Uppsats om palliativ vård

1. Examinationsuppgift 3.
Ansvarig lärare: Berit Munck, Eva-Karin Hultgren
Skriftlig individuell inlämningsuppgift
Anneli Steen

2. 1
Innehållsförteckning
Bakgrund
Palliativ vård
Etik inom palliativ vård och åtgärdsprogram
Omvårdnadsbehov inom palliativ vård
Nutrition och läkemedel
Illamående och förstoppning
Hud och slemhinnor
Förvirringstillstånd
Psykiska och sociala behov
Närståendes behov
Smärta
Distriktssjuksköterskans skattning och analys av smärta
Distriktssjuksköterskans behandling av smärta
Paracetamol och NSAID
Opioider
Beröring och kommunikation
Lugnande och kommunikation
Etisk reflektion kring smärtlindrande åtgärder
Bilaga 1
Bilaga 2
Bilaga 3

3. 2
Bakgrund
Palliativ vård
I palliativ vård är målet att nå bästa möjliga livskvalitet genom symptomlindring och
existentiellt stöd till den vårdsökande personen. Därför är identifiering, analys och
behandling av symptom centralt i den palliativa vården. Några vanliga symptom hos personer
i livets slutskede är smärta, ångest, trötthet, illamående, förstoppning och förvirring.
Symptomlindring är en av hörnstenarna i palliativ vård. De andra är mångprofessionellt
samarbete, god kommunikation och närståendestöd. (Socialstyrelsen, 2013). Människan ska
inom palliativ vård ses som en helhet med fysiska, psykiska, sociala och existentiella
dimensioner vilka alla påverkar varandra (Strang & Beck- Friis, 2012).
Etik inom palliativ vård och åtgärdsprogram
Tre etiska principer utgör efter varandra en grund i det palliativa arbetet. Människovärdes-
principen prioriteras högst och innebär att alla människor har lika värde och samma rätt.
Behovs- och solidaritetsprincipen styr sedan att de största behoven ska få resurser först.
Sedan ska kostnadseffektivitetsprincipen garantera en rimlig relation mellan kostnader och
effekt. De värsta livskvalitetsförsämringarna prioriteras alltså först även om de kostar mer.
För att garantera ett etiskt riktigt åtgärdsprogram rangordnas de symptomlindrande åtgärderna
i prioritet baserat på bedömning av tillståndets svårighetsgrad, åtgärdens effekt,
kostnadseffektivitet samt hur starkt det vetenskapliga stödet är (Socialstyrelsen, 2013).
Personal i hälso- och sjukvård måste i varje situation bedöma vad som är rätt. Hänsyn måste
tas till respekten för livets okränkbarhet, vilket innebär att man onaturligt varken får förkorta
eller förlänga livet. Likaså måste autonomiprincipen respekteras. Att ta reda på vad en person
vill är inte alltid lätt då svårt sjuka personer inte alltid kan uttrycka sig utan måste tolkas.
Principen att göra gott och inte skada förutsätter att personalen i hälso- och sjukvård har
uppdaterad kunskap om aktuell vetenskap och beprövad erfarenhet och ska kunna förutse
reaktionen på åtgärden (Socialstyrelsen, 2013).

4. 3
Omvårdnadsbehov inom palliativ vård
Beroende på om en person befinner sig i en tidig eller sen fas i den palliativa vården, kan
omvårdnadsbehov och åtgärder skilja sig åt. I den tidiga fasen dominerar symptom från den
sjukdom som orsakat beslut om inkludering i palliativ vård och åtgärderna är inriktade mot
både livsförlängning och lindring. I den sena fasen hjälper ej längre de livsförlängande
åtgärderna och symptomen liknar varandra oavsett grundsjukdom och åtgärderna inriktas på
att vara symptomlindrande (SOU 2001:6)
Nutrition och läkemedel
I tidig palliativ fasen ges ofta information om att nutritionen är viktig för att klara av
sjukdomen. Sjuksköterskan/ dietisten ger råd om tex. att använda näringsdrycker och grädde
som extra tillskott. Matsituationen kan bli en negativ upplevelse inför omgivningen som
kanske oroar sig för malnutrition (Strang & Beck- Friis, 2012). Matupplevelsen kan bli mer
positiv med vacker dukning, mindre portioner, lugn omgivning och frivillighet. Förekommer
sväljsvårigheter kan förtjockningsmedel i dryck underlätta. I sen palliativ fas är inte målet att
vara välnutrierad, utan att främja välmående. Ämnesomsättningen förändras och näringen kan
i livets slutskede inte tas upp som tidigare, varvid personen naturligt kan sluta äta och tillslut
dricka. Vid parenteral nutrition behöver sjuksköterskan observera när det är dags att trappa
ner näringstillförseln. Törst hos en svårt sjuk kan lindras med regelbunden fuktning i munnen
(Orrevall, 2012). Läkemedelsbehandlingen behöver hela tiden omvärderas och sätts ut om
den övervägande ger biverkningar. Slutligen brukar läkemedelsbehandlingen endast bestå i
symptomlindrande palliativa läkemedel vid behov för parenteralt bruk. Med en kvarliggande
subcutan infart kan injektioner ges lindrigt (Läkemedelsverket, 2010).
Illamående och förstoppning
Läkemedel kan orsaka illamående, men kan vara nödvändiga i smärtlindrande syfte.
Antiemetikabehandling kan då hjälpa. Gastrit eller ulcus kan orsaka illamående utan att
magsmärtor behöver förekomma. Detta kan avhjälpas med skonsam kosthållning och/ eller
Omeprazolbehandling. Mycket fett och proteiner i näringsintaget kan också orsaka
illamående p.g.a. kakexi och då är boten att avsluta näringsintaget (Strang & Beck-Friis,
2012). Neuroleptika som Haldol är vanligt att använda mot illamående, men ger en sederande
effekt. Olanzapine har visat samma effekt utan sederingen (Atkinsson, 2014).

5. 4
Enligt Erichse´n (2015) förekommer förstoppning hos nästan varannan person i palliativ vård
om man räknar både de som känner sig förstoppade och de som har avföring mindre än tre
gånger per vecka. Symptomen på förstoppning är illamående, uppblåsthet, buksmärtor och
aptitlöshet. Orsakerna kan vara nedsatt vätske- och fiberintag, nedsatt mobilitet,
opioidbehandling eller andra bakomliggande problem. Sjuksköterskan behöver se till att
tillräckligt vätske- och fiberintag samt mobilitet förekommer så långt det går. Förekommer
opioidbehandling ska laxantiabehandling sättas in i förebyggande syfte.
Hud ochslemhinnor
Huden behöver hållas ren, mjuk och vältempererad. Inspektion av hud och smörjning med
mjukgörande salvor förebygger trycksår, liksom lägesändringar och avlastning,
Tryckavlastande madrasser och dynor kan underlätta avlastningen. Torra områden behöver
smörjas och munhålan behöver hållas ren (Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2011).
Nedsatt nutrition ökar trycksårsrisken och annan såruppkomst. Skavande proteser/ tänder,
nedsatt salivproduktion (ofta läkemedelsinducerad), nutrition och immunförsvar kan orsaka
smärta, muntorrhet, sår, beläggningar, svamp eller andra infektioner på munslemhinnan.
Smärta i munnen kan vara orsak till nedsatt nutrition. Munbedömningsinstrumentet ROAG
(Revised Oral Assessment Guide) (Bilaga 2) rekommenderas för regelbunden användning.
Isbitar och salivstimulerande läkemedel kan motverka muntorrheten och oljebaserad spray
kan hålla munslemhinnan mjuk och hel. Munsvamp kan behandlas med läkemedel och
smärta kan lindras med viskös Xylocain (Svenska palliativregistret, 2015).
Förvirringstillstånd
Hos en svårt sjuk person som inte har så stora marginaler kan medvetandesänkning utlösa
reaktioner på skrämmande eller irriterande feltolkningar av omgivningen. Personen kan bli
orolig, rastlös, aggressiv och/eller ha svårt att hålla tråden. Medvetandesänkning hos en
person i palliativ vård kan ha fysiska orsaker som feber, infektioner, förstoppning, smärta,
dyspne´ eller avvikande mineral- eller glucoshalter. I vissa fall kan tillståndet vara läke-
medelsutlöst och när förvirringstillstånd uppstår ska man fundera på om något läkemedel är
nyinsatt. Förvirringstillståndet kan även ha psykosociala orsaker som hög ljudnivå, många
människor, främlingar, förflyttningar eller mörker. Både förvirringen i sig och den
bakomliggande orsaken behöver åtgärdas. Miljön kan anpassas genom att undvika
förflyttning, begränsa antalet närvarande människor och ha en nattlampa tänd dygnet runt. I

6. 5
en del fall behöver läkemedel tas bort eller bytas ut och de övriga fysiska orsakerna behöver
behandlas. Förvirringen i sig kan dämpas med neuroleptika (Strang & Beck- Friis, 2012).
Psykiska och sociala behov
I framförallt det tidiga palliativa skedet kan det kännas värdefullt för personen att fortsatt ha
en betydelsefull sysselsättning, men att fortsatt ha sociala relationer och få möta närhet är
värdefullt genom hela den palliativa perionden. Att möta närhet, trygghet och förståelse kan
verka lindrande för till exempel oro, ångest och smärta. Det är viktigt att man inom hälso-
och sjukvården är uppmärksam och lyssnar om någon vill berätta om sina upplevelser och
funderingar. Det måste finnas en acceptans även för starka känslor som behöver komma till
utlopp. Generellt beskriver Morasso, et al. (1999) att de psykologiska behoven sett från
sjukvårdens sida, har fått stå tillbaka till förmån för de fysiska.
Det är inte ovanligt att vänner i missriktad välvilja eller rädsla för sina egna reaktioner, hör av
sig allt mer sällan än tidigare till en svårt sjuk person, och den situationen kan bli smärtsam
för den sjuke. Vetskap om att behöva ta avsked av anhöriga, närstående och vänner samt
vetskap om förestående förlust av självständighet, självkontroll, identitet och
kroppsfunktioner, kan vara ohanterbart svårt. Att istället få fortsätta delta i familjens och
omgivningens normala samtal, praktiska händelser och problem, kan underlätta situationen
för den sjuke (Salander, Henriksson, Bergenheim, 1999). En person i livets slutskede kan
enligt Law (2009) uppleva det svårt att upprätthålla kontakten med omvärlden med
isolations- och ensamhetskänslor till följd. Sjuksköterskan kan fungera som en brygga mellan
dem omvärlden, vilket kan lindra den känslan hos personen.
Närståendes behov
Ångest, oro och vanmaktskänslor hos närstående inför deras sjukes situation, visade sig i en
studie från England vara en av de största bekymren både för den sjuke personen och den
närstående (Higginson, Wade & McCarthy, 1990). Symptom som utmattning, värk,
sömnsvårigheter, nedsatt aptit och viktnedgång hos närstående i samband med att en anhörig
befinner sig i livets slutskede, utgör en hälsorisk för dem. Närstående kan ibland ta på sig
stort ansvar med att organisera vårdkontakter och kontrollera symptom och det är viktigt för
dem att de visas vilken vård som kan erbjudas (Drevenhorn 2010).

7. 6
Närstående kan känna sig hjälplösa och vilsna om de inte får den information de behöver om
sjukdomen, behandlingen eller vad det finns för hjälp för dem att få. Att närstående kan
förberedas på vad som kommer att hända med deras sjuke anhörige har stor betydelse för hur
de kan klara av sin situation (Wilkes, White & O’Riordan, 2000). Behovet av stöd varierar
och kan förändras under sjukdomsförloppet. Stödet kan förutom informativt stöd om
sjukdomen och behandlingen, bestå av emotionellt stödjande samtal, eller kontakter till vård
eller samhälleliga funktioner (Andershed & Stoltz, 2013). Efter att den sjuke gått bort ska
efterlevandesamtal med närstående äga rum och även där varierar det stöd den anhörige
behöver (Nationella rådet för palliativ vård, 2012).
Syfte
Denna rapport syftar till att inrikta sig på att beskriva smärtskattning, analys och behandling
ur ett distriktssjuksköterskeperspektiv.
Smärta
Man räknar med att hälften till alla inom palliativ vård har smärta och det finns flera tydligt
definierade läkemedel vid behov att använda. Inom kurativ vård kan man acceptera ett visst
mått av smärta eftersom kroppen är under läkning, men inom den palliativa vården kan ej
smärta accepteras (Socialstyrelsen, 2013). Kan inte orsaken till smärtan behandlas, måste
smärtan i sig behandlas oavsett diagnos eller sjukdomsskede (Läkemedelsboken, 2015).
Distriktssjuksköterskans skattning och analys av smärta
Att regelbundet skatta symptom hos personen i palliativ vård har hög prioritet i
socialstyrelsens (2013) åtgärdsprioritering, liksom användande av skattningsinstrument i
sammanhanget. Visuell analog skala (VAS) (Bilaga 1) eller numeric rating scale (NRS), kan
användas för att skatta t.ex. smärta, ångest, trötthet, illamående och/ eller andfåddhet . För att
kunna använda VAS-skalan, krävs tillräcklig kognitiv förmåga hos den smärtpåverkade
(Buffum, Hutt, Chang, Craine & Snow 2007). I annat fall kan man använda sig av till
exempel abbey-pain-scale (Bilaga 2) eller Edmonton symptom assessment scale (ESAS) där
symptomen kan bedömmas utan krav på den smärtpåverkade (Socialstyrelsen, 2013).

8. 7
Uppgifter om lokalisation, duration och karaktär ska analyseras och dokumenteras (Bilaga 3).
Smärta kan ha fysiska orsaker som t.ex. infektioner, metastaser, skelettskador, obstipation,
sår, trötthet, muskelspänningar eller kramper (Socialstyrelsen, 2013). Psykologiska reaktioner
kan både utlösa och utlösas av smärta, vilket måste vägas in i sammanhanget
(Läkemedelsboken, 2015). Smärta utlöst av ångest kan upplevas värre än fysiskt orsakad
smärta och den existentiella smärta som kan uppstå inför tankarna på livsslutet kan te sig helt
uppslukande (Strang & Beck-Friis, 2012). God kommunikation mellan olika
personalkategorier kan bidra till att symptom snabbt observeras och behandlas
(Socialstyrelsen, 2013). Att ta reda på hur en person tidigare reagerat på olika
behandlingsformer och/ eller att prova en behandling för att sedan utvärdera den kan vara ett
led i analysarbetet (Läkemedelsboken, 2015).
Distriktssjuksköterskans behandling av smärta
Det kan förekomma flera olika smärttillstånd hos en person samtidigt, därför kan även
behandlingen bestå i flera olika delar. Smärtfrihet i vila är ett primärt behandlingsmål, vilket
nästan alltid uppnås, medan smärtfrihet under hantering och förflyttning ej alltid är realistiskt.
En anpassad omvårdnadsteknik vid hantering kan förebygga smärtuppkomsten, liksom en
välanpassad madrass, rullstol eller andra tekniska hjälpmedel (Läkemedelsboken, 2015).
Paracetamol och NSAID
I första hand används paracetamol mot nociceptiv smärta. Vid utebliven effekt de första
dygnen ska läkemedlet sättas ut (Läkemedelsboken, 2015). Studier har visat att personer i
palliativ vård får paracetamol i onödan (Axelsson, Stellborn & Ström, 2008). NSAID-
behandling har visat god effekt vid skelettrelaterad cancersmärta och har visat sig kunna
ersätta eller förstärka opoidbehandling. Används NSAID finns dock risken för
gastrointestinala biverkningar (Läkemedelsboken, 2015).
Opioider
Används opioider justeras dosen tills effekt nås utan biverkningar med hjälp av
snabbverkande extradoser. Sker detta i samråd med personen i palliativ vård och närstående,
blir det ett naturligt informationsstillfälle och de kan då styra den smärtstillande
medicineringen själva. Obstipationsorsakad smärta kan bero på opioidanvändning, därför ska

9. 8
samtidigt laxerande läkemedel ges i förebyggande syfte. Hjälper det inte kan injektion med
läkemedlet metylnaltrexon utradera den obstiperande effekten (Socialstyrelsen , 2013).
Morfintabletter måste provas in med försiktighet då det föreligger stor variation på
biverkningar. Personer som tidigare uppvisat biverkningar, har gallbesvär, nedsatt lever- och
njurfukntion, är illamående, konfussoriska, lider av demenssjukdom eller är mycket nedsatta
av sin sjukdom, tål inte morfin lika bra. För behandling med Oxikodon förekommer liknande
men lindrigare biverkningar och det kan även användas vid njursvikt. Fentanylplåster
fungerar bra för dem som inte kan eller bör ta tabletter och har visat sig ge mindre
biverkningar med obstipation (Läkemedelsboken, 2015).
Beröring och kommunikation
Beröring kan verka smärtlindrande. Stimuleras huden påverkas de spinala smärtimpulserna
genom ett ökat impulsflöde (Läkemedelsboken, 2015). God kommunikation och samarbete
ger tillgång till arbetskamraters specialkunskap och specialutrustning som t.ex. TENS eller
morfinpumpar. Öronakupunktur som tillägg till läkemedelsbehandling mot neurogen smärta
rankas medelhögt i socialsyrelsens åtgärdsprioritering mot smärta, medan övrig aukopunktur/
pressur och massage har så låg prioritet (Socialstyrelsen, 2013).
Lugnande och kommunikation
Smärta kan vara uttryck för andra problem som ångest och oro på grund av andningsproblem,
svåra funderingar, hallucinationer eller annat. Läkemedel som är lugnande, slemlösande,
vätskedrivande eller neuroleptika kan då lindra smärtan. Haloperidolbehandling får prioritet
tre i detta sammanhang i socialstyrelsens åtgärdsprioritering (Socialstyrelsen, 2013). För att
förebygga och behandla dessa smärtuttryck kan även en god kommunikation mellan
personalgrupper, person i palliativ vård och närstående fungera som en viktig resurs för
förståelse av hur personen i palliativ vård vill ha det (Socialstyrelsen, 2013).
Trygga relationer och information kan direkt minska den nociceptiva smärtupplevelsen,
varför ett led i behandlingen är att informera den palliativa personen om smärtan,
smärtanalysen och behandlingen (Läkemedelsboken, 2015). Läkarens samtal med den
palliativt vårdade personen ska pågå under hela vårdtiden och vara individuellt anpassad.
Personen ska känna sig delaktig, bli lyssnad på och bekräftad. (Socialstyrelsen, 2013). Att

10. 9
som vårdande person kunna och våga vara närvarande och möta svåra existentiella
frågeställningar och ångestfyllda situationer kan lindra den existentiella smärta som kan
uppstå hos den person som befinner sig i livets slutskede (Strang & Beck-Fris, 2012).
Etisk reflektion kring smärtlindrande åtgärder
Sandman & Kjellström (2013) skriver om närhetsetiken och hur fundamentalt det är för
människan att känna sig som del i ett socialt sammanhang samt bli mött, sedd och bekräftad.
Vi är som människor ömsesidigt beroende av varandra och är bundna till att spontant och
direkt ge varandra hjälp och gensvar när behov av det föreligger. När gensvaren uteblir föds
misstro, hopplöshet och obarmhärtighet, men när gensvaren kommer förstärks tillit, hopp och
barmhärtighet.
Opoioder har biverkningar som kan försämra livskvaliteten. Personen kan bli sederad och
oförmögen att delta i sociala sammanhang med närstående. Närvaro, kontakt, samtal, musik
och kanske en lugnande tablett kan ibland råda bot på smärtan och personen kan då delta och
umgås med närstående. Umgänget, närheten och kontakten bidrar stort till den livskvalitet vi
eftersträvar för personen. Att ge starka smärtstillande läkemedel kan i många sammanhang
vara den rätta åtgärden och då innebära att personens tilllit till omvärlden blir förblir
komplett. Samtidigt innebär sederingen att förmågan att känna närhet till närstående
försämras. Den avvägningen kan för sjuksköterskan vara en utmaning att göra. Kan man
fråga den sjuke personen själv om och hur mycket denne vill smärtlindras för stunden
förbättras möjligheterna att komma närmare en optimal avvägning.
Kan man få till en smärtlindring genom metoder som ej verkar sederande är det optimalt ur
detta perspektivet. Åtgärder som beröring, kommunikation, mental närhet och ingivande av
trygghet kan lindra smärta (Läkemedelsboken, 2015; Socialstyrelsen, 2013; Strang & Beck-
Fris, 2012) och är något alla människor kan försöka, och enligt närhetsetiken ska ge, oavsett
om vi har en legitimation eller ej. Kostnaden är den timlön den person har som utför åtgärden
eftersom inget övrigt material behöver användas. I varje fall ska försök göras att förstärka all
medicinerad symptomlindring med mänsklig närhet.

11. 10
Referenser
Andershed, B., & Stoltz, P. (2013). Stöd. I B. Andershed, B-M. Ternestedt & C. Håkanson
(Red.), Palliativ vård: Begrepp & perspektiv i teori och praktik (ss.287-293). Lund:
Studentlitteratur.
Atkinsson, S. (2014). Olanzapine for intractable nausea and vomiting in palliative care
patients not receiving chemotherapy. Journal of Palliative Medicine. May;17(5):503-4. doi:
10.1089/jpm.2014.0030.
Axelsson B., Stellborn P., Ström G. (2008). Analgesic effect of paracetamol on cancer related
pain in concurrent strong opioid therapy. Acta Oncologica 2008;47(5):891-5.
Björvell, C. (2011). Sjuksköterskans journalföring och informationshantering - en praktisk
handbok. ISBN: 9789144040080 Studentlitteratur
Buffum, M.D., Hutt, E., Chang,V.T., Craine, M.H., & Snow, A.L. (2007). Cognitive
impairment and pain management: Review of issue and challenges. Journal of Rehabilitation
Research & Development. 44, 315-330.
Distriktssjuksköterskeföreningen i Sverige . (2008). Punkhandboken 2008.
Primärvårdens utveckling Nationell kvalitet. Hämtad 151025 från :
http://www.distriktsskoterska.com/punk.htm
Drevenhorn E. (2010) Hemsjukvård. ISBN 9789144053547 Studentlitteratur, Lund.
Higginson I., Wade A. & McCarthy M. (1990) Palliative care: views of patients and their
families. British Medical Journal 301, 277-281.
Erichsén, E. (2015) Constipation in palliative care: Prevalence, definitions, symptom distress
and risk-factors. Linköpings universitet, Institutionen för samhälls- och välfärdsstudier.
Linköping University, Studies in Health Sciences, Thesis No. 130. ISBN 978-91-7519-101-0
Law R. (2009) ‘Bridging worlds’: meeting the emotional needs of dying patients. Journal of
Advanced Nursing 65(12), 2630–2641. doi: 10.1111/j.1365-2648.2009.05126.x

12. 11
Läkemedelsboken (2015) Palliativ vård. Hämtat 151020 från
http://www.lakemedelsboken.se/kapitel/smarta/palliativ_vard.html#q2_2
Läkemedelsverket (2010) Smärtlindring i livets slutskede – ny rekommendation Information
från Läkemedelsverket 6:2010 Hämtat 151022 från https://lakemedelsverket.se/upload/halso-
och-
sjukvard/behandlingsrekommendationer/Rekommendation_sm%C3%A4rtlindring%20i%20li
vets%20slutskede.pdf
Morasso, G., Capelli, M., Viterbori, P., Di Leo, S., Alberisio, A., Costantini, M., & ...
Henriquet, F. (1999). Psychological and symptom distress in terminal cancer patients with
met and unmet needs. Journal Of Pain & Symptom Management, 17(6), 402-409 8p.
Nationella rådet för palliativ vård. (2012). Nationellt vårdprogram för palliaitv vård 2012-
2014. Nationella rådet för palliativ vård: Stockholm. Hämtat 151020 från
http://www.stockholmssjukhem.se/Documents/SPN/Nationellt%20V%C3%A5rdprogram%2
0f%C3%B6r%20Palliativ%20V%C3%A5rd%202012.pdf
Orrevall Y. (2012) Dietistens roll. I: Beck-Friis B, Strang P, redaktörer. Palliativ medicin.
Stockholm: Liber AB; 1999. p.373.
Salander P, Henriksson R., Bergenheim T. (1999) När livet bryts. Berättelser och
reflektioner från möten i cancersjukvården. 156 sidor. Stockholm: Liber, 1999. ISBN
91-47- 04948-0.
Sandman L. & Kjellström S. (2013). Etikboken, etik för vårdande yrken. ISBN: 91-44-05933-
7, 978-91-44-05933-4Lund: Studentlitteratur.
Socialstyrelsen (2013) Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede
Vägledning, rekommendationer och indikatorer. Stöd för styrning och ledning. ISBN 978-91-
7555-072-5 Artikelnr 2013-6-4 2013 Hämtat 151020 från
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19107/2013-6-4.pdf

13. 12
SOU (2001). Socialdepartementet. SOU 2001:6. Döden angår oss alla - värdig vård vid livets
slut. Hämtat 151025 från
http://www.regeringen.se/contentassets/9b252638652e497ab0e16f66a0a54cf9/doden-angar-
oss-alla
Strang, P. och Beck-Friis, B. (2012). Palliativ medicin och vård. Stockholm: Liber. ISBN:
978-91-47-10538-0
Svenska palliativregistret, 2015). Munvård sista veckan i livet. Kunskapsstöd. Hämtad
151025 från http://www.palliativ.se/wp-content/uploads/2015/05/Munh%C3%A4lsa-vid-
livets-slut_maj2015.pdf
Sveriges Kommuner och Landsting, SKL. (2011). Trycksår: Åtgärder för att förebygga.
Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting. Hämtat 151020 från
http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7164-633-0.pdf?issuusl=ignore
Wilkes, L., White, K., och O’Riordan, L. (2000). Empowerment through information:
supporting rural families of onkology patients in palliative care. Australian Journal of rural
health, 8, 41-46.

14. 13
Bilaga 1

15. 14
Bilaga 2

16. 15
Bilaga 3

17. 16