Pengumuman ini membuka lowongan 29 posisi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Tenaga Teknis di Pemerintah Kabupaten Empat Lawang tahun 2022. Calon pelamar harus memenuhi persyaratan umum dan khusus, serta mengikuti tahapan seleksi administrasi, kompetensi teknis, manajerial dan sosio kultural, serta wawancara. Seleksi akan dilaksanakan secara online melalui portal SSCASN BKN dengan mengung

1. 1
PANITIA SELEKSI
PENERIMAAN APARATUR SIPIL NEGARA
PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
Sekretariat : Jl. Lintas Sumatera KM. 3,5 Talang Banyu Telp. 0702 - 21008 Tebing Tinggi
PENGUMUMAN
NOMOR : 810/17/PANSEL-ASN.4L/2022
TENTANG
PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
TENAGA TEKNIS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
TAHUN ANGGARAN 2022
Berdasarkan surat Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 583 Tahun 2022 Tanggal 9
September 2022 tentang Penetapan Kebutuhan Aparatur Sipil Negara di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Empat Lawang Tahun Anggaran 2022 dan
Surat Badan Kepegawaian Negara Nomor: 43066/B-KS.04.01/SD/K/2022 Tanggal
19 Desember 2022 tentang Jadwal Pelaksanaan Seleksi Penerimaan PPPK Tenaga
Teknis Tahun 2022, maka Pemerintah Kabupaten Empat Lawang membuka
kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi syarat untuk mengisi 29
(Dua Puluh Sembilan) formasi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
Tenaga Teknis (formasi sebagaimana Lampiran I pengumuman ini).
I. DASAR HUKUM
Pelaksanaan pengadaan PPPK Tenaga Teknis Pemerintah Kabupaten Empat
Lawang Tahun 2022 berpedoman pada:
1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 29 Tahun 2021 tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional;
2. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 583 Tahun 2022 Tanggal 9 September
2022 tentang Penetapan Kebutuhan Aparatur Sipil Negara di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Empat Lawang Tahun Anggaran 2022;
3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 970 Tahun 2022 tentang Persyaratan Wajib Tambahan dan
Sertifikasi Kompetensi sebagai Penambahan Nilai Seleksi Kompetensi Teknis
dalam Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk
Jabatan Fungsional Teknis;
4. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 971 Tahun 2022 tentang Nilai Ambang
Batas Seleksi Kompetensi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja untuk Jabatan Fungsional Tahun Anggaran 2022.
Ketentuan tersebut di atas merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Pengumuman ini. Seluruh Pelamar WAJIB MEMBACA dan MEMPEDOMANI
ketentuan dalam aturan dimaksud. Adapun ketentuan dan/atau aturan
khusus selama tidak bertentangan dengan ketentuan tersebut di atas akan
diatur lebih lanjut dalam pengumuman ini dan hanya berlaku pada Penerimaan
PPPK Tenaga Teknis di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Empat Lawang
Tahun 2022.

2. 2
II. PERSYARATAN PELAMAR
1. Persyaratan Umum
Pelamar yang dapat melamar sebagai PPPK pada Jabatan Fungsional Tenaga
Teknis Tahun 2022 terdiri dari :
a. Warga Negara Indonesia;
b. Usia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 1 (satu) tahun
sebelum batas usia tertentu pada jabatan yang akan dilamar pertanggal
21 Desember 2022 sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
c. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
d. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK,
Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
e. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
f. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
g. Memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi keahlian
tertentu yang masih berlaku dari lembaga profesi yang berwenang untuk
jabatan yang mempersyaratkan; dan
h. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang
dilamar.
2. Persyaratan Khusus
a. Wajib memiliki Pengalaman 2 (dua) tahun pertanggal 21 Desember 2022
di Bidang Kerja yang relevan dengan Jabatan Fungsional yang dilamar
untuk jenjang Pemula, Terampil dan Ahli Pertama, yang dibuktikan
dengan Surat Keterangan yang ditandatangani oleh:
1) Paling rendah Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama, bagi Pelamar yang
memiliki pengalaman bekerja pada Instansi Pemerintah; dan
2) Paling rendah Direktur/Kepala Divisi yang membidangi Sumber Daya
Manusia, bagi Pelamar yang memiliki pengalaman bekerja pada
perusahaan swasta/lembaga swadaya nonpemerintah/yayasan.
b. Bagi Pelamar pada formasi Analis Kebakaran jenjang pertama wajib
melampirkan Surat Keterangan Sehat dan surat Keterangan Bukan
Penyandang Disabilitas.
3. Persyaratan lain sesuai kebutuhan Jabatan yang ditetapkan oleh PPK
(Pejabat Pembina Kepegawaian).
4. Untuk mengikuti seluruh seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja Tenaga Teknis, para peserta tes TIDAK DIPUNGUT BIAYA apapun.
III. JADWAL SELEKSI
No Kegiatan Jadwal
1. Pengumuman Seleksi 20 Desember 2022 s.d 3 Januari
2023
2. Pendaftaran Seleksi 21 Desember 2022 s.d 6 Januari
2023
3. Seleksi Administrasi 21 Desember 2022 s.d 11 Januari
2023

3. 3
4. Pengumuman Hasil Seleksi
Administrasi
12 s.d 15 Januari 2023
5. Masa Sanggah 16 s.d 18 Januari 2023
6. Jawab Sanggah 19 s.d 25 Januari 2023
7. Pengumuman Pasca Sanggah 26 s.d 28 Januari 2023
8. Pemilihan Titik Lokasi Ujian dan
Pencetakan Kartu Peserta
18 s.d 22 Februari 2023
9. Penarikan data final 23 s.d 24 Februari 2023
10. Penjadwalan Seleksi Kompetensi 25 Februari s.d 1 Maret 2023
11. Pengumuman Daftar Peserta,
Waktu, dan Tempat Seleksi
2 s.d 7 Maret 2023
12. Pelaksanaan Seleksi Kompetensi 10 Maret s.d 3 April 2023
13. Pelaksanaan Seleksi Kompetensi
Tambahan
20 Maret s.d 6 April 2023
14. Pengolahan Nilai Seleksi
Kompetensi
26 Maret s.d 8 April 2023
15. Pengumuman Kelulusan 9 s.d 11 April 2023
16. Masa Sanggah 12 s.d 14 April 2023
17. Jawab Sanggah 14 s.d 20 April 2023
18. Pengumuman Kelulusan Pasca
Sanggah
27 s.d 29 April 2023
19. Pengisian DRH NI PPPK 30 April s.d 22 Mei 2023
20. Usul Penetapan NI PPPK 23 Mei s.d 20 Juni 2023
Ket : Jadwal bersifat sementara, masih bisa berubah sesuai kebijakan dari Panitia Seleksi
IV.KETENTUAN PENDAFTARAN
1. CARA PENDAFTARAN
a. Pendaftaran peserta seleksi CASN PPPK Tenaga Teknis dilakukan melalui laman
resmi Badan Kepegawaian Negara yaitu https://sscasn.bkn.go.id .
b. Pelamar melakukan login di portal SSCASN, menggunakan password dan NIK
yang telah didaftarkan.
c. Melengkapi Data:
1) Unggah foto diri;
2) Memilih jabatan dan melengkapi pendidikan;
3) Melengkapi biodata;
4) Unggah dokumen PDF yang diperlukan sesuai dengan persyaratan Instansi
(tidak menggunakan aplikasi di handphone agar file terbaca jelas);
5) Mengecek isian yang telah dilengkapi pada form Resume; dan
6) Mencetak kartu pendaftaran.
d. Dokumen yang diperlukan pada huruf c angka 4 diatas adalah:
1) Scan Surat Lamaran sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah
ditandatangani dan dibubuhi meterai ditulis tangan dengan tinta hitam dan
huruf kapital yang ditujukan Kepada Bupati Empat Lawang di Tebing Tinggi
(Lampiran II);
2) Scan Surat Pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah
ditandatangani dan dibubuhi meterai yaitu Surat Pernyataan 5 Point
(Lampiran III), Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan dan Melaksanakan
Tugas (Lampiran IV) dan Surat Pernyataan tidak akan mengajukan
pindah/mutasi selama 5 Tahun (Lampiran V) seluruh surat tersebut ditulis
tangan dengan tinta hitam dan huruf kapital (dokumen tersebut dibuat
menjadi 1 file);
3) File Scan Surat Pengalaman Kerja pada Instansi Pemerintah/Swasta yang
ditandatangani oleh Pejabat di tempat calon PPPK bekerja minimal 2 tahun
sesuai dengan jenjang dan jabatan fungsional yang dilamar;

4. 4
4) Scan ASLI Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari DUKCAPIL;
5) Scan Ijazah asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri, telah
memperoleh surat keputusan penyetaraan ijazah dari kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan;
6) Transkrip nilai asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri
melampirkan transkrip nilai dan surat keputusan hasil konversi nilai Indeks
Prestasi Kumulatif (IPK) dari kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang pendidikan;
7) Pas foto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah format JPEG/JPG;
8) Bagi Pelamar penyandang disabilitas wajib mengunggah:
- surat keterangan penyandang disabilitas dari Rumah Sakit/Pusat
Kesehatan Masyarakat milik Pemerintah (Lampiran VI);
- video singkat melakukan kegiatan sehari-hari dalam menjalankan tugas;
dan masih mampu melaksanakan tugas jabatan sehari-hari sesuai
formasi yang dilamar.
V. SELEKSI ADMINISTRASI
1. Seleksi Administrasi dilakukan terhadap persyaratan umum dan persyaratan
khusus.
2. Pelaksanaan seleksi administrasi terhadap persyaratan umum dan
persyaratan khusus dilakukan oleh Panitia Seleksi Daerah (Panselda).
VI. SELEKSI KOMPETENSI
1. Seleksi Kompetensi terdiri atas seleksi kompetensi teknis, seleksi kompetensi
manajerial, seleksi kompetensi sosio kultural dan wawancara;
2. Seleksi Kompetensi sebagaimana dimaksud angka 1 dengan menggunakan
sistem Computer Assisted Test (CAT) yang diselenggarakan oleh Badan
Kepegawaian Negara.
VII.MASA HUBUNGAN PERJANJIAN KERJA PPPK
Masa hubungan perjanjian kerja PPPK Non Guru paling singkat 1 (satu) tahun
dan paling lama 5 (lima) tahun serta dapat diperpanjang sesuai dengan
kebutuhan Daerah.
VIII. KETENTUAN LAIN
1. Pelamar harus membaca dengan cermat pengumuman, memenuhi semua
persyaratan dan melakukan pendaftaran sesuai dengan tata cara dalam
pengumuman dan http://sscasn.bkn.go.id.
2. Kelalaian dalam membaca dan memahami pengumuman menjadi tanggung
jawab Pelamar.
3. Pendaftaran yang dilakukan di luar waktu yang telah ditentukan dianggap
tidak sah. Tim Pengadaan Seleksi CASN Pemerintah Kabupaten Empat
Lawang Tahun 2022 tidak menerima berkas secara langsung maupun via
Pos.
4. Apabila Pelamar tidak bisa mendaftar terkait data NIK dan Nomor Kartu
Keluarga Pelamar untuk menghubungi Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil sesuai dengan KTP Pelamar.
5. Tim Panitia Seleksi Daerah tidak bertanggungjawab terhadap dokumen
unggah yang tidak dapat dibaca dengan jelas dan/atau data tidak sesuai
dengan dokumen yang diunggah. Hal tersebut dapat mengakibatkan
Pelamar tidak lulus administrasi dan merupakan kelalaian Pelamar.

5. 5
6. Semua informasi atau data yang diisikan dalam formulir pendaftaran
berdasarkan dokumen asli secara benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Apabila data yang diisikan tidak sesuai dan/atau
tidak benar, maka Pelamar dinyatakan gugur dan tidak dapat diproses
lebih lanjut.
7. Pastikan pengisian semua data dilakukan dengan benar. Data yang telah
disimpan tidak dapat diperbaiki atau diubah.
8. Pelamar menanggung biaya transportasi, akomodasi, dan pemenuhan
persyaratan perjalanan sesuai protokol kesehatan selama mengikuti proses
seleksi.
9. Pemerintah Kabupaten Empat Lawang tidak bertanggung jawab atas
pungutan atau tawaran berupa apapun dari oknum-oknum yang
mengatasnamakan Tim Panitia Seleksi Daerah Tahun 2022, sehingga
Pelamar diharapkan tidak melayani tawaran untuk mempermudah
penerimaan sebagai ASN Tahun 2022.
10. Kelulusan Pelamar merupakan hasil/prestasi Pelamar sendiri. Apabila
diketahui dan dapat dibuktikan bahwa kelulusannya karena
kecurangan/pelangaran, maka akan diproses sesuai hukum yang berlaku
dan digugurkan kelulusannya.
11. Dalam hal Pelamar sudah dinyatakan lulus tetapi di kemudian hari
diketahui memberikan keterangan, data yang tidak benar, tidak sesuai
dan/atau tidak lengkap mendasarkan persyaratan/ketentuan seleksi
sehingga kualifikasi pendidikannya tidak sesuai dengan yang telah
ditetapkan oleh Menteri dan/atau tidak dapat melampirkan/memenuhi
persyaratan dan ketentuan lainnya pada saat pendaftaran, seleksi
administrasi, seleksi kompetensi, pemberkasan, maupun setelah diangkat
menjadi ASN, Pemerintah Kabupaten Empat Lawang berhak membatalkan
kelulusan serta memberhentikan status sebagai ASN.
12. Apabila ditemukan paham radikalisme pada Pelamar saat proses
pelaksanaan seleksi maupun setelah diangkat menjadi ASN, Pemerintah
Kabupaten Empat Lawang berhak membatalkan kelulusan serta
memberhentikan status sebagai ASN.
13. Untuk mengikuti seluruh seleksi PPPK Tenaga Teknis Tahun 2022, para
Pelamar TIDAK DIPUNGUT BIAYA apapun.
14. Layanan Informasi pelaksanaan seleksi PPPK Tenaga Teknis Pemerintah
Kabupaten Empat Lawang Tahun 2022, melalui :
a. Helpdesk https://helpdesk-sscasn.bkn.go.id (tautan aduan Pelamar
yang mengalami kendala dalam pendaftaran);
b. https://data-sscasn.bkn.go.id/info (informasi mengenai pengumuman
instansi);
c. Email Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Empat Lawang penerimaancpns4l@gmail.com, pada hari
dan jam kerja, dengan format menyebutkan:
1) nama lengkap;
2) instansi tempat bekerja;
3) jabatan;
4) informasi yang diperlukan.

6. 6
15. Keputusan Tim Panitia Seleksi Penerimaan ASN Pemerintah Kabupaten
Empat Lawang Tahun Anggaran 2022 bersifat MUTLAK dan tidak dapat
diganggu gugat;
16. Apabila ada perubahan jadwal pendaftaran dan hal-hal lainnya, akan segera
diumumkan melalui situs https://www.empatlawangkab.go.id.
Tebing Tinggi, 20 Desember 2022
KETUA PANITIA SELEKSI PENERIMAAN
APARATUR SIPIL NEGARA
KABUPATEN EMPAT LAWANG,
PAUZAN KHOIRI, A.P.M.M
PEMBINA UTAMA MADYA (IV/d)
NIP.197411261993111001
Tembusan Yth :
1. MENPAN dan RB di Jakarta
2. Kepala BKN di Jakarta
3. Kepala Kantor Regional VII BKN di Palembang
4. Bupati Empat Lawang di Tebing Tinggi
5. Inspektur Kabupaten Empat Lawang di Tebing Tinggi
6. Kepala BPKAD Kabupaten Empat Lawang di Tebing Tinggi.

7. Lampiran I
Nomor : 810/17/PANSEL-ASN.4L/2022
Tanggal : 20 Desember 2022
NO. NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
1 2 3 5 6
1. AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR
DATABASE KEPENDUDUKAN
S-1 KOMPUTER / S-1 INFORMATIKA 1 BUPATI , SEKRETARIS DAERAH , KEPALA DINAS
KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL, KABID
PENGELOLAAN INFORMASI ADMINISTRASI
KEPENDUDUKAN
2. AHLI PERTAMA - ANALIS KEBAKARAN S-1 EKONOMI / S-1 HUKUM / S-1 SOSIAL 1 BUPATI, SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS
DAMKAR DAN PENYELAMATAN
WAJIB SURAT
KETERANGAN TIDAK
DISABILITAS
3. AHLI PERTAMA - ANALIS KEBIJAKAN S-1 MANAJEMEN / S-1 HUKUM / S-1 SOSIAL
POLITIK
1 BUPATI , SEKRETARIS DAERAH , ASISTEN III
BIDANG ADMINISTRASI UMUM , KABAG
ORGANISASI, KASUBBAG KELEMBAGAAN DAN
ANALISIS JABATAN
4. AHLI PERTAMA - ANALIS KEBIJAKAN S-1 HUKUM BISNIS 1 BUPATI , SEKRETARIS DAERAH , KEPALA DINAS
PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
5. AHLI PERTAMA - ANALIS KEBIJAKAN S-1 ILMU PEMERINTAHAN / S-1 ADMINITRASI
NEGARA
1 BUPATI , SEKRETARIS DAERAH , ASISTEN
PEMERINTAHAN DAN KESEJAHTERAAN RAKYAT,
KABAG PEMERINTAHAN
6. AHLI PERTAMA - ANALIS KETAHANAN
PANGAN
S-1 TEKNIK PANGAN / S-1 TEKNOLOGI HASIL
PERTANIAN
1 BUPATI , SEKRETARIS DAERAH , KEPALA DINAS
KETAHANAN PANGAN , KABID KETERSEDIAAN
DAN PANGAN , KASI KERAWANAN PANGAN
7. AHLI PERTAMA - ANALIS PASAR HASIL
PERTANIAN
S-1 PERTANIAN 2 BUPATI , SEKRETARIS DAERAH , KEPALA DINAS
KETAHANAN PANGAN , KABID DISTRIBUSI
PANGAN, KASI DISTRIBUSI PANGAN
8. AHLI PERTAMA - ANALIS PASAR HASIL
PERTANIAN
S-1 PERTANIAN 2 BUPATI , SEKRETARIS DAERAH , KEPALA DINAS
PERTANIAN , KABID PERKEBUNAN, KASI
PENGELOLAAN DAN PEMASARAN HASIL
PERKEBUNAN
RINCIAN FORMASI KEBUTUHAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA TENAGA TEKNIS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
TAHUN ANGGARAN 2022
TENAGA TEKNIS
ALOKASI
FORMASI
4
JUMLAH SELURUHNYA 29

8. NO. NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
1 2 3 5 6
ALOKASI
FORMASI
4
9. AHLI PERTAMA - ANALIS SUMBER DAYA
MANUSIA APARATUR
S-1 ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN / S-1 ILMU
PEMERINTAHAN
1 BUPATI , SEKRETARIS DAERAH , KEPALA BADAN
PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH ,
SEKRETARIS , KASUBBAG UMUM DAN
KEPEGAWAIAN
10. AHLI PERTAMA - ANALIS SUMBER DAYA
MANUSIA APARATUR
S-1 HUKUM 1 BUPATI , SEKRETARIS DAERAH , DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH , KEPALA BAGIAN
TATA USAHA, KASUBBAG UMUM DAN
KEPEGAWAIAN
11. AHLI PERTAMA - ARSIPARIS S-1 ARSIPARIS / S-1 EKONOMI / S-1 SOSIAL 1 BUPATI , SEKRETARIS DAERAH , KEPALA BADAN
PENDAPATAN DAERAH
12. AHLI PERTAMA - ARSIPARIS S-1 ARSIPARIS / S-1 EKONOMI / S-1 SOSIAL 1 BUPATI , SEKRETARIS DAERAH , ASISTEN III
BIDANG ADMINISTRASI UMUM, KABAG UMUM
DAN PERLENGKAPAN
13. AHLI PERTAMA - ARSIPARIS S-1 ARSIPARIS / S-1 EKONOMI / S-1 SOSIAL 1 BUPATI , SEKRETARIS DAERAH , KEPALA BADAN
PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH,
SEKRETARIS , KASUBBAG
PERENCANAAN,EVALUASI DAN PELAPORAN
14. AHLI PERTAMA - MEDIK VETERINER DOKTER HEWAN 1 BUPATI , SEKRETARIS DAERAH , KEPALA DINAS
PERTANIAN , KABID PERIKANAN DAN
PETERNAKAN, KASI KESEHATAN HEWAN DAN
KESEHATAN MASYARAKAT VETERNEER
15. AHLI PERTAMA - PENYULUH HUKUM S-1 HUKUM PIDANA 1 BUPATI , SEKRETARIS DAERAH , ASISTEN I
BIDANG PEMERINTAHAN DAN
KEMASYARAKATAN, KABAG HUKUM
16. AHLI PERTAMA - PENYULUH HUKUM S-1 HUKUM PIDANA 1 BUPATI , SEKRETARIS DAERAH , ASISTEN III
BIDANG ADMINISTRASI UMUM , KABAG
ORGANISASI, KASUBBAG KELEMBAGAAN DAN
ANALISIS JABATAN
17. AHLI PERTAMA - PENYULUH
PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
S-1 TEKNIK INDUSTRI 2 BUPATI , SEKRETARIS DAERAH , KEPALA DINAS
PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
18. AHLI PERTAMA - PENYULUH SOSIAL S-1 KESEJAHTERAAN SOSIAL / S-1 PSIKOLOGI / S-
1 PSIKOLOGI SOSIAL / S-1 SOSIAL POLITIK / S-1
SOSIOLOGI
1 BUPATI , SEKRETARIS DAERAH , KEPALA DINAS
SOSIAL
19. AHLI PERTAMA - PERENCANA S-1 MANAJEMEN / S-1 TEKNIK ELEKTRO 2 BUPATI , SEKRETARIS DAERAH , DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH , KEPALA BAGIAN
TATA USAHA , KASUBBAG KEUANGAN

9. NO. NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
1 2 3 5 6
ALOKASI
FORMASI
4
20. AHLI PERTAMA - PRANATA KOMPUTER S-1 EKONOMI / S-1 KOMPUTER 1 BUPATI , SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
21. AHLI PERTAMA - PRANATA KOMPUTER S-1 KOMPUTER / S-1 INFORMATIKA 1 BUPATI , SEKRETARIS DAERAH , ASISTEN
ADMINISTRASI UMUM, KABAG PROTOKOL DAN
KOMUNIKASI PIMPINAN
22. AHLI PERTAMA - SURVEYOR PEMETAAN S-1 GEOGRAFI / S-1 PERTANAHAN 1 BUPATI , SEKRETARIS DAERAH , ASISTEN
PEMERINTAHAN DAN KESEJAHTERAAN RAKYAT,
KABAG PEMERINTAHAN
23. AHLI PERTAMA - TEKNIK TATA BANGUNAN
DAN PERUMAHAN
S-1 TEKNIK SIPIL / S-1 ARSITEKTUR 3 BUPATI , SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS
PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN
PERMUKIMAN SERTA PERTANAHAN
KETUA PANITIA SELEKSI PENERIMAAN
APARATUR SIPIL NEGARA
KABUPATEN EMPAT LAWANG,
PAUZAN KHOIRI, A.P.M.M
PEMBINA UTAMA MADYA (IV/d)
NIP.197411261993111001

10. TEBING TINGGI, ………………………………2022
PERIHAL : SURAT LAMARAN YTH.
KEPADA
BUPATI EMPAT LAWANG
C.Q. PANITIA SELEKSI PENGADAAN ASN
KABUPATEN EMPAT LAWANG
DI –
TEBING TINGGI
DENGAN HORMAT,
SEHUBUNGAN DENGAN PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
(PPPK) TENAGA TEKNIS KABUPATEN EMPAT LAWANG, UNTUK ITU SAYA :
NAMA : ……………………………………………………………….
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………….
JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………….
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : ……………………………………………………………….
JABATAN YANG DILAMAR : ……………………………………………………………….
ALAMAT : ……………………………………………………………….
NO. HP : ……………………………………………………………….
ALAMAT E-MAIL : ……………………………………………………………….
MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN PEGAWAI
PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) JABATAN FUNGSIONAL NON GURU KABUPATEN
EMPAT LAWANG, SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERIKUT SAYA LAMPIRKAN :
1. SCAN SURAT LAMARAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN DI TULIS TANGAN DIATAS KERTAS HVS/F4
DENGAN TINTA HITAM YANG SUDAH DITANDATANGANI DAN DIBUBUHI METERAI;
2. SCAN SURAT PERNYATAAN 5 POINT, BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS,
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI SELAMA 5 TAHUN DI TULIS TANGAN DIATAS KERTAS
HVS/F4 DENGAN TINTA HITAM YANG SUDAH DITANDATANGANI DAN DIBUBUHI METERAI;
3. SCAN ASLI KARTU TANDA PENDUDUK;
4. SCAN ASLI IJAZAH;
5. SCAN ASLI TRANSKRIP NILAI;
6. SCAN SURAT PENGALAMAN KERJA PADA INSTANSI PEMERINTAH/SWASTA YANG
DITANDATANGANI OLEH PEJABAT DI TEMPAT BEKERJA MINIMAL 2-5 TAHUN SESUAI DENGAN
JENJANG DAN JABATAN FUNGSIONAL YANG DILAMAR;
7. PAS FOTO FORMAL TERBARU BERLATAR BELAKANG BERWARNA MERAH FORMAT JPEG/JPG;
8. SURAT KETERANGAN SEHAT DAN SURAT KETERANGAN BUKAN PENYANDANG DISABILITAS BAGI
PELAMAR JABATAN ANALIS KEBAKARAN.
DEMIKIAN PERMOHONAN SAYA, ATAS PERHATIAN DAN PERKENANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA
PEMOHON,
(NAMA LENGKAP)
MATERAI
Rp. 10.000
Lampiran II

11. SURAT PERNYATAAN
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA : ……………………………………………………………….
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………….
AGAMA : ……………………………………………………………….
ALAMAT : ……………………………………………………………….
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:
1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG
SUDAH MEMPUNYAI HUKUM TETAP KARENA MERAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA
PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA ATAU PEGAWAI LAINNYA ANTARA LAIN PEGAWAI
BADAN USAHA MILIK NEGARA DAN PEGAWAI BADAN USAHA MILIK DAERAH;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA ATAU
NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
INSTANSI OLEH PEMERINTAH, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI
TIDAK BENAR.
TEBING TINGGI, …………………………….2022
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
(NAMA LENGKAP)
MATERAI
RP. 10.000
Lampiran III

12. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAHAN KABUPATEN EMPAT LAWANG
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………….
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………….
PENDIDIKAN : ……………………………………………………………….
AGAMA : ……………………………………………………………….
JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………….
ALAMAT : ……………………………………………………………….
JABATAN YANG DILAMAR : ……………………………………………………………….
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA APABILA SAYA DITERIMA MENJADI
PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA, SAYA BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN
TUGAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI
MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH,
APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.
TEBING TINGGI, …………………........2022
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
(NAMA LENGKAP)
MATERAI
Rp. 10.000
Lampiran IV

13. SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI SELAMA 5 TAHUN
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA LENGKAP : …………………………………………………
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ………………………………………………...
NIK : …………………………………………………
AGAMA : ………………………………………...………
JENIS KELAMIN :…………………………………………………
PEKERJAAN : ………………………………...………………
ALAMAT : ………………………………………………...
JABATAN YANG DILAMAR : …………………………………………………
MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA APABILA SAYA DINYATAKAN LULUS DAN DITETAPKAN
SEBAGAI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN EMPAT LAWANG, SAYA TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI ANTAR UNIT KERJA
MAUPUN ANTAR INSTANSI PEMERINTAH DARI TEMPAT SAYA BERTUGAS MINIMAL 5 (LIMA) TAHUN SEJAK
SAYA DITETAPKAN SEBAGAI PPPK DENGAN ALASAN APAPUN.
.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI
MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH,
APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.
TEBING TINGGI, …………………........2022
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
(NAMA LENGKAP)
MATERAI
Rp. 10.000
Lampiran V

14. Lampiran VI