Formulir ini digunakan untuk melakukan pemeriksaan induksi keselamatan bagi para visitor dan kontraktor di PT. Arpeni Pratama Ocean Line Tbk. Pemeriksaan ini meliputi pengisian daftar hadir, pengertian tentang HSE, pengikutan induksi keselamatan, pengertian jalur evakuasi darurat, tempat berkumpul darurat, penggunaan APD, bahaya potensial di perusahaan, pengertian rambu-rambu keselamatan

1. Komplek PLTU Tanjung Jati – B, Sekuping, Tubanan, Jepara
Phone/Fax : (62-291) 4270585, Email : branch_tjb@apol.co.id
FORMULIR:
DAFTARPERIKSA SAFETYINDUCTION
No. Dok. : APOL/FOM/JPR-HSE/17
Rev : 00
Tgl Eff. : 01/01/2015
Hal : 1 dari 1
PT. ARPENI PRATAMA OCEAN LINE Tbk.
No Deskripsi Ya Tidak
1. Apakah anda sudah mengisi daftar hadir pada buku tamu?
2. Apakah anda sudah tau tentang HSE (Health Safety Environment)?
3. Apakah anda sudah mengikuti safety induction yang di berikan petugas PT. APOL
4. Apakah anda sudah jelas dengan pengarahan dari petugas tentang safety induction?
5. Apakah anda sudah paham jalur evakuasi di PT. APOL. jika terjadi situasi darurat?
6. Apakah anda sudah tahu tempat berkumpul jika terjadi situasi darurat?
7. Apakah anda sudah tahu cara menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) yang
benar? a. Helm pelindung kepala, b. Sepatu safety, c. Masker respirator, d. Rompi
safety/safety relection vest, e. Kacamata safety,f. Pelampung/ Life jacket.
8. Apakah anda tahu potensi bahaya dan factor bahaya yang ada di PT. APOL?
9. Apakah anda sudah paham dengan rambu-rambu keselamatan di area kerja PT.
APOL?
10. Apakah anda dalam keadaan sehat?
11. Selama berada di lingkungan kerja PT. APOL anda siap untuk melaksanakan
peraturan yang telah kami buat?
Saya siap berpartisipasi sesuai dengan safety induction dan saya telah paham dengan peraturan dan rambu-
rambu keselamatan yang ada di PT. APOL, saya setuju untuk mematuhi peraturan keselamatan ini selama
saya berkunjung di PT. APOL.
Nama Visitor : Tanda-tangan :
Instansi/
Kontraktor :
Tanggal :
Petugas yang
bertanggung
jawab – HSE :
Tanda-tangan :