1. The International Federation
of Head and Neck Oncologic Societies
Current Concepts in Head and Neck Surgery and Oncology 2012
Малоинвазивная хирургия
щитовидной железы
Ашок Шаха

2. 2012

3. Самюэль Гросс - 1866
Филадельфия
Система хирургии
Хирургия щитовидной железы: ‘Ужасная
резня’
“Ни один честный и разумный хирург
никогда не будет заниматься хирургией
щитовидной железы”
2012

4. 2012

5. Экстирпация
щитовидной железы
лучше чем любая
другая операция
олицетворяет
высочайший триумф
хирургического
мастерства.
2012

6. Хирургическая процедура
• Анатомически и биологически
обоснованная
• Воспроизводимая
• Наименьшее количество
осложнений
• Короткая кривая обучения
• Легкость в научении, обучении и
практике
• Экономическая эффективность
• Лучшие косметические и
2012
функциональные результаты

7. Факт того, что новая
техника доступна, не
обязательно означает, что
ее применяют надлежащим
образом.
– Leigh Delbridge, MD, FRACS
2012

8. Эндокринологические процедуры,
проводимые врачами-резидентами в
США
1993-1994
%Программ Среднее Мода С0
ЩЖ 12.6 7-10 0
параЩЖ 5.6 2 1
Надпочечники 0.98 0 38
Поджелудочная0.15 0 85
2012
Harness et al

9. Малоинвазивная тиреоидэктомия
• ‘Чистый’ Эндоскопический подход , полностью
закрытая техника с непрерывным вдуванием
газа
• Шейный доступ
• Доступ через переднюю грудную стенку
• Подмышечный доступ
• Маммарный (Субмаммарный доступ)
• Видео ассистированная техника
• Видео ассистированная шейная
лимфодиссекция
2012 • Видео ассистированная под ЛА

10. Laparoscope
Clamp on Insufflation being inserted
purse string tube into trocar A
2012

11. 2012

12. 2012

13. Малоинвазивная тиреоидэктомия
• ‘Чистый’ Эндоскопический подход , полностью
закрытая техника с непрерывным вдуванием
газа
• Шейный доступ
• Доступ через переднюю грудную стенку
• Подмышечный доступ
• Маммарный (Субмаммарный доступ)
• Видео ассистированная техника
• Видео ассистированная шейная
лимфодиссекция
2012 • Видео ассистированная под ЛА

14. Эндоскопическая
хирургия
Малоинвазивная
хирургия
Максимально
дорогостоящая хирургия
2012

15. Малоинвазивная тиреоидэктомия
• Малоинвазивная ‘открытая’
хирургия
• маленькие разрезы
• меньшие разрезы
• боковые разрезы
• ультразвуковой скальпель
• Лигашур
• Местная/регионарная анестезия
• выписка в течении 23 часов
2012

16. С точки зрения косметического
эффекта, качество рубца
важнее его фактической
длинны
2012

17. Минимальный разрез может
привести к чрезмерному
растяжению кожи,
кровоизлияниям, сильному
стягиванию или случайному
ожогу краев кожи
2012

18. Использование системы
электротермического заваривания
сосудов в сравнении со стандартной
перевязкой сосудов при тиреоидэктомии
Сравнение времени операции и длинны разреза
Стандарт. лигирование LigaSure
Врямя операции, часы 3.6 +/- 0.1 2.9 +/- 0.1*
Время лобэктомии, часы 2.7 +/- 0.1 2.2 +/- 0.1*
Время тиреодэктомии, 4.1 +/- 0.1 3.2 +/- 0.1*
часы
Длинна разреза, см 6.2 +/- 0.1 5.7 +/- 0.1*
2012
*p < 0.05
Shen W, Duh QY, et al. Asian Journal of Surgery; Vol 28, 2, April 2005.

19. Преимущества малоинвазивной
хирургии щитовидной железы
• Меньший разрез
• Лучшая косметически
• Менее болезненная
• Ранняя выписка
2012

20. Малоинвазивная хирургия
щитовидной железы
• Большинство операций на щитовидной железе
проводятся по поводу доказанных злокачественных
новообразований или подозрения на них
• Сложным является обследование паратрахеальной
области и лимфоузлов
• у 20% больных раком щитовидной железы имеется
экстратиреоидное распространение, для которого
необходимы адекватные выделение и удаление
• Ультразвуковое исследование выявляет
билатеральные узлы щитовидной железы,
2012
требующие выполнения тотальной тиреодэктомии

21. Малоинвазивная хирургия
щитовидной железы
• Первый принцип хирургии:
• Адекватное выделение
• Адекватная ретракция
• Адекватное освещение
• Кривая обучения
• Сложно получить знания
• Медицинская легальность малоинвазивной
хирургии щитовидной железы
2012

22. Классификация
Малоинвазивная
тиреоидэктомия
Истинно Эндоскоп-
Робот-ассисторованная Через мини доступ
эндоскопическая ассистированная
1. Передняя грудная
стенка
Транс-аксилярная Шейная
2. Подмышечная
3. Ареолярная
Face-Lift
2012

23. Мини-доступ
• Икеда
• Разрез 3 см
• Истмусотомия
• Использование ligasure LS1200 или гармонического
скальпеля (focus) для разделение сосудов верхнего
полюса
• Использование ligasure LS1200 или гармонического
скальпеля (focus) для разделение перешейка
2012
Ikeda et al. Direct mini incision thyroidectomy. Biomed Pharmacother 2002;56:60s-63s

24. Ligasure
2012

25. Гармонический скальпель
2012

26. Истинная эндоскопия
2000 Shimizu подключичный доступ
2000 Ikeda подмышечный доступ
2000 Ohgami маммарный доступ
2001 Gagner надключичный доступ
2007 Chung Робот-ассоциированная в
сравнении с подмышечным доступом
2012

27. Gagner Shimizu
CO2 (8 mm Hg) вдувание
Наружная ретракция (Kirschner)
Центральный разрез (5 мм троакар)
Боковой разрез (край SCM)
3 доп. троакара: сред. линия
внутр. край SCM 5 cм подключичный разрез
верх. край SCM
2012

28. Ikeda Ohgami
30 мм разрез кожи в подмышечной
области
CO2 вдувание (4 mm Hg) Три разреза: 1 престернальный
2 параареолярных
Гнущийся эндоскоп
CO2 вдувание
1 один дополнительный троакар около
главного разреза
2012

29. Эндоскопически
ассистированная
1999 Miccoli центральный шейный доступ
• Малоинвазивная видео ассистированная
тиреоидэктомия
• Один 1.5 cм разрез – срединная складка
кожи
2012
• MИВАТ

30. МИВАТ
Малоинвазивная видео ассистированная
тиреоидэктомия
ПОКАЗАНИЯ
Узел < 3.5 см
Объем ЩЖ < 25 мл
мультунодулярное
фолликулярное
Доброкачественные Токсическая аденома
заболевания Грейвс
2012 Злокачественные Папилляр. Са низкого риска
заболевания Носители RET гена

31. МИВАТ: Противопоказания
Большой зоб
Предшествующие операции на шее
Тиреоидит
АБСОЛЮТНЫЕ
Наличие подозрительных лимфоузлов
Местнораспространенная карцинома
Предшествующее облучение шеи
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ Болезнь Грейвса
Короткая шея у пациентов с ожирением
2012

32. МИВАТ: 5 шагов
1. Разрез и доступ к оперируемому
пространству
2. Разделение верхней ножки
3. Определение возвратного гортанного
нерва и паращитовидных желез
4. Извлечение и резекция доли
5. Ушивание
2012

33. МИВАТ: сравнение с
традиционной тиреоидэктомией
• Косметическая операция
Меньший рубец
Miccoli, Surgery 2001. Проспективное исследование
сравнивающее МИВАТ с традиционной тиреоидэктомией
МИВАТ> традиционно используемая цифровая шкала,
p=0.01
• Операционное время
Одинаково, НО существует кривая обучаемости
• Уровень осложнений
Одинаковый
• Постоперационный период – лучше, основываясь на
опросе пациентов.
2012 Miccoli,Surgery 2001. p=0.003

34. Робот Да Винчи
• Два компонента
• Хирургический
консоль
• Хирургическая рука
2012

35. Малоинвазивная хирургия
щитовидной железы
• Большинство операций на щитовидной железе
проводятся по поводу доказанных злокачественных
новообразований или подозрения на них
• Сложным является обследование паратрахеальной
области и лимфоузлов
• у 20% больных раком щитовидной железы имеется
экстратиреоидное распространение, для которого
необходимы адекватные выделение и удаление
• Ультразвуковое исследование выявляет
билатеральные узлы щитовидной железы,
2012
требующие выполнения тотальной тиреодэктомии

36. Малоинвазивная хирургия
щитовидной железы
• Первый принцип хирургии:
• Адекватное выделение
• Адекватная ретракция
• Адекватное освещение
• Кривая обучения
• Сложно получить знания
• Медицинская легальность малоинвазивной
хирургии щитовидной железы
2012

37. Классификация
Малоинвазивная
тиреоидэктомия
Истинно Эндоскоп-
Робот-ассисторованная Через мини доступ
эндоскопическая ассистированная
1. Передняя грудная
стенка
Транс-аксилярная Шейная
2. Подмышечная
3. Ареолярная
Face-Lift
2012

38. Робот Да Винчи
• Хирургическая рука
несет
• 3D камера
• инструменты (2 или 3
руки)
• Щипцы
• Ножницы
• Биполярный инструмент
• Гармонический скальпель
7 степеней свободы используя
2012
систему внутри запястья

39. Доступ
• 2 разреза
• Подмышечный разрез
• Камера
• Гармонический скальпель
2012
• Анатомический пинцет
• Над грудинный разрез
• Зажим

40. Подмышечный разрез
2012 • 6 см подмышечный разрез
• Рассечение подкожного туннеля над большой грудной мышцей

41. Выведение щитовидной
железы
2012

42. Положение камеры и
инструментов
2012

43. Препарирование щитовидной
железы
2012

44. Преимущества и недостатки
• Не требует выполнения центрального разреза шеи
• Большее увеличение возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез
• Отсутствие тремора
НО
• 6cм подмышечный разрез
• Значительное рассечение мягких тканей
• Потеря чувствительной обратной связи
• Длительное время операции 2-4 часов
• Необходимость в установке дренажа
• Не подходит для повседневной хирургии
• Сложности в удалении контрлатеральной доли
2012

45. “Обычными клиническим
проблемами в хирургии
являются диаметрально
противоположные подходы
_ хирургами с
одинаковыми навыками,
которые прочтя литературу,
интерпретируют по разному
доступную информацию, на
основании собственного
уникального опыта,
взглядов и хирургических
предубеждений.”
2012
-- Richard Simmons

46. Здравый смысл приходит с
опытом;
но опыт приходит с
ошибками!
2012

47. “Лучшая польза
для пациента
является единственной,
которую нужно
рассматривать”
William J. Mayo, 1910
2012