Finnish translation of the Gradient Evaluation Framework.

1. 1
TERVEYDEN ERIARVOISUUDEN ARVIOINNIN VIITEKEHYS
GEF on eurooppalainen viitekehys, joka mahdollistaa terveyteen liittyvien käytäntöjen
suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin. Viitekehyksen tarkoituksena on terveyden eriarvoisuuden
rakenteiden tasoittaminen lasten, nuorten ja perheiden keskuudessa.

2. 2
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim. terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi koko sosiaalisen hierarkian.
THE GRADIENT PROJECT
”The Gradient Project” on tutkimusyhteistyöprojekti, johon kuuluu 12 eri instituutiota ympäri
Eurooppaa. Nämä instituutiot ovat yliopistoja, tutkimusyksikköjä ja kansanterveyslaitoksia.
EuroHealthNet koordinoi hanketta ja rahoitus tulee Euroopan yhteisön seitsemännestä
puiteohjelmasta (FP7 2007-2013) terveystutkimuksen apurahasopimuksen No. 223252 alaisuudesta.
Projektin ydinosana on kehitetty terveyden eriarvoisuuden arvioinnin viitekehys, Gradient Evaluation
Framework (GEF). GEF on eurooppalainen, toimintaorientoitunut käytäntöjen ja toiminnan arviointiin
sopiva työkalu, jonka kautta kansanterveyden asiantuntijat saavat ohjausta ja tietoa.1
GEF työkalua
voidaan hyödyntää vallitsevien käytäntöjen tarkastelussa myös poliittisella tasolla. Se on suunniteltu
auttamaan lasten, nuorten ja perheiden terveyden eriarvoisuuden vähentämisen ja terveyden
gradientin kaventamiseen tähtäävien toimintamenetelmien kehitystä, käyttöönottoa ja arviointia.
Työkalu on erityisesti tarkoitettu edesauttamaan käytäntöjen toiminnan2
arviointia nykyisessä tai
tulevaisuuden käytössä sen sisältämän "gradienttisoveltuvuuden" osalta. Työkalu antaa erilaisia
mahdollisuuksia tasoittaa terveyteen liittyvää eriarvoisuutta.
GRADIENT = GRADIENTTI
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim.
terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi
koko sosiaalisen hierarkian.
THL (https://www.thl.fi/fi/web/hyvinvointi-ja-terveyserot/eriarvoisuus/keskeisia-kasitteita)
Tässä vihkosessa käytetään gradientti -käsitettä paljon. Käsitteellä viitataan yllä
olevaan määritelmään.
Tämä ohjekirja sisältää osiot 1-3 The Gradient Evaluation Framework työkalusta. Mikäli haluat
tutustua työkaluun kokonaisuudessaan, löydät sen osoitteesta www.hepcom.eu.
1
Asiantuntijoilla tarkoitetaan henkilöitä, joilla on verrattain korkea osaaminen nykypäivän kansanterveyden
arvoista, käsitteistä ja periaatteista. Asiantuntijat voivat työskennellä terveysalalla, mutta tämä ei ole
välttämätöntä.
2
Tästä edes tekstissä käytetään termiä "käytännön toiminta" tai ”käytäntöön liittyvä toiminta” viitatessa siihen,
että suunniteltu käytäntö täytyy toteuttaa erityisten interventioiden kautta, jotka voivat sisältää erilaista
toimintaa.

3. 3
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim. terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi koko sosiaalisen hierarkian.
GEF, The Gradient Evaluation Framework –työkalun käyttö
Tämä Terveyden eriarvoisuuden arvioinnin viitekehystä esittelevä työkalu on jaettu neljään eri osioon.
Omasta (tai työryhmän) taustasta, kokemuksesta ja mielenkiinnonkohteista riippuen, tätä työkalua
voi hyödyntää joko perinteisemmin lineaarisessa järjestyksessä tai joustavammin hyppäämällä osiosta
toiseen omien tarpeiden mukaan.
Mikäli terveyden eriarvoisuuden ja sen gradientin aihealueet eivät ole entuudestaan tuttuja, voi olla
hyödyllistä tutustua ensin osioon 1 ja sen sisältämiin lähdemateriaaleihin. Mikäli aihe ja sen
pääkäsitteet ovat tutummat, voi osion 1 ohittaa ja siirtyä suoraan osioon 2 tai 3. Näissä osiossa
käsitellään ainoastaan Terveyden eriarvoisuuden arvioinnin viitekehystä (GEF).
OSIO 1:
Osio kertoo lyhyesti GEF:n taustasta ja kontekstista, sisältäen muun muassa katsauksen terveyden
eriarvoisuuteen ja eriarvoisuuden gradienttiin. Osio sisältää myös erilaisia käytäntöjä terveyden
eriarvoisuuden vähentämiseksi ja toiminnan arvioimiseksi.
OSIO 2:
Osio sisältää Terveyden eriarvoisuuden arvioinnin viitekehyksen (GEF) rakenteen ja käyttöön liittyvät
ohjeet. Osiossa käydään läpi; mikä GEF-työkalu on, miksi sitä tarvitaan, milloin sitä käytetään, kuka
sitä voi käyttää ja miten sitä käytetään.
OSIO 3:
Osio sisältää Terveyden eriarvoisuuden arvioinnin viitekehyksen toimintaan liittyviä asioita (GEF in
Action). Työkalun avulla käyttäjät pääsevät soveltamaan ”Asteittaisen oikeudenmukaisuuden
linssiä” (Gradient Equity Lens; GEL) ja toteuttamaan syvällisempiä arviointitoimia liittyen omiin
erityistarpeisiinsa.
OSIO 4 (Saatavilla osoitteesta www.hepcom.eu):
Sisältää esimerkkitapaustutkimuksen GEF:n käytöstä Sloveniassa ja hyviä lähteitä käytettäväksi.

4. 4
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim. terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi koko sosiaalisen hierarkian.
OSIO 1:
TERVEYDEN ERIARVOISUUS JA GRADIENTTI
Euroopan unionin jäsenvaltioissa ja niiden välillä on vakiintunutta ja kasvavaa terveyden
eriarvoisuutta, vaikka valtioiden väestöt ovat tällä hetkellä terveempiä kuin koskaan aiemmin maiden
historian aikana (Crombie, Irvine, Elliott & Wallace, 2005; Judge, Platt, Costongs & Jurczak, 2006;
Mackenbach, 2006; Mackenbach, Stirbu, Roskam, Schaap, Menvielle ym., 2007). Ihmisten eriarvoisuus
kasvaa ja muodostaa näin systemaattisen kuvion kuvaten GRADIENTTIA, terveyden ja sosiaalisten
olosuhteiden välille. Tämä gradientti sisältää oleellisia todisteita siitä, että terveys huononee sitä
mukaa mitä alemmas sosioekonomisella skaalalla liikutaan (Davies & Sherriff, 2011; Graham, 2001;
The Scottish Government, 2008; ks. Kuvio 1).
Kuvio 1 – Gradientti halki väestön: Kaikista syistä kuolleiden miesten ja naisten kuolemien määrä
kohti 100 000 henkilöä Skotlannissa vuonna 2001 (Skotlannin hallitus, 2008).
"...terveyden eriarvoisuutta vähentävien interventioiden ja käytäntöjen ei tule rajoittua välittäviin
tekijöihin, vaan niiden täytyy sisältää erilaisia menettelytapoja. Nämä menettelytavat on
suunniteltu niin, että ne puuttuvat erityisesti piileviin rakenteellisiin määrittäjiin eli sosiaalisiin
mekanismeihin, jotka systemaattisesti johtavat terveyden määrittäjien epätasa-arvoiseen
jakautumiseen kansanryhmien välillä." (CSDH, 2007, s.65).

5. 5
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim. terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi koko sosiaalisen hierarkian.
Ei ole kuitenkaan kyse vain siitä, että köyhimmät kokevat terveydentilansa huonoksi, vaan riskit
koskettavat kaikkia eri ihmisryhmiä ympäri maailman. Tämä on nähtävissä kuviossa 2, joka kuvaa
yhdistettyä sosiaalisten ongelmien astetta eri maiden välillä (Chen, Martin & Matthews, 2006; Chen
ym., 2007; Poulton, Caspi, Milne ym., 2002; Wilkinson & Pickett, 2009; ks. Kuvio 2). Terveyden
eriarvoisuus ei ole aina yksilön käyttäytymiseen liittyvien valintojen tai elämäntapatekijöiden tulos,
eriarvoisuus voi liittyä myös epäoikeudenmukaisuuteen. Epäoikeudenmukaisuus voidaan rinnastaa
terveyden vaihtelevuuteen, eriarvoisuutta käytetään tilanteisissa, jotka koetaan epäreiluina tai
ehkäistävissä olevana. Näin ollen on hyvä tehdä ero terveyden sosiaalisen eriarvoisuuden
rakenteellisten määrittäjien (=epäoikeudenmukaisuus) ja terveyden sosiaalisten määrittäjien
(=eriarvoisuus) välillä. 3
Kuvio 2 - Gradientti maiden välillä: Yhdistetty sosiaalisten ongelmien aste vs. tasa-arvoisuuden taso
(väestön matalin vs. korkein viidennespiste) (Wilkinson and Pickett, 2009).
3
Vaikka tämä on merkittävä ero, kokemuksemme osoittaa, että kirjallisuus ei johdonmukaisesti erottele
terveyden eriarvoisuutta ja terveyden epäoikeudenmukaisuutta toisistaan. Tästä syystä tässä työkalussa
käytetään asian hahmottamisen yksinkertaistamiseksi laajempaa termiä "terveyden eriarvoisuus" synonyyminä
myös terveyden epäoikeudenmukaisuudelle.

6. 6
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim. terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi koko sosiaalisen hierarkian.
LÄHESTYMISTAPOJA TERVEYDEN ERIARVOISUUDEN VÄHENTÄMISEKSI
Terveyden eriarvoisuuden (ja epäoikeudenmukaisuuden) vähentämistä pidetään yhtenä tärkeimmistä
Euroopan Unionin (EU) ja sen jäsenvaltioiden kohtaamista kansanterveyden haasteista (Euroopan
komissio, 2009). Se on myös merkittävä toimintapolitiikan painopiste globaalilla tasolla, johon liittyen
kansainvälinen Social Determinants of Health -komissio (CSDH) on tehnyt suosituksen Maailman
terveysjärjestö WHO:lle ja kaikille maailman hallituksille:
...johtaa globaalia toimintaa terveyden sosiaalisista määrittäjistä tavoitellen terveyden tasa-arvon
saavuttamista. On oleellista, että hallitukset, siviiliyhteiskunta, WHO ja muut globaalit
organisaatiot työskentelevät yhdessä parantaakseen maailman kansalaisten elämää. Terveyden
tasa-arvoisuuden saavuttaminen on mahdollista yhden sukupolven aikana, se on ainoa oikea asia
minkä voimme tehdä, ja nyt on oikea aika tehdä se. (WHO, 2008, s.22)
Kolmea toimintapoliittista lähestymistapaa on yleensä käytetty terveyden eriarvoisuuden
vähentämiseksi. Näiden lähestymistapojen tavoitteena on:
1. Vähentää terveyden eriarvoisuutta kohdentamalla interventioita kaikkein huonoimmassa
asemassa oleville ihmisryhmille.
2. Vähentää terveyden eriarvoisuutta kaventamalla kaikkein parhaiten ja huonoiten pärjäävien
ryhmien välistä kuilua.
3. Vähentää terveyden eriarvoisuutta tasoittamalla terveyden eriarvoisuuden sosiaalista
gradienttia koko väestön keskuudessa. Tämä on saavutettavissa esimerkiksi yhteisin
toimintakeinoin, huomioiden kuitenkin kullekin gradientin portaalle sopiva toimintatapa.
Sosiaaliseen gradienttiin voidaan vaikuttaa ”suhteellisella universalismilla”, jolla tarkoitetaan
sosiaalisen gradientin loiventamispyrkimyksiä universaaleilla toimilla niin, että toimia
painotetaan haitan laajuuden ja tason vaatimalla tavalla. (Marmot, 2010).
Ihannetilanteessa kaikkia kolmea lähestymistapaa käytetään yhtäaikaisesti. Tämä tarkoittaa sitä,
että ongelmaan tehokkaasti puuttuminen vaatii monitasoisen ja integroidun lähestymistavan joka
sisältää toimintaa ja useita eri käytäntöjä (Dahlgren & Whitehead, 2006; Pan American Health
Organization [PAHO], 2004; Whitehead & Dahlgren, 2006). Todellisuudessa suurin osa toteutetuista
käytännöistä käyttää lähestymistapaa 1 ja/tai 2. Syynä tälle on pääasiassa se, että kolmas
lähestymistapa, joka pyrkii tasoittamaan eriarvoisuuden gradienttia käytäntöjen ja toiminnan kautta,
sisältää suuria haasteita. Lähestymistapa vaatii toimintavaiheita ja aikaviiveitä sisältäviä interventioita.
Interventioiden toteuttamiseen puolestaan tarvitaan rakenteellisia mittareita, jotka ovat keskittyneet
erilaisiin jakaumavaikutuksiin väestön keskuudessa (Graham, 2004; Graham & Kelly, 2004).
Lisähaastetta terveyden eriarvoisuutta vähentämään pyrkiville tahoille tuottaa se, että kirjallisuus
aiheesta ei usein tee merkittävä eroa terveyden gradientin tasoituksen ja sen laajemman
vähentämisen välille (esim. terveyskuilujen pienentäminen ja heikko-osaisuuden vähentäminen).
Tämä on ongelmallista, sillä vaikka lähestymistapojen 1 ja 2 käytölle on olemassa vahvaa näyttöä,
kyseessä ei silti ole sama asia kuin gradientin tasoittaminen. Toisin sanottuna sekä lähestymistapa 1
että 2 osallistuu lähestymistapaan 3, mutta ne ovat erilaisia. Päätöksentekijät pyrkivät vähentämään
terveyden eriarvoisuutta, millä he yleensä viittaavat jonkin tietyn, väljästi määritellyn heikko-osaisen
ryhmän nostamista lähemmäs keskitasoa/parhaiten pärjääviä.

7. 7
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim. terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi koko sosiaalisen hierarkian.
Oletuksemme on, että jos eri maiden terveyden eriarvoisuuden vähentämisen tavoitteita
tarkasteltaisiin toimintapoliittisista asiakirjoista, puututtaisiin näissä enemmänkin ryhmien väliseen
"kuiluun" kuin vallitsevaan eriarvoisuuden gradienttiin. Tärkeänä poikkeuksena kuitenkin on Norjan
kansallinen strategia ”terveyden sosiaalisen eriarvoisuuden vähentämiseksi”, jonka pyrkimys on
keskittyä erityisesti gradientin tasoittamiseen. Tämän strategian sisältämä terveyseroja käsittelevä
politikkaa on jäsennetty rakenteellisen (”upstream”), välittävien (”midstream”) ja välittömien
vaikutusten (”downstream”) toimiin huomioiden erikseen universaalit ja selektiiviset politiikan keinot.
Politiikan keskeinen ajatus on, että eri sektorien yhteisenä intressinä on eriarvoisuuden vähentäminen
ilman että muiden kuin terveyssektorin tehtäviin tarvitsee sisällyttää terveyden edistämistä ja
terveyserojen vähentämistä. (Norwegian Directorate for Health and Social Affairs, 2005; Norwegian
Ministry of Health & Care Services, 2007; Norwegian Directorate of Health, 2009).
Projektin toiminta (ja GEF työkalu) keskittyy kolmanteen lähestymistapaan terveyden eriarvoisuuden
vähentämiseksi. Toki tämä on kaikkien terveyden eriarvoisuuteen puuttuvien lähestymistapojen
päätavoite, mutta olisi ihanteellista, että kaikki kolme tapaa täydentäisivät toisiaan. On myös
huomionarvoista mainita, että vaikka alan kirjallisuudessa usein käytetään käsitettä ”gradienttiin
puuttuminen", GEF:ssä käytämme mieluummin termiä "gradientin tasoittaminen”. Tällä haluamme
selkeyttää tarkoitustamme eli kaikkien ihmisryhmien terveyden parantamista lähemmäs kaikkein
parhaiten pärjääviä eikä pelkästään keskittymistä ryhmään, jolla menee huonoiten.
TERVEYDEN ERIARVOISUUDEN ARVIOINNIN VIITEKEHYKSEN (GRADIENT
EVALUATION FRAMEWORK; GEF) KÄSITTEELLINEN TAUSTA JA RAKENNE
1. MIKÄ GEF ON?
2. MIKSI GEF ON TARPEEN?
3. MILLOIN GEF:IA KÄYTETÄÄN?
4. MIKÄ GEF EI OLE?
5. KUKA VOI KÄYTTÄÄ GEF:IA?
6. TÄRKEITÄ SEIKKOJA GEF:N KÄYTTÖÖN LIITTYEN
7. TIEDONKERÄYS JA TUTKIMUS
1. MIKÄ GEF ON?
Terveyden eriarvoisuuden arvioinnin viitekehys GEF on eurooppalainen toimintaorientoitunut
työkalu, joka tarjoaa viitekehyksen käytäntöjen toimivuuden arviointiin kaikissa käytännön syklin
avainvaiheissa. Se sisältää periaatteita, toimia ja mekanismeja, joita voidaan soveltaa:
• Kansanterveyden käytäntöihin, joihin sisältyy useita monimuotoisia toimintoja,
mukaanlukien ohjelmat
• Tiettyihin terveyspoliittisiin toimiin (esim. ravitsemusohjelmat kouluissa)
• Terveyteen liittymättömiin käytäntöihin, jotka saattavat vaikuttaa terveyden eriarvoisuuden
sosiaalisiin määrittäjiin (esim. koulutus-, työllistämis- ja maatalousalat)
GEF työkalua voidaan soveltaa erilaisten käytäntöjen tarkasteluun. GEF:n avulla voidaan vaikuttaa
keinoihin puuttua sosiaaliseen eriarvoisuuteen ja myös terveyden eriarvoisuuden gradientin
tasaamiseen. Toiminnan ja käytäntöjen arvioinnin lisäksi GEF:n tavoitteena on tukea ja saada
käyttäjänsä ymmärtämään tarve vähentää terveyden eriarvoisuutta.

8. 8
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim. terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi koko sosiaalisen hierarkian.
2. MIKSI GEF ON TARPEEN?
On tarjolla suppeasti tietoa siitä, mitkä käytännöt ja interventiot parhaiten vähentävät terveyden
eriarvoisuutta. Tämä pätee varsinkin niihin käytäntöihin ja interventioihin, joiden tavoite on tasoittaa
eriarvoisuuden gradienttia (Bambra ym., 2009; HCSC, 2009). Näin ollen on tärkeää arvioida entistä
huolellisemmin gradientin muuttamiseen liittyviä käytäntöjä ja interventioita (Davies & Sherriff, 2011;
Davies & Sherriff, 2012).
Yksikään yksittäinen tutkimus ei ole osoittanut, mitkä käytännöt olisivat kaikkein tehokkaimpia. Onkin
tärkeää panostaa toiminnan arviointiin, jotta saataisiin koottua tarpeeksi näyttöä pidemmältä
aikaväliltä. Tällä hetkellä ei ole saatavilla arviointiviitekehystä, joka sopii lapsille ja perheille
suunnattujen käytäntöjen ja/tai interventioiden soveltuvuuden arviointiin (Davies & Sherriff, 2011).
Niinpä Terveyden eriarvoisuuden arvioinnin viitekehys on räätälöity ensimmäiseksi askeleeksi
eriarvoisuuden kuilun poistamisessa.
3. MILLOIN GEF:IA KÄYTETÄÄN?
Terveyden eriarvoisuuden arvioinnin viitekehystä voidaan käyttää minkä tahansa valitun väestönosan
terveyteen ja tasa-arvoon pyrkivän käytännön, toiminnan, ohjelman, intervention tai projektin
arviointiin. Toiminta voi olla joko toteutus- tai suunnitteluasteella. Viitekehys on tarkoitettu
ohjaamaan käytäntöjen suunnitteluprosessiin osallistuvia henkilöitä kuten kansanterveyden parissa
toimivia asiantuntijoita. Sen tavoitteena on vähentää virheen mahdollisuuksia asiantuntijoiden
kehittäessä käytäntöjä ja näihin liittyvää toimintaa, jolla terveyden eriarvoisuuden gradienttia voidaan
tasoittaa. Viitekehystä voidaan käyttää takautuvasti arvioimaan jo olemassa olevaa toimintaa ja myös
ennakoimaan uusien toteutumista.
4. MIKÄ GEF EI OLE?
Terveyden eriarvoisuuden arvioinnin viitekehys voi parantaa terveyden eriarvoisuuteen puuttumisen
mahdollisuuksia. GEF ei kuitenkaan ole työkalu, joka takaa käyttäjälle varman tiedon siitä, toimiiko
jokin tietty käytäntö tai toimenpide eriarvoisuuden vähentämiseksi. Syynä tälle on suorien
seuraussuhteiden ja aikaviiveiden vaikutusten havainnollistamisen monimutkaisuus sekä tällä hetkellä
sopivien mittareiden ja indikaattorien puute. Viitekehystä ei myöskään ole tarkoitettu kaiken
kattavaksi tekniseksi oppaaksi arvioinnin toteuttamiseen, sillä tätä varten on jo olemassa lukuisia
arviointiin tarkoitettuja mittareita.
5. KUKA VOI KÄYTTÄÄ GEF:IA?
Terveyden eriarvoisuuden arvioinnin viitekehys on tarkoitettu EU:n jäsenvaltioiden kansallisella
tasolla työskenteleville asiantuntijoille. Asiantuntijoille, joilla on jo suhteellisen paljon tietoa ja
ymmärrystä modernin kansanterveyden arvoista, käsitteistä ja periaatteista. GEF on kiinnostava
työkalu myös muille toimijaryhmille, etenkin politiikan- ja/tai päätöksentekijöille, tutkijoille, arvioijille
ja ammatinharjoittajille paikallisella, kansallisella tai Euroopan tasolla.

9. 9
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim. terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi koko sosiaalisen hierarkian.
6. TÄRKEITÄ SEIKKOJA GEF:N KÄYTTÖÖN LIITTYEN
Terveyden eriarvoisuuden arvioinnin viitekehys on suunniteltu mukautumaan erilaisten käyttäjiensä
tarpeiden mukaan. GEF:n "pohdittavat kysymykset" ja "esimerkkitoiminta" ovat siis tarkoitettu
suuntaa-antaviksi. Niiden kautta saadaan ainoastaan esimerkkejä sellaisista kysymyksistä ja
toiminnasta, joita käyttäjien voi olla hyvä pohtia. Tästä johtuen osa GEF:n kysymyksistä ja/tai
toiminnasta ovat sopivampia vain osalle käyttäjistä. Myös sillä on merkitystä, mihin käytännön sykliin
vaiheeseen viitekehystä sovelletaan. Viitekehyksen käyttäjien tulee huomioida, että he voivat
hyödyntää työkalua perehtyessään eri kysymyksiin riippuen kysymysten asiayhteydestä, toiminnan
alueesta ja käytännön kehitysvaiheesta.
Tästä syystä käyttäjien on hyvä pohtia tarkkaan, miten he haluavat käyttää viitekehystä. GEF:ia voi
käyttää nopeaan arviointiin käyttämällä vain ensimmäistä ulottuvuutta tai syvällisemmin ensimmäistä
että toista ulottuvuutta hyödyntäen. Joskus voi myös olla sopivampaa käydä läpi viitekehyksen
kysymykset ja esimerkit järjestyksessä läpi, varsinkin kun käytäntöön liittyvää toimintaa tai ohjelmaa
kehitetään alusta alkaen. Tietyt kysymykset tai osiot voivat olla käyttäjän kannalta oleellisempia,
jolloin voi olla järkevämpää käyttää ensimmäistä ja toista ulottuvuutta vapaammin tai omien
tarpeiden mukaisesti. Päätös siitä, kuinka viitekehystä käytetään, on käyttäjän oma ja liittyy tämän
erityistarpeisiin sekä arvioitavaan toimintaan tai käytäntöön.
Viitekehyksen soveltaminen käytännön tai toiminnan arvioimisessa ja/tai suunnittelussa on yhtä
tärkeä kuin itse lopputulos. Pohdittavista kysymyksistä tai GEF:n käyttötavasta huolimatta (esim.
nopea arviointi vs. koko työkalun syvällinen käyttäminen), yksittäisen käyttäjän tai arviointiryhmän
on tärkeää keskustella ja pohtia tarkastelun alla olevaa viitekehyksen osa-aluetta, askelta ja/tai
ulottuvuutta mahdollisen laajalti. Näin tehdessä käyttäjien tulee olla valmiita siihen, että heidän
olettamuksensa tai ajattelunsa haastetaan joko arviointiryhmän tai/ja saatujen tulosten toimesta.
Viitekehyksen läpikäyminen voi auttaa käyttäjiä havaitsemaan toimintatarpeita sosiaalisen
eriarvoisuuden vähentämiseksi ja terveyden eriarvoisuuden gradientin tasoittamiseksi.
GEF työkalua käyttäessä on hyvä kirjata ylös jokaiseen kysymykseen liittyviä keskusteluja, merkittäviä
vastauksia ja kommentteja sekä tuloksia. Kirjattujen tietojen avulla GEF:n käytöstä saadaan
mahdollisimman läpinäkyvää ja vastuullista sidosryhmille. Tiedot antavat myös perusteita
päätöksenteolle.
Terveyden eriarvoisuuden arvioinnin viitekehys GEF on suunniteltu käytettäväksi muiden työkalujen
ohella, joiden tarkoituksena on myös puuttua samanlaisiin oikeudenmukaisuuteen liittyviin asioihin,
kuten terveyden vaikutusten ja oikeudenmukaisuuden arviointiin. Viitekehystä voidaan käyttää myös
sellaisten arviointityökalujen kanssa, joiden avulla saadaan tarkempaa ohjausta tiettyihin
arviointitekniikoihin ja metodeihin (esim. Public Health Agency of Canada [PHAC], 2004).
7. TIEDONKERÄYS JA TUTKIMUS
Viitekehyksen perusteellinen käyttö vaatii ajankohtaisen saatavilla olevan tiedon, aineiston ja
tutkimustiedon käyttöä. Osa tarvittavista tiedoista voi olla helpostikin saatavilla. Mikäli tietoa ei aina
ole tarpeeksi saatavilla, on hyvä pysähtyä hetkeksi ja analysoida jo saatuja tietoja, hakea palautetta
kohderyhmältä tai ehdottaa aihetta tutkittavaksi. Tämän jälkeen GEF työkalun käyttöä voidaan jatkaa.
Sellaisissa tapauksissa, joissa ei ole mahdollista saada lisää tietoja tai aineistoa, esimerkiksi sopivien
gradienttimittareiden puutteen vuoksi, päätöksentekijöille tulee ilmoittaa tutkimustiedon tarpeesta.

10. 10
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim. terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi koko sosiaalisen hierarkian.
OSIO 2: GEF:N RAKENNE
Terveyden eriarvoisuuden arvioinnin viitekehys (Gradient Evaluation Framework; GEF) sisältää
käsitteellisen mallin. Malli sijoittaa käytäntöjen ja niihin liittyvän toiminnan muodostumisen,
käyttöönoton, seurannan ja arvioinnin vakaaksi osaksi vakiintunutta käytäntöjen sykliä (Kuvio 3). Sykli
sopii ongelmanratkaisua varten ja se on hyödyllinen työväline toiminnan tai käytännön elinkaaren
ymmärtämiseksi, etenkin arvioidessa monimutkaista toimintaa.
GEF:n ydinalueet koostuvat viidestä ydinelementistä, jotka ovat:
1. tavoitteen asettaminen ja käytännön muodostaminen
2. toteutuksen esivaihe
3. (pilotointi)-toteutus
4. täysi toteutus
5. käytännön arviointi
Kuvio 3 - Käytäntöjen sykli

11. 11
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim. terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi koko sosiaalisen hierarkian.
THE GRADIENT EQUITY LENS - Asteittaisen oikeudenmukaisuuden linssi
Terveyden eriarvoisuuden arvioinnin viitekehys tarjoaa myös ”Asteittaisen oikeudenmukaisuuden
linssin” (Gradient Equity Lens; GEL), jota voi soveltaa soveltaen käytäntöjen ja toiminnan arviointiin
syklin kaikissa vaiheissa. GEL koostuu kahdesta olennaisesta ja toisiinsa liittyvästä ulottuvuudesta,
jotka yhdessä tuovat gradientin huomioonottavaa näkökantaa käytäntöjen ja niihin liittyvän
toiminnan arviointiin.
Ulottuvuudet nostavat esille useita kysymyksiä ja aiheita, joita päätöksentekijät voivat viedä
eteenpäin ja/tai pohtia niihin liittyvä olemassa olevia käytäntöjä. Näitä ulottuvuuksia voidaan soveltaa
erilaisiin olosuhteisiin kuten poliittiseen, sosioekonomiseen, kulttuurilliseen ja historiallinen
kontekstiin. Ulottuvuuksien toimintatapa ei siis ole erityisen ohjaileva, vaan aktivoi käyttäjää.
Toimintatapa sallii vaihtelua ja joustavuutta huomioiden eriarvoisuuden gradientin tasaamiseen
liittyviä erilaisia näkemyksiä.
Yhteenveto kahdesta ulottuvuudesta:
Ensimmäinen ulottuvuus (Kuvio 4) ohjaa käyttäjää kahdeksan pääalueen läpi. Alueet muodostavat
suhteellisen, nopean "tarkistuslistan" tekijöistä, joita pidetään tärkeinä suunnitelman tukemiselle ja
(esitettyjen tai voimassaolevien) tehokkaiden käytäntöjen toimien arvioinnille. Listan aiheiden kautta
päästään selville toiminnan potentiaalista "gradienttisoveltuvuuteen” eli sen mahdollisuuteen
tasoittaa terveyden eriarvoisuuden gradienttia paneutumalla lasten, nuorten ja heidän perheittensä
terveyden määrittäjiin. Summatiivista liikennevalojärjestelmää (jokaisen pääosan lopussa) käytetään
antamaan yleisarvosana toiminnasta. Arvio voi auttaa käytännön uudelleenjärjestämisessä ja
tehokkaan toiminnan suunnittelussa.
Kuvio 4 - Asteittaisen oikeudenmukaisuuden linssi (Gradient Equity Lens; GEL)

12. 12
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim. terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi koko sosiaalisen hierarkian.
Toinen ulottuvuus (Kuvio 5) ohjaa käyttäjää tiettyjen, esitettyjen tai voimassaolevan käytännön
toimien suunnittelussa ja arvioinnissa. Toinen ulottuvuus hyödyntää osittain ensimmäisen
ulottuvuuden näkökulmaa, mutta on yksityiskohtaisempi ja syvällisempi. Ulottuvuuteen kuuluu sarja
itsearviointitehtäviä, joiden kautta saadaan kuva erityisistä syklisistä, iteratiivisista ja
poikkileikkaavista arviointitoimista. Toisen ulottuvuuden sisältämien askeleiden tarkoitus on
havainnollistaa ja selkeyttää toiminnan eri vaiheita. Eri vaiheissa voi olla päällekkäisyyttä, eivätkä ne
välttämättä seuraa toisiaan lineaarisesti tai syklisesti; etenemistapa riippuu kehityksen vaiheesta ja
analysoitavan käytännön kontekstista.
Kuvio 5 - Asteittaisen oikeudenmukaisuuden linssi (Gradient Equity Lens; GEL) Toinen ulottuvuus

13. 13
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim. terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi koko sosiaalisen hierarkian.
OSIO 3: TERVEYDEN ERIARVOISUUDEN ARVIOINNIN VIITEKEHYS (GEF)
TOIMINNASSA
ASTETTAISEN OIKEUDENMUKAISUUDEN LINSSIN KÄYTTÖ (GRADIENT EQUITY LENS; GEL)
Ensimmäinen ulottuvuus koostuu seuraavista osista:
1. Kahdeksan avainosatekijää, jotka on suunniteltu tukemaan käytäntöjen ja toiminnan
arviointia sekä suunnittelua ”gradienttisoveltuvuuden" näkökulmasta.
2. Taustatiedot, jotka antavat oleellista ja aiheeseen sopivaa tietoa jokaisesta osatekijästä.
3. Esimerkkikysymykset, jotka kannustavat avainasioiden pohtimiseen.
4. Ohjaavat kommentit, jotka ovat hyödyllisiä pohtiessa vastauksia yllä oleviin kysymyksiin.
5. Summatiivinen liikennevalojärjestelmä, jonka tarkoitus on antaa yleisarvosana käytännölle
tai toiminnalle sen "gradienttisoveltuvuudesta”. Vihreä, keltainen tai punainen väri valitaan
silloin, kun halutaan osoittaa käytännön sovelluksen asteen.
6. Kommenttiosio, johon voi kirjoittaa muistiinpanoja. Muistiin voi kirjoittaa esimerkiksi
vahvuuksia ja heikkouksia sekä huomioita jo olemassa olevista mittareista.
7. Toimintaosio, johon voi kirjoittaa muistiin merkityksellisiä toimintakohtia.
8. Asteittaisen oikeudenmukaisuuden linssin yleiskatsaussivu, jonka tarkoitus on antaa
yleiskuva kaikkien GEF:n ensimmäisen ulottuvuuden osatekijöiden
"gradienttisoveltuvuudesta". Sivu sisältää myös ylimääräistä tilaa, johon on mahdollista
tehdä yhteenvetoa kaikista kommenteista ja tehdä merkintöjä merkittävistä
toimintakohdista.

14. 14
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim. terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi koko sosiaalisen hierarkian.
Terveyden eriarvoisuuden tasoittamisen vuoksi tarvitaan käyttöönotettavia tehokkaita käytäntöjä ja
työkaluja, jotka voivat edesauttaa eri alojen välistä yhteistyötä ja suunnittelua. Sosiaalisen
eriarvoisuuden vähentämiseksi on tärkeää pureutua terveyden ja sosiaalisen eriarvoisuuden
määrittäjiin ja eriarvoisuuden pohjimmaisiin syihin. Tämä vaatii monen terveyteen vaikuttavan osa-
alueen huomioimista, kuten köyhyyden, työttömyyden, huonojen asuinolojen, syrjäytymisen,
liikennepolitiikan ja ympäristöasioiden huomioimista. On tärkeää lisätä tietoisuutta eriarvoisuuden
torjumisesta kaikilla näillä osa-alueilla. Sektorienväliset työkalut voivat olla myös merkittäviä välineitä
tietoisuuden kasvattamiselle. Vaikka tällaisia työkaluja ei aina käytetä rutiininomaisesti kaikissa
Euroopan maissa, on hyviä esimerkkejä käytöstä on saatavilla.
Alla näet yhden esimerkin asteittaisen oikeudenmukaisuuden ensimmäisen ulottuvuuden linssin
kysymyksistä. Kysymysten tarkoitus on osoittaa, miten eri alojen välisiä työkaluja on sovellettu
tiettyjen käytäntöjen ja toimien kohdalla. Voit valita kysymysvaihtoehdoista yhden mielipidettäsi
kuvaavan vaihtoehdon. Vastausvaihtoehtoina on "kyllä", "ei" tai "es" (ei saatavilla). Kuvioista 6 ja 7
näet, millainen tämä osio on ulkoasullisesti GEF-työkalussa (Kuvio 6, Kuvio 7).
Oletko toteuttanut jotakin seuraavista?
1. Terveysvaikutusten arviointi (TVA) paikallisella ja/tai kansallisella tasolla (esim. Cameron,
2000; Douglas, Thomson, Jepson, Higgins, Muirie & Gorman, 2007; Metcalfe, Higgins & Lavin,
2009).
KYLLÄ EI ES
2. Terveyden tasa-arvoisuuden arviointi (esim. Signal, Martin, Cram & Robson, 2008).
KYLLÄ EI ES
3. Köyhyyden vaikutusten arviointi (esim. Office for Social Inclusion, 2009), Maankäytön
suunnittelun arviointityökalut (ks. esim. Amler, Betke, Eger, Ehrich, Hoesle ym., 1999)
KYLLÄ EI ES
4. Tasa-arvon mittari (esim. McCoy, 2003)
KYLLÄ EI ES
5. Oletko toteuttanut jotain muuta, mitä?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Tiedätkö sellaisen komitean olemassaolosta, joka olisi selvästi ankkuroitunut edustamilleen sektoreille
valvomaan ja koordinoimaan käytäntöjen strategiaan, toimeenpanoon ja valvomiseen/arviointiin
liittyviä asioita? Komiteaan voi kuulua esim. valtiovarain-, opetus-, oikeus-, ympäristö-, sosiaali- ja
terveys-, kunta- ja kulttuuriministeri.
KYLLÄ EN ES

15. 15
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim. terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi koko sosiaalisen hierarkian.
Kuvio 6. GEF – Asteittaisen oikeudenmukaisuuden linssin kysymykset, ensimmäinen ulottuvuus
Kuvio 7. GEF – Asteittaisen oikeudenmukaisuuden linssin kysymykset, ensimmäinen ulottuvuus

16. 16
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim. terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi koko sosiaalisen hierarkian.
Kuviossa 7 voit pohtia vastauksiasi esimerkkikysymysten avulla suhteessa saatavilla oleviin
taustatietoihin ja ohjaushuomioihin (Kuvio 7). Anna sen jälkeen yleisarvosana tarkasteltavasta
käytännöstä tähän osatekijään liittyen. Valitse myös mielestäsi tämän hetkistä tilannetta vastaava väri
vaihtoehdoista "vihreä", "keltainen" tai "punainen". Keltainen väri osoittaa, että voi olla hyödyllistä
tunnistaa parannuksen tarve tässä kategoriassa.
Osio sisältää myös seuraavat kommentointiosat, joihin tulee vastata:
1. Yleiset kommentit
2. Merkittävät toimintakohdat
3. Merkitykselliset toiminta-alueet, jota ovat nousseet esille täytettyäsi itsearvioinnin liittyen
alojenvälisiin työkaluihin. Mitä tulisi tehdä, jotta toteuttamasi käytännön toiminta
vaikuttaisi terveyden eriarvoisuuden gradienttiin?
Toinen ulottuvuus koostuu seuraavista asioista:
1. Kuusi avainaskelta, jotka liittyvät mallitoimintaan. Mallitoiminta on oleellista esitetyn tai
voimassaolevan käytännön toiminnan suunnittelun ja arvioinnin kannalta.
2. Taustatiedot, jotka antavat oleellista ja aiheeseen sopivaa tietoa jokaisesta askeleesta.
Taustatiedot sisältävät myös kysymyksiä ja esimerkkitoimintaa pohdittavaksi syklisiin,
iteratiivisiin ja läpileikkaaviin arviointitoimiin.
3. "Gradienttisoveltuvia" toimenpiteitä ja/tai mittareita, jotka ovat oleellisia käytäntöjen
toiminnan arvioinnille.
4. Kommenttiosio, johon voi kirjoittaa muistiin eri asioiden arviointia.
5. Toimintaosio, johon voi kirjoittaa muistiin merkityksellisiä toimintakohtia.
6. Asteittaisen oikeudenmukaisuuden linssin yleissivu, jonka avulla voidaan tehdä yleiskuva
koko arvioinnista liittyen toisen ulottuvuuden kaikkiin kuuteen avainaskeleeseen. Tälle
kohtaa on jätetty myös ylimääräistä tilaa, johon on mahdollista tehdä yhteenvetoa kaikista
kommenteista.

17. 17
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim. terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi koko sosiaalisen hierarkian.
ESIMERKKI:
ASKEL 1: KUVAA KÄYTÄNTÖ JA KAIKKI SIIHEN LIITTYVÄ TOIMINTA
Käytännön ja siihen liittyvän toiminnan kuvaaminen on tärkeä osa arviointiprosessia. Sen kautta
saadaan mahdollisuus selittää tarkasti, mikä tavoite käytännöllä on ja kuinka se pyrkii aikaansaamaan
halutut muutokset. Kuvauksen kautta saadaan myös ymmärrys käytännön ja siihen liittyvän toiminnan
ydinosa-alueista; vakiinnutetaan sen mahdollisuudet saada aikaan muutoksia, tarkennetaan sen
kehitys- tai toimeenpanoaste ja kuvataan kuinka se sopii laajempaan sosiokulttuuriseen ja poliittiseen
ympäristöön. Kuvauksilla siis saadaan viitekehys kaikille myöhemmin tehtäville päätöksille koko
toiminnan arvioinnin loppuajaksi.
Hyvä käytännön toiminnan kuvaus sisältää kuusi ydinosaa:
a. Yleinen näkemys tarpeista ja tavoitteista (esim. ongelman laajuuden ja suuruuden
rajaaminen, tarpeiden tunnistaminen ja arviointi, käytännön tasot)
b. Konteksti (esim. missä käytäntö ja siihen liittyvät toimet tapahtuvat)
c. Arvot, periaatteet ja taustalla oleva lähestymistapa (esim. WHO:n Health 21 -
ohjelman periaatteet, holistiset terveyskäsitykset)
d. Odotukset (esim. kuvaus odotetuista tai halutuista välittömistä tai välillisistä
vaikutuksista ja/tai pitkän aikavälin tuloksista)
e. Toiminta ja resurssit (esim. liittyen käytäntöjen toteuttamiseen)
f. Kehityksen aste (esim. käytännön muodostaminen, suunnittelu, toteuttamisen
esivaihe ja arviointi)
a. Yleinen toteamus tarpeista ja tavoitteista
Kuvaa yleisesti lapsiin, nuoriin ja heidän perheisiinsä liittyvä ongelma ja/tai mahdollisuus, johon
käytäntö ja siihen liittyvä toiminta pyrkii vaikuttamaan.
On hyvä huomioida:
a) ongelman tai mahdollisuuden luonne ja laajuus
b) mihin väestönosaan toimet vaikuttavat
c) muuttuuko tarve
d) millä tavoin tarve muuttuu
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Käytännön toimiin liittyvien tarpeiden ja tavoitteiden yleiskatsauksen laatimista varten alle on
listattu joitakin esimerkkikysymyksiä hyödyllisestä toiminnasta ja/tai muistilistoja aiheeseen liittyen.

18. 18
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim. terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi koko sosiaalisen hierarkian.
Pohdittavia esimerkkikysymyksiä:
• Onko käytäntöön liittyvä toiminta suunnattu erityisesti lasten, nuorten ja heidän
perheittensä terveyteen sosiaalisen gradientin halki vai onko se osa laajempaa strategiaa
(esim. asuminen, koulutus, liikenne?)
• Mitkä ovat käytännön tai toiminnan päätavoitteet liittyen lapsiin, nuoriin ja heidän
perheisiinsä? (esim. kaikkien lasten terveyden parantaminen halki sosiaalisen gradientin?)
• Oletko tehnyt formatiivista tutkimusta, jolla on tutkittu tarvetta esittämällesi tai
toteuttamallesi käytännön toiminnalle? Mikäli et, miksi et ole?
Esimerkkitoimintaa:
• Toteuta formatiivista tutkimusta tutkiaksesi tarvetta ja/tai ongelmaa, johon käytäntö
kohdennetaan. Esim. havainnot, haastattelut, kartoittaminen, kohderyhmät joihin kuuluu
oleellisia sidosryhmiä läpi koko sosiaalisen gradientin. Näihin voi kuulua käytännön
toiminnan vastaanottajat sekä päätöksentekijät, jotka ovat maassasi vastuussa lasten ja
perheiden terveyden vakiinnuttamisesta. Tällainen toiminta voi auttaa selkeyttämään sekä
käytäntöjen tarpeita että niille ehdotettuja tavoitteita.
• Tunnista olemassa olevat todisteet niistä käytännöistä ja toiminnasta joiden pyrkimyksenä
on ollut vaikuttaa eriarvoisuuteen ja jotka ovat keskittyneet lapsiin, nuoriin ja heidän
perheisiinsä. Tämä onnistuu kartoittamalla asiaa tai etsimällä jo olemassa olevia katsauksia
aiheesta (esim. systemaattinen katsaus, kattava kirjallisuuskatsaus, realistinen katsaus).
• Kerää tietoja kaikista olemassa olevista, innovatiivisista käytäntöjen eteenpäin viejistä.
• Teorian tunnistaminen/kehittäminen - hanki teoreettinen ymmärrys (todennäköisestä)
muutosprosessista.
• Pohdi mahdollisia vaihtoehtoja suunnitellulle tai toteutettavalle käytännölle lapsiin, nuoriin
ja heidän perheisiinsä liittyvien esimerkkien kautta.
b. Konteksti
Terveyden eriarvoisuuden gradientin tasoittamiseen pyrkivien käytäntöjen täytyy reagoida siihen
sosiaaliseen, ekonomiseen, poliittiseen, kulttuurilliseen ja historialliseen kontekstiin, jossa ne
toteutetaan. Voi olla välttämätöntä ottaa huomioon esimerkiksi makroekonomisia tekijöitä, kuten
verotus, koulutus, työmarkkinat (ammatti, palkka), asuminen; voimasuhteet sekä paikkojen ja/tai
ympäristön vaikutukset (esim. maantiede).
Alle on listattu joitakin esimerkkejä hyödyllisestä toiminnasta ja/tai muistilistoja aiheeseen liittyen.
Pohdittavia esimerkkikysymyksiä:
• Onko maassasi olemassa eri alojen välinen ja valtion kattava poliittinen foorumi sellaisen
toiminnan alueella, joka liittyy suunnittelemaasi käytäntöön ja sen toimintaan?

19. 19
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim. terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi koko sosiaalisen hierarkian.
• Mikä EU:n jäsenvaltion hyvinvointiohjelmista (eli liberaali, korporatiivinen,
sosiaalidemokraattinen) on vallalla maassa, johon käytännön toimet kohdennetaan? Kuinka
tämä voi vaikuttaa toiminnan tehokkuuteen?
• Minkälainen siviiliyhteiskunta on maassasi? Esimerkiksi minkälaisia kansalaisjärjestöjä,
yhteisöjärjestöjä, vapaaehtoisryhmiä ym. toimii sillä alueella, johon suunniteltu käytäntö tai
toiminta liittyy?
• Mitä poliittisia prioriteetteja on alueella, johon suunnittelemasi tai toteuttamasi käytäntö tai
toiminta liittyy?
• Tarjotaanko terveys-, koulutus- ja sosiaalipalveluita tuetusti ja/tai verorahoilla vai suoraan
käyttäjille?
• Mitkä voimassaolevat järjestelmät tukevat vanhempia (esim. vanhempainvapaa, joustava
työaika ym.)?
Esimerkkitoimintaa:
Tee tilanneanalyysi, jolla tarkastelet käytäntösi toiminnan poliittista ja organisatoista kontekstia sekä
vallassa olevaa EU:n jäsenvaltion hyvinvointiohjelmaa (eli liberaali, korporatiivinen,
sosiaalidemokraattinen) siinä maassa, johon toiminta kohdistuu.
• Tuota listaus maassasi jo toteutettavasta, oleellisesta käytäntöihin liittyvästä toiminnasta.
• Tutki kuinka moni nuori toiminta-alueellasi on jäänyt koulutuksen tai työelämän
ulkopuolelle. Tähän liittyen voi olla myös hyödyllistä tutkia nuorten
työllistymismahdollisuuksia (mukaanlukien harjoittelut ja oppisopimusoppiminen) sekä
ammatti- ja jatkokoulutusmahdollisuuksia.
c. Arvot, periaatteet ja perustalla oleva lähestymistapa
WHO, Marmot ja muut ovat esittäneet useita arvoja ja periaatteita, joiden tulisi olla kaiken lasten ja
perheiden terveyden eriarvoisuuden gradientin tasaamiseen liittyvän toiminnan ja käytäntöjen
pohjalla. Tunnista, onko nämä hyväksytty omassa maassasi ja ovatko ne otettu käyttöön tai huomioitu
esimerkiksi poliittisissa asiakirjoissa; ks. WHO, 2005, s.6).
Pohdittavia esimerkkikysymyksiä:
• Onko suunnittelemasi käytännön toiminta holistisen terveyskäsityksen mukainen? Tämän
mukaan terveys ei tarkoita vaan sairauden poissaoloa, vaan se on jokapäiväinen resurssi eikä
elämisen päämäärä. Käsitteeseen kuuluu myös sosiaalisesti ja taloudellisesti tuottavan
elämän saavuttamisen tavoite. Lisäksi nähdään, että terveydellä on sekä positiivisia että
negatiivisia piirteitä, joissa sairaus ja hyvinvointi ovat olemassa rinnakkain.
• Onko käytäntö WHO:n Health 21-ohjelman periaatteiden mukainen? Eli pohjautuu se
ihmisen oikeuteen hyvään terveyteen, ihmisten osallisuuteen ja voimaantumiseen omaan
terveyteensä liittyvissä päätöksissä, sosiaaliseen oikeuteen ja monimuotoisuuteen ja

20. 20
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim. terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi koko sosiaalisen hierarkian.
oikeudenmukaisuuteen kaikille - erityisesti huomioiden terveyden oikeudenmukaisuutta ja
herkkyyttä monimuotoisuudelle?
• Osallistaako käytäntö sidosryhmiä merkityksellisesti ja ennen kaikkea sitouttaako se lapsia,
nuoria ja heidän perheitään suoraan läpi sosiaalisen gradientin? (Ks. toinen askel)
• Oletko harkinnut yhteisöä sitouttavaa lähestymistapaa jotta saat sidosryhmät mukaan (esim.
vanhemmat kautta sosiaalisen gradientin)?
• Soveltaako käytäntö tai toiminta elämänkaarilähestymistapaa, joka huomioi erityisesti
elämän alkuvuodet (ks. Ensimmäinen ulottuvuus).
Esimerkkitoimintaa:
• Pohdi terveyden käytäntösi tasa-arvon arvioinnin toteuttamista.
• Analysoi tiettyyn ympäristöön pohjaavaa lähestymistapa suhteessa alojenväliseen
toimintaan, esim. terveyttä edistävät päiväkodit, koulut, työpaikat, sairaalat ym. Tämä
lähestymistapa voi olla hyödyllinen käytännön toiminnan tukemiseksi.
d. Odotukset
Kuvaukset odotuksista eli tavoitteista antavat tietoa siitä, mitä käytännön toiminnan tulee saavuttaa,
jotta sitä voidaan pitää menestyvänä. On kuitenkin vaikeaa mitata ja vakiinnuttaa edistymistä liittyen
käytäntöihin, joiden tavoitteena on tasoittaa tai vähentää lasten, nuorten ja heidän perheittensä
terveyden eriarvoisuutta. Sosiaalisten määrittäjien parissa työskentely on erittäin monimutkaista; voi
mennä aikaa ennen kuin tietyn toimen vaikutukset tulevat näkyville. Sellainenkin käytäntö, joka
lyhyellä aikavälillä vaikuttaa tehottomalta, voi pitkällä aikavälillä menestyä hyvinkin (Strand ym, 2009).
Näin ollen on tärkeää tehdä ero lyhytaikaisten (välitön), keskitason (välillinen) ja pitkäaikaisten
tulosten tai odotettujen vaikutusten välille. Kannattaa myös pohtia käytäntöjen tai toiminnan
mahdollisia tahattomia lopputulemia.
Pohdittavia esimerkkikysymyksiä:
• Onko käytännön toiminnan tavoitteet/odotetut tulokset, prosessit ja lopputulemat kirjattu
selkeästi ylös?
• Onko tavoitteet/odotukset muodostettu järkevästi? Eli ovatko ne:
a) tarkkoja - määrittelevätkö ne tarkkaan kohderyhmän (esim. lapset, nuoret ja heidän
perheensä) ja tekijät, joiden tulee muuttua?
b) mitattavia - ovatko ne kirjattu sellaiseen muotoon, että niiden mittaaminen on
mahdollista (esim. vaikutusten laajuus, tavoitettavat luvut)?
c) sopivia kohderyhmälle?
d) realistisia - onko ne mahdollista toteuttaa tarjolla olevan ajan, rahoituksen, henkilöstön,
poliittisen ilmaston ym. puitteissa?

21. 21
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim. terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi koko sosiaalisen hierarkian.
e) aikaan sidottuja - määrittelevätkö ne ajanjakson, jonka sisällä tavoitteet ja odotetut
vaikutukset on saavutettava?
• Osoittavatko odotetut tulokset, mikä käytännön toiminnan lopullinen saavutus tulee
olemaan?
• Kuinka saadaan kirjattua ja/tai arvioitua mahdollisia toiminnan tahattomia seurauksia?
Kuinka näitä seurauksia käsitellään?
Esimerkkitoimintaa:
• Onnistuneen käytäntöjen toiminnan arvioinnin kannalta on oleellista, että
tavoitteista/odotetuista lopputulemista, prosesseista ja tuloksista on selkeä kuva. Ennen
arviointitoiminnan aloittamista on hyvin tärkeää, että tiedetään tarkkaan, mitä käytännön
toiminnan kautta halutaan saavuttaa (ilman tätä ei voi mitata onko haluttu tulos
saavutettu!) Tämä on helppoa käyttämällä yllä olevaa muistilistaa järkevästi muodostetuille
tavoitteille.
• Kartoita suunniteltuja käytäntöön liittyviä toimia sen kohteet mielessä pitäen (ks. esim.
Marmot, 2010).
• Yritä yksilöidä sarja toisiinsa liittyviä askelia, joiden kautta odotukset saavutetaan
käyttämällä Muutoksen teorian mallia ja/tai loogista mallia.
• Peilaa oleellisia aiemmin toteutettuja käytäntöjä ja linjauksia selventääksesi omia ajatuksiasi
liittyen odotettuihin vaikutuksiin, muutoksen mekanismeihin ym.
• Konsultoi tärkeitä sidosryhmiä läpi sosiaalisen gradientin saadaksesi ymmärrystä heidän
odotuksistaan toiminnan tuloksille tai vaikutuksille.
e. Toiminta ja resurssit
Toiminnan kuvaukset antavat tietoja siitä, mitä toteutettu tai suunniteltu käytännön toiminta
todellisuudessa tekee saadakseen aikaan halutut vaikutukset tai muutokset. Toisin sanoen kuvauksen
avulla nähdään, kuinka mikäkin suunniteltu tehtävä tai toimintaohjelma liittyy toisiinsa ja selkeytetään
niitä kanavia, joiden kautta muutoksen odotetaan tapahtuvan. Tällaisten kuvausten tulee myös tehdä
ero toteutettuun tai suunniteltuun käytäntöön suoraan kuuluvien tehtävien ja niihin liittyvien
käytäntöjen tai yhteistyökumppanien välille. Samalla tavoin vaaditaan kuvaukset tarvittavista (ja
saatavilla olevista) resursseista (esim. aika, asiantuntemus, teknologia, välineet, tieto, raha,
investoinnit ym.), jotta käytännön toteuttaminen on mahdollinen (ks. myös ensimmäinen ulottuvuus
- laajuus ja intensiteetti). Hyödyllisten resurssikuvausten tulisi antaa tietoa toiminnan laajuudesta ja
intensiteetistä sekä korostaa tilanteita, joissa suunniteltu toiminta ja oikeasti saatavilla olevat resurssit
niiden toteuttamiseen eivät kohtaa.
Pohdittavia esimerkkikysymyksiä:
• Onko suunniteltuja käytäntöjä tai toimintaa testattu ja/tai pilotoitu?
• Onko tarpeeksi aikaa kulunut, jotta on mahdollista arvioida onko toteutettu toiminta ollut
sopivaa?

22. 22
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim. terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi koko sosiaalisen hierarkian.
• Kuinka kestävää suunniteltu toiminta on interventiossasi? Esimerkiksi onko saatavilla
riittävästi koulutettua ja/tai kokenutta henkilöstöä, riittävä rahoitus ym.?
• Kuinka aiot ottaa huomioon suhteellisen universalismin käytännössä?
Esimerkkitoimintaa:
• Toteuta toiminnan ja resurssien kestävyyden arviointi.
• Tee "toteuttamiskartta", jossa näkyy, kuinka suhteellinen universalismi on tarkoitus tuoda
käytäntöön.
• Tee aikajana tärkeistä asioista, jossa näkyy, milloin toimintaa suunnitellaan testattavan ja/tai
pilotoitavan.
• Varmista että toiminnan arviointiin on varattu riittävästi aikaa ja ole valmis siihen, ettei
käytäntöön liittyvää toimintaa voi toteuttaa (tai että sitä täytyy muokata) tulosten näin
sanellessa.
e. Kehitämisen vaihe
Käytännöt kehittyvät ja muuttuvat ajan mukaan. Sen takia on tärkeää tarkastella arviointia
käytäntöjen sykliä vasten (ks. Kuvio 3).
Arviointia tulisi tapahtua syklin jokaisessa vaiheessa. Suunnittelun aikana käytäntöön liittyvää
toimintaa ei yleensä ole testattu, ja niin arvioinnin päämääränä tässä vaiheessa onkin tuoda tietoa
suunnitelmiin ja hioa niitä. Toteutuksen aikana käytäntöjä testataan todellisuudessa ja muokataan;
näin ollen arvioinnin tavoitteena tässä vaiheessa on tunnistaa "mikä toimii" ja "mikä ei toimi"
käytännössä ja mitä muutoksia tarvitsee tehdä.
Syklin viimeisessä vaiheessa arvioinnin tavoitteena on tunnistaa ja selittää sekä haluttuja että
tahattomia vaikutuksia tai tuloksia. Tulokset voidaan sitten syöttää uudelleen syklin alkuun eli tehdä
tavoitteen uudelleenasettaminen ja käytännön uudelleenmuodostaminen.
Pohdittavia esimerkkikysymyksiä:
• Missä syklin vaiheessa käytäntösi toiminta on? (käytännön asettaminen ja käytännön
muodostaminen; (esi-)toteutus; (pilotointi-)toteutus; täysi toteutus; käytännön arviointi?)
• Kuinka arviointimetodeja, mittausvälineitä, aineistoa, käytettyjä mittausvälineitä ym. täytyy
muuttaa tai täydentää riippuen käytäntösi toiminnan kehitysvaiheesta?
Esimerkkitoimintaa:
• Käytä apuna askelta 3 keskittääksesi arviointisuunnitelman sopivalla tavalla käytäntöösi
liittyvän toiminnan kehityksen vaiheeseen.
• Valitse kaikkein parhaiten sopivat työkalut syklin jokaiseen vaiheeseen - sekä
tiedonkeräämistä (viittaa GEF:n syklin kohtaan 4) että tiedon analysointia varten (viittaa
GEF:n sykliin kohtaan 5).

23. 23
Gradientti: Säännöllinen asteittainen tai portaittainen muutos. Esim. terveyden sosiaalinen gradientti tarkoittaa sitä, että sosiaalisen
aseman noustessa terveydentila nousee vastaavasti. Ilmenee läpi koko sosiaalisen hierarkian.
Osio sisältää myös seuraavat kommentointiosat, joihin tulee vastata:
1. Yleiset kommentit
2. Merkittävät toimintakohdat
3. Merkitykselliset toiminta-alueet, jota ovat nousseet esille täytettyäsi itsearvioinnin liittyen
alojenvälisiin työkaluihin.
a) Mitä toiminnan avainalueita on tullut esille itsearvioinnin kautta liittyen kohtaan
"Kuvaa käytäntö ja kaikki siihen liittyvä toiminta"?
b) Mitä tulisi tehdä, jotta toteuttamasi käytäntöön liittyvä toiminta vaikuttaisi
terveyden eriarvoisuuden gradienttiin puuttumalla terveyden sosiaalisiin
määrittäjiin, jotka vaikuttavat lasten, nuorten ja heidän perheittensä terveyteen?
Ensimmäisen ja toisen ulottuvuuden käyttö yhdessä:
LÄHTEET nähtävillä alkuperäisessä dokumentissa:
http://hepcom.eu/fi/tool/view/gef-the-gradient-evaluation-framework/