Kauno ECHO 2015 Echokardiografija ITS

1. Echokardiografija
intensyviojoje terapijoje
Doc.Giedrė Bakšytė
LSMU Kardiologijos klinika

2. Echokardiografijos nauda
kritinėse situacijose
 Daugeliu atvejų vien klinikiniu tyrimu nepatikima remtis – 97% keitėsi
klinikiniai sprendimai paciento naudai
 Skubumas
 « Laikas nulemia išgyvenamumą »
 Žinios apie pacientą ir supratimas, ką reikia tirti
 Galima taikyti tikslinius protokolus
 Specifiniai poreikiai intensyvioje terapijoje
 Prieškrūvio įtaka, kardiopulmoninė sąveika…
 Galimybė kartoti tyrimą
 Hemodinamikos stebėsena
Roscoe A. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care
& Pain j Volume 8 Number 2 2008

3. Range and prevalence of cardiac abnormalities in
patients hospitalized in a medical ICU - clinical
investigations in critical care
CHEST, Oct, 2002
 TTE atlikta 467 pacientams - 169 nustatyta širdies
patologija (36%):
 Ryški KSH – 53
 Vidutinio- didelio laipsnio vožtuvų nesandarumas – 46
 Plautinė hipertenzija – 38
 Miokardo išemija/infarktas – 34
 Ryški KS disfunkcija, IF<35% - 25
 KPr diametras >5 cm – 17
 Vidutinis-didelis kiekis skysčio perikarde – 15
 Vožtuvų vegetacijos – 12
 DPr dilatacija – 11
 KS trombas - 8
 Vidutinė-didelė vožtuvo stenozė – 8
 DS dilatacija su perkrova – 6
 Ao šaknies diametras > 4 cm – 3
 Intrakardinis šuntas – 3
 KSIT gradientas >40 mmHg - 2
 Aortos disekacija - 1

4. Tikslinės echokardiografijos
atlikimo sąlygos
 Geras pasiruošimas (350 tyrimų kompetencijos įgijimui,
150/50 per metus jos palaikymui),
 Patyrusio specialisto kontrolė
 Kasdieninis atlikimas
 Tyrimas turi apsiriboti atsakymu į tam tikrą klausimą
 Kokybės kontrolė
 Kasdieninis bendradarbiavimas su kardiologu
 Geras aparatas
 Higienos reikalavimų laikymasis
A.N. Neskovic. European Heart Journal –
Cardiovascular Imaging (2013) 14, 1–11
doi:10.1093/ehjci/jes193

6. EchoKG skubios pagalbos skyriuje
1. Diagnostikos tikslu
 šokas
 krūtinės trauma
 MI
 PATE
 tamponada
 aortos disekacija
2. Paremta simptomais ir klinikiniais požymiais
 Krūtinės skausmas (diferencijuojama tarp MI ir aortos disekacijos)
 Dusulys (MI, PATE , perikarditas, vožtuvų ydos ar kardiomiopatijos)
 Karščiavimas
 Neurologinis deficitas
 Hipotenzija
 Cianozė
3. Gaivinimo metu

7. EchoKG intensyviosios terapijos
skyriuje
4. Procedūrų atlikimui, monitoravimui (širdies
minutinio tūrio, plaučių arterijos spaudimo,
kairiojo prieširdžio spaudimo, prieškrūvio) ir
atsako į gydymą vertinimui
A.N. Neskovic. European Heart Journal –
Cardiovascular Imaging (2013) 14, 1–11
doi:10.1093/ehjci/jes193

8. Gaivinimo metu

9. EchoKG indikacijos
 Ūmus krūtinės skausmas
 Ūmus dusulys
 Nestabili hemodinamika/šokas
 Naujai atsiradęs ūžesys
 Krūtinės trauma
 Širdies sustojimas/gaivinimas
A.N. Neskovic. European Heart Journal –
Cardiovascular Imaging (2013) 14, 1–11
doi:10.1093/ehjci/jes193

10. TTE ar TEE?
 TTE – neinvazinė, bet gali būti bloga vaizdo kokybė
ypač:
 DPV metu ypač esant aukštam PEEP
 Po krūtinės ląstos operacijų
 Po krūtinės traumos
 TEE labiau rekomenduotina intubuotiems pacientams,
kai bloga TTE vaizdo kokybė ar tyrimas neinformatyvus,
trombų prieširdžiuose nustatymo tikslu.
 Nors TEE yra pusiau invazinis tyrimas, bet santykinai
saugus:
 Stemplės perforacija galima 1:5000,
 Mirtis – 1:10 000.
Roscoe A. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care
& Pain j Volume 8 Number 2 2008

11. TTE ir TEE
Vaizdo
kokybė
Saugumas Vožtuvai Skilveliai Aorta
TEE ++ + ++ ++ ++
TTE + ++ + + +

12. Perioperacinės echoKG
indikacijos
 Kai planuojamos operacijos pobūdis, paciento
žinoma ar įtariama kardiovaskulinė patologija
gali sukelti sunkius hemodinamikos, kvėpavimo
ar neurologinės funkcijos sutrikimus;
 Kai nepaaiškinamas gyvybei pavojingas
kraujotakos nestabilumas išlieka nepaisant
skirto gydymo. Tikslas – ankstyvas hipotenzijos
priežasties nustatymas ir terapinių priemonių
veiksmingumo vertinimas.
Reeves ST. J Am Soc Echocardiogr 2013;26:443-56

13. Perioperacinės echoKG metu labai
svarbu įvertinti:
 Bendrą ir segmentinę KS funkciją
 DS funkciją
 Ar nėra hipovolemijos
 Vožtuvų pakitimus
 Ar nėra PATE
 Neurochirurginių operacijų metu – oro emboliją
 Skystį perikarde ir krūtinės traumos požymius
 Paprastas suaugusiųjų įgimtas širdies ydas
Reeves ST. J Am Soc Echocardiogr 2013;26:443-56

14. 1 atvejis
 51 m. vyras
 skausmas krūtinėje 3d., AKS kritimas iki
59/30 mmHg
 EKG

15. EKG

16. Klausimai
 Ar tai ūminis MI?
 Gal PATE?
 Gal aortos disekacija?
 Ar skirti hepariną?
 Ką daryti?

17. EchoKG

18. EchoKG

19. 2 atvejis
 57 m. vyras, stiprus staigus skausmas
krūtinėje
 EKG be išemijos požymių

20. EchoKG

21. 3 atvejis
 70 m. moteris
 Skausmas krūtinėje, dusulys
 Prieš 1 sav. Imobilizuota koja dėl girnelės
lūžimo

22. EchoKG

23. 4 atvejis
 85 m. vyras
 Einant iš WC įvyko sinkopė
 Skundžiasi dideliu bendru silpnumu
 Objektyviai: išpiltas šalto prakaito,
pablyškęs, ŠSD 100 k./min., AKS 78/56
mmHg

24. Klausimai
 Ar tai ūminis MI?
 Gal PATE?
 Gal aortos disekacija?
 Ar skirti hepariną?
 Ką daryti?

25. EchoKG

26. Hipotenzija
 Kaip koreguoti:
 skysčiai ar
 vazopresoriai ar
 inotropai ar
 jų deriniai ar
 kiti medikamentai …

27. Sistolinė KS disfunkcija

28. Hipovolemija

29. Apatinės tuščiosios venos diametras ir
centrinis veninis spaudimas
ATV diametras Kolaptavimas CVS (mmHg)
Mažas <1,5 cm Kolaptuoja 0-5
Normalus 1,5-2,5 cm >50% 5-10
Normalus 1,5-2,5 cm <50% 10-15
Dilatuota >2,5 cm <50% 15-20
Dilatuota ir dilatuotos
kepenų venos
Nekolaptuoja >20

30. Stebėsena
 Širdies minutinis tūris
 Prieškrūvio įtaka
 Plaučių arterijos spaudimas
 Tarpskilvelinė tarpusavio priklausomybė

31. Širdies minutinio tūrio
apskaičiavimas
ŠMT=[(D/2)2xxVTI]xŠSD

32.  D – 2,33 cm
 VTI – 9,2 cm
 ŠMT=[(2,33/2)2x3,14x9,2]x100=3,9 l/min.
VTI
2,33 cm

33. Širdies minutinio tūrio matavimas
2
4
6
8
2 4 6 8
Termodiliucijos metodas
l/min
Aortos dopleris
l/min
Dabaghi, Am J Cardiol 1995
ITS pacientai

34. Prieškrūvio įtakos prognozavimas
Kraujotakos aortoje kitimas
pasyvaus kojų pakėlimo metu
tiek spontaniškai kvėpuojantiems,
tiek DPV metu*
Kraujotakos aortoje kitimas DPV metu*
Apatinės tuščiosios venos diametro
kitimas DPV metu
*Vertinimas negalimas esant:
•AoV stenozei
•PV
•DS nepakankamumui

35. Prieškrūvio įtakos prognozavimas
DVpeak = 28%
DVpeak (%) = 100 x (Vpeakmax – Vpeakmin) / [ (Vpeakmax + Vpeakmin)/ 2]
DVpeak = 10%
Feissel, Chest 2001

36. Prieškrūvio įtakos prognozavimas (2)
R  MŠT padidėjo > 15%
NR  MŠT padidėjo < 15%
Feissel, Chest 2001

37. Prieškrūvio įtakos prognozavimas (3)
Feissel, Int Care Med 2004
DDIVC (%) = (IVCmax – IVCmin) : [(IVCmax + IVCmin) : 2]

38. Prieškrūvio įtakos prognozavimas (4)
Feissel, Int Care Med 2004

39. Prieškrūvio įtakos prognozavimas (5)
VTI1 VTI2
DVTI (%) = 100 x (VTI2 – VTI1) / [ (VTI1+ VTI2)/ 2]
Caille, Int Care Med 2007

40. Prieškrūvio įtakos prognozavimas (6)
12
Caille, Int Care Med 2007
DVTI (%)
R  MŠT padidėjimas > 15%
NR  MŠT padidėjimas < 15%

41. KPr spaudimo nustatymas

42. KPr spaudimo nustatymas (2)
E
e’

43. ???

44. ???
Movahed M Eur J Echocardiogr 2008;9:296-297