2. Istoriniai momentai
• Vaikų anesteziologija nuėjo ilgą kelią nuo pirmųjų ištakų 1842 metų liepos 3
dieną, kai dr. Crawford atliko pirmąją dokumentuotą eterio anesteziją 8 metų
berniukui.
• Taip pareigingo kaimo daktaro rankomis buvo pradėta vaikų anesteziologijos era.
• Po 3 metų William T. G. Morton pademonstravo pirmąją viešąją eterio anesteziją
Masačusetso ligoninėje.
• Dr. John Snow Londone taiką pažangią praktiką skirdamas anesteziją chloroformu
vaikams vaikams iki 1 metų. Patyrusiose rankose ši praktika buvo pažangi ir
sėkminga, tačiau grėsė mirtinomis hipotenzijomis ir širdies sustojimu.
3. Istoriniai momentai
• Jau tuo metu buvo žinoma, kad vaikai turi didesnę su anestezija
susijusių komplikacijų ir mirties riziką dėl savo fiziologinių, anatominių
ir funkcinių skirtumų nuo suaugusiųjų.
• Tarp 1840 ir 1940 anestezija vaikams buvo tokia rizikinga, kad buvo
taikoma tik išimtinai sunkais atvejais.
• Vaikų anesteziologija kaip subspecialybė pradėjo vystytis kartu su
vaikų chirurgijos atsiradimu.
4. Istoriniai momentai
• 1917 metais gruodžio 6 dieną Halifakse, Naujojoje
Škotijoje įvyko vienas didžiausių atsitiktinių
sprogimų, kai krovininis prancūzų laivas susidūrė su
norvegijos karo laivu gabenančiu 2563 tonas
sprogmenų.
• Buvo sužeista 9000 vaikų, vyrų ir moterų.
• Jaunas chirurgas-ginekologas iš Bostono, William
Ladd atvyko teikti pagalbą katastrofos vietoje
ypatingą dėmesį skirdamas vaikams.
5. Istoriniai momentai
• Dr. W. Ladd paskyrė savo talentą ir praktiką siaurai
specialybei – vaikų chirurgijai.
• Bostone kartu su bendražygiais ir įpėdiniais dr. Robert
Gross and C. Everett Koop atliko pažangias pilvo,
širdies operacijas net naujagimiams, reikalaujančias
vis rafinuotesnių anesteziologijos įgūdžių.
6. Ultragarso įdiegimas į klinikinę praktiką leido ištobulinti
anestezijos procedūras ir pasiekti labai aukštą kokybės,
saugumo ir efektyvumo lygį vaikų anesteziologijoje.
7. Ultragarso (UG) kontrolė kraujagyslių paieškai ir prieigos
užtikrinimui. Rekomendacijos
• 2002 NICE (National institute for Clinical excellence): Guidance on the use of
ultrasound locating devices for placing central venous catheters
www.nice.org.uk
• 2011 ASE: Guidelines for Performing Ultrasound Guided Vascular Cannulation:
Recommendations of the American Society of Echocardiography and the
Society of Cardiovascular Anesthesiologists
J Am Soc Echocarddiogr 2011;24:1291-1318
• 2012: ASA: Practice Guidelines for Central Venous Access
Anesthesiology 2012;116:539-573
• 2012: International evidence-based recommendations on ultrasound-guided
vascular access
Intensive Care Med 2012;38:1105-1117
8. Rekomendacijos
• Vidinės jungo venos kateterizacija:
• Realaus laiko UG kontrolė: NICE, ASA, ASE, Internat
• Naujagimiams skenavimas prieš procedūrą: Internat
• Šlauninės venos kateterizacija:
• Realaus laiko UG kontrolė: NICE, ASA,
• Skenavimas prieš procedūrą: ASE, Internat
• Poraktikaulinės venos kateterizacija:
• Vaikams diskutuotina !
• Silpnos rekomendacijos NICE, ASA, ASE, Internat
10. Vidinės jungo venos kateterizacija
akluoju metodu
• Sunku identifikuoti anatominius orientyrus, nėra galimybės bendradarbiauti su
pacientu
• Mažas kraujagyslių spindis ir didelis anatominis variabiliškumas
• Nesėkmių dažnis 7 – 19 %
• Miego arterijos punkcijos dažnis 5 - 25 %
• Pneumotorakso pavojus
• Aukšta koreliacija tarp bandymų skaičiaus ir komplikacijų
• Kiekvienas pakartotinas bandymas sumažina sėkmės dažnį 25 %
• > 3 bandymai - komplikacijų rizika didėja 6 kartus
McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348:1123-33.
11. UG kontroliuojama vidinės jungo venos
kateterizacija
• Didelis sėkmės dažnis
• Mažesnis bandymų skaičius
• Mažesnis odos dūrių skaičius
• Trumpesnis laikas
• Mažiau komplikacijų
• Lavinami įgūdžiai !!!
• ASE: IA lygio rekomendacija
23. UG kontroliuojama periferinės venos
kateterizacija
• UG nėra indikuotinas kaip rutininis metodas atliekant PVK.
• Esant dideliam nesėkmingų bandymų skaičiui ar apsunkintos PVK
rizikos faktoriams UG kontrolė padidina sėkmės šansus ir galimai
sumažina centrinės venos kateterizacijos būtinybę.
26. Regioninė anestezija vaikams
• Plačiai taikoma klinikinėje praktikoje intraoperacinio ir pooperacinio
skausmo malšinimui.
• Populiacija nehomogeniška – nuo naujagimio iki artimo suaugusiąjam.
• Dideli anatominiai ir fiziologiniai skirtumai populiacijos viduje.
• Nervų ir rezginių gylis skiriasi priklausomai nuo amžiaus:
• 2 - 3 mm naujagimui,
• 4 - 5 mm 5 metų vaikui,
• 10 mm 10 metų vaikui.
• Ribota anatominių orientyrų taikymo metodika.
27. Regioninė anestezija vaikams
• Skirtingai nuo suaugusiųjų atliekama gilios sedacijos ar anestezijos
sąlygomis.
• Apsunkintos galimybės taikyti neurostimuliaciją.
• Nervai ir rezginiai yra smulkūs, arčiau pavojigų anatominių struktūrų,
lyginant su suaugusiais.
• Ribotos vietinio anestetiko dozės.
28. UG privalumai
• Didėja regioninės anestezijos sėkmė.
• Mažesnė komplikacijų tikimybė.
• Suvartojama mažiau vietinio anestetiko, mažėja vietinių anestetikų
toksiškumo ir atsitiktinės intravaskulinės injekcijos pavojus.
• Saugu atlikti regioninę anesteziją raumenų relaksacijos ir bendrinės
anestezijos sąlygomis.
29. Palankūs veiksniai UG kontrolės taikymui
• Anatominės struktūros smulkios, bet arčiau kūno paviršiaus,
išgaunami geros raiškos vaizdai naudojant aukšto dažnio daviklius.
• Regionai apie nervus ir nervų rezginiai kompaktiškesni, struktūros
geriau apsupamos anestetiku, didėja regioninės blokados sėkmė ir
mažėja vietinio anestetiko suvartojimas.
• Santykinai didelis vandens kiekis organizme sudaro sąlygas raiškiam
ultragarso vaizdui.
• Mažai osifikuoti kaulai sudaro mažiau kliūčių vaizdui išgauti.
30. Tips / pitfalls
• Aukšto dažnio linijinis daviklis (5 - 15 MHz)
• 25 mm vaikams iki 15 kg
• 50 mm vaikams virš 15 kg
• Ledo ritulio lazdos formos naujagimiams ir kūdikiams
• Naujagimio nervo diametras 1 – 2 mm ar net mažesnis nei 1 mm.
• Vaizdo gylis 0,5 – 5 cm.
• Trumpos, netraumatinės, UG atspindinčios adatos.
• Adata užpildyta fiziologiniu tirpalu.
• Vaikams iki 10 kg injekcija pradedama fiziologiniu tirpalu ir tik identifikavus tinkamą
adatos padėtį pradedama injekcija vietiniu anestetiku.
31. Viršutinės galūnės blokai
• Tarplaiptinė peties nervinio rezginio blokada:
• peties sąnario srities operacijos labai retos,
• duomenų apie taikymą vaikams mažai,
• reikalingi anesteziologo įgūdžiai ir patirtis.
• Viršraktikaulinė peties nervinio rezgino blokada.
• Poraktikaulinė peties nervinio rezginio blokada.
• Pažastinė peties nervinio rezginio blokada.
• Alkūninio, vidurinio ir stipininų nervų blokados.
33. Tarpšonkaulinių nervų blokada
• Indikacijos:
• Krūtinės chirurgija
• Viršutinio pilvo aukšto chirurgija
• Krūtinės traumos.
• Blokuojamų tarpšonkaulinių nervų skaičius turi būti toks, kad apimtų
du tarpšonkaulinius nervus kranialiau ir du kaudaliau numatomų
chirurginių veiksmų.
38. Klubinio kirkšnies nervo (n. ilioinguinalis) ir
klubinio papilvės nervo ( n. iliohypogastricus) blokada
• Indikacijos:
• operacijos klubinėje srityje (hernioplastica, hidrocelektomija, orchipexia, ir
pan.)
39. Klubinio kirkšnies nervo (n. ilioinguinalis) ir
klubinio papilvės nervo ( n. iliohypogastricus)
blokada
40. Klubinio kirkšnies nervo (n. ilioinguinalis) ir
klubinio papilvės nervo ( n. iliohypogastricus)
blokada
45. Kaudalinė blokada
• Kryžkaulio žiotys (hiatus sacralis) sudarytos iš penkto, kartais ir
ketvirto kryžkaulio slankstelių lankų.
• Žiotis dengia kryžkaulio - uodegikaulio membrana (membrana
sacroccocygea) sudaryta iš kryžkaulio raiščių ir geltonojo raiščio.
• Atstumas nuo odos retai kada didesnis nei 2 cm, o naujagimiams iki
0,5 cm.
• Indikacijos: visos operacijos atliekamos žemiau bambos.
