Presentazione a cura della Dottoressa Laura Tafaro - XII° Congresso Nazionale FIMeG 2018 - The Silver Tsunami: l'anziano fra appropriatezza e farmaeconomia

1. Laura TafaroLaura Tafaro
XII Congresso Nazionale Federazione Italiana Medicina Geriatrica
Roma, 08-10 Febbraio 2018
La gestione della frattura di femore

2. Adapted from Cooper C et al,
Osteoporosis Int, 1992; 2:285-9
Total number of
hip fractures:
1990 = 1.66 million
2050 = 6.26 million
1990 2050
600
3250
1990 2050
668
400
1990 2050
1990 2050
100
629
378
742
Projected Hip FracturesProjected Hip Fractures
WorldwideWorldwide

3. Fracture-Related MortalityFracture-Related Mortality
Bliuc D et al, JAMA 2009Bliuc D et al, JAMA 2009

4. Conseguenze delle fratture diConseguenze delle fratture di
femorefemore
25%25%
DecessoDecesso
(J Am Geriatr Soc, 2007)(J Am Geriatr Soc, 2007)
Il rischio di frattura del femore controlateraleIl rischio di frattura del femore controlaterale
entro un annoentro un anno
x 2,3x 2,3
50%50%
Disabilità
Disabilità(Am J Med, 1993)
(Am J Med, 1993)
Kamel HK., Drugs Aging, 2002
25%25%Necessità diNecessità di
assistenzaassistenza
domiciliaredomiciliare
80%80% Non recupera
Non recupera
l’indipendenza
l’indipendenza

5. Piscitelli et al, Osteoporos Int, 2007

6. Considerations on GeriatricConsiderations on Geriatric
OrthopaedicsOrthopaedics
• Need for early
operation
• Immediate
rehabilitation
• Urgent attention to
the patient’s other
medical and social
problems
M. B. Devas, BMJ, 1974

7. Non si può curare bene una
frattura da fragilità
nell’anziano senza curare la
fragilità del paziente
Tafaro L, Falaschi P, 2009

9. ORTOGERIATRIAORTOGERIATRIA
Modello clinico assistenziale mirato
al ripristino funzionale del paziente
anziano che ha subito una frattura
di femore che prevede una
collaborazione multidisciplinare
regolata da protocolli
standardizzati basati sull’evidenza
scientifica e incanalata in percorsi
intra ed extraospedalieri che
necessitano di continue verifiche e
revisioni

10. 1. Linee guida condivise
2. Standard di qualità
3. Misurazione sistematica delle
prestazioni (Audit)
Focus strategico per gestire leFocus strategico per gestire le
fratture da fragilitàfratture da fragilità

11. BLUE BOOK
2007
NECPOD
2010
NICE 2012
AAGBI 2012
SIGN 2009
ACI (Australia)
2010
Linee guida di riferimento per ilLinee guida di riferimento per il
management della frattura di femoremanagement della frattura di femore

12. Focus strategico per gestire leFocus strategico per gestire le
fratture da fragilitàfratture da fragilità
1. Linee guida condivise
2. Standard di qualità
3. Misurazione sistematica delle
prestazioni (Audit)

13. BOA-BGS Blue Book
six standards for hip fracture care
1. All patients with hip fracture should be admitted to an acute orthopaedic
ward within 4 hours of presentation
2. All patients with hip fracture who are medically fit should have
surgery within 48 hours of admission, during normal working hours
3. All patients with hip fracture should be assessed and cared for with a
view to minimising their risk of developing a pressure ulcer
4. All patients presenting with a fragility fracture should be managed on an
orthopaedic ward with routine access to orthogeriatric medical support
from the time of admission
5. All patients presenting with fragility fracture should be assessed to
determine their need for bone-protective therapy to prevent future
osteoporotic fractures
6. All patients presenting with a fragility fracture following a fall
should be offered multidisciplinary assessment and intervention
to prevent future falls

14. Obiettivo del documento
Fornire linee di indirizzo per la creazione di
efficaci modelli di gestione del paziente anziano
con frattura di femore attraverso l’identificazioni
dei requisiti di un modello ortogeriatrico e la
definizione di uno standard per l’ortogeriatria
applicabile in Italia

15. 1. Responsabilità gestionale
2. Profilo e compiti dell’ortogeriatra
3. Standardizzazione della comunicazione
4. Standardizzazione dell’intervento
5. Rapidità di intervento chirurgico
6. Precocità nella mobilizzazione
7. Continuità assistenziale
8. Programma di prevenzione secondaria
G oG
Requisiti standard di un modello di intervento
ortogeriatrico in Italia
Aging Clin Exp Res, 2014

16. 1. Linee guida condivise
2. Standard di qualità
3. Misurazione sistematica delle
prestazioni (Audit)
Focus strategico per gestire leFocus strategico per gestire le
fratture da fragilitàfratture da fragilità

17. • Based on 61,508 cases
submitted between 1 April
2012 and 31 March 2013
by 180 hospitals
• Over quarter of a million
cases since launch in
2007
• 95% of all cases
occurring annually being
documented by the NHFD
• Monthly feedback to
fracture units
www.nhfd.co.uk

18. 2008/09 − 2010/11
Binomial test p−value < 0.001
99% confidence interval for change: [−2.5,
−0.4]
Change in percentage: −1.4
Audit of hip fracture care, with
continuous real-time feedback,
is by itself a driver for change,
even without financial incentives

19. Programma Nazionale Esiti

20. Numero delle fratture e timing
dell’intervento chirurgico in Italia
Colais et al. BMC Geriatrics (2015)15:141

21. 14-9-2009 – Supplemento ordinario n.163 al BOLLETTINO UFFICIALE n. 3414-9-2009 – Supplemento ordinario n.163 al BOLLETTINO UFFICIALE n. 34
ATTI DELLA GIUNTA REGIONALE EATTI DELLA GIUNTA REGIONALE E
DEGLI ASSESSORIDEGLI ASSESSORI
DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 7 Agosto 2009, n.613DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 7 Agosto 2009, n.613
Applicazione del percorso assistenziale nei pazientiApplicazione del percorso assistenziale nei pazienti
ultrasessantacinquenni con fratture di femore (PAFF) dellaultrasessantacinquenni con fratture di femore (PAFF) della
REGIONE LAZIOREGIONE LAZIO
STANDARD DI PERFORMANCESTANDARD DI PERFORMANCE
1. L’indicatore: “ Proporzione dei pazienti ricoverati per frattura di femore
sottoposti ad intervento chirurgico”.
2. L’indicatore: Tempo di attesa per intervento chirurgico”
RIMODULAZIONE DELLA TARIFFARIMODULAZIONE DELLA TARIFFA
1. Si riconosce il valore intero delle tariffe alle strutture che presentano una percentuale di
pazienti con DRG medico uguale o inferiore al 5% del totale dei ricoveri (DRG medici +
DRG chirurgici) altrimenti sono sottoposte ad un abbattimento tariffario pari al 70%
2. t < 48 ore :Si attribuisce il valore intero delle tariffe
t> 144 ore (soglia DRG): 50% della tariffa

22. Mortalità 30 giorniIntervento entro 48 h
Relazione tra intervento entro 48 h
e mortalità

23. Come si applica un modello
ortogeriatrico?
Si crea un percorso dedicato al
paziente anziano con frattura di
femore

24. Percorso AssistenzialePercorso Assistenziale
Obiettivo: migliorare le cure ottimizzando le risorse e i costi
Mezzi: evidenze scientifiche nazionali ed internazionali (studi
randomizzati, metanalisi, linee guida, etc) contestualizzate
• Percorso ospedaliero: Integrazione tra i diversi reparti
ospedalieri (P.S, ortopedia, geriatria, anestesia, fisiatria, etc)
• Percorso regionale: Integrazione tra i diversi segmenti del
SSN (ospedale, ASL, rete dei servizi)
“L’organizzazione dei servizi sanitari è uno dei tasselli
che contribuisce alla “produzione” della salute”
“L’organizzazione dei servizi sanitari è uno dei tasselli
che contribuisce alla “produzione” della salute”
OMS, 1978OMS, 1978

25. Percorso assistenziale per la gestione dellaPercorso assistenziale per la gestione della
frattura di femorefrattura di femore
Revisione del Documento PAFF 2007
 aggiornamento delle raccomandazioni
 ridefinizione dei confini del percorso, non
più solo “intraospedaliero”, ma allargato
al prima (emergenza territoriale) e al
dopo (riabilitazione)

26. U.O Ortopedia e
Traumatologia
U.O Med Urg e PS
U.O Geriatria
U.O Anestesia e
Rianimazione
Direttore Sanitario
OPERATIVO DAL 3/02/2014

27. Ortopedico:Ortopedico: - segnala il caso e applica le linee guida- segnala il caso e applica le linee guida
- intervento chirurgico- intervento chirurgico
- follow-up post-operatorio- follow-up post-operatorio
Geriatra:Geriatra: - gestione clinica pre e post intervento, VMD,- gestione clinica pre e post intervento, VMD,
- pianificazione dimissione e post acuzie- pianificazione dimissione e post acuzie
(in collaborazione con infermiere case manager e assistente sociale)(in collaborazione con infermiere case manager e assistente sociale)
Fisiatra/Fisioterapista:Fisiatra/Fisioterapista: -- valutazione pre e post interventovalutazione pre e post intervento
- riabilitazione iniziale- riabilitazione iniziale
Anestesista:Anestesista: - valutazione rischio ASA- valutazione rischio ASA
- scelta del tipo di anestesia (locale e solo in casi particolari- scelta del tipo di anestesia (locale e solo in casi particolari
generale)generale)
- nulla osta all’intervento chirurgico- nulla osta all’intervento chirurgico
Infermiere:Infermiere: - benessere generale e soddisfazione dei bisogni- benessere generale e soddisfazione dei bisogni
- prevenzione e trattamento piaghe da decubito- prevenzione e trattamento piaghe da decubito
Altri:Altri: - Cardiologo- Cardiologo
- Nutrizionista- Nutrizionista
- Psicologo- Psicologo
- Centro Trasfusionale- Centro Trasfusionale
- Farmacia- Farmacia
- Assistente sociale- Assistente sociale
ORTOGERIATRIA al S. AndreaORTOGERIATRIA al S. Andrea
COMPOSIZIONE DEL TEAM CARECOMPOSIZIONE DEL TEAM CARE

28. TRIAGE
Sospetto:
Frattura di Femore
rosso
giallo
Pronto SoccorsoPronto Soccorso
Diagnosi
(Rx anca, torace, ECG, Ematochimica)
U.O Geriatria Sezione
Ortogeriatria
U.O Ortopedia
Percorso del paziente con Frattura di Femore al Sant’AndreaPercorso del paziente con Frattura di Femore al Sant’Andrea
Team
Multidisciplinare
Sala Operatoria
RepartoReparto

29. Criteri di accettazione nell’Unità diCriteri di accettazione nell’Unità di
OrtogeriatriaOrtogeriatria
CRITERI INDISPENSABILI
ETA’: > 65 aa
TIPO DI FRATTURA: femore prossimale (collo, pre e
sottotrocanterica)
CRITERI PREFERENZIALI
COMORBILITA’: minimo 2 patologie croniche
POLIFARMACOTERAPIA (> 3 farmaci o solo TAO)
DEFICIT COGNITIVO (M. di Alzheimer, M. Parkinson)
CODICE ARGENTO (punteggio >7)

30. TRIAGE
Sospetto:
Frattura di Femore
rosso
giallo
Pronto SoccorsoPronto Soccorso
Diagnosi
(Rx anca, torace, ECG, Ematochimica)
U.O Geriatria Sezione
Ortogeriatria
U.O Ortopedia
Percorso del paziente con Frattura di Femore al Sant’AndreaPercorso del paziente con Frattura di Femore al Sant’Andrea
Team
Multidisciplinare
Sala Operatoria
RepartoReparto
Dimissione in 6° giornata
Mobilizzazione in 1° giornata
Intervento entro 48 ore
Intervento entro 48 ore
Co-Gestione
geriatrico-ortopedica
Co-Gestione
geriatrico-ortopedica

31. Percorso assistenziale per la gestione dellaPercorso assistenziale per la gestione della
frattura di femorefrattura di femore
PERIODO PRE – DIMISSIONE
Gestione post operatoria (inquadramento diagnostico – terapeutico dell’osteoporosi)
AVVIO ALLA RIABILITAZIONE * valutazione multidisciplinare e definizione
del Progetto Riabilitativo Individuale (PRI); inizio del trattamento riabilitativo
Comunicazione centri riabilitazione
post-acuzie: segnalazione del caso,
invio informazioni cliniche e
trasmissione PRI e valutazione
multidimensionale
)
Comunicazione ai servizi territoriali
ASL (PUA/Distretto): segnalazione
del caso, prognosi riabilitativa,
necessità assistenziali, ausili o
protesi, PRI
DIMISSIONE E ATTIVAZIONE DELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

33. 124 soggetti operati per frattura di femore dopo la riabilitazione standard
RCT
- Intervento: terapia fisica ad incremento progressivo (2 volte la settimana in strutture riabilitative) per 12
mesi. Controllo telefonico mensile più visita geriatrica mensile
- Controllo. Terapia standard compreso l’intervento ortogeriatrico in fase acuta, la riabilitazione standard e
interventi successivi se richiesti.
6,5 8,1
12,9
19,4
0
10
20
30
40
50
Mortalità a
1 anno
Ricoveroin
istituto
Intervento Controllo
P <0.04
P <0.01
%
-1,5
-1
-0,5
0
intervento controllo
ADL. Variazione media a 12 mesi
rispetto al valore prefrattura
P = 0.02
Extended multiprofessional interventionExtended multiprofessional intervention
Singh et al. • Effects of High-Intensity Progressive Resistance Training and Targeted Multidisciplinary
Treatment of Frailty on Mortality and Nursing Home Admissions after Hip Fracture. JAMDA 2012

34. Ruolo trasversale delRuolo trasversale del
geriatrageriatra

35. G oG
Requisiti di un modello di intervento ortogeriatrico
Requisito Standard dell’intervento
1.Responsabilità
gestionale
• Cogestione ortopedico-geriatrica
• Team multidisciplinare nelle varie fasi del percorso
2. Profilo e compiti
dell’ortogeriatra
• Esperienza comprovata nella valutazione multidimensionale e nella gestione del paziente
anziano acuto, con particolari competenze sulle sindromi geriatriche
• Esperienza comprovata nella gestione dei problemi medici perioperatori e del delirium
• Esperienza comprovata nella capacità di formulare una prognosi quoad vitam e quoad
valetudinem e nel pianificare la prevenzione delle complicanze in base ai profili di rischio dei
pazienti
• Esperienza nella diagnosi e nel trattamento della patologia osteoporotica
3. Standardizzazione
della comunicazione
• Descrizione delle procedure comunicate dei diversi professionisti
• Definizione delle modalità di visita, breefing e meeting
4. Standardizzazione
dell’intervento
• Sviluppo di protocolli condivisi basati sulle evidenze disponibili sui principali aspetti del
perioperatorio
5. Rapidità di intervento
chirurgico
• Riduzione del trattamento conservativo al di sotto del 4% dei pazienti e con scelta condivisa dal
team multidisciplinare
• Condivisione di protocolli di ottimizzazione preoperatoria con anestesisisti ed ortopedici in base
ai criteri dell’”urgenza differita”
• Predisposizione di interventi organizzativi per evitare ritardi di intervento dovuti a fattori sistemici
6. Precocità nella
mobilizzazione
• Intervento chirurgico orientato alla possibilità di carico completo immediato
• Condivisione di protocolli di riabilitazione precoce con ortopedici, fisiatri/fisioterapisti
• Realizzazione di protocolli per il trattamento del dolore, dell’anemia, prevenzione di ipovolemia
postoperatoria e prevenzione e trattamento del delirium
7. Continuità
assitenziale
• Discharge planning interdisciplinare precoce
• Accesso all'intervento riabilitativo intra ed extraospedaliero secondo un piano di trattamento
multidisciplinare, appropriato per tipologia ed intensità, in base alle potenzialità e alle condizioni
prefrattura indipendentemente dal livello cognitivo, dalla sede di provenienza e dall'età del
paziente.
8. Programma di
prevenzione secondaria
• Valutazione in ogni paziente della patologia osteometabolica e del trattamento farmacologico
indicato
• Valutazione del rischio di caduta e definizione di un piano preventivo

36. Dolore Infezioni broncopolmonari,
urinarie, etc
Anemia Lesioni da decubito
Ipoalbuminemia TVP/embolia
Disidratazione e alterazioni
elettrolitiche
Gestione comorbidità:
cardiovascolari, respiratorie,
metaboliche, renali, etc.
Deficit nutrizionali
Delirium Ipovitaminosi D
Declino cognitivo Prevenzione secondaria delle fratture
Compiti del geriatra: problemi clinici eCompiti del geriatra: problemi clinici e
complicanze nel paziente ortogeriatricocomplicanze nel paziente ortogeriatrico

37. Complicanze Cardiache:
dati U.O. Ortogeriatria Sant’Andrea
Sono correlate alla presenza di anamnesi positiva per
esse
Complicanze
Cardiache
Pregressa patologia
cardiaca
Totale significatività
SI No p<0,000
SI 40 (80%) 10 (20%) 50
NO 135 (43%) 179 (57%) 314
175 (48,1%) 189 (51,9%) 364

38. Dolore Infezioni broncopolmonari,
urinarie, etc
Anemia Lesioni da decubito
Ipoalbuminemia TVP/embolia
Disidratazione e alterazioni
elettrolitiche
Gestione comorbidità:
cardiovascolari, respiratorie,
metaboliche, renali, etc.
Deficit nutrizionali
Delirium Ipovitaminosi D
Declino cognitivo Prevenzione secondaria delle fratture
Compiti del geriatra: problemi clinici eCompiti del geriatra: problemi clinici e
complicanze nel paziente ortogeriatricocomplicanze nel paziente ortogeriatrico

39. FRATTURA DI FEMORE:FRATTURA DI FEMORE:
il 25% dei pazienti è destinato alla rifratturail 25% dei pazienti è destinato alla rifrattura
L’osteoporosi in Italia – Dimensione del fenomeno, conseguenze e modalità di gestione da una somministrazione giornaliera ad una
annuale; The European House-Ambrosetti; Il Sole 24 Ore Sanità, 19 febbraio 2007

40. Aumento della mortalità dopo laAumento della mortalità dopo la
seconda fratturaseconda frattura
Berry SD, Arch. Int. Med., 2007

41. Interventi per incrementare la prescrizione eInterventi per incrementare la prescrizione e
favorire l’aderenza alle terapiefavorire l’aderenza alle terapie
antiosteoporotiche nel paziente con frattura diantiosteoporotiche nel paziente con frattura di
femorefemore
• DIAGNOSI E PRESCRIZIONE DELLA TERAPIA
DURANTE IL RICOVERO IN ACUZIE
• INTERVENTI SUL TERRITORIO
– MMG
– Geriatra territoriale
– Geriatra-Struttura riabilitativa
– Geriatra-Lungodegenza

42. Prevenzione delle cadutePrevenzione delle cadute
• Valutare la modalità della caduta
• Consigli per prevenire le cadute

43. ConclusioniConclusioni
Hip
fracture
Ripristino
funzionale
Multidisciplinary
rehab
Surgical
timing
Early
Rehab
Orthogeriatric
comangement
Protein
Supllement
Delirium
Prevention
Obiettivi primari
Riduzione delle complicanze
Riduzione della mortalità
Aumento del recupero funzionale
Permanenza in comunità al proprio domicilio
Extended
Multiprofessinal
Intervention
Fall
prevention
Bone
Health
Evidence based interventions to improve outcomes after hip fracture
Acute
Post-acute
Long-term