En liten observartionsstudie av distrtikskssjuksköterskans arbete analyserad enligt grounded theory

1. Distriktssköterskans yrkesroll och yrkesfunktion inom
hemsjukvård utifrån gällande styrdokument
Observationsstudie
1404
Anneli Steen
Handledare: Marie Albinsson, Hemsjukvåren i Nässjö kommun

2. Bakgrund
Lagar och styrdokument för distriktssjusksköterskan
Hemsjukvård
Syfte
Metod
Etiska överväganden
Resultat: Distriktssköterskans reflektion över situationen utgör kärnan
Analys
Diskussion
Referenser
Bilaga1

3. Bakgrund
Lagar och styrdokument för distriktssjusksköterskan
Primärvården ska enligt Hälso- och sjukvårdslagen § 5, organisera och ge grundläggande
medicinsk behandling, tillgodose omvårdnadsbehov samt arbeta sjukdomsförebyggande och
rehabiliterade för befolkningen när sjukhusresurser ej är nödvändiga (Rising et al., 2004).
Enligt ett internationellt styrdokument för sjuksköterskors ansvarsområden, är grunduppgifterna
att i samarbete med andra yrkesgrupper:
1. Främja hälsa
2. Förebygga sjukdom
3. Återställa hälsa
4. Lindra lidande.
Uppgifterna förutsätter att man arbetar för en hälsosam både psykisk och fysisk levnadsmiljö,
vilket i sin tur förutsätter att man hyser respekt för varje individ, har kunskap om sociala och
kulturella variationer, anpassar informationsgivning efter detta och dessutom skyddar vårt
naturliga ekosystem. Distriktssköt- erskan arbetar i ett avgränsat geografiskt område. Kunskap
om behov och resurser i det aktuella område är nödvändigt för att kunna arbeta med
grunduppgifterna där. Vetenskap och beprövad erfarenhet samt nationella lagar och nationella/
internationella föreskrifter ska ligga till grund för arbetet. Förutom kunskap om omvårdnads-,
vård- och folkhälsovetenskap, behövs kunskap i medicinsk och pedagogisk vetenskap.
Distrikssköterskor arbetar idag på mottagningar, inom hemsjukvård, skolhälso- vård och annan
kommunal eller landstingsledd vård- och omsorgsverksamhet (Distrikssköterskeföreningen i
Sverige, 2008).
Distrikssköterskans barnhälsovårdsarbete, hennes förskrivningsrätt av vissa läkemedel och
artiklar, hennes självständiga mottagnings- och vaccinationsarbete samt hennes medicinska
bedömningar i samband med dessa uppgifter, skiljer sig från sjuksköterskans roll.
Sjukvårdsutvecklingen går emot att allt sjukare och mer vårdkrävande patienter vårdas i hemmen
och lämnar sjukhusen tidigare. Personal från bland annat hemtjänst, socialtjänst, daglig
verksamhet samt olika professioner får vårdcentraler och boenden behöver samarbeta. Som
distrikssköterska och ansvarig för den specifika omvårdnaden, blir rollen även att arbeta som
samordnare för aktuella samarbetspartners runt patienten. Identifiering av individuella miljö- och
livsföringshälsorisker måste identifieras för att kunna arbeta sjukdomsförebyggande (Rising et
al., 2004).
Hemsjukvård
Hemsjukvårdsavtal har tecknats mellan landstinget i Jönköping och innefattande kommuner.
Dessa innebär att kommunen får ansvar för att ge hemsjukvård till dem som inte kan ta sig till
vårdcentralerna för att få vård. Beslut om en persons inkludering i hemsjukvård fattas av en av

4. kommunen utsedd legitimerad sjukvårdspersonal efter upprättad vårdplan. Oftast är orsaken
fysiska hinder, men även mervärdesgrund för patienten, som till exempel ökad delaktighet,
säkerhet och trygghet kan ligga till grund för hemsjukvårdsinkludering. Akuta och planerade
hembesök för personer som ej är inkluderade i hemsjukvård kan aktualiseras efter beslut i
samråd mellan legitimerad sjukvårdspersonal från kommun och landsting (Komhemavtal, 2012).
Samverkan mellan olika aktörer bildar efter patientens behov ett team runt patienten. Det kan
bestå av personal från omsorg, vård och rehabilitering, men även andra specialistinsatser från
landstinget, t.ex.dietist, psykolog eller logoped kan aktualiseras. Landstinget ska organisera så att
de som kommunen ger vård, även ska ha tillgång till en läkare, kontinuerligt och vid akuta
behov. Aktuell kommun beslutar om det tas ut avgift för hemsjukvård (Komhemavtal, 2012). Till
hemsjukvårds- verksamheten behövs distriktssjuksköterskor i första hand, men eftersom det inte
finns tillräckligt med distriktssjuksköterskor anställs även sjuksköterskor utan vidareutbildning
för att utföra hemsjukvården (Albinsson, 2014)
Syfte
Att beskriva och analysera distriktssköterskans yrkesroll och yrkesfunktion på min praktikplats
utifrån gällande styrdokument. Hur löser distriktssköterskan sin uppgift?
Metod
Under min verksamhetsförlagda del i kursen, observerade jag ostrukturerat, deltagande och öppet
min handledares arbetsuppgifter under en dag och förde fältanteckningar. Allt enligt grounded
theory, en etnografisk metod som används som metod för datainsamling och dataanalys
(Gunnarsson, 2011).
Fältanteckningar från observationen lästes flera gånger med naiv läsning för att rad för rad hitta
öppna kodord som beskrev det väsentligaste i raden utifrån frågeställningarna när, var, hur, vem
och vad. Kategorier att sortera in kodorden i skapades. Ibland var det nödvändigt att känna till
och ta hänsyn till hela sammanhanget för att veta var ordet skulle placeras. Efter hand upptäcktes
att vissa kategorier hörde ihop och en kärnkategori kunde filtreras ut.
Hänsyn måste tas till eventuell förförståelse som sjuksköterska på en vårdavdelning både i
datainsamlingfasen och analysfasen, men den sparsamma erfarenheten av distrikssköterskans
arbete stärker den interna validiteten. Även reabiliteten stärks av den sparsamma erfarenheten av
distrikssköterskors yrke, liksom av att observation utfördes under en enda dag, varvid inte
erfarenheter av datainsamling hann påverka densamma. Erfarenhet från tidigare av grounded
teory saknades, vilket kan ses som en svaghet i detta arbete.
Etiska överväganden
Inga uppgifter som skulle kunna röja de vårdsökande personernas identitet nämns i detta arbete.
Observationen var öppen för den observerade.
Resultat: Distriktssköterskans reflektion över situationen utgör kärnan
Kodord kunde sorteras i platsangivelser, omgivningsbeskrivningar samt beskrivningar av fysisk
och psykisk hälsa hos patienten. Platsangivelser och omgivningsbeskrivning slogs ihop till miljö.

5. Fysisk och psykisk hälsa hos patienten slogs ihop till hälsa. Miljö och hälsa utgör tillsammans
den situation vi ställts inför. Situationen utgör en kategori.
Bild 1
Kvarvarande kodord kunde sorteras in under aktivitet, kommunikation, utrustning och
samarbete. Dessa ord beskriver de verktyg eller åtgärder med vilka vi hanterar situationen.
Åtgärd utgör en kategori till.
Bild 2
Kodorden sorterade under reflektion återstod. Reflektion binder samman alla de övriga
kategorierna och beskriver hur problemen löses. Därför utgör denna en kärnkategori. För att se
utvalda kodord hänvisas till Bilaga 1.
Ett flödesschema nedan visar hur patienten befinner sig i en speciell situation. (Den fysiska
situationen hänvisar både till den fysiska hälsan och den fysiska miljön för patienten.)
Distriktssköterskan reflekterar över situationen och vidtar åtgärder för att förbättra situationen
för patienten. Situationen påverkas och distriktssköterskan reflekterar igen över detta, osv.

6. Bild 3
Tabell 1
Kategorier Reflektion Situation: Åtgärd:
Kodord Reflektion (R) Platser
Omgivningsbeskrivni
ng
Fysisk hälsa
Psykisk hälsa
(Pl)
(Ob)
(Fh)
(Ph)
Aktivitet
Kommunikation
Utrustning
Samarbete
(A)
(Ko)
(U)
(S)
Resutlatanalys
Distrikssköterskan i observationen reflekterade över patienternas situation och vidtog åtgärder
för att förbättra situationen enligt de riktlinjer Svensk Sjuksköterskeförening (2008) anslagit.
Flera exempel på åtgärder för att lindra lidande förekom i observationen. Ledsna patienter
stöttades och tröstades och de som hade ont fick smärtstillande läkemedel. Åtgärder för att
återställa hälsa vidtogs exempelvis när sår lades om och tryckavlastning initierades. Enligt
riktlinjerna ingår även att förebygga sjukdom, vilket till exempel observerades när distrikts-
sköterskan kontaktade biståndshandläggare för att maken till en patient inte orkade hjälpa henne
längre. Denna åtgärd vidtogs för att förhindra att maken skulle bli sjuk. Att distrikssköterskans
bil hade alkolås kan också ses som en sjukdomsförebyggande åtgärd, liksom att händerna

7. spritades mellan varje patientbesök och att handskar och förkläde användes vid patientnära
arbete. Hälsan främjades exempelvis när handledaren skrattade tillsammans med de
vårdsökande, när deras autonomi respekterades eller när hon gav dem egenvårdsråd.
Hälsofrämjande kan även vara att få vara deltagande i sin vård. Detta sågs exempel på när en
patient värmde upp sin stomipåse medan den gamla togs av. Det observerades även hur
distriktssköterrskan genom sitt hälsofrämjande synsätt försökte råda och planera för en
hälsosammare livsstil för patienten.
Enligt Komhemavtalet (2012) ska en vårdplan vara upprättad för de patienter som inkluderas i
hemsjukvård och även detta observerades. I ett fall gjordes ett akut hembesök hos en dam som
hade ramlat,. utan att hon var inkluderad i hemsjukvård. Att det finns möjlighet till flexibilitet är
viktigt. Ett behov av hjälp kan uppstå fort och kommunen har ju ett övergripande ansvar för sina
kommuninvånare, och distriktssköterskan för de som bor i hennes område.
Kommunikationen som åtgärd, avser i observationen både direkt kommunikation med patienter,
anhöriga eller mellan olika vårdaktörer. Kommunikationssystemet meddix mellan sjukhuset och
kommunen fungerar som en internetbaserad länk mellan sjukvårdspersonal, primärvårdspersonal,
biståndshandläggare och kommunsköterska. Samarbetet med andra aktörer inom omsorgen är ett
viktigt åtgärdsverktyg. Precis som Rising et.al. (2004) nämner, visade även denna observation att
distriktssköterskan är en samverkare när det gäller att samla ihop ett team runt patienten, vilket
exemplet ovan med samtalet till biståndshandläggaren illustrerar.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska primärvården organisera och ge grundläggande medicinsk
behandling, tillgodose omvårdnadsbehov samt arbeta sjukdomsförebyggande och rehabiliterade
för befolkningen när sjukhusresurser ej är nödvändiga. Detta uppfyller distriktssköterskan i min
observation genom att använda sin kunskap och erfarenhet för att reflektera över patientens
situation och använda passande åtgärder för att förbättra situationen. Alltid med en
hälsofrämjande helhetssyn i bakgrunden. Kategorin reflektion anses vara en kärnkategori i detta
arbete eftersom den beskriver på vilket sätt distriktssköterskan löser sin uppgift, den involveras i
de andra kategorierna och modellen kan användas även inom andra områden.
Diskussion
Att vara en reflekterade och ansvarstagande person är extra nödvändigt inom kommunens
hemsjukvård. Det finns varken tillgång till aktuella statusar, vårdplaner, journaler eller
anamneser från sjukhuset. I de flesta fall har patienten en läkemedelslista hemma hos sig och
förhoppningsvis den senaste. Distriktssköterskan kan bara handla efter sin reflektion över den
information hon har tillgång till. Hade sköterskan i hemsjukvården känt till om patienten till
exempel hade haft diabetes, ett aortaaneurysm eller ett nyinsatt potent läkemedel mm., hade det
påverkat hennes reflektionsarbete i allra högsta grad. Ofta kan patienten själv eller någon
anhörig lämna uppgifter som är korrekta, men långt ifrån alltid. Att sjukvårdsutvecklingen går
emot att allt sjukare och mer vårdkrävande patienter vårdas i hemmen och lämnar sjukhusen

8. tidigare, talar starkt för att informationsöverföringen måste optimeras mellan landsting och
kommun om hemsjukvårdens sköterskor ska kunna göra korrekta reflektioner och fatta beslut om
korrekt åtgärd.
Orsaken till att hemsjukvården inte har tillgång till nödvändig information är patienternas
integritet. Vem som blir akut och allvarligt sjuk, vill inte att sjukvårdspersonalen känner till
anamnes och aktuella läkemedel? Vem prioriterar sin integritet framför egen nödvändig sjukvård
och hälsa? Vem vill utsätta sig för hälsorisker av sekretessskäl? Sjukvårdspersonal är dessutom
redan sekretessbelagda, eftersom de måste ta del av personliga och känsliga uppgifter för att
kunna utföra sitt uppdrag. Att kommunens hemsjukvård inte får tillgång till sjukhusets
datorsystem, som de har på vårdcentralerna, är en risk för patientsäkerheten. Detta kan vara ett
ämne för vidare forskning.

9. Referenser
Bergdahl, E., Rising, I., Johansson, I.L., Linder, E., Davidsson, M., Eurenius, M., Love´n -Wickman, U.
(2004) PUNK-handboken nätversion 2004. http://www.distriktsskoterska.com/punk.htm [Hämtad 2014-
03-31].
Distrikssköterskeföreningen i Sverige (2008). Kompetensbeskrivning för legitimerad
sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen distriktssköterska.
www.distriktsskoterska.se/download.php?f_id=135&id=1 [Hämtad 2014-01-31].
Gunnarson, R. (2011) Forskningsmetodik Ansvar och copyright [Dept of Prim Health Care
Göteborg University - Research methodology web site]. Available at: http://infovoice.se/fou.
[Hämtad 2014-04-01].
Komhemavtal, (2012) Avtal mellan Landstinget och kommunerna i Jönköpings län om
överlåtelse av skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård i ordinärt boende.
http://plus.lj.se/info_files/infosida39480/komhemavtalet_4_maj_2012_12_bilagor_med_namntec
kningar_ny.pdf [Hämtad 2014-04-10]
Svensk sjuksköterskeförening (2008). ICN:s etiska kod.
http://www.swenurse.se/Global/Publikationer/Etik-publikationer/ICN.Etisk.kod.webb.pdf
[Hämtad 2014-03-12].

10. Bilaga1
Pl Kontor
U Datorer
S Kollegor
U Schema
U Skrivbordet
S Handledaren
Pl Område
U Meddix
U Material
U Bilen
U Handspriten
Pl Garaget
U Stomipåse
Ob Städat
Pl Sängen
Ko Skoja
U Stomipåse
A Värmer
Fh Huden
Fh Avföringen
Fh Hård
A Tvättades
Ph Nöjd
U Spritflaska
Fh Sår
S Hemtjänsten
Pl Toaletten
Ph Ledsen
A Förflyttningar
U Rullstol
A Tvättades
Fh Diarre
U Kompresser
A Avlasta
U Dosetter
Ko Ropade
Pl Köket
A Tungt
U Alvedon
A Lyfta
R Sjukhussäng
R Insatser
R Bedöma
Ph Rädsla
Ph Ont
Pl Hus
Ob Terrängen
A Väntade
Ob Hunden
Fh Ostadigt
A Frukost
Ob Stökigt
Ob Råttgift
Ob Värmen
Fh Underben
U Tubigrip
S Hemsjukvården
Fh Stasade
A Masserades
Fh Stumma
Fh Vanskötta
Fh Smutsiga
UStrumpan
R Fotvård
R Autonomin
Fh Ohälsosam
Ph Arg
Fh Skadar
U Telefonen
R Sekretessen
R Telefonsvarare
A Ringa
Ob Stressigt
Ob Arbetsproblem
R Avdelningen
A Upptagen
A Dokumentation
S Biståndshandläggaren
A Efterlevandesamtal
Pl Hus
Ob Välskött
Ob Fotografi
Ko Pratade
A Städat
A Dukat
A Bjöd
Ko Livssituation
Ob Middag
Ob Framöver
Pl Verkstad
Fh Diagnosen
Fh Ont
Fh Förlopp
Fh Avled
Ob Fort
Pl Rum
S Familjen
Ob Beredda
Ko Talat
Pl Begravningsplats
S Tillsammans
Ph Glad
Ob Ljust
Ob Nära
U Palliativa
Ob Naturlig
A Dokumentation
Kodord rad för rad