SlideShare a Scribd company logo

Individuell palliativ uppsats

Uppsats om palliativ vård

1 of 17
Download to read offline
Examinationsuppgift 3.
Ansvarig lärare: Berit Munck, Eva-Karin Hultgren
Skriftlig individuell inlämningsuppgift
Anneli Steen
1
Innehållsförteckning
Bakgrund
Palliativ vård
Etik inom palliativ vård och åtgärdsprogram
Omvårdnadsbehov inom palliativ vård
Nutrition och läkemedel
Illamående och förstoppning
Hud och slemhinnor
Förvirringstillstånd
Psykiska och sociala behov
Närståendes behov
Smärta
Distriktssjuksköterskans skattning och analys av smärta
Distriktssjuksköterskans behandling av smärta
Paracetamol och NSAID
Opioider
Beröring och kommunikation
Lugnande och kommunikation
Etisk reflektion kring smärtlindrande åtgärder
Bilaga 1
Bilaga 2
Bilaga 3
2
Bakgrund
Palliativ vård
I palliativ vård är målet att nå bästa möjliga livskvalitet genom symptomlindring och
existentiellt stöd till den vårdsökande personen. Därför är identifiering, analys och
behandling av symptom centralt i den palliativa vården. Några vanliga symptom hos personer
i livets slutskede är smärta, ångest, trötthet, illamående, förstoppning och förvirring.
Symptomlindring är en av hörnstenarna i palliativ vård. De andra är mångprofessionellt
samarbete, god kommunikation och närståendestöd. (Socialstyrelsen, 2013). Människan ska
inom palliativ vård ses som en helhet med fysiska, psykiska, sociala och existentiella
dimensioner vilka alla påverkar varandra (Strang & Beck- Friis, 2012).
Etik inom palliativ vård och åtgärdsprogram
Tre etiska principer utgör efter varandra en grund i det palliativa arbetet. Människovärdes-
principen prioriteras högst och innebär att alla människor har lika värde och samma rätt.
Behovs- och solidaritetsprincipen styr sedan att de största behoven ska få resurser först.
Sedan ska kostnadseffektivitetsprincipen garantera en rimlig relation mellan kostnader och
effekt. De värsta livskvalitetsförsämringarna prioriteras alltså först även om de kostar mer.
För att garantera ett etiskt riktigt åtgärdsprogram rangordnas de symptomlindrande åtgärderna
i prioritet baserat på bedömning av tillståndets svårighetsgrad, åtgärdens effekt,
kostnadseffektivitet samt hur starkt det vetenskapliga stödet är (Socialstyrelsen, 2013).
Personal i hälso- och sjukvård måste i varje situation bedöma vad som är rätt. Hänsyn måste
tas till respekten för livets okränkbarhet, vilket innebär att man onaturligt varken får förkorta
eller förlänga livet. Likaså måste autonomiprincipen respekteras. Att ta reda på vad en person
vill är inte alltid lätt då svårt sjuka personer inte alltid kan uttrycka sig utan måste tolkas.
Principen att göra gott och inte skada förutsätter att personalen i hälso- och sjukvård har
uppdaterad kunskap om aktuell vetenskap och beprövad erfarenhet och ska kunna förutse
reaktionen på åtgärden (Socialstyrelsen, 2013).
3
Omvårdnadsbehov inom palliativ vård
Beroende på om en person befinner sig i en tidig eller sen fas i den palliativa vården, kan
omvårdnadsbehov och åtgärder skilja sig åt. I den tidiga fasen dominerar symptom från den
sjukdom som orsakat beslut om inkludering i palliativ vård och åtgärderna är inriktade mot
både livsförlängning och lindring. I den sena fasen hjälper ej längre de livsförlängande
åtgärderna och symptomen liknar varandra oavsett grundsjukdom och åtgärderna inriktas på
att vara symptomlindrande (SOU 2001:6)
Nutrition och läkemedel
I tidig palliativ fasen ges ofta information om att nutritionen är viktig för att klara av
sjukdomen. Sjuksköterskan/ dietisten ger råd om tex. att använda näringsdrycker och grädde
som extra tillskott. Matsituationen kan bli en negativ upplevelse inför omgivningen som
kanske oroar sig för malnutrition (Strang & Beck- Friis, 2012). Matupplevelsen kan bli mer
positiv med vacker dukning, mindre portioner, lugn omgivning och frivillighet. Förekommer
sväljsvårigheter kan förtjockningsmedel i dryck underlätta. I sen palliativ fas är inte målet att
vara välnutrierad, utan att främja välmående. Ämnesomsättningen förändras och näringen kan
i livets slutskede inte tas upp som tidigare, varvid personen naturligt kan sluta äta och tillslut
dricka. Vid parenteral nutrition behöver sjuksköterskan observera när det är dags att trappa
ner näringstillförseln. Törst hos en svårt sjuk kan lindras med regelbunden fuktning i munnen
(Orrevall, 2012). Läkemedelsbehandlingen behöver hela tiden omvärderas och sätts ut om
den övervägande ger biverkningar. Slutligen brukar läkemedelsbehandlingen endast bestå i
symptomlindrande palliativa läkemedel vid behov för parenteralt bruk. Med en kvarliggande
subcutan infart kan injektioner ges lindrigt (Läkemedelsverket, 2010).
Illamående och förstoppning
Läkemedel kan orsaka illamående, men kan vara nödvändiga i smärtlindrande syfte.
Antiemetikabehandling kan då hjälpa. Gastrit eller ulcus kan orsaka illamående utan att
magsmärtor behöver förekomma. Detta kan avhjälpas med skonsam kosthållning och/ eller
Omeprazolbehandling. Mycket fett och proteiner i näringsintaget kan också orsaka
illamående p.g.a. kakexi och då är boten att avsluta näringsintaget (Strang & Beck-Friis,
2012). Neuroleptika som Haldol är vanligt att använda mot illamående, men ger en sederande
effekt. Olanzapine har visat samma effekt utan sederingen (Atkinsson, 2014).
4
Enligt Erichse´n (2015) förekommer förstoppning hos nästan varannan person i palliativ vård
om man räknar både de som känner sig förstoppade och de som har avföring mindre än tre
gånger per vecka. Symptomen på förstoppning är illamående, uppblåsthet, buksmärtor och
aptitlöshet. Orsakerna kan vara nedsatt vätske- och fiberintag, nedsatt mobilitet,
opioidbehandling eller andra bakomliggande problem. Sjuksköterskan behöver se till att
tillräckligt vätske- och fiberintag samt mobilitet förekommer så långt det går. Förekommer
opioidbehandling ska laxantiabehandling sättas in i förebyggande syfte.
Hud ochslemhinnor
Huden behöver hållas ren, mjuk och vältempererad. Inspektion av hud och smörjning med
mjukgörande salvor förebygger trycksår, liksom lägesändringar och avlastning,
Tryckavlastande madrasser och dynor kan underlätta avlastningen. Torra områden behöver
smörjas och munhålan behöver hållas ren (Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2011).
Nedsatt nutrition ökar trycksårsrisken och annan såruppkomst. Skavande proteser/ tänder,
nedsatt salivproduktion (ofta läkemedelsinducerad), nutrition och immunförsvar kan orsaka
smärta, muntorrhet, sår, beläggningar, svamp eller andra infektioner på munslemhinnan.
Smärta i munnen kan vara orsak till nedsatt nutrition. Munbedömningsinstrumentet ROAG
(Revised Oral Assessment Guide) (Bilaga 2) rekommenderas för regelbunden användning.
Isbitar och salivstimulerande läkemedel kan motverka muntorrheten och oljebaserad spray
kan hålla munslemhinnan mjuk och hel. Munsvamp kan behandlas med läkemedel och
smärta kan lindras med viskös Xylocain (Svenska palliativregistret, 2015).
Förvirringstillstånd
Hos en svårt sjuk person som inte har så stora marginaler kan medvetandesänkning utlösa
reaktioner på skrämmande eller irriterande feltolkningar av omgivningen. Personen kan bli
orolig, rastlös, aggressiv och/eller ha svårt att hålla tråden. Medvetandesänkning hos en
person i palliativ vård kan ha fysiska orsaker som feber, infektioner, förstoppning, smärta,
dyspne´ eller avvikande mineral- eller glucoshalter. I vissa fall kan tillståndet vara läke-
medelsutlöst och när förvirringstillstånd uppstår ska man fundera på om något läkemedel är
nyinsatt. Förvirringstillståndet kan även ha psykosociala orsaker som hög ljudnivå, många
människor, främlingar, förflyttningar eller mörker. Både förvirringen i sig och den
bakomliggande orsaken behöver åtgärdas. Miljön kan anpassas genom att undvika
förflyttning, begränsa antalet närvarande människor och ha en nattlampa tänd dygnet runt. I
5
en del fall behöver läkemedel tas bort eller bytas ut och de övriga fysiska orsakerna behöver
behandlas. Förvirringen i sig kan dämpas med neuroleptika (Strang & Beck- Friis, 2012).
Psykiska och sociala behov
I framförallt det tidiga palliativa skedet kan det kännas värdefullt för personen att fortsatt ha
en betydelsefull sysselsättning, men att fortsatt ha sociala relationer och få möta närhet är
värdefullt genom hela den palliativa perionden. Att möta närhet, trygghet och förståelse kan
verka lindrande för till exempel oro, ångest och smärta. Det är viktigt att man inom hälso-
och sjukvården är uppmärksam och lyssnar om någon vill berätta om sina upplevelser och
funderingar. Det måste finnas en acceptans även för starka känslor som behöver komma till
utlopp. Generellt beskriver Morasso, et al. (1999) att de psykologiska behoven sett från
sjukvårdens sida, har fått stå tillbaka till förmån för de fysiska.
Det är inte ovanligt att vänner i missriktad välvilja eller rädsla för sina egna reaktioner, hör av
sig allt mer sällan än tidigare till en svårt sjuk person, och den situationen kan bli smärtsam
för den sjuke. Vetskap om att behöva ta avsked av anhöriga, närstående och vänner samt
vetskap om förestående förlust av självständighet, självkontroll, identitet och
kroppsfunktioner, kan vara ohanterbart svårt. Att istället få fortsätta delta i familjens och
omgivningens normala samtal, praktiska händelser och problem, kan underlätta situationen
för den sjuke (Salander, Henriksson, Bergenheim, 1999). En person i livets slutskede kan
enligt Law (2009) uppleva det svårt att upprätthålla kontakten med omvärlden med
isolations- och ensamhetskänslor till följd. Sjuksköterskan kan fungera som en brygga mellan
dem omvärlden, vilket kan lindra den känslan hos personen.
Närståendes behov
Ångest, oro och vanmaktskänslor hos närstående inför deras sjukes situation, visade sig i en
studie från England vara en av de största bekymren både för den sjuke personen och den
närstående (Higginson, Wade & McCarthy, 1990). Symptom som utmattning, värk,
sömnsvårigheter, nedsatt aptit och viktnedgång hos närstående i samband med att en anhörig
befinner sig i livets slutskede, utgör en hälsorisk för dem. Närstående kan ibland ta på sig
stort ansvar med att organisera vårdkontakter och kontrollera symptom och det är viktigt för
dem att de visas vilken vård som kan erbjudas (Drevenhorn 2010).

Recommended

More Related Content

Similar to Individuell palliativ uppsats

Thinale.examensarbete
Thinale.examensarbeteThinale.examensarbete
Thinale.examensarbeteTLePink
 
Cecilia föreläsning vård i livets slut
Cecilia föreläsning vård i livets slutCecilia föreläsning vård i livets slut
Cecilia föreläsning vård i livets slutbronzemake
 
Förbättringsarbete nässjö kommun
Förbättringsarbete nässjö kommunFörbättringsarbete nässjö kommun
Förbättringsarbete nässjö kommunAnneli Steen
 
Alkohol som levnadsvana 150328
Alkohol som levnadsvana 150328Alkohol som levnadsvana 150328
Alkohol som levnadsvana 150328Anneli Steen
 
Mindfulness och Medkänsla - Winwin för patienter och oss själva
Mindfulness och Medkänsla - Winwin för patienter och oss självaMindfulness och Medkänsla - Winwin för patienter och oss själva
Mindfulness och Medkänsla - Winwin för patienter och oss självaWeiYu51
 
Tetanussjukdomen
TetanussjukdomenTetanussjukdomen
TetanussjukdomenTHL
 
Inbjudan svenssons-halsocenter
Inbjudan svenssons-halsocenterInbjudan svenssons-halsocenter
Inbjudan svenssons-halsocenterFriway Users
 
FaR i skolhälsovården Emma Busck
FaR i skolhälsovården Emma BusckFaR i skolhälsovården Emma Busck
FaR i skolhälsovården Emma BusckEmma Busck
 
Samarbete Viktväktarna
Samarbete ViktväktarnaSamarbete Viktväktarna
Samarbete ViktväktarnaJoakim Borg
 
Ätstörningar - en kvalitativ undersökning - Rebecka Hägert
Ätstörningar - en kvalitativ undersökning - Rebecka HägertÄtstörningar - en kvalitativ undersökning - Rebecka Hägert
Ätstörningar - en kvalitativ undersökning - Rebecka Hägertrebibecka
 
Förbättringsarbete ssk
Förbättringsarbete sskFörbättringsarbete ssk
Förbättringsarbete sskAnneli Steen
 

Similar to Individuell palliativ uppsats (20)

Margareta kristenson
Margareta kristensonMargareta kristenson
Margareta kristenson
 
Thinale.examensarbete
Thinale.examensarbeteThinale.examensarbete
Thinale.examensarbete
 
Cecilia föreläsning vård i livets slut
Cecilia föreläsning vård i livets slutCecilia föreläsning vård i livets slut
Cecilia föreläsning vård i livets slut
 
FÖREDRAGSTITLAR
FÖREDRAGSTITLARFÖREDRAGSTITLAR
FÖREDRAGSTITLAR
 
Förbättringsarbete nässjö kommun
Förbättringsarbete nässjö kommunFörbättringsarbete nässjö kommun
Förbättringsarbete nässjö kommun
 
Alkohol som levnadsvana 150328
Alkohol som levnadsvana 150328Alkohol som levnadsvana 150328
Alkohol som levnadsvana 150328
 
Mindfulness och Medkänsla - Winwin för patienter och oss själva
Mindfulness och Medkänsla - Winwin för patienter och oss självaMindfulness och Medkänsla - Winwin för patienter och oss själva
Mindfulness och Medkänsla - Winwin för patienter och oss själva
 
Tetanussjukdomen
TetanussjukdomenTetanussjukdomen
Tetanussjukdomen
 
Nationella riktlinjer - Metoder för beteendepåverkan
Nationella riktlinjer - Metoder för beteendepåverkanNationella riktlinjer - Metoder för beteendepåverkan
Nationella riktlinjer - Metoder för beteendepåverkan
 
Nationella riktlinjer - Metoder för beteendepåverkan
Nationella riktlinjer - Metoder för beteendepåverkanNationella riktlinjer - Metoder för beteendepåverkan
Nationella riktlinjer - Metoder för beteendepåverkan
 
Kapitel 1
Kapitel 1Kapitel 1
Kapitel 1
 
Beteendekonferens tdlfbl ewg
Beteendekonferens tdlfbl ewgBeteendekonferens tdlfbl ewg
Beteendekonferens tdlfbl ewg
 
Acbs nordic 2012
Acbs nordic 2012Acbs nordic 2012
Acbs nordic 2012
 
Inbjudan svenssons-halsocenter
Inbjudan svenssons-halsocenterInbjudan svenssons-halsocenter
Inbjudan svenssons-halsocenter
 
FaR i skolhälsovården Emma Busck
FaR i skolhälsovården Emma BusckFaR i skolhälsovården Emma Busck
FaR i skolhälsovården Emma Busck
 
Samarbete Viktväktarna
Samarbete ViktväktarnaSamarbete Viktväktarna
Samarbete Viktväktarna
 
Ätstörningar - en kvalitativ undersökning - Rebecka Hägert
Ätstörningar - en kvalitativ undersökning - Rebecka HägertÄtstörningar - en kvalitativ undersökning - Rebecka Hägert
Ätstörningar - en kvalitativ undersökning - Rebecka Hägert
 
Förbättringsarbete ssk
Förbättringsarbete sskFörbättringsarbete ssk
Förbättringsarbete ssk
 
awbc2
awbc2awbc2
awbc2
 
Omv resp
Omv respOmv resp
Omv resp
 

Individuell palliativ uppsats

  • 1. Examinationsuppgift 3. Ansvarig lärare: Berit Munck, Eva-Karin Hultgren Skriftlig individuell inlämningsuppgift Anneli Steen
  • 2. 1 Innehållsförteckning Bakgrund Palliativ vård Etik inom palliativ vård och åtgärdsprogram Omvårdnadsbehov inom palliativ vård Nutrition och läkemedel Illamående och förstoppning Hud och slemhinnor Förvirringstillstånd Psykiska och sociala behov Närståendes behov Smärta Distriktssjuksköterskans skattning och analys av smärta Distriktssjuksköterskans behandling av smärta Paracetamol och NSAID Opioider Beröring och kommunikation Lugnande och kommunikation Etisk reflektion kring smärtlindrande åtgärder Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3
  • 3. 2 Bakgrund Palliativ vård I palliativ vård är målet att nå bästa möjliga livskvalitet genom symptomlindring och existentiellt stöd till den vårdsökande personen. Därför är identifiering, analys och behandling av symptom centralt i den palliativa vården. Några vanliga symptom hos personer i livets slutskede är smärta, ångest, trötthet, illamående, förstoppning och förvirring. Symptomlindring är en av hörnstenarna i palliativ vård. De andra är mångprofessionellt samarbete, god kommunikation och närståendestöd. (Socialstyrelsen, 2013). Människan ska inom palliativ vård ses som en helhet med fysiska, psykiska, sociala och existentiella dimensioner vilka alla påverkar varandra (Strang & Beck- Friis, 2012). Etik inom palliativ vård och åtgärdsprogram Tre etiska principer utgör efter varandra en grund i det palliativa arbetet. Människovärdes- principen prioriteras högst och innebär att alla människor har lika värde och samma rätt. Behovs- och solidaritetsprincipen styr sedan att de största behoven ska få resurser först. Sedan ska kostnadseffektivitetsprincipen garantera en rimlig relation mellan kostnader och effekt. De värsta livskvalitetsförsämringarna prioriteras alltså först även om de kostar mer. För att garantera ett etiskt riktigt åtgärdsprogram rangordnas de symptomlindrande åtgärderna i prioritet baserat på bedömning av tillståndets svårighetsgrad, åtgärdens effekt, kostnadseffektivitet samt hur starkt det vetenskapliga stödet är (Socialstyrelsen, 2013). Personal i hälso- och sjukvård måste i varje situation bedöma vad som är rätt. Hänsyn måste tas till respekten för livets okränkbarhet, vilket innebär att man onaturligt varken får förkorta eller förlänga livet. Likaså måste autonomiprincipen respekteras. Att ta reda på vad en person vill är inte alltid lätt då svårt sjuka personer inte alltid kan uttrycka sig utan måste tolkas. Principen att göra gott och inte skada förutsätter att personalen i hälso- och sjukvård har uppdaterad kunskap om aktuell vetenskap och beprövad erfarenhet och ska kunna förutse reaktionen på åtgärden (Socialstyrelsen, 2013).
  • 4. 3 Omvårdnadsbehov inom palliativ vård Beroende på om en person befinner sig i en tidig eller sen fas i den palliativa vården, kan omvårdnadsbehov och åtgärder skilja sig åt. I den tidiga fasen dominerar symptom från den sjukdom som orsakat beslut om inkludering i palliativ vård och åtgärderna är inriktade mot både livsförlängning och lindring. I den sena fasen hjälper ej längre de livsförlängande åtgärderna och symptomen liknar varandra oavsett grundsjukdom och åtgärderna inriktas på att vara symptomlindrande (SOU 2001:6) Nutrition och läkemedel I tidig palliativ fasen ges ofta information om att nutritionen är viktig för att klara av sjukdomen. Sjuksköterskan/ dietisten ger råd om tex. att använda näringsdrycker och grädde som extra tillskott. Matsituationen kan bli en negativ upplevelse inför omgivningen som kanske oroar sig för malnutrition (Strang & Beck- Friis, 2012). Matupplevelsen kan bli mer positiv med vacker dukning, mindre portioner, lugn omgivning och frivillighet. Förekommer sväljsvårigheter kan förtjockningsmedel i dryck underlätta. I sen palliativ fas är inte målet att vara välnutrierad, utan att främja välmående. Ämnesomsättningen förändras och näringen kan i livets slutskede inte tas upp som tidigare, varvid personen naturligt kan sluta äta och tillslut dricka. Vid parenteral nutrition behöver sjuksköterskan observera när det är dags att trappa ner näringstillförseln. Törst hos en svårt sjuk kan lindras med regelbunden fuktning i munnen (Orrevall, 2012). Läkemedelsbehandlingen behöver hela tiden omvärderas och sätts ut om den övervägande ger biverkningar. Slutligen brukar läkemedelsbehandlingen endast bestå i symptomlindrande palliativa läkemedel vid behov för parenteralt bruk. Med en kvarliggande subcutan infart kan injektioner ges lindrigt (Läkemedelsverket, 2010). Illamående och förstoppning Läkemedel kan orsaka illamående, men kan vara nödvändiga i smärtlindrande syfte. Antiemetikabehandling kan då hjälpa. Gastrit eller ulcus kan orsaka illamående utan att magsmärtor behöver förekomma. Detta kan avhjälpas med skonsam kosthållning och/ eller Omeprazolbehandling. Mycket fett och proteiner i näringsintaget kan också orsaka illamående p.g.a. kakexi och då är boten att avsluta näringsintaget (Strang & Beck-Friis, 2012). Neuroleptika som Haldol är vanligt att använda mot illamående, men ger en sederande effekt. Olanzapine har visat samma effekt utan sederingen (Atkinsson, 2014).
  • 5. 4 Enligt Erichse´n (2015) förekommer förstoppning hos nästan varannan person i palliativ vård om man räknar både de som känner sig förstoppade och de som har avföring mindre än tre gånger per vecka. Symptomen på förstoppning är illamående, uppblåsthet, buksmärtor och aptitlöshet. Orsakerna kan vara nedsatt vätske- och fiberintag, nedsatt mobilitet, opioidbehandling eller andra bakomliggande problem. Sjuksköterskan behöver se till att tillräckligt vätske- och fiberintag samt mobilitet förekommer så långt det går. Förekommer opioidbehandling ska laxantiabehandling sättas in i förebyggande syfte. Hud ochslemhinnor Huden behöver hållas ren, mjuk och vältempererad. Inspektion av hud och smörjning med mjukgörande salvor förebygger trycksår, liksom lägesändringar och avlastning, Tryckavlastande madrasser och dynor kan underlätta avlastningen. Torra områden behöver smörjas och munhålan behöver hållas ren (Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2011). Nedsatt nutrition ökar trycksårsrisken och annan såruppkomst. Skavande proteser/ tänder, nedsatt salivproduktion (ofta läkemedelsinducerad), nutrition och immunförsvar kan orsaka smärta, muntorrhet, sår, beläggningar, svamp eller andra infektioner på munslemhinnan. Smärta i munnen kan vara orsak till nedsatt nutrition. Munbedömningsinstrumentet ROAG (Revised Oral Assessment Guide) (Bilaga 2) rekommenderas för regelbunden användning. Isbitar och salivstimulerande läkemedel kan motverka muntorrheten och oljebaserad spray kan hålla munslemhinnan mjuk och hel. Munsvamp kan behandlas med läkemedel och smärta kan lindras med viskös Xylocain (Svenska palliativregistret, 2015). Förvirringstillstånd Hos en svårt sjuk person som inte har så stora marginaler kan medvetandesänkning utlösa reaktioner på skrämmande eller irriterande feltolkningar av omgivningen. Personen kan bli orolig, rastlös, aggressiv och/eller ha svårt att hålla tråden. Medvetandesänkning hos en person i palliativ vård kan ha fysiska orsaker som feber, infektioner, förstoppning, smärta, dyspne´ eller avvikande mineral- eller glucoshalter. I vissa fall kan tillståndet vara läke- medelsutlöst och när förvirringstillstånd uppstår ska man fundera på om något läkemedel är nyinsatt. Förvirringstillståndet kan även ha psykosociala orsaker som hög ljudnivå, många människor, främlingar, förflyttningar eller mörker. Både förvirringen i sig och den bakomliggande orsaken behöver åtgärdas. Miljön kan anpassas genom att undvika förflyttning, begränsa antalet närvarande människor och ha en nattlampa tänd dygnet runt. I
  • 6. 5 en del fall behöver läkemedel tas bort eller bytas ut och de övriga fysiska orsakerna behöver behandlas. Förvirringen i sig kan dämpas med neuroleptika (Strang & Beck- Friis, 2012). Psykiska och sociala behov I framförallt det tidiga palliativa skedet kan det kännas värdefullt för personen att fortsatt ha en betydelsefull sysselsättning, men att fortsatt ha sociala relationer och få möta närhet är värdefullt genom hela den palliativa perionden. Att möta närhet, trygghet och förståelse kan verka lindrande för till exempel oro, ångest och smärta. Det är viktigt att man inom hälso- och sjukvården är uppmärksam och lyssnar om någon vill berätta om sina upplevelser och funderingar. Det måste finnas en acceptans även för starka känslor som behöver komma till utlopp. Generellt beskriver Morasso, et al. (1999) att de psykologiska behoven sett från sjukvårdens sida, har fått stå tillbaka till förmån för de fysiska. Det är inte ovanligt att vänner i missriktad välvilja eller rädsla för sina egna reaktioner, hör av sig allt mer sällan än tidigare till en svårt sjuk person, och den situationen kan bli smärtsam för den sjuke. Vetskap om att behöva ta avsked av anhöriga, närstående och vänner samt vetskap om förestående förlust av självständighet, självkontroll, identitet och kroppsfunktioner, kan vara ohanterbart svårt. Att istället få fortsätta delta i familjens och omgivningens normala samtal, praktiska händelser och problem, kan underlätta situationen för den sjuke (Salander, Henriksson, Bergenheim, 1999). En person i livets slutskede kan enligt Law (2009) uppleva det svårt att upprätthålla kontakten med omvärlden med isolations- och ensamhetskänslor till följd. Sjuksköterskan kan fungera som en brygga mellan dem omvärlden, vilket kan lindra den känslan hos personen. Närståendes behov Ångest, oro och vanmaktskänslor hos närstående inför deras sjukes situation, visade sig i en studie från England vara en av de största bekymren både för den sjuke personen och den närstående (Higginson, Wade & McCarthy, 1990). Symptom som utmattning, värk, sömnsvårigheter, nedsatt aptit och viktnedgång hos närstående i samband med att en anhörig befinner sig i livets slutskede, utgör en hälsorisk för dem. Närstående kan ibland ta på sig stort ansvar med att organisera vårdkontakter och kontrollera symptom och det är viktigt för dem att de visas vilken vård som kan erbjudas (Drevenhorn 2010).
  • 7. 6 Närstående kan känna sig hjälplösa och vilsna om de inte får den information de behöver om sjukdomen, behandlingen eller vad det finns för hjälp för dem att få. Att närstående kan förberedas på vad som kommer att hända med deras sjuke anhörige har stor betydelse för hur de kan klara av sin situation (Wilkes, White & O’Riordan, 2000). Behovet av stöd varierar och kan förändras under sjukdomsförloppet. Stödet kan förutom informativt stöd om sjukdomen och behandlingen, bestå av emotionellt stödjande samtal, eller kontakter till vård eller samhälleliga funktioner (Andershed & Stoltz, 2013). Efter att den sjuke gått bort ska efterlevandesamtal med närstående äga rum och även där varierar det stöd den anhörige behöver (Nationella rådet för palliativ vård, 2012). Syfte Denna rapport syftar till att inrikta sig på att beskriva smärtskattning, analys och behandling ur ett distriktssjuksköterskeperspektiv. Smärta Man räknar med att hälften till alla inom palliativ vård har smärta och det finns flera tydligt definierade läkemedel vid behov att använda. Inom kurativ vård kan man acceptera ett visst mått av smärta eftersom kroppen är under läkning, men inom den palliativa vården kan ej smärta accepteras (Socialstyrelsen, 2013). Kan inte orsaken till smärtan behandlas, måste smärtan i sig behandlas oavsett diagnos eller sjukdomsskede (Läkemedelsboken, 2015). Distriktssjuksköterskans skattning och analys av smärta Att regelbundet skatta symptom hos personen i palliativ vård har hög prioritet i socialstyrelsens (2013) åtgärdsprioritering, liksom användande av skattningsinstrument i sammanhanget. Visuell analog skala (VAS) (Bilaga 1) eller numeric rating scale (NRS), kan användas för att skatta t.ex. smärta, ångest, trötthet, illamående och/ eller andfåddhet . För att kunna använda VAS-skalan, krävs tillräcklig kognitiv förmåga hos den smärtpåverkade (Buffum, Hutt, Chang, Craine & Snow 2007). I annat fall kan man använda sig av till exempel abbey-pain-scale (Bilaga 2) eller Edmonton symptom assessment scale (ESAS) där symptomen kan bedömmas utan krav på den smärtpåverkade (Socialstyrelsen, 2013).
  • 8. 7 Uppgifter om lokalisation, duration och karaktär ska analyseras och dokumenteras (Bilaga 3). Smärta kan ha fysiska orsaker som t.ex. infektioner, metastaser, skelettskador, obstipation, sår, trötthet, muskelspänningar eller kramper (Socialstyrelsen, 2013). Psykologiska reaktioner kan både utlösa och utlösas av smärta, vilket måste vägas in i sammanhanget (Läkemedelsboken, 2015). Smärta utlöst av ångest kan upplevas värre än fysiskt orsakad smärta och den existentiella smärta som kan uppstå inför tankarna på livsslutet kan te sig helt uppslukande (Strang & Beck-Friis, 2012). God kommunikation mellan olika personalkategorier kan bidra till att symptom snabbt observeras och behandlas (Socialstyrelsen, 2013). Att ta reda på hur en person tidigare reagerat på olika behandlingsformer och/ eller att prova en behandling för att sedan utvärdera den kan vara ett led i analysarbetet (Läkemedelsboken, 2015). Distriktssjuksköterskans behandling av smärta Det kan förekomma flera olika smärttillstånd hos en person samtidigt, därför kan även behandlingen bestå i flera olika delar. Smärtfrihet i vila är ett primärt behandlingsmål, vilket nästan alltid uppnås, medan smärtfrihet under hantering och förflyttning ej alltid är realistiskt. En anpassad omvårdnadsteknik vid hantering kan förebygga smärtuppkomsten, liksom en välanpassad madrass, rullstol eller andra tekniska hjälpmedel (Läkemedelsboken, 2015). Paracetamol och NSAID I första hand används paracetamol mot nociceptiv smärta. Vid utebliven effekt de första dygnen ska läkemedlet sättas ut (Läkemedelsboken, 2015). Studier har visat att personer i palliativ vård får paracetamol i onödan (Axelsson, Stellborn & Ström, 2008). NSAID- behandling har visat god effekt vid skelettrelaterad cancersmärta och har visat sig kunna ersätta eller förstärka opoidbehandling. Används NSAID finns dock risken för gastrointestinala biverkningar (Läkemedelsboken, 2015). Opioider Används opioider justeras dosen tills effekt nås utan biverkningar med hjälp av snabbverkande extradoser. Sker detta i samråd med personen i palliativ vård och närstående, blir det ett naturligt informationsstillfälle och de kan då styra den smärtstillande medicineringen själva. Obstipationsorsakad smärta kan bero på opioidanvändning, därför ska
  • 9. 8 samtidigt laxerande läkemedel ges i förebyggande syfte. Hjälper det inte kan injektion med läkemedlet metylnaltrexon utradera den obstiperande effekten (Socialstyrelsen , 2013). Morfintabletter måste provas in med försiktighet då det föreligger stor variation på biverkningar. Personer som tidigare uppvisat biverkningar, har gallbesvär, nedsatt lever- och njurfukntion, är illamående, konfussoriska, lider av demenssjukdom eller är mycket nedsatta av sin sjukdom, tål inte morfin lika bra. För behandling med Oxikodon förekommer liknande men lindrigare biverkningar och det kan även användas vid njursvikt. Fentanylplåster fungerar bra för dem som inte kan eller bör ta tabletter och har visat sig ge mindre biverkningar med obstipation (Läkemedelsboken, 2015). Beröring och kommunikation Beröring kan verka smärtlindrande. Stimuleras huden påverkas de spinala smärtimpulserna genom ett ökat impulsflöde (Läkemedelsboken, 2015). God kommunikation och samarbete ger tillgång till arbetskamraters specialkunskap och specialutrustning som t.ex. TENS eller morfinpumpar. Öronakupunktur som tillägg till läkemedelsbehandling mot neurogen smärta rankas medelhögt i socialsyrelsens åtgärdsprioritering mot smärta, medan övrig aukopunktur/ pressur och massage har så låg prioritet (Socialstyrelsen, 2013). Lugnande och kommunikation Smärta kan vara uttryck för andra problem som ångest och oro på grund av andningsproblem, svåra funderingar, hallucinationer eller annat. Läkemedel som är lugnande, slemlösande, vätskedrivande eller neuroleptika kan då lindra smärtan. Haloperidolbehandling får prioritet tre i detta sammanhang i socialstyrelsens åtgärdsprioritering (Socialstyrelsen, 2013). För att förebygga och behandla dessa smärtuttryck kan även en god kommunikation mellan personalgrupper, person i palliativ vård och närstående fungera som en viktig resurs för förståelse av hur personen i palliativ vård vill ha det (Socialstyrelsen, 2013). Trygga relationer och information kan direkt minska den nociceptiva smärtupplevelsen, varför ett led i behandlingen är att informera den palliativa personen om smärtan, smärtanalysen och behandlingen (Läkemedelsboken, 2015). Läkarens samtal med den palliativt vårdade personen ska pågå under hela vårdtiden och vara individuellt anpassad. Personen ska känna sig delaktig, bli lyssnad på och bekräftad. (Socialstyrelsen, 2013). Att
  • 10. 9 som vårdande person kunna och våga vara närvarande och möta svåra existentiella frågeställningar och ångestfyllda situationer kan lindra den existentiella smärta som kan uppstå hos den person som befinner sig i livets slutskede (Strang & Beck-Fris, 2012). Etisk reflektion kring smärtlindrande åtgärder Sandman & Kjellström (2013) skriver om närhetsetiken och hur fundamentalt det är för människan att känna sig som del i ett socialt sammanhang samt bli mött, sedd och bekräftad. Vi är som människor ömsesidigt beroende av varandra och är bundna till att spontant och direkt ge varandra hjälp och gensvar när behov av det föreligger. När gensvaren uteblir föds misstro, hopplöshet och obarmhärtighet, men när gensvaren kommer förstärks tillit, hopp och barmhärtighet. Opoioder har biverkningar som kan försämra livskvaliteten. Personen kan bli sederad och oförmögen att delta i sociala sammanhang med närstående. Närvaro, kontakt, samtal, musik och kanske en lugnande tablett kan ibland råda bot på smärtan och personen kan då delta och umgås med närstående. Umgänget, närheten och kontakten bidrar stort till den livskvalitet vi eftersträvar för personen. Att ge starka smärtstillande läkemedel kan i många sammanhang vara den rätta åtgärden och då innebära att personens tilllit till omvärlden blir förblir komplett. Samtidigt innebär sederingen att förmågan att känna närhet till närstående försämras. Den avvägningen kan för sjuksköterskan vara en utmaning att göra. Kan man fråga den sjuke personen själv om och hur mycket denne vill smärtlindras för stunden förbättras möjligheterna att komma närmare en optimal avvägning. Kan man få till en smärtlindring genom metoder som ej verkar sederande är det optimalt ur detta perspektivet. Åtgärder som beröring, kommunikation, mental närhet och ingivande av trygghet kan lindra smärta (Läkemedelsboken, 2015; Socialstyrelsen, 2013; Strang & Beck- Fris, 2012) och är något alla människor kan försöka, och enligt närhetsetiken ska ge, oavsett om vi har en legitimation eller ej. Kostnaden är den timlön den person har som utför åtgärden eftersom inget övrigt material behöver användas. I varje fall ska försök göras att förstärka all medicinerad symptomlindring med mänsklig närhet.
  • 11. 10 Referenser Andershed, B., & Stoltz, P. (2013). Stöd. I B. Andershed, B-M. Ternestedt & C. Håkanson (Red.), Palliativ vård: Begrepp & perspektiv i teori och praktik (ss.287-293). Lund: Studentlitteratur. Atkinsson, S. (2014). Olanzapine for intractable nausea and vomiting in palliative care patients not receiving chemotherapy. Journal of Palliative Medicine. May;17(5):503-4. doi: 10.1089/jpm.2014.0030. Axelsson B., Stellborn P., Ström G. (2008). Analgesic effect of paracetamol on cancer related pain in concurrent strong opioid therapy. Acta Oncologica 2008;47(5):891-5. Björvell, C. (2011). Sjuksköterskans journalföring och informationshantering - en praktisk handbok. ISBN: 9789144040080 Studentlitteratur Buffum, M.D., Hutt, E., Chang,V.T., Craine, M.H., & Snow, A.L. (2007). Cognitive impairment and pain management: Review of issue and challenges. Journal of Rehabilitation Research & Development. 44, 315-330. Distriktssjuksköterskeföreningen i Sverige . (2008). Punkhandboken 2008. Primärvårdens utveckling Nationell kvalitet. Hämtad 151025 från : http://www.distriktsskoterska.com/punk.htm Drevenhorn E. (2010) Hemsjukvård. ISBN 9789144053547 Studentlitteratur, Lund. Higginson I., Wade A. & McCarthy M. (1990) Palliative care: views of patients and their families. British Medical Journal 301, 277-281. Erichsén, E. (2015) Constipation in palliative care: Prevalence, definitions, symptom distress and risk-factors. Linköpings universitet, Institutionen för samhälls- och välfärdsstudier. Linköping University, Studies in Health Sciences, Thesis No. 130. ISBN 978-91-7519-101-0 Law R. (2009) ‘Bridging worlds’: meeting the emotional needs of dying patients. Journal of Advanced Nursing 65(12), 2630–2641. doi: 10.1111/j.1365-2648.2009.05126.x
  • 12. 11 Läkemedelsboken (2015) Palliativ vård. Hämtat 151020 från http://www.lakemedelsboken.se/kapitel/smarta/palliativ_vard.html#q2_2 Läkemedelsverket (2010) Smärtlindring i livets slutskede – ny rekommendation Information från Läkemedelsverket 6:2010 Hämtat 151022 från https://lakemedelsverket.se/upload/halso- och- sjukvard/behandlingsrekommendationer/Rekommendation_sm%C3%A4rtlindring%20i%20li vets%20slutskede.pdf Morasso, G., Capelli, M., Viterbori, P., Di Leo, S., Alberisio, A., Costantini, M., & ... Henriquet, F. (1999). Psychological and symptom distress in terminal cancer patients with met and unmet needs. Journal Of Pain & Symptom Management, 17(6), 402-409 8p. Nationella rådet för palliativ vård. (2012). Nationellt vårdprogram för palliaitv vård 2012- 2014. Nationella rådet för palliativ vård: Stockholm. Hämtat 151020 från http://www.stockholmssjukhem.se/Documents/SPN/Nationellt%20V%C3%A5rdprogram%2 0f%C3%B6r%20Palliativ%20V%C3%A5rd%202012.pdf Orrevall Y. (2012) Dietistens roll. I: Beck-Friis B, Strang P, redaktörer. Palliativ medicin. Stockholm: Liber AB; 1999. p.373. Salander P, Henriksson R., Bergenheim T. (1999) När livet bryts. Berättelser och reflektioner från möten i cancersjukvården. 156 sidor. Stockholm: Liber, 1999. ISBN 91-47- 04948-0. Sandman L. & Kjellström S. (2013). Etikboken, etik för vårdande yrken. ISBN: 91-44-05933- 7, 978-91-44-05933-4Lund: Studentlitteratur. Socialstyrelsen (2013) Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede Vägledning, rekommendationer och indikatorer. Stöd för styrning och ledning. ISBN 978-91- 7555-072-5 Artikelnr 2013-6-4 2013 Hämtat 151020 från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19107/2013-6-4.pdf
  • 13. 12 SOU (2001). Socialdepartementet. SOU 2001:6. Döden angår oss alla - värdig vård vid livets slut. Hämtat 151025 från http://www.regeringen.se/contentassets/9b252638652e497ab0e16f66a0a54cf9/doden-angar- oss-alla Strang, P. och Beck-Friis, B. (2012). Palliativ medicin och vård. Stockholm: Liber. ISBN: 978-91-47-10538-0 Svenska palliativregistret, 2015). Munvård sista veckan i livet. Kunskapsstöd. Hämtad 151025 från http://www.palliativ.se/wp-content/uploads/2015/05/Munh%C3%A4lsa-vid- livets-slut_maj2015.pdf Sveriges Kommuner och Landsting, SKL. (2011). Trycksår: Åtgärder för att förebygga. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting. Hämtat 151020 från http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7164-633-0.pdf?issuusl=ignore Wilkes, L., White, K., och O’Riordan, L. (2000). Empowerment through information: supporting rural families of onkology patients in palliative care. Australian Journal of rural health, 8, 41-46.
  • 17. 16