1. Il Melanoma Cutaneo :Il Melanoma Cutaneo :
dalla Clinica alla Terapiadalla Clinica alla Terapia
Prof. Antonino Di Pietro
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2. MELANOMA MALIGNOMELANOMA MALIGNO
E’ un tumore maligno quasi sempre
pigmentato, che origina dai melanociti
epidermici
In Italia colpisce ogni anno circa 1 : 10.000
individui, con un rapporto di 2 a 1 a sfavore
delle donne
La maggior incidenza è nella 4° e 5° decade
di vita
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3. Causa del MelanomaCausa del Melanoma
Intensa esposizione ai Raggi Ultra-Violetti A
Mutazioni o perdita di geni onco-soppressori
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4. Melanoma Cutaneo : Sedi elettiveMelanoma Cutaneo : Sedi elettive
Il DORSO per l’uomo Le GAMBE per le donne
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5. MELANOMA MALIGNOMELANOMA MALIGNO
Soggetti a rischioSoggetti a rischio
Biondi e rossi con gli occhi azzurri e pelle
chiara (Fototipi 1 e 2 sec Fitzpatrick)
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7. MELANOMA MALIGNOMELANOMA MALIGNO
Soggetti a rischioSoggetti a rischio
Soggetti con un elevato numero di nei :
– Più di 100 nevi
– Più di 20 nevi > 5 mm
– Più di 10 nevi atipici
– Più di 50 nevi dei quali più di 5 sono > 5 mm o
atipici
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8. MELANOMA MALIGNOMELANOMA MALIGNO
Soggetti a rischioSoggetti a rischio
Soggetti con familiarità per Melanoma
– Circa il 10 % dei melanomi insorge in un contesto
familiare (almeno 2 casi di melanoma in tre
generazioni)
– Trasmissione genetica dei fattori di rischio identificati
– Sindrome del nevo atipico spesso familiare
– Predisposizione geneticamente eterogenea
– Gene p16 che codifica per CDKN-2/MTS-1 (inibitore
della chinasi ciclina-dipendente, regolatore della
replicazione cellulare )
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11. NEVO e MELANOMANEVO e MELANOMA
Il dato ( anche istologico), del ritrovamento
di un neo sottostante o tracce di esso in una
percentuale relativamente elevata di
melanomi ( dal 20 al 50 % ) porta a 2
sostanziali fatti :
– Maggior attenzione attuale da parte dei
dermatologi sui nei
– Più frequente rimozione di nei nella paura di
mancare la diagnosi di melanoma
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12. NEVO MELANOCITICONEVO MELANOCITICO
Il Nevo melanocitico o neo è un amartoma
generalmente pigmentato ed acquisito, ma può
essere anche congenito
La media del numero di nei nella popolazione
mediterranea è di circa 30 elementi per individuo
che nascono perlopiù nel corso della vita
Solo l’1 % è presente alla nascita ( Neo congenito)
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13. NEVO MELANOCITICONEVO MELANOCITICO
– Il neo nasce alla giunzione dermo-epidermica
migrando successivamente nel derma, subendo
poi processi involutivi e di morte cellulare che
interessano parte o tutti i melanociti che lo
compongono (apoptosi)
– Tale processo maturativo/involutivo si può
comunque arrestare in qualunque delle fasi
descritte
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14. NEVO MELANOCITICONEVO MELANOCITICO
La regressione di una lesione melanocitaria
se da una parte rappresenta un fenomeno
biologico naturale ( es. Nevo di Sutton)
dall’altra va guardata con attenzione
potendo creare confusione diagnostica ed è
uno dei criteri che devono spingere ad un
controllo istologico in caso di dubbio
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15. Classificazione di una lesioneClassificazione di una lesione
pigmentariapigmentaria
Melanocitica o no
Benigna o maligna
Peculiare :
– Nevo di Sutton
– Nevo di Reed
– Nevo di Spitz
– Nevo di Miescher
– Nevo di Unna
– Nevo di Meyerson
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16. NEVO e MELANOMANEVO e MELANOMA
La sempre maggior esperienza del dermatologo e
la ricerca continua di nuovi indizi e tecniche
diagnostiche potrà meglio consentire la diagnosi
precoce, che oggi passa troppo attraverso
l’asportazione di tanti nei banali, sacrificati alle
nostre paure.
La sfida del futuro per il dermatologo sta nel
selezionare con maggior cura le lesioni sospette ed
incipienti, riducendo il numero di asportazioni
inutili.
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17. NEVO e MELANOMA nell’INFANZIANEVO e MELANOMA nell’INFANZIA
Trovare un melanoma nel bambino rappresenta una vera
rarità (0,4 % dei M)
Il Neo congenito rappresenta l’1% dei nei dell’infanzia.
Il rischio di trasformazione è proporzionale alle
dimensioni e nel neo gigante raggiunge secondo alcuni il 5
– 10 %
Poiché è nei primi 10 anni di vita che si gioca la partita,
una corretta esposizione al sole, l’uso di filtri adeguati sarà
un modo per incidere sia sul numero di nei che sulla
prevenzione del melanoma
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18. Clinica del MelanomaClinica del Melanoma
Melanoma “in Situ”
Melanoma a Diffusione Superficiale SSM
Melanoma Nodulare NM
Melanoma Acrale Lentigginoso ALM
Lentigo Maligna Melanoma LMM
Melanoma Amelanotico AM
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19. Lentigo Maligna MelanomaLentigo Maligna Melanoma
Lesione di forma irregolare, piatta,
pigmentata
Su cute foto-danneggiata
(volto e sedi fotoesposte)
Papule o noduli in fase avanzata
(sviluppo verticale)
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20. Melanoma tipo Lentigo Maligna (LMM)Melanoma tipo Lentigo Maligna (LMM)
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21. Melanoma tipo Lentigo Maligna (LMM)Melanoma tipo Lentigo Maligna (LMM)
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22. Melanoma tipo Lentigo Maligna (LMM)Melanoma tipo Lentigo Maligna (LMM)
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23. Melanoma tipo Lentigo Maligna (LMM)Melanoma tipo Lentigo Maligna (LMM)
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24. Melanoma tipo Lentigo Maligna (LMM)Melanoma tipo Lentigo Maligna (LMM)
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25. Melanoma a Diffusione SuperficialeMelanoma a Diffusione Superficiale
E’ la forma più comune nei soggetti di razza
bianca
Chiazza marrone o nera a lenta crescita
Componente sia maculare che papulosa
Pigmentazione disomogena
Margini irregolari
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26. Melanoma a Diffusione SuperficialeMelanoma a Diffusione Superficiale
(SSM)(SSM)
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27. Melanoma a Diffusione SuperficialeMelanoma a Diffusione Superficiale
(SSM)(SSM)
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28. Melanoma a Diffusione SuperficialeMelanoma a Diffusione Superficiale
(SSM)(SSM)
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29. Melanoma a Diffusione SuperficialeMelanoma a Diffusione Superficiale
(SSM)(SSM)
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30. Melanoma a Diffusione Superficiale (SSM)Melanoma a Diffusione Superficiale (SSM)
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31. Melanoma a Diffusione SuperficialeMelanoma a Diffusione Superficiale
(SSM)(SSM)
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32. Melanoma a Diffusione SuperficialeMelanoma a Diffusione Superficiale
(SSM)(SSM)
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33. Melanoma a Diffusione SuperficialeMelanoma a Diffusione Superficiale
(SSM)(SSM)
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34. Melanoma NodulareMelanoma Nodulare
Papula o nodulo pigmentato marrone o nera
Crescita lenta
Possibile ulcerazione
Ulcera non tendente alla risoluzione
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35. Melanoma Nodulare ( NM)Melanoma Nodulare ( NM)
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44. Melanoma Acrale LentigginosoMelanoma Acrale Lentigginoso
Forma più comune nei pazienti di colore
Macula marrone o nera
Sulla cute glabra di un arto
(palme, piante, letto ungueale )
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52. Melanoma a Nodi MultipliMelanoma a Nodi Multipli
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53. Terapia del MelanomaTerapia del Melanoma
Asportazione chirurgicaAsportazione chirurgica
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54. BIOPSIA ESCISSIONALEBIOPSIA ESCISSIONALE
Si intende per biopsia escissionale la
escissione “in toto” della neoformazione
con un margine di tessuto sano non
eccedente i 5 mm
Tale exeresi può essere considerata
radicale per i melanomi “in situ”, senza
regressione
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55. BIOPSIA INCISIONALEBIOPSIA INCISIONALE
(asportazione di una parte della lesione)(asportazione di una parte della lesione)
È da sconsigliare di principio.
Può trovare tuttavia indicazione in casi particolari:
– la sede sottoungueale,
– le grandi lentigo del volto,
– il nevo melanocitico congenito gigante,
– le lesioni in sedi non facilmente raggiungibili come il
meato auricolare
– comunque, quando un medico esperto non riesca a
porre una diagnosi di certezza una volta esperite tutte le
possibilità diagnostiche, e l'exeresi completa comporti
demolizioni non giustificabili in caso di lesione benigna
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56. TRATTAMENTO DEL MELANOMA PRIMARIOTRATTAMENTO DEL MELANOMA PRIMARIO
È indispensabile una valutazione pre-operatoria clinica (ed,
eventualmente, ecografica) della stazione linfonodale
presumibilmente drenante, anche quando non si ritenga utile la
biopsia del linfonodo sentinella
Nel caso di diagnosi istologica di melanoma conseguente a
biopsia escissionale il paziente deve essere sottoposto ad
intervento chirurgico allargato entro un mese dalla data della
biopsia escissionaIe.
La modalità operativa verrà decisa in base allo spessore della
lesione
La biopsia del linfonodo sentinella è consigliata per
melanomi di spessore maggiore di 1 mm entro tre mesi dalla
biopsia escissionale
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57. TRATTAMENTO DEL MELANOMA PRIMARIOTRATTAMENTO DEL MELANOMA PRIMARIO
In caso di diagnosi clinica certa ed in presenza di lesione
palpabile, cioè con evidenza clinico-strumentale (eventuale
esame ecografico) di melanoma invasivo ma di spessore
inferiore a 1,5 mm :
– la escissione della neoformazione con un margine di tessuto sano
di 1 cm risulterà di valore terapeutico evitando il ricorso ad un
successivo intervento chirurgico allargato;
– l' exeresi si deve estendere in profondità fino alla fascia muscolare,
che viene conservata;
– questa modalità di escissione è sufficiente a garantire una radicalità
chirurgica per lesioni con spessore non superiore a 1,5 mm.
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58. TRATTAMENTO DEL MELANOMA PRIMARIOTRATTAMENTO DEL MELANOMA PRIMARIO
In caso di diagnosi clinica certa ed in presenza di lesione spessa,
cioè con evidenza clinico-strumentale (eventuale esame ecografico) di
melanoma invasivo di spessore superiore a 1,5 mm:
– l'escissione deve prevedere un margine di tessuto sano di 2 cm, estesa in
profondità fino alla fascia muscolare che viene conservata;
– questa modalità operativa è consigliata per lesioni di spessore istologico
superiore a 1,5 mm ed inferiore a 4 mm.
In caso di diagnosi clinica certa ed in presenza di lesione molto
spessa, cioè con evidenza clinico-strumentale (eventuale esame
ecografico) di melanoma invasivo ma di spessore superiore a 4 mm,
– l'escissione deve prevedere un margine di tessuto sano di 3 cm, estesa in
profondità fino alla fascia muscolare che viene conservata.
L'ampiezza di exeresi può essere variata in rapporto a sedi particolari di
insorgenza del melanoma.
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59. MELANOMA CUTANEO : TERAPIA CHIRURGICAMELANOMA CUTANEO : TERAPIA CHIRURGICA
Strategia TerapeuticaStrategia Terapeutica
STADIO I – II
– Biopsia escissionale
( se dubbio diagnostico e dermatoscopico)
– Exeresi del melanoma (ampiezza)
Tis : 5 mm dai margini
T1 – T2 (<1,5 mm) : 1 cm dai margini
T3 (1,5-4 mm) : 2 cm dai margini (min)
T4 (> 4 mm ) : 3 cm dai margini (max)
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60. Terapia del MelanomaTerapia del Melanoma
Asportazione chirurgicaAsportazione chirurgica
Incisione “ a losanga”
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61. Terapia del MelanomaTerapia del Melanoma
Asportazione chirurgicaAsportazione chirurgica
Dissezione profonda
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62. Terapia del MelanomaTerapia del Melanoma
Asportazione chirurgicaAsportazione chirurgica
Sutura “a strati”
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