Medicínský "šlágr"posledních let. Jaká je role HPV ve vzniku gynekologických nádorů, především rakoviny čípku děložního? Proč chodí ženy na preventivní prohlídky? Jaké jsou klady a zápory očkování proti HPV? Může očkování nahradit prevenci?

1. LIDSKÉ PAPILOMAVIRY
(HPV)
Miroslav Havlín

2. Neplést!
• HPV - human papiloma virus
= rakovina čípku děloţního a další
• HIV - human immunodeficiency virus
= AIDS

3. HPV – mnoho antigenů na
povrchu

4. HPV
• Cca 120 druhů
• Způsobují onemocnění řady orgánů
• Nejprozkoumanější je jejich role v
gynekologii - důleţitých cca 20
• Cca10 maligní změny – hlavně 16 a 18,
dále 31, 35, 43, 52, 58, 59 atd.
• Cca 10 benigní změny – stěţejní 6 a 11,
méně významné 42, 43, 44 atd.

5. Hrdlo děložní
• Vnější povrch čípku – dlaţdicová sliznice
• Kanálek hrdla děloţního – cylindrická

6. Přerůstání sliznic
• Cylindrická přeroste na povrch čípku
- vrozené dispozice
- záněty
- nitroděloţní výkony (interrupce atd.)
- porody …
• Vzniká ectropium („vřídek“)
• Snaţší proniknutí HPV a vznik
prekancerózy

7. Normální nález a ektropia

8. Prekancerózy
• Stavy které mohou přejít do maligního
onemocnění - různé stupně rizikovosti
• Ektropia
- benigní
- potenciálně maligní
• Chaotická nomenklatura
• Cesta od normálního nálezu ke karcinomu
trvá 5 – 15 let

9. Karcinom
• 95% všech malignit čípku (sarkom,
hemangiom apod. vzácné)

10. Teorie vzniku karcinomu
• Záplava, vycházely z rizikových faktorů
• Ţivotní styl
• Předpokládaly vztah k imunitnímu sytému
• Tušily infekční původ - ale jaký???
• Počátkem 90. let – HPV
• Dnes – souběh infekce maligními typy
HPV s rizikovými faktory a ztráta imunitní
kontroly

11. Rizikové faktory gynekologické
• Časný start sexuálního ţivota
• Promiskuita a s ní spojené pohlavně
přenosné nemoci (vč. HPV)
• Gravidita před 18. rokem
• Rychle po sobě jdoucí těhotenství
• Ignorování prevence!!!

12. Rizikové faktory negynekologické
• Kouření
• Sníţení imunity
- drogy
- kortikoidy
- naduţívání nesteroidních antirevmatik

13. HPV a vznik karcinomu

14. Přenos HPV
• Suverénně dominuje sexuální transfer
• Především koitální, méně nekoitálními
aktivitami
• Ostatní výjimečné – teplo, vlhko, společno
– např. společný ručník
• Sucho, chlad – HPV rychle hynou

15. Infekce HPV
• Téměř kaţdý člověk se potká s HPV
infekcí
• Obvykle vícekrát za ţivot
• Rizikový věk hlavně do cca 23 - 25 let
• Zdravý jedinec – imunita zničí 80 aţ 90%
infekcí HPV
• Rizikové faktory – horší výsledky

16. Karcinom čípku děložního
• Hlavní smysl gynekologické prevence!
• Před vznikem prevence – 30% ţenské
populace!
• Typický pro mladé ţeny – maximální
výskyt 30-40 let, pak 20-30 let
• Často matky malých dětí
• Dnes posun o dekádu výše

17. Gynekologická prevence
• Georgios Papanicolau 1883-1962
• 1928– teoretické základy
• 30. léta – klinicky pouţitelný systém
• 40. léta – celosvětové rozšíření
• 70 - 80% smyslu je záchyt prekanceróz =
prevence karcinomu hrdla děloţního
• 20 - 30% diagnostika ostatních
onemocnění (záněty, cysty, nádory…)

18. Prevence:
kolposkopie

19. Prevence – odběr cytologie

20. Prevence - cytologie

21. Hodnocení prevence
• Normální nález 1x ročně
• Nezávaţné prekancerózy: kontroly po 3-6
měsíců
• Závaţné prekancerózy = ošetření čípku
• Karcinom: komplexní onkogynekologická
péče

22. Současná situace v ČR
• 48% ţen chodí pravidelně na prevenci
• Cca 1 200 karcinomů čípku ročně, nárůst
• 3 - 4 případy chyba zdravotníků,
• Ostatní ignorování prevence!!
• Cca 450 úmrtí, cca 5 miliard nákladů
• Prevence zdarma – pouze 5 zemí v EU!!
• Kondylomata – odhad 100 000 ročně

23. Nebojte se prevence!

24. Condylomata accuminata
• Benigní forma HPV infekce
• Správný český název - špičaté fíčky
• Nesprávný, rozšířený - genitální bradavice
• Kondylomata – odhad 100 000 ročně
• Vulva, pochva, čípek, penis, konečník …
• Neestetické, sexuálně dysfunkční
onemocnění

25. Kondylomata na vulvě

26. Kondylomata na penisu

27. Léčba kondylomat
• Chirurgická
• Laserová vaporizace
• Konzervativní – lokální antivirové léky
• Léčby nepříjemné, nákladné
• Obvykle zůstanou jizvičky
• Prudký nárůst výskytu: t.č. u nás 12-15%,
EU 15-25%, Brazílie přes 90%

28. Diagnostika HPV infekce
• Stěr z čípku děloţního
- velmi nákladný
- často hraniční výsledky
• Krevní odběry – hladiny protilátek obvykle
nejednoznačné
• Klinický nález – hlavně kondylomata
• Kolposkopie – spíše podezření
• Cytologie - koilocyty

29. Ochrana před HPV
• Racionální ţivotní styl
• Racionální intimní ţivot
• Kondom
• Očkování

30. Očkování
proti HPV

31. Historie očkování proti HPV
• Počátek 90.let – role HPV ve vzniku
karcinomu čípku
• Polovina 90. let klinické studie
• 2005 - 6 uvedeny vakcíny na světový trh
• U nás registrovány od 2007
• 2010 revize indikací

32. Benefity očkování
• Přinese
- lepší výsledky při prevencích
- menší pravděpodobnost přísnějšího
sledování
- redukce výkonů na čípku
• Sníţení rizika karcinomu čípku
• Event. minimalizaci rizika kondylomat

33. Očkovací omyly
• Očkování ţenu nezbaví nutnosti prevence
• Nechrání před pohlavně přenosnými
nemocemi

34. Úspěšnost očkování
• Proti 16,18 cca 96%, vedlejší vliv i na
ostatní maligní typy HPV
•  redukce onkologického rizika o 80% při
očkování v optimálním věku
• Očkování pozdější 75 – 78%
• Proti 6,11 (kondylomatům) 98 – 99% bez
ohledu na věk

35. Kdy očkovat?
• Optimální čas - 2 parametry
- 1 aţ 2 roky před startem intimního ţivota
- 11 aţ 13 let – nejlepší imunitní odpověď
• V našich podmínkách mezi 13 - 15 lety
• Vhodné a moţné v kaţdém věku

36. Koho očkovat?
• Jistě dívky
- ideálně před startem intimního ţivota
- co nejdříve po něm
• Dospělé ţeny v indikovaných případech
• Očkování chlapců
- gay komunita – ano
- heterosexuální - ???

37. Kdo očkuje
• Dívky
- dětský gynekolog
- pediatr
• Ţeny
- gynekolog
• Ţeny i muţi
- praktický lékař? či jiná odbornost?

38. Očkování
• 3 dávky 0,5 ml do ramene
• Čisté antigeny = dobrá tolerance
• Reţim 0 – 1(2) měsíce – 6 měsíců
• Role
- preventivní
- léčebná (2010)
• Přeočkování v budoucnosti??

39. Kontraindikace
• Trvalá:
- těţší porucha imunity
- alergie na očkovací látky s hliníkem
• Dočasná: horečnaté onemocnění

40. Vedlejší efekty
• Cca 50% v den očkování mírně zvýšená
teplota
• Cca 25 – 30% zarudnutí či citlivost v místě
vpichu trvající 2 – 3 dny
• Ostatní vzácné

41. Vakcíny
• Na trhu 2 vakcíny
• Cervarix – proti 16,18 = ochrana před
karcinomem hrdla
• Silgard – proti 16, 18 a 6,11 = ochrana
před karcinomem hrdla a kondylomaty

42. Diskuze
• Protilátky versus buněčná paměť
• Protilátky proti HPV – odlišné, těţko
porovnatelné
• Buněčná paměť – neumíme měřit
• Podstatný je klinický výsledek!!

43. Cervarix
• Soustřeďuje se jen na prevenci karcinomu
• Přidána imunostimulující sloţka
• Vyšší hladiny protilátek
• Asi větší zkříţené efekty na další maligní
typy HPV
• Vyšší léčebné efekty na prekancerózy

44. Silgard
• Širší záběr – prevence karcinomu i
kondylomat
• Klinické výsledky v prevenci karcinomu
stejné jako u Cervarixu
• Téměř stejný vliv na prekancerózy
• Výraznější buněčná paměť
• Vhodný pro prevenci u mladých dívek

45. Cena za 3 dávky
• Start očkování 13 let+1 den aţ 13+364
- hrazeno ZP
- Cervarix bez doplatku
- Silgard doplatek 3 x 300 Kč = 900 Kč
• Ostatní – hradí pacient
- Cervarix – 3 x 2 900 Kč = 8 700 Kč
- Silgard – 3x 3 600 Kč = 10 800 Kč
• Časné změny, akce atd.

46. Mýty očkování
• Způsobuje rakovinu
• Zvyšuje promiskuitu
• Na očkování je vţdy dost času, stejně jako
na sex
• Mé dítě bude cudné
• Mé dceři se to stát nemůţe

49. Aktuální otázky
• Rozdíly mezi vakcínami
• Přeočkování – zda ano, kdy, u koho
• Ekonomická stránka
- cena vers. benefit
- účast zdravotního pojištění

50. Další indikace
• Prokázané
- karcinom hrtanu
- benigní polypy hrtanu
• Před dokončením studií
- karcinom tlustého střeva a konečníku
- plicní karcinomy
• Mnoho dalších v různých fázích výzkumu

51. Papilomatosa hlasivek

52. Závěr
• Očkování proti HPV = významné zlepšení
péče o ţeny
• Očkovat v optimálním věku
• Nezbavuje povinnosti preventivních
prohlídek
• Očkování není „odpustkem“ promiskuitního
chování a neracionálního ţivotního stylu

53. Kontrolní otázka:
nerozvážná či očkovaná?