommendation (3i)
• Funding of primary care should be geared to
population needs through an adequate
resource allocation formula.
• Payment of primary care physicians should
take the form of a mix of capitation, fee-for-
services and/or bonuses for specific targets.
Technical Assessment Report: Primary Health Care

40. Πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης ή
πλήρους, μη αποκλειστικής;
• Η αποκλειστική απασχόληση οδηγεί τους ιατρούς σε συρρίκνωση
των εισοδημάτων τους και σε αυξημένη δυσαρέσκεια, ειδικά αν
δεν μπορεί να συνδυαστεί με μια ικανοποιητική αποζημίωση…
• Ο κίνδυνος να αλιεύει ασθενείς ο γιατρός και να τους μεταφέρει
στο ιδιωτικό του ιατρείο δυνατόν να εκλείψει απλά με την
απαγόρευση στον οικογενειακό ιατρό να παρέχει υπηρεσίες
ιδιωτικά σε ασθενείς που είναι εγγεγραμμένοι στο group practice
– εφαρμόζεται πιλοτικά στην Μ. Βρετανία από έτους.
Ταυτόχρονα η δυνατότητα του ασθενούς να αλλάξει
οικογενειακό ιατρό, αν δεν είναι ικανοποιημένος από αυτόν,
δημιουργεί κίνητρο στο γιατρό να παρέχει ποιοτική φροντίδα
στους ασθενείς της λίστας του.

41. Η περίπτωση της Πορτογαλίας στην ΠΦΥ δείχνει
γιατί δεν πρέπει να προχωρήσουμε σε κρατικές δομές
ΠΦΥ με μισθωτούς οικογενειακούς ιατρούς
Λειτουργούν στην Πορτογαλία παράλληλα:
-κρατικές δομές με μισθωτούς ΟΙ (UCSP)- κατάλοιπα από το παρελθόν και
- νέου τύπου κρατικές δομές με συμβεβλημένους ΟΙ που αποζημιώνονται με
σύγχρονα μικτά συστήματα αποζημίωσης, ευαίσθητα στην απόδοση σε σειρά
δεικτών (USF A, B)- προϊόντα της μεταρρύθμισης στην ΠΦΥ
-Τα αποτελέσματα υπέρ των δεύτερων απέχουν παρασάγγας

42. alexandre.lourenco@icloud.com
1,8x
Ποσοστό γυναικών 26-65 ετών
που έχει υποβληθεί σε παπ-τεστ
την τελευταία τριετία

43. alexandre.lourenco@icloud.com
1,8x
Ποσοστό γυναικών 50-70 ετών
που έχει υποβληθεί σε μαστογραφία
τα τελευταία 2 έτη

44. alexandre.lourenco@icloud.com
1,8x
Ποσοστό υπερτασικών ασθενών
με ρυθμισμένη Αρτηριακή Πίεση
35.4
52.6
64.0
45.3
37.8
53.8
65.2
48.0
UCSP-M USF-A USF-B Todas ARS | Todas
UF-M
2012
2013

45. alexandre.lourenco@icloud.com
1,8x
Ποσοστό ρυθμισμένων διαβητικών
37.8
59.8
68.6
49.3
41.5
61.6
70.3
53.0
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
UCSP-M USF-A USF-B Todas ARS | Todas
UF-M
2012
2013
ACSS – SIM@SNS 2014

46. Φαρμακευτική δαπάνη

48. Ποιους κρίσιμους στόχους
του πορτογαλικού μοντέλου αγνοούμε;

49. ύψος αποζημίωσης
• Σε άμεση συνάρτηση με το έργο και την ευθύνη που
αναλαμβάνουν
• Κακοπληρωμένος γιατρός ≠ ποιότητα
• Κίνδυνος μετανάστευσης ικανών ιατρών
(συμβόλαια 10.000 € / μήνα στην Ευρώπη…)
• Κίνδυνος για απαίτηση παραπληρωμών…
• Στην Πορτογαλία φθάνει μέχρι τις 7000 €/μήνα μικτά για δημόσιο
υπάλληλο εργαζόμενο σε δημόσια δομή
• Ποιος ο μέσος όρος δηλωθέντος εισοδήματος ιδιωτών γενικών
γιατρών και παθολόγων στη χώρα?
• Εξοικονόμηση πόρων από περιορισμό άχρηστης, ακατάλληλης
φροντίδας (Δαπάνη ΕΟΠΥΥ: επιθέματα + συμπληρώματα
διατροφής > γιατρούς…)

50. Ύψος αποζημίωσης
του ιδιώτη συμβεβλημένου
• Μέχρι τώρα 2000 Ευρώ ακαθάριστα για 200 επισκέψεις (πολλές
από αυτές απλή αντιγραφή συνταγών)-
Ένας πληθυσμός 2000 ασφαλισμένων θα απαιτεί 400-500
«πραγματικές» επισκέψεις το μήνα…
• Ο μισθωτός ιατρός θα λαμβάνει 1500-1600 καθαρά το μήνα-
Στην αποζημίωση του ιδιώτη συμβεβλημένου θα πρέπει να
συνυπολογιστούν τα πάγια έξοδα χρήσης ιατρείου, οι υπέρογκες
ασφαλιστικές εισφορές
• Όπως και θα πρέπει να προβλέπεται η μισθοδοσία γραμματέως ή/
και νοσηλεύτριας (θα πρέπει να αποτελεί προαπαιτούμενο η
ύπαρξη τουλάχιστον μιας για την έγκριση από τον ΕΟΠΥΥ της
σύμβασης με τον ιατρό)

51. Σε χώρες της προηγμένης Ευρώπης, πήγανε σε τέτοια
συστήματα γιατί δεν είχανε ειδικούς γιατρούς…
«Δεν είχαν ειδικούς γιατρούς.
Ακόμη δεν έχουν και παίρνουν τώρα τους Έλληνες.
Εμείς είχαμε το προνόμιο; Την κατάρα; Να έχουμε πάρα πολλούς ειδικούς
γιατρούς.
Εμείς λοιπόν ακολουθούμε ο μοντέλο των ξένων που δεν έχουν ειδικούς
γιατρούς, ενώ τους έχουμε και τους αφήνουμε να φύγουν βεβαίως. Γιατί
δεν τους εκμεταλλευόμαστε; Τουλάχιστον στο βαθμό που θα έπρεπε, για
να τους κρατήσουμε…»
Συντάκτης Υγείας

52. Superdoc…
“στο Σχέδιο Νόμου δημιουργείται ο ...«υπεργιατρός» γενικός γιατρός, ο οποίος θα
έχει στην ευθύνη του 2.000 ασθενείς και θα πρέπει για όλους αυτούς τους
ασθενείς να ασκεί σχεδόν όλες μαζί τις ιατρικές ειδικότητες, ανεξαρτήτως της
εκπαίδευσης του ή μη σε αυτές!”
Είναι γεγονός και από όλους αναγνωρίζεται ότι ο γενικός γιατρός έχει σημαντικό ρόλο
στο πρωτοβάθμιο σύστημα υγείας ως οικογενειακός γιατρός, αυτό όμως δεν
επιτρέπεται μνα οδηγήσει στον αποκλεισμό του υψηλά εξειδικευμένου
επιστημονικού προσωπικού της χώρας μας, το οποίο και γίνεται ανάρπαστο από
τις λοιπές ευρωπαϊκές χώρες, και στο οποίο θα έχουν πλέον πρόσβαση μόνο
όποιοι έχουν την οικονομική δυνατότητα να απευθυνθούν ιδιωτικά. Και αυτό όχι
μόνο αντίθετα στη νοοτροπία του Έλληνα ασθενή επί δεκαετίες, αλλά κυρίως
αντίθετα στα σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα και τη διεθνή ιατρική πρακτική.
Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών

53. "using financial incentives to encourage patients to register with a
general practitioner (GP) or family doctor and
using a referral system to define a cost-effective path of care:
from GP, to outpatient specialist, to hospital, to emergency care,
while encouraging patients to have less recourse to unnecessary
care and emergency services”
Suggested measures for Investing in Sustainable Health Systems two
clear recommendations for Member States:
• Reducing the unnecessary use of specialists and hospital care
• Improving primary healthcare services
“Investing in Health - Key Messages”, ; European Commission, DG Health and
Consumers; February 2013
Σύστημα παραπομπής-
Cost effective path of care

54. Σύστημα παραπομπής- Gatekeeping…
Μια μέθοδος επίτευξης συντονισμού της φροντίδας αποτελεί η λειτουργία “gatekeeper”.
Η πρόσβαση στον ειδικό να είναι δυνατή μόνο μετά από παραπομπή από τον ΟΙ του ασθενούς
• 1. Απουσία gatekeeping.
Οι ασθενείς έχουν άμεση πρόσβαση στους περισσότερους γιατρούς
(Austria, Belgium, Cyprus, Germany, Luxembourg, Switzerland, Turkey)
• 2. Απουσία gatekeeping, παρουσία κινήτρων για τον ασθενή
Άμεση πρόσβαση στους περισσότερους ιατρούς είναι δυνατή με ιδία δαπάνη
(Czech Republic, Denmark, Finland, France, Iceland, Ireland, Malta, Slovakia)
• 3. Παρουσία μερικού gatekeeping.
Οι ασθενείς χρειάζονται παραπομπή για κάποιους από τους ειδικούς
(Hungary, Latvia, Poland, Sweden)
• 4. Παρουσία πλήρους gatekeeping.
Απαιτείται παραπομπή για την πρόσβαση στους περισσότερους ειδικούς
(Bulgaria, Estonia, Italy, Lithuania, Netherlands, Norway, Portugal, Romania, Slovenia, Spain,
United Kingdom).

55. Gatekeeping
" In Greece too many people get health
care they do not need,
while in the same time they do not get the
health care they need.
Gatekeeping is necessary to help people
get the care they need.
Ask those who are against gatekeeping,
how they gonna ensure that people will get
the care they need..."
Wienke Boerma,
Director, Netherlands Institute for Health
Services Research (NIVEL)
Health in Action, Ηigh Level Conference,
Athens Dec 2013

56. Ένας από τους κύριους ρόλους της ΠΦΥ είναι να
διασφαλίζει πως η εξειδικευμένη φροντίδα είναι
περισσότερο κατάλληλη και συνεπώς αποτελεσματική
Γνωρίζουμε πως:
1. Οι ακατάλληλες παραπομπές σε ειδικούς οδηγούν σε
αυξημένη χρήση διαγνωστικών δοκιμασιών και σε
περισσότερα ψευδώς θετικά αποτελέσματα από τις
κατάλληλες παραπομπές
2. Οι ακατάλληλες παραπομπές σε ειδικούς οδηγούν σε
φτωχότερα αποτελέσματα από τις κατάλληλες
3. Οι κοινωνικά ευνοημένοι έχουν υψηλότερα ποσοστά
επισκέψεων σε ειδικούς από τους κοινωνικά κατώτερους
Starfield et al, Health Aff 2005; W5:97-107. van Doorslaer et al, Health Econ 2004; 13:629-47. Starfield B, Gervas J.
Comprehensiveness v special interests: Family medicine should encourage its clinicians to subspecialize: Negative. In:
Kennealy T, Buetow S, ed. Ideological Debates in Family Medicine. Nova Publishing, 2007

57. Διασύνδεση ΠΦΥ με Εξειδικευμένη Φροντίδα
• Ο άριστος συνδυασμός ΠΦΥ και εξειδικευμένης φροντίδας ποικίλει ανάλογα με
τα επιμέρους χαρακτηριστικά του ασθενούς, τη νόσο ακόμα και για τον κάθε
ασθενή στην πορεία του χρόνου.
• Μια ομάδα, οργανωμένη γύρω από τις ανάγκες του ασθενούς με κοινό στόχο τη
βελτίωση των αποτελεσμάτων και την αποδοτικότητα για τον ασθενή τους
• Συστηματικές προσπάθειες για κοινά πρωτόκολλα, καθορισμό των ενδείξεων
παραπομπής και την ανάπτυξη προσωπικών σχέσεων.
• Πρόσβαση στο ίδιο σύστημα κλινικής πληροφορίας, δεδομένα αποτελεσμάτων
συλλέγονται και κοινοποιούνται
• Συστήματα που αποζημιώνουν με «πακέτο» το γιατρό της ΠΦΥ και τους
ειδικούς γιατρούς ως ομάδα για έναν δεδομένο ασθενή αυξάνουν τη
πιθανότητα αυτοί να συνεργαστούν.
Porter et al. Redesigning Primary Care: A Strategic Vision To Improve Value By Organizing
Around Patients' Needs . Health Affairs, 32, no.3 (2013):516-525

58. Απολογισμός
-Καθολική κάλυψη του πληθυσμού
- Θεσμός Οικογενειακού Ιατρού
- Διεπιστημονική ομάδα υγείας στις ΤΟΜΥ
- Σύστημα παραπομπής- ρύθμιση άναρχων ροών
- Περιορισμός απρόσφορης χρήσης εξειδικευμένης φροντίδας
- Αποζημίωση συμβεβλημένων ιατρών βάση capitation και με
συγκεκριμένο πληθυσμό ευθύνης
-Λογοδοσία και κοινωνικός έλεγχος των μονάδων παροχής
υπηρεσιών Π.Φ.Υ., Ατομικός Ηλεκτρονικός Φάκελος Υγείας,
Πανεπιστημιακές Εκπαιδευτικές Μονάδες Π.Φ.Υ.
- Οικογενειακοί ιατροί πολλαπλών ταχυτήτων
- ΤΟΜΥ κινδυνεύουν να αποκτήσουν χαρακτήρα charity care για
ανασφάλιστους και αλλοδαπούς- προαγωγή ανισοτήτων
- Εργασιακή σχέση/ μέθοδος αποζημίωσης ΟΙ ιατρών ΤΟΜΥ
- Ύψος αποζημίωσης συμβεβλημένων ΟΙ με τον ΕΟΠΥΥ
- Περιορισμός στην ελευθερία επιλογής ΟΙ και επί παραπομπής
ιατρού εξειδικευμένου
- Εξίσωση Γενικού Γιατρού με τον Παθολόγο- χωρίς πρόβλεψη
μετεκπαίδευσης του παθολόγου σε τομείς με ελλείμματα-
στέρηση της δυνατότητας του Γενικού Γιατρού να είναι ΟΙ για
παιδιά

60. Θεωρητικές ενστάσεις
• Τα χαρακτηριστικά της ΠΦΥ- οργανωτικό στοιχείο κλειδί ο ολιστικός χαρακτήρας-
είναι αντίθετα με τις υπο-ειδικεύσεις
• Ο υψηλός επιπολασμός της πολλαπλής νοσηρότητας στην ΠΦΥ αντίκειται στην
αποτελεσματικότητα μιας νοσοκεντρικής υποειδίκευσης
• Η εξειδίκευση στενεύει το εύρος του ενδιαφέροντος και αυξάνει το βάθος της
εστίασης σε μερικά μόνο προβλήματα εις βάρος των άλλων στην ΠΦΥ,
μεταμορφώνοντας την πολυεστιακή όραση σε μονοεστιακή…
• Δεν είναι ξεκάθαρη η αξία της εξειδίκευσης για την υγεία των ασθενών- όσο
μεγαλύτερος ο αριθμός των εξειδικευμένων ιατρών, τόσο μεγαλύτερο το κόστος
της φροντίδας με μικρό αντίκρισμα στην υγεία
• Ελάττωση του διαθεσίμου χρόνου για την ΠΦΥ των ασθενών