Kauno ECHO 2015 Pilvo sienos blokai UG kontrolėje

1. Pilvo sienos blokai ultragarso
kontrolėje
Gyd. Raimonda Jucevičiūtė

2. Multimodalinis skausmo malšinimas
Reguliarus sisteminis paracetamolio skyrimas
↓
Nesteroidinių priešuždegiminių vaistų skyrimas
↓
Opiatai
↓
Chirurginių žaizdų infiltracija vietiniu anestetiku
↓
Regioninė anestezija(centrinė ir periferinė)

3. Anatomija

4. Anatomija
Inervacija:
nn. intercostales Th7-12
motorinė ir sensorinė
raumenų ir sensorinė
odos/prisieninės
pilvaplėvės inervacija.
n. Iliohypogastricus
motorinė ir sensorinė
raumenų ir sensorinė
odos inervacija
n. Ilioingvinalis motorinė
raumenų inervacija

5. Priekinės pilvo sienos periferiniai blokai
(distaliniai)
TAP blokas:
Subkostalinis aukštas
Klasikinis žemas
Tiesiojo raumens aponeurozės blokas
Ileoingvinalinio nervo blokas

6. TAP rūšys (UG)
Užpakalinis - žemas(Th9-L1) Subkostalinis -aukštas(Th6-Th10)
4 dūrių (Borglum2011)
Hidrodisekcija (Th6-L1) (Hebbard
2008, kateterizuojant tarpą 2010)
Pilnas (Th6-L1)
TAP

7. TAP UG

8. Klasikinio-žemo TAP bloko sonoanatomija

9. Klasikinio-žemo dažnio TAP bloko atlikimas UG
kontrolėje
• 2 skirtingos technikos:
adata iš toli (gera vizualizacija)
adata iš arčiau (“pop” pojutis)
• Rekomenduojama “in plane”
• Vizualizuojami visi raumeniniai sluoksniai.
In plane technika daviklio atžvilgiu
identifikuojamas tarpfascijinis tarpas tarp
vidinio įstrižinio ir skersinio raumens , bei
injekuojamas vietinis anestetikas akies
kontrolėje.
Parenkami dideli kiekiai silpnos
koncentracijos vietinio anestetiko - 0.25%-
0,125%... 40-50ml
• Nedidelis kiekis VA padeda identifikuoti
adatos galą

10. TAP UG

11. Indikacijos klasikiniam žemam TAP blokui
• Atvira/laparoskopinė apendektomija
 Abdominalinė histerektomija
 Radikali/suprapubinė prostatektomija
 Atvira/laparoskopinė ingvinalinės išvaržos korekcija
 Storžarnės rezekcijos operacijos
 Cezario operacijos
 Mažojo dubens laparoskopijos
 Vidurinė-apatinė eksploracinė laparotomija
 Laparoskopinė nefrektomija
PAGRINDINĖ BLOKO PASKIRTIS YRA POOPERACINIO SKAUSMO
MALŠINIMAS

12. Subkostalinio-aukšto TAP bloko
sonoanatomija

13. Subkostalinio-aukšto TAP bloko atlikimas
UG kontrolėje
 Hebbard et all 2008 aprašyta
metodika UG kontrolėje, siekiant
“pakelti bloką virš Th9-10
dermatomo ir pritaikyti viršutinio
aukšto chirurgijai.
 Rekomenduoja “sekti” adata
vietinio anestetiko plitimo kelią ir
atverti tarpfascijinį tarpą
užtikrinant Th6-L1 sensorinį bloką.
 Galima kateterizuoti tarpą
 Bendros TAP bloko atlikimo
taisyklės

14. Subkostalinio-aukšto TAP bloko
sonoanatomija

15. Indikacijos subkostaliniam aukštam TAP
blokui
 Viršutinio pilvo aukšto laparoskopinės operacijos
 Hepatobiliarinės operacijos
 Pilvo sienos plastika
 Umbilikalinės išvaržos
 Kasos chirurgija
 Laparoskopinės inkstų operacijos
PAGRINDINĖ BLOKO PASKIRTIS YRA POOPERACINIO SKAUSMO
MALŠINIMAS

16. Tiesiojo raumens aponeurozės blokas (TRA)
• Blokas pirmą kartą panaudotas 1899m Schleich
• 1990-ieji “pop” akla metodika vaikų chirurgijoje.
• 2007m UG kontrolėje užpakalinės tiesiojo pilvo raumens aponeurozės blokas
Tikslas blokuoti distalines nervų
galūnėles išlendančias iš TAP ertmės
ir toliau plintančias tiesiojo raumens
aponeuroze iki TR penetracijos
1.Schleich CL. Schmerzlose Operationen. Berlin: Springer; 1899: 240-1.
2.Atkinson R, Rushman G, Lee J. A synopsis of anaesthesia. 10th ed. Bristol: Wright; 1987: 637-40.
3.Annadurai S, Roberts S. Peripheral and local anaesthetic techniques for paediatric surgery. Anaesthesia and Intensive Care
Medicine2007;
4.Sandeman DJ, Dilley AV. Ultrasound-guided rectus sheath block and catheter placement. ANZ Journal of Surgery2008;

17. Tiesiojo raumens aponeurozės blokas (TRA)
Viršutinė pilvo aukšto chirurgija / alternatyva epidūriniam nuskausminimui, kai pacientas
hipokoaguliuotas
Laparaskopinės chirurgijos metu
Pilvo sienos (umbilikalinės) išvaržos metu (vaikų, dienos chirurgija )
Isaac LA, McEwen J, Hayes JA, Crawford MW. A pilot study of the rectus sheath block for
pain control after umbilical hernia repair. Paediatr Anaesth. 2006 Apr;16(4):406-9
Lėtinio pilvo skausmo metu.
Skinner AV, Lauder GR. Rectus sheath block: successful use in the chronic pain management
of pediatric
Ūmus pooperacinis skausmas ir RITS
Webster, K, Hubble, S. Rectus sheath analgesia in intensive care patients: technique
description and case series. Anaesthesia and Intensive Care2009; 37: 855
Pavojus dėl anatominio peritonium artumo, lyginant su TAP

18. TRA bloko sonoanatomija

19. Tiesiojo raumens aponeurozės blokas
(TRA)
Linijinis aukšto dažnio daviklis
(6-15MHZ)
Skersai tiesiojo raumens
Virš bambos
In plane metodika
Išilgai tiesiojo raumens
įvedant kateterį (6-8cm)
Anesteziologas ar chirurgas

21. Ileoingvinalinis(IL) / Ileohipogastrinis(IH)
blokai
(Harvey Cushing, Annals of Surgery, 1900m)
- Senai naudojami pilvo sienos blokai su dideliu efektyvumu (ypač vaikų išvaržų korekcijos
operacijose) A lygio rekomendacija vaikams po kirkšnies išvaržų operacijų , bei gera
alternatyva kaudalinei nejautrai po orchidopeksijos ir hidrocelės operacijų
- Tiek perioperaciniam nuskausminimui, tiek pooperaciniam (po spinalinių / bendrinių
nejautrų)
- Jei dienos chirurgijoje po išvaržos korekcijos pacientu rehospitalizacija del skausmo siekia
>30% tai paprastas ir “greitas” blokas vertas kelių sugaištų minučių.
Coley KC et al. Readmission from same-day surgeries. J Clin Anesth 2002;14:349-353 )
.
-Beveik visos kirkšninės išvaržos gali būti operuojamos regioninėje/vietinėje nejautroje

22. Ileoingvinalinis(IL) / Ileohipogastrinis(IH) blokai

23. Ileoingvinalinis(IL) / Ileohipogastrinis(IH)
blokai
2 bloko atlikimo metodikos:
Pasipriešinimo išnykimo tarp
fascijų metodas, naudojant
bukas regionines adatas
infiltruojamas vietinis
anestetikas
UG pagalba pasiekiama fascija
tarp m.transversus abdominis
ir m.obliqus internus
Identifikuojamas tarpfascijinis
tarpas ir akies kontrolėje
sušvirkščiamas vietinis
anestetikas
Mažos viet anestetiko dozės 10-
20 ml 0.25-0.5%

25. TAP blokai: adatos, medikamentai
 Bet kuri atraumatinė/buka adata:
- 50-200mm; Stimuplex, SonoTAP,Tuohy 18G (jei katerizuojamas tarpas)
- Sonopat cannula 21G (echokontrastinė) LSMUL KK
 Anestetikai:
- Pirmieji blokai atlikti naudojant Lidocaine 0,5% (MacDonnel et all 2004)
- Bupivacaine 0,5-0,375% 20ml kiekvienai pusei (neviršinant 1,5-2mg/kg)
- Levobupivacaine 0,5-0,375% (max 2mg/kg)
- Ropivacaine 0,75% iki 1,5mg/kg kiekvienai pusei
- Vaikams 0,2-0,4ml/kg tūris. Bupivacaine 1-3mg/kg
SANTHANAM SURESH et all Ultrasound guided transversus abdominis plane
block in infants, children and adolescents: a simpleprocedural guidance for
their performance . Ped.Anaesth.2009

26. Pilvo sienos blokų kontraindikacijos
Specifinės:
- infekcija dūrio vietoje
- KMI > 40 blogina galimybę kokybiškai atlikti bloką
Bendrosios:
- paciento atsisakymas
- alergija vietiniams anestetikams
- ryškūs krešumo sutrikimai (?)

27. Pilvo sienos blokų komplikacijos
- Nepavykęs blokas (UG kontrolėje iki 5%)
- Generalizuotos alerginės reakcijos/vietinio anestetiko toksiškumas
- Intravaskulinė, intraneurinė injekcija
- Intraperitoninė injekcija iki 3%
Zorica Jankovic Transversus Abdominis Plane Block: How Safe is
it? Anaesth Analg 2008
-Žarnyno hematoma
Frigon C, Mai R, Valois-Gomez T, Desparmet J. Bowel
hematoma following an iliohypogastric-ilioinguinal nerve block.
Paediatr Anaesth 2006;16:993–6
- Infekcija/abscesas
- Neuropatija
Rosario DJ, Jacob S, Luntley J, Skinner PP, Raftery AT. Mechanism of
femoral nerve palsy complicating percutaneous ilioinguinal field
block. Br J Anaesth 1997;78:314–16

28. Pilvo sienos blokų komplikacijos
-Pilvo organų sužalojimas
Kepenų pažeidimas atliekant TAP blokadą “akluoju” būdu
Farooq M, Carey M. A Case of Liver Trauma With a Blunt
Regional Anesthesia Needle While Performing Transversus
Abdominis Plane Block Regional Anesthesia and Pain Medicine
2008; 33: 274-5.
Kepenų pažeidimo ir peritonito atvejis atliekant TAP blokada
naudojant ultragarso aparatą.
Lancaster P, and ChadvwickM .Liver trauma secondary to
ultrasound-guided transversus abdominis plane block Br. J.
Anaesth. (2010) 104 (4):509-510.

29. Pilvo sienos blokų komplikacijos
3 (2,7µg/ml) iš 30 pacienčių buvo išreikštas klinikinis intoksikacijos vaizdas
Naudota 0,25%-40ml ropivakainas
1/3 pacientų turėjo potencialiai toksines (>2,2µg/ml) konc., po 0,5% -20ml
TAP, tačiau tik keliems buvo praeinantis klinikinis neurotoksiškumas.

30. Pjūvis Dermatomai Blokas
Vidurinė laparatomija T6-T12 TRA abipusis
TAP abipusis
Atvira appendektomija T10-T11 TAP
Atvira cholecystektomija T6-T9 TAP
Hysterectomia L1 IL ir IH abipusis
TAP abipusis
Kirkšnies išvaržos
plastika atvira
T12-L1 IL ir IH
TAP
Bambos išvaržos plastika
atvira
T9-T11 TRA abipusis