Presentazione a cura del Professor Luigi Mansi - XII° Congresso Nazionale FIMeG 2018 - The Silver Tsunami: l'anziano fra appropriatezza e farmaeconomia

1. FIMeG – Federazione Italiana di Medicina Geriatrica
XII CONGRESSO NAZIONALE ROMA,
CASA DELL’AVIATORE, 8, 9 e 10 Febbraio 2018
The Silver Tsunami:
l’anziano fra appropriatezza e farmacoeconomia
Imaging delle Malattie Neurodegenerative:
Le Demenze
Prof. Luigi Mansi
Centro Interuniversitario di Ricerca Per lo Sviluppo sostenibile (CIRPS)
Coordinatore Sezione “Salute e Sviluppo”
Associazione Italiana di Medicina Nucleare ed Imaging Molecolare (AIMN)
Vice-Presidente
Società Italiana Rischio Clinico (SIRIC)
Segretario generale
mansi.luigi@libero.it

2. Demenze
Demenze reversibili[
• da cause metaboliche
• carenza vit. B12, folati , pellagra, patologie tiroidee, epatiche, renali
• secondarie a patologie cerebrali
• infezioni, infiammazioni, neoplasie
• da idrocefalo normoteso
Demenze vascolari
• multi-infartuale
• malattia dei piccoli vasi
• da ipoperfusione generalizzata
• da infarti strategici
• emorragica
Demenze degenerative

3. Demenze degenerative
• demenza di Alzheimer
• demenze fronto-temporali
• paralisi nucleare progressiva
• demenza a corpi di Lewy
• Parkinson demenza
• malattia di Huntington
• malattie da prioni
• degenerazione cortico-basale

4. Anatomico:
CT, MR, US, raggi X,..
Neuroimaging
Funzionale:
 PET, SPECT, fMRI, esami con mdc,...
S. Bastianello

5. Imaging morfostrutturale
versus fisiopatologico
Morte
cerebrale
vivente

6. Occhi…..

7. NEUROIMMAGINI MORFOLOGICHE
TC
RM
anatomia
IMAGING CONVENZIONALE
NEUROIMMAGINI MORFOLOGICHE
TC anatomia
RM
S. Bastianello

8. Imaging strutturale nelle Demenze
( RM/TC con e senza mdc)
– Reversibili
• Metaboliche
• Secondarie a patologie Cerebrali
• Idrocefalo normoteso
– Vascolari
– Neurodegenerative:
• Atrofia
• Alterazioni sostanza bianca
• Alterazioni strutturali (ippocampo)

9. Atrofia dell’Ippocampo

10. NEUROIMMAGINI FUNZIONALI
Risonanza Magnetica
Ossigenazione Hb Diffusione
Mappe VBM
Trattografia
Spettroscopia
S.
S.Bastianello

11. Principali applicazioni cliniche
RM funzionale (fMR)
Patologia tumorale
Stroke
Patologie neurodegenerative
Disturbi dello stato di coscienza
S. Bastianello

14. Slide 14
siamo fatti di biomolecole in
equilibrio dinamico tra di loro:
omeostasi
La malattia
è l’alterazione dell’omeostasi

16. L’Imaging bio-molecolare
è oggi nelle mani dei medici nucleari

17. Georg Charles von Hevesy

18. DIAPO VARRONE

19. Normal
PET con F-Dopa

21. Medicina Molecolare nelle demenze
PET/TC con Fluoro-deossiglucosio (FDG)
SPECT con traccianti di flusso
Analisi quantitativa
Nuovo Imaging integrato (PET/MR)
Imaging dell’amiloide
Imaging delle taupatie
Traccianti recettoriali ed enzimatici

23. Alzheimer’s disease and the parietal lobe
T.N.Chase, N.L.Foster, L.Mansi
Lancet, 1983, 2(8343):225

24. Friedland RP, Budinger TF, Ganz E, Yano Y, Mathis CA,
Koss B, Ober BA, Huesman RH, Derenzo SE.
Regional cerebral metabolic alterations in dementia of
the Alzheimer type: positron emission tomography
with [18F]fluorodeoxyglucose.
J Comput Assist Tomogr. 1983 Aug;7(4):590-8.

25. rCBF in Alzheimer’s disease
Control
Patient
Patient
INSERM U334, Orsay, CEA

27. Limiti PET-FDG e SPECT -CBF
• Soggettività analisi visuale
• Volume parziale e atrofia
– alterato metabolismo può precedere ed anche causare l’atrofia
• Difficile analisi di piccole strutture
– ippocampo, corteccia entorinale, etc.
• Possibili Falsi Positivi
– depressione, età, genotipo, atrofia, ........

28. AD
Normale
FDG

29. Deficit Ippocampo

30. Normale Fronto temporale
FDG

31. Normale Lewy bodies
Dementia
FDG

34. Diagnosi differenziale tra le varie
forme di demenza
Demenza a corpi di Lewy
follow-up a un anno

35. Ruolo della PET-FDG nelle demenze
• Diagnosi di m. di Alzheimer ( e del Mild
cognitive impairment, MCI)
• D.D. con le altre demenze
• Prognosi della AD (e dell’MCI)
• Valutazione della terapia (?)

36. Quali pazienti
1. Per confermare una diagnosi di demenza
2. Nei pz con diagnosi di demenza a causa non
definita e lieve/moderato deficit cognitivo
3. Nei pz con deficit cognitivo lieve/moderato,
con disfunzione cognitiva progressiva

38. Mild Cognitive Impairment (MCI)
• Declino cognitivo lieve
• PET-FDG : ipometabolismo della Corteccia cingolata
posteriore (CGP) e temporo-parietale simile ai deficit
osservati nelle fasi iniziali di AD

39. MCI vs AD

42. Ruolo della PET nella demenza di Alzheimer
Indagine eseguita il più precocemente
possibile per ottenere i migliori risultati
• Il costo della PET è comparabile al costo di
- un anno di terapia non necessaria
- un mese di vita non produttiva e indipendente
Silverman, J.Nucl.Med , 2002

43. Domande aperte per PET (e SPECT)
• Cosa aggiungono alla diagnosi clinica
• Come si comportano su popolazione
eterogenea per cultura, età, patologie
associate
• Possono realmente guidare le scelte
terapeutiche ?

44. Prospettive (presenti)
• Standardizzazione dell’imaging quantitativo
integrato
• Diagnosi più precoce
• Rapporto più stretto con terapia
• Imaging dell’amiloide e delle taupatie
• Imaging acetilcolina e aceticolinesterasi

47. Controllo Alzheimer
11C-PIB
18F-FDG
Klunk et al, Ann Neurol 2004
Imaging della b amiloide con
il Pittsburgh Compound-B: 11C-PIB

49. S. Morbelli, QJNMMI, 2017

62. PET- RM

64. Slide 64
Exact data match
MRI f MRI PET
Anatomy pathophysiology pathophysiology
Hibrid PET-MRI: Identical timing and positioning
L. Mansi, 2010

65. A Boss et al. Invest Radiol 2010
PET/MR in recurrent
atypical neurocytoma in the
left temporal lobe.
A, The T2-weighted FLAIR
exhibits marked hyperintensity.
B, The fractional anisotropy map
visualizes surrounding fiber tracts; a
medially located temporo-occipital
fiber tract is pushed toward the
midline whereas the cortical U-fibers
are infiltrated.
C, D, Overlay of the
11CMethionine PET data set with a
fractional anisotropy map at different
slice positions.
SNC

75. •
Malattie neurodegenerative
• malattia di Alzheimer
• malattia di Parkinson
• malattia di Huntington
• sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA)
• paralisi sopranucleare progressiva
• demenza fronto-temporale
• demenza da corpi di Lewy
• malattia di Creutzfeldt-Jakob (MCJ)
• malattia di Gerstmann- Straussler- Scheinker (GSS)

77. Functional MRI
Diffusion weighted image (DWI)
Diffusion Tensor imaging (DTI)
Perfusion weighted image (PWI)
Spettroscopy (1HMRS)
Functional MRI (fMRI)
Neuroimmagini funzionali

78. FDG: Lewy Body Disease
Pattern simile
all’ AD con
cointeressamento
del lobo occipitale

79. DEMENZA VASCOLARE

80. DEMENZA VASCOLARE
• SPECT può fornire informazioni correlate
con la fase clinica dell’evento ischemico
• l’entità dell’ipoperfusione riveste un valore
prognostico per il successivo recupero
funzionale e per la valutazione dell’efficacia
della successiva terapia fibrinolitica

86. Diaschisi

87. Diagnosi differenziale tra le varie forme di demenza
SPECT di un paziente con infarto del caudato. Ridotta
perfusione a livello nucleo caudato dx e corteccia frontale
omolaterale, presumibilmente dovuta a disconnessione
cortico-sottocorticale o diaschisi
Demenza Vascolare

88. Diagnosi differenziale tra le varie forme di
demenza
Test con stimolo al DIAMOX
Acetazolamideè un inibitore dell’anidrasi carbonica
Accumulo di idrossido di carbonio nel compartimento
exstracellulare
Vasodilatazione e aumento del CBF nei territori con
conservata riserva vascolare

89. Diagnosi differenziale
tra le varie forme di demenza
Test con stimolo al DIAMOX
Alzheimer Demenza vascolare
Riduzione dei difetti di
perfusione
Peggioramento dei difetti di
perfusione

90. Demenza Fronto-temporale (FTD)
Tre varianti cliniche
• Variante comportamentale (bvFTD o fvFTD)
• Demenza semantica (SD o tvFTD)
• Afasia non fluente progressiva (PNFA)
• Frequente associazione con SLA
• Sovrapposizione con parkinsonismi atipici

91. 18F-FDG PET – FTD

93. 18F-FDG PET – FTD

94. 18F-FDG PET - bvFTD , variante comportamentale

96. Demenza semantica

97. Afasia non fluente progressiva

98. Donepezil preserves rCBF in AD
Nakano et al. JNM 2001

101. Imaging dell’espressione genica
F-18 Fluorotirosina in scimmia con Parkinson’s
Recupero della sintesi di dopamina dopo terapia genica
K.Baukiewicz PNAS 8 2001

102. Diagnosi, Prognosi, Terapia e Genomica
Scanner rettolineare, 1975