Lalle Maurizio. Approccio globale al paziente affetto da melanoma. ASMaD 2012

2,496 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
2,496
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
5
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Lalle Maurizio. Approccio globale al paziente affetto da melanoma. ASMaD 2012

  1. 1. Melanoma 19 Maggio 2012 Roma, Ospedale S.EugenioApproccio globale al paziente affetto da melanoma Maurizio Lalle UOC Oncologia Medica Ospedale S. Eugenio - Roma
  2. 2. Approccio globale al paziente affetto da melanoma ?
  3. 3. Approccio globale al paziente affetto da melanoma Punti chiave1. Eterogeneità della malattia2. Diagnostica3. Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase metastatica4. Sistema immunitario5. Terapia adiuvante6. Follow-up7. Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza8. Analisi decisionale
  4. 4. Approccio globale al paziente affetto da melanoma Punti chiave1. Eterogeneità della malattia2. Diagnostica3. Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase metastatica4. Sistema immunitario5. Terapia adiuvante6. Follow-up7. Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza8. Analisi decisionale
  5. 5. Melanoma – Eterogeneità Sede primaria Cute: la più frequente Uvea: no linfatici, no biopsia del linfonodo Clinica sentinella, metastasi epatiche Mucose: spesso in fase metastastica alla prima diagnosiETE Stadio: in situ, I, II, III, IVRO Spessore di Breslow UlcerazioneGE Tasso di mitosi Stato dei marginiN IstologicaE Microsatellitosi Livello di Clark IT Desmodisplasia pura Stato linfonodaleA’ Genetica - Mutazioni: B-RAF, c-kit, ecc. molecolare Immunitaria Sistema immunitario
  6. 6. Approccio globale al paziente affetto da melanoma Punti chiave1. Eterogeneità della malattia2. Diagnostica3. Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase metastatica4. Sistema immunitario5. Terapia adiuvante6. Follow-up7. Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza8. Analisi decisionale
  7. 7. Melanoma – Diagnostica Clinica Esame obiettivo Epiluminescenza (melanoma cute) Esame oculistico (melanoma oculare) Strumentale Endoscopia (melanoma mucose)DI RadiologiaAG Medicina nucleareNO Diagnosi di lesione primaria, Stato linfonodale,S Chirurgia Stadiazione, Metastasi in transit, NoduliT metastatici a distanzaICA Spessore di Breslow, Ulcerazione, Tasso di mitosi, Istologia Stato dei margini, Microsatellitosi, Livello di Clark, Desmodisplasia pura, Stato linfonodale Genetica - Biologia Analisi mutazionali: B-RAF, c-kit, ecc. molecolare Laboratorio Biochimica di base, sistema immunitario, ecc
  8. 8. Approccio globale al paziente affetto da melanoma Punti chiave1. Eterogeneità della malattia2. Diagnostica3. Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase metastatica4. Sistema immunitario5. Terapia adiuvante6. Follow-up7. Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza8. Analisi decisionale
  9. 9. Melanoma della cute – Terapia Malattia localizzata Chirurgia Malattia/recidiva locoregionale (casi selezionati) Malattia metastatica (casi selezionati) Adiuvante negli alti rischi Terapia medica Malattia locoregionale in fase avanzataT Malattia metastaticaER Adiuvante per pazienti con melanoma desmoplastico conA estensivo neurotropismo (casi selezionati)PI Malattia/recidiva locoregionale (casi selezionati)A Irradiazione di metastasi cerebrali Radioterapia Irradiazione di metastasi cerebrali Terapia post-chirurgica di metastasi cerebrali Trattamento palliativo sintomatico di lesioni metastatiche ossee Chemio/ipertemia o dei tessuti molli con perfusione dell’arto isolato Malattia in transit limitata ad un arto
  10. 10. Melanoma – Terapia medica Chemioterapia standard (dacarbazina, fotemustina, temozolomide, paclitaxel, Chemioterapia composti del platino) Nuovi farmaci chemioterapici (es.nab-paclitaxel) Interferone IL-2TE Immunoterapia IpilimumabRA Terapia con vacciniPI Iniezioni intralesionali con BCG o IFNA Vemurafemib Terapia biologica (Imatinib, Bevacizumab) Chemio/ipertemia con perfusione dell’arto isolato Trial clinici
  11. 11. Approccio globale al paziente affetto da melanoma Punti chiave1. Eterogeneità della malattia2. Diagnostica3. Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase metastatica4. Sistema immunitario5. Terapia adiuvante6. Follow-up7. Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza8. Analisi decisionale
  12. 12. Tumori, immunità, immunosorveglianza eimmunoediting1. Legame tra sistema immunitario e tumori (Erlich, Ned Tijdschr Geneeskd, 1909)2. Teoria della immunosorveglianza (Burnet, BMJ, 1957)3. Immunoediting: dalla immunosorveglianza al tumor escape (Dunn, Nature, 2002) Le tre E del «cancer immunoediting» (Dunn) Eliminazione Equilibrio Escape Espansione tumorale Immunosorveglianza
  13. 13. Approccio globale al paziente affetto da melanoma Punti chiave1. Eterogeneità della malattia2. Diagnostica3. Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase metastatica4. Sistema immunitario5. Terapia adiuvante6. Follow-up7. Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza8. Analisi decisionale
  14. 14. Approccio globale al paziente affetto da melanoma La terapia adiuvante Sempre ? Quando ? Per chi ? Effetti collaterali della terapia
  15. 15. Caso clinico Terapia adiuvante – effetti collaterali• Età: 60 anni• Sesso femminile• 18/06/10: escissione di lesione cutanea ulcerata del dorso: melanoma a diffusione superficiale in fase di crescita verticale, ulcerata; spessore di breslow: 4 mm; livello di Clark: IV B; indice mitotico 6 mitosi/MM2 pT3b• 06/07/10: ampliamento escissione con biopsia del linfonodo sentinella: ampliamento sede di tessuto di granulazione flogisitico giganto cellulare; linfonodi sentinella (ascella destra e ascella sinistra) esenti da neoplasia• 18/11/10: a seguito di comparsa di linfoadenomegalia ascellare sinistra, linfoadenectomia ascellare sinistra: due linfonodi (diam 1,8 e 3,5 cm) sede di metastasi subtotale con invasione extracapsulare; altri diciotto linfonodi esenti da metastasi. N2b• 03/01/11 - 20/12/11: IFN alte dosi sec Kirkwood• Riscontro di disendocrinopatia tiroidea (IFN-correlata) insorta in corso di terapia con IFN
  16. 16. Approccio globale al paziente affetto da melanoma Punti chiave1. Eterogeneità della malattia2. Diagnostica3. Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase metastatica4. Sistema immunitario5. Terapia adiuvante6. Follow-up7. Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza8. Analisi decisionale
  17. 17. Approccio globale al paziente affetto da melanoma Follow-up1. L’identificazione precoce di recidive locali e di diffusione locoregionale (es. linfonodi) può consentire l’impiego della terapia chirurgica con finalità curative2. Una minore compromissione delle condizioni generali del paziente a causa della malattia può favorire l’impiego di terapie potenzialmente efficaci ma gravate da possibili tossicità3. Consente il monitoraggio degli effetti delle terapie oncologiche4. Consente la diagnosi anticipata di secondi tumori L’obiettivo finale è prolungare la sopravvivenza dei pazientiIl follow-up è schedulato secondo il rischio di ripresa di malattia, lasede primaria del melanoma, la storia familiare di melanoma, ed altrifattori NCCN Guidelines 2012
  18. 18. Caso clinico - Follow-up• Età: 74 anni (03/03/1932), alla prima diagnosi di melanoma• Sesso maschile• Anamnesi:- Rettocolite ulcerosa (in remissione, con terapia farmacologica, dal 2009)- Escissioni complete, metacrone, di carcinomi basocellulari su cute del volto e del collo- Escissione di carcinoma squamoso acantolitico, tipo pseudoghiandolare della cute,ulcerato, infiltrante il derma reticolare, della guancia sinistra, regione anteriore a circa 3cm dalla palpebra inferiore sinistra. Margini di exeresi esenti da neoplasia• 28/12/06: Escissione di lesione iperpigmentata dell’addome. Esame istologico: melanoma a diffusione superficiale, in fase di crescita verticale, ad alto indice mitotico (14 mitosi/10 HPF circa) e modico infiltrato flogistico linfocitario associato, dello spessore massimo di 3.6 mm, livello IV di Clark, completamente escisso.• 26/01/07: Ampiamento di escissione precedente ed escissione di linfonodi inguinali a destra e a sinistra, ed ascella destra (linfonodi sentinella). Esame istologico: assenti figure neoplastiche riferibili a melanoma. N.B.: rettocolite ulcerosa in fase attiva al tempo della diagnosi di melanoma• Decisione per il follow-up ad intervalli di tempo ravvicinati in luogo di terapia adiuvante con interferone
  19. 19. Caso clinico Follow-up28/12/06: escissione di lesione primaria 26/01/07: Ampiamento di escissione e biopsia linfonodi sentinella
  20. 20. Caso clinico Follow-up• 05/09: Riscontro all’esame obiettivo di voluminosa linfadenopatia in corrispondenza dell’inguine destro• 15/05/09: Linfoadenectomia superficiale e profonda regione inguinale destra. Esame istologico: melanoma maligno metastatico nei linfonodi (6/15).• In considerazione della storia di rettocolite ulcerosa in remissione con terapia medica in atto, decisione per il follow-up ad intervalli di tempo ravvicinati in luogo di terapia adiuvante con interferone• Linfedema (post-chirurgico) a carico dell’arto inferiore destro regredito completamente circa 16 mesi dopo l’intervento chirurgico
  21. 21. Caso clinico Follow-up28/12/06: escissione di lesione primaria 26/01/07: Ampiamento di escissione e biopsia linfonodi sentinella15/05/09: Linfoadenectomia per recidiva linfonodale
  22. 22. Caso clinico Follow-up02/12: Riscontro all’esame obiettivo di nodulo di cm 1,5 nel sottocute della pareteaddominale destra, con cute sovrastante lievemente depigmentata20/02/12: Intervento chirurgico di escissione del nodulo sottocutaneo addominale. Esameistologico: neoformazione di 1,2 cm , riferibile a metastasi da melanoma, con margini diresezione liberi da neoplasia
  23. 23. Caso clinico Follow-up28/12/06: escissione di lesione primaria 26/01/07: Ampiamento di escissione e biopsia linfonodi sentinella20/02/12: Intervento chirurgico diescissione di metastasi in transit15/05/09: Linfoadenectomia per recidiva linfonodale
  24. 24. Approccio globale al paziente affetto da melanoma Punti chiave1. Eterogeneità della malattia2. Diagnostica3. Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase metastatica4. Sistema immunitario5. Terapia Adiuvante6. Follow-up7. Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza8. Analisi decisionale
  25. 25. Approccio globale al paziente affetto da melanoma Terapia della recidiva locale e della malattia a distanza Il trattamento deve essere selezionato in base a: Chirurgia Trattamenti ricevuti in Radioterapia precedenza Terapia medicaT SedeER DimensioniA CaratteristicheP della ripresa Interessamento di tessuti/organi circostantiI di malattiaA Numero delle lesioni Tempo alla ripresa dalla diagnosi iniziale Stato mutazionale Condizioni cliniche del paziente
  26. 26. Approccio globale al paziente affetto da melanoma Punti chiave1. Eterogeneità della malattia2. Diagnostica3. Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase metastatica4. Sistema immunitario5. Terapia Adiuvante6. Follow-up7. Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza8. Analisi decisionale
  27. 27. Approccio globale al paziente affetto da melanoma The “ten hallmarks of cancer” [Hanahan and Weinberg]1. Sustaining proliferative signaling2. Evading growth suppressors3. Activating invasion and metastasis4. Enabling replicative immortality5. Inducing angiogenesis6. Resisting cell death7. Avoiding immune destruction8. Tumor-promoting inflammation9. Genome instability and mutation10. Deregulating cellular energetics Hanahan D & Weinberg RA, Cell 2011
  28. 28. Analisi decisionale The new paradigm ? Genetica Precision medicine Biologia CaratteristicheMirnezami R et al., NEJM 2012 tumore Sottotipi istologici Stadio Benefici Processo Trattamento decisionale Tossicità terapeutico Età Pazienti Comorbidità Storia clinica Evidence based medicine Personalized medicine NOT Eminence based medicine !
  29. 29. Melanoma MelanomaTHE END Melanoma

×