м

1. Службові записи:
Відповідальна особа, що прийняла документи:
__________________ ___________________
підпис ПІБ
Відповідальна особа, що внесла особову справу
до бази даних:
__________________ ___________________
підпис ПІБ
рішення виконкому Криворізької міської ради
від _________________2017р. № _____________
Додаток № ______________
Порядковий номер у додатку __________
Криворізькомуміськомуголові
Вілкулу Ю.Г.
від ______________________________
__________________________________
адреса реєстрації (у разі звернення
опікуна чи піклувальника вказати
адресу підопічного)
м. КривийРіг,
поштове відділення №____________
р-н міста_________________________
вул.______________________________
буд._________ _______ кв.__________
статус ___________________________
контактний телефон
З А Я В А
Прошу перерахувати часткову компенсацію у зв’язку з підвищенням
тарифів на комунальні послуги на особовий рахунок в
_____________________________ на оплату послуги___________________.
За адресою реєстрації особові рахунки розділені (підтверджуючий
документ додається), кошти перерахувати на особовий рахунок
____________________________________________.
Додатково повідомляю, що я працюю
_______________________________________________ (або не працюю).
Додаток на ___ аркушах.
«______»_____________20____р _____________________________
Примітка: часткова компенсація надається на одне домогосподарство
на будь-яку зареєстровану за відповідною адресою особу.
Я,_______________________________________________________
шляхом підписання цього тексту надаю згоду на обробку персональних даних,
у тому числі з використанням інформаційних (автоматизованих) систем, для
проведення часткової компенсації вартості комунальних послуг.
«______»_____________20____р _________________