1. Enkele feiten
Uit de literatuur blijkt dat
• tot 70% van de patiënten discrepanties heeft in
zijn medicatieschema bij opname of ontslag;
• één derde van die discrepanties potentieel scha-
delijk is voor de patiënt;
• fouten optreden door gebrekkige communicatie
en doordat informatie verloren gaat.
Mueller et al. 2012 – Kwan et al. 2013
Het dichten van de hiaten in het zorgcontinuüm van consultatie of (spoed)opname tot na ontslag, met
het oog op preventie van hospital admission related to medication en andere adverse drug events.
Closing the broken circle
Auteurs:
az groeninge: apr. Hanna Deman – apr. Sofie Desmet – apr. Anne Verhaeghe
De Westvlaamse: apr. Inge Huysentruyt
Huisartsenkring Zuid West-Vlaanderen: dr. Bart Bossuyt
Met dank aan:
• az groeninge: apr. Katy Verhelle – Delfien Verhelst – dr. Gert Meeus
dr. Serge Vanderschueren
• Huisartsenkring Zuid West-Vlaanderen: dr. Stefaan Viaene
|22|
Het traject van een medicatieschema in de eerste
lijn
Dr. Bart Bossuyt van de huisartsenkring Zuid West-
Vlaanderen somt enkele moeilijkheden op:
• verschillende partners hebben hun inbreng;
• meestal gaat het om een toename van de medi-
catie, zelden om een afname;
• de patiënt kan bewust of onbewust therapieon-
trouw zijn;
• er is weinig tijd voor reflectie over evaluatie van
de therapie;
• wie kent op den duur nog de ratio achter het me-
dicatieschema?
Dr. Bart Bossuyt, HARM symposium 2013
www.azgroeninge.be/Symposium_HARM_2013_
presentatie.pdf

2. Inleiding
Uit onderzoek blijkt dat een hospitalisatie,
zowel bij opname als bij ontslag, risico’s
vormt voor de medicatieveiligheid van
de patiënt, door de vaak gebrekkige over-
dracht van gegevens tussen het ziekenhuis
en de eerste lijn. Medicatieveiligheid ver-
eist immers dat er voor de patiënt conse-
quent gegevens vastgelegd worden over
bijwerkingen, contra-indicaties en voorzor-
gen, intoleranties en allergieën. Bij opna-
me, transfer en ontslag uit het ziekenhuis
moeten gegevens compleet en duidelijk
overdragen worden. Omdat het medica-
tieschema van de patiënt tijdens hospita-
lisatie vaak grondig gewijzigd wordt, is de
patiënt na ontslag uit het ziekenhuis zeer
kwetsbaar. De huisapotheker heeft een be-
langrijke taak in de begeleiding van patiën-
ten bij ontslag uit het ziekenhuis. Voor een
goede uitvoering van geneesmiddelenbe-
waking, heeft de huisapotheker nood aan
een actueel medicatieschema en een ont-
slagbrief met bijkomende informatie. En
daar knelt vaak het schoentje in de praktijk.
In de meeste gevallen ontvangt de huis-
apotheker geen medicatieschema, noch
ontslagbrief. Dat beperkt de huisapotheker
sterk in zijn taak als geneesmiddelenbege-
leider van de patiënt.
De huisapotheker beschikt over een to-
taal overzicht van de medicatie die de
patiënt neemt, voorgeschreven en niet-
voorgeschreven. De huisapotheker neemt
hierdoor een sleutelpositie in en kan bij
opname van een patiënt een medicatie-
overzicht bezorgen aan het ziekenhuis.
De voorbije jaren zijn er al heel wat in-
spanningen geleverd om de knelpunten
in transmurale zorg weg te werken, zowel
door huisapothekers en ziekenhuisapo-
thekers als door andere zorgverleners. De
meeste initiatieven, hoewel zeer belofte-
vol, doofden evenwel uit omwille van de
complexiteit van de problemen. Transmu-
rale zorg is een multidisciplinair gegeven
en vereist bijgevolg ook een multidisci-
plinaire aanpak. De uitdaging is hier extra
groot omdat transmurale zorg een ‘lijn’-
overschrijdende benadering vraagt, ge-
dragen door de eerste lijn én de tweede
lijn (+ eventueel derde lijn).
Apr Inge Huysentruyt, de Westvlaamse apo-
thekersvereniging, 2015
STUURgroep transmurale
farmaceutische zorg
Om tegemoet te komen aan de hiaten in
de transmurale farmaceutische zorgcon-
tinuïteit, bestaat in az groeninge al sinds
maart 2012 de stuurgroep ‘transmurale
farmaceutische zorg’. Die stuurgroep komt
twee keer per jaar samen. Ze bestaat uit
artsen en apothekers die het ziekenhuis
vertegenwoordigen, dr. Stefaan Viaene
voor HZW (voorzitter), dr. Luc Dekervel en
dr. Areski Boumendil, voor‘De Westvlaam-
se apothekersvereniging’ apr. Inge Huy-
sentruyt, en voor het SEL Julie Descamps
Die stuurgroep bespreekt ideeën ter ver-
betering van de transmurale medicatie-
overdracht, vaak aan de hand van casus-
sen en cijfermateriaal verzameld door alle
partijen.
De samenwerking resulteerde in het voor-
jaar van 2013 in een ‘HARM-symposium’
waar zowel huisartsen, ziekenhuisartsen
als ziekenhuisapothekers aan het woord
kwamen. We ontwikkelden een poster als
sensibilisatiecampagne voor patiën-
ten, over medicatie bij opname in het zie-
kenhuis. De poster werd verspreid onder
stadsapotheken en wachtzalen in het zie-
kenhuis. We ontwikkelden een sjabloon
voor een ‘actueel medicatieschema’
dat beschikbaar is op zowel de website
van az groeninge (www.azgroeninge.be/
thuismedicatie.pdf) als op die van HZW
(http://www.hzw.be/Downloads/2015/
Actueel%20medicatieschema.pdf).
Daarnaast ontwikkelde az groeninge een
stappenplan omtrent medicatie bij opna-
me en bij ontslag. Het stappenplan bena-
drukt het belang van communicatie over
het medicatieschema.
Het stappenplan en de poster werden
eerder gepubliceerd in Farmafocus, extra
editie mei 2013.
|23|

3. In az groeninge
De beschikbaarheid van juiste infor-
matie over de thuistherapie van de
patiënt is de hoeksteen om de patiënt
een kwaliteitsvolle farmaceutische be-
handeling te kunnen bieden in het zie-
kenhuis. In az groeninge noteren we
die informatie in het elektronisch pati-
ëntendossier. Bij elk ziekenhuiscontact
bevragen we patiënt over zijn thuis-
therapie. Die informatie actualiseren
we vervolgens in het patiëntendossier.
Bij ontslag na een ziekenhuisopname
krijgt de patiënt bovendien een geac-
tualiseerd medicatieschema mee naar
huis. Die aanpak is uniek omdat we
de focus leggen op ontslag. Een goed
ontslagbeleid vertrekt namelijk vanuit
een correcte farmaceutische anam-
nese.
In de volgende paragrafen enkele ini-
tiatieven die op touw gezet werden in
az groeninge.
Geplande chirurgische opname
in het ziekenhuis
Wanneer een patiënt in az groeninge
een chirurgische interventie moet on-
dergaan, vragen we hem om zich aan
te melden voor een preoperatief voor-
opnamegesprek. Tijdens dit gesprek
bevragen we onder meer de thuisthe-
rapie.
Die vooropnamegesprekken verle-
nen ons de ideale basis om een kleine
meting uit te voeren. We kunnen na-
melijk nagaan hoeveel patiënten zich
aanbieden op de preoperatieve voor-
opnamegesprekken, voorzien van een
medicatieschema/-lijst en wat de her-
komst van dat schema is.
De steekproef vond plaats op de cam-
pussen loofstraat en vercruysselaan in
de maanden september en oktober
2014. Patiënten die vijf of meer ge-
neesmiddelen innamen, werden, volledig geano-
nimiseerd, geïncludeerd.
In totaal werden 48 patiënten geïncludeerd. 29
patiënten (60%) had een medicatieschema bij
zich. Het merendeel van die medicatieschema’s
had de patiënt zelf geschreven. Geen enkel me-
dicatieschema was opgemaakt door de huisapo-
theker en slechts één patiënt meldde zich aan op
de vooropnamegesprekken met een medicatie-
schema afkomstig van de huisarts.
De beschikbaarheid van een actueel medicatie-
schema vergemakkelijkt de farmaceutische an-
amnese.
Farmaceutische anamnese:
gestructureerde bevraging van de patiënt over
zijn thuistherapie en allergieën/ernstige neven-
werkingen op medicatie.
Naar aanleiding van die cijfers schreven we de
artsen van de chirurgische disciplines op campus
vercruysselaan aan met de vraag of patiënten soms
een medicatieschema bij hen op consultatie ach-
terlaten. Die informatie stroomt daardoor niet door
naar de vooropnamegesprekken. Ook hebben we
beslist om de eerder verschenen poster in verband
met patiëntensensibilisatie in een nieuw jasje te
steken. Die poster werd verspreid over de stads-
apotheken en de wachtruimtes in het ziekenhuis.
Bovendien wordt het eerder ontworpen sjabloon
voor een ‘actueel medicatieschema’ op alle medi-
sche secretariaten in az groeninge ter beschikking
gesteld. Ook medische secretaressen, die vaak pa-
tiënten opbellen voor een consultatie, verkeren in
een ideale positie om patiënten te sensibiliseren
voor hun medicatielijst.
Sjabloon voor een ‘actueel medicatieschema’
|24|
Bron
medicatieschema
Totaal
n=48
Procent
huisarts 1 2%
huisapotheker 0 0%
RVT 1 2%
az groeninge 4 8%
zelf geschreven 23 48%
Totaal 29 60%
Tabel 1: Herkomst medicatieschema

4. Stappenplan omtrent medicatie bij opname en bij ontslag.
|25|
GEPLANDE OPNAME IN AZ GROENINGE
Consultatie in het ziekenhuis
De thuisapotheker geeft het medicatieschema mee.
“Ga naar uw huisarts voor nazicht van dit medicatieschema.”
De HUISARTS ziet het medicatieschema van de apotheker na en vult het preoperatieve boekje in (chirurgie en interventionele onderzoeken).
“Neem uw medicatieschema mee naar het ziekenhuis.”
“Neem uw thuismedicatie mee bij opname.”
De PATIËNT neemt zijn thuismedicatie + medicatieschema mee naar het ZIEKENHUIS
“Ga naar uw thuisapotheker om uw actueel medicatieschema aan te maken.”
“Neem uw thuismedicatie mee bij opname.”
Consultatie specialist (uitz. chirurgie en interventionele onderzoeken) :
meegeven doc.‘Actueel medicatieschema’
Consultatie chirurgie en interventionele ondrzoeken:
meegeven‘Patiëntenboekje voor chirurgie en interventionele onderzoeken’
ONTSLAG UIT AZ GROENINGE
Het ZIEKENHUIS geeft ingevuld medicatieschema mee aan patiënt.
“Ga naar uw huisarts voor controle en geef dit medicatieschema af.”
De HUISARTS ziet het medicatieschema na en past aan waar nodig.
“Bezorg dit schema aan uw thuisapotheker.”
De THUISAPOTHEKER maakt (indien nodig) een nieuw medicatieschema en overloopt dit samen met de patiënt.
De PATIËNT kan zijn/haar medicatieschema nu voorleggen aan elke zorgverlener en heeft op elk moment een correct overzicht van zijn/haar medicatie.

5. Tot slot werd de informatie voor patiënten op de website van az groe-
ninge in de rubriek‘Mee te brengen: medisch’, aangepast.
“De geneesmiddelen die u thuis inneemt, in hun originele verpakking en
een actueel overzicht (lijstje) van uw thuismedicatie. Gebruik bij voorkeur
het medicatieschema van az groeninge. Uw huisarts of huisapotheker kan
u helpen met het opstellen van die lijst. Hebt u voor bepaalde geneesmid-
delen een akkoord van de adviserend geneesheer van het ziekenfonds,
breng dat dan zeker mee.”
Op die manier hopen we nog meer patiënten te bereiken op
het moment dat zij zich op een ziekenhuisbezoek voorbereiden.
In één zin bieden we de patiënt een sjabloon voor een correct medica-
tieschema aan en adviseren we hem om voorafgaand aan zijn zieken-
huisbezoek zijn therapie te bespreken met huisarts of huisapotheker.
De aanbeveling om de medicatie mee te brengen in de originele ver-
pakking is van groot belang voor visuele controle van de medicatielijst.
Ongeplande spoed­opname
in het ziekenhuis
Sinds 2008 is er drie dagen per week een klinisch
apotheker aanwezig op de spoedopname die de
thuismedicatie van de patiënt bevraagt en die
therapie analyseert. De focus ligt op de detectie
van ’Hospital Admission Related to Medication’
(HARM), hoofdzakelijk bij patiënten met polypa-
thologie en polymedicatie (dit is in se de geriatri-
sche patiënt).
HARM veroorzaakt heel veel schade bij de patiën-
ten en resulteert, bovenop het menselijke lijden,
in een hogere kostprijs van de farmacotherapie,
in een langere ligduur en meer heropnames. De
impact van HARM op financieel-economisch
vlak is niet te onderschatten. Zo werd voor enkele
HARM-opnames berekend dat de totale factuur
kan oplopen tot 9000€ (bijvoorbeeld spoedop-
name ten gevolge van een ernstige, medicamen-
teus gerelateerde, gastro-intestinale bloeding).
HARM symposium 2013
www.azgroeninge.be/Symposium_HARM_2013_
presentatie.pdf
Uit de conclusies van de metingen door de apo-
theker op de spoedopname blijkt dat heel wat
medicamenteuze incidenten vermijdbaar zijn.
Incidenten kunnen veroorzaakt worden door me-
dicatiefouten, contra-indicaties, overdoseringen,
dubbele therapie, ernstige nevenwerkingen en
interacties etc. Die conclusie biedt opportunitei-
ten om strategieën te ontwikkelen om kwalitatie-
ver en efficiënter op risicoprocessen, risicopatiën-
ten en HARM-risicomedicatie te kunnen ingrijpen.
Op de spoedopname herhaalden we dezelfde
meting als op de vooropnamegesprekken. We
gingen na wat de herkomst is van de medicatie-
lijst waarmee patiënten zich op de spoedopname
aanmelden. De steekproef gebeurde in januari
2014 en werd herhaald in november 2014.
In totaal hebben we 80 patiënten geïncludeerd.
41 patiënten (51%) hadden een medicatieschema
bij zich. Het merendeel van die medicatieschema’s
was afkomstig van het rust- en verzorgingstehuis
of van de thuisverpleegkundige. Een minderheid
van de medicatieschema’s was opgemaakt door
de huisarts of huisapotheker.
|26|
Bronmedicatieschema Totaal n = 80 Procent
Huisarts/huisapotheker 3 4%
RVT/thuisverpleegkundige 19 24%
az groeninge 12 15%
zelf geschreven 7 9%
Totaal 41 51%
Tabel 3: Herkomst medicatieschema

6. De klinisch apotheker op een chirurgische
afdeling met de focus op ontslag
Op de afdelingen orthopedie liep een project klini-
sche farmacie. Met dat project wilden we de conti-
nuïteit en de veiligheid van de farmaceutische zorg
samen met het multidisciplinaire team uitbouwen.
De klinisch apotheker focuste zich op die afdelin-
gen specifiek op:
• de actieve opvolging van hoogrisicopatiën-
ten, patiënten met polypathologie en polyme-
dicatie, patiënten met verminderde nierfunctie,
met cardiovasculair lijden, leverinsufficiëntie…
• de actieve opvolging van HARM-risicomedica-
tie zoals anticoagulantia, antiaggregantia, niet-
steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen
(NSAID) en centraal sederende geneesmidde-
len. Uit de dagelijkse praktijk van spoedopna-
mes blijkt namelijk dat die vaak geassocieerd
zijn met gastro-intestinale bloedingen, acute
nierinsufficiëntie, cardiovasculaire events en
astma-exacerbaties.
• het bewaken van hoogrisicoprocessen die
vaak aanleiding geven tot adverse drug events,
nl chirurgie (pre-, peri- en postoperatief proces),
alsook het opname-ontslagproces met transfer
van en naar de eerstelijnszorg.
Hiervoor was van februari tot en met augustus 2015
gedurende vijf voormiddagen per week een klinisch
apotheker werkzaam op de dienst orthopedie. We
beoogden een validatie van alle farmaceutische
ontslagbrieven én van het thuismedicatieschema
bij de nieuw opgenomen patiënten vanaf 75 jaar.
De klinisch apotheker volgde actief bij de geïn-
cludeerde patiënt de HARM-risicomedicatie op,
met specifieke aandacht voor het pre-, peri-, en
postoperatief proces (stoppen, herstarten van
medicatie, bridging). Zie tabel 4.
We onderzochten op welke wijze we de meest
optimale geïntegreerde zorg konden organiseren
binnen het team orthopedie en samen met de pati-
ënt, familie, mantelzorger, thuisverpleging, huisarts
en huisapotheker. Bij specifieke probleempunten
nam de klinisch apotheker rechtstreeks contact
met de huisarts en/of de huisapotheker.
Februari‘15 Maart‘15 April‘15 Mei‘15 Juni‘15 Juli‘15 Aug‘15
Aantal ontslagbrieven
gevalideerd
84/263 32% 115/246 47% 104/197 53% 149/255 58% 57/246 23% 13/167 8% 26/158 16%
Aanvulling of correctie
door de klinisch
apotheker
26/84 31% 23/115 20% 18/104 17% 22/149 15% 13/57 23% 3/13 23% 6/26 23%
Tabel 4: resultaten klinische farmacie op de afdelingen orthopedie
• Meestvoorkomende aandachtspunten:
• start- en stopdata van anticoagulantia, antibioticatherapie, pijnthe-
rapie…
• dubbele therapie NSAID
• vermelding van nieuw opgestarte medicatie voor osteoporosepre-
ventie
• dosering foliumzuur bij therapie met methotrexaat
• dosisweergave insuline
• volledigheid therapieschema (medicatie achteraf manueel bijge-
schreven op het medicatieschema zonder aanpassing in het elektro-
nisch patiëntendossier)
• correcte toedieningstijdstippen
• correcte substitutie (vb. vermelding van merknaam terwijl de patiënt
thuis een generiek geneesmiddel neemt)
• …
Aanvullend zien we bij oudere patiënten ook heel veel valincidenten die in
verband kunnen gebracht worden met het gebruik van centraal werkende
medicatie. Gedurende twee weken hebben we het benzodiazepinegebruik
van 60-plussers op orthopedie nagekeken en onderzochten we verder of er
zich belangrijke contra-indicaties, interacties en valaccidenten voordeden. Er
werd daartoe een transmuraal project ‘Deprescribing van centraal werkende
medicatie bij de geriatrische patiënt’opgestart, zie artikel
• www.azgroeninge.be/Deprescribing-van-centraal-werkende-medicatie-
bij-de-geriatrische-patient.pdf
• www.hzw.be/Downloads/2015/Deprescribing_centraal_%20werkende_
medicatie_geriatrische_patienten.pdf
• http://www.dewestvlaamse.be/site/index.php?option=com_content&vie
w=category&layout=blog&id=14&Itemid=173
De resultaten van deze nulmeting worden getoond in tabel 5.
|27|
Aantal Percentage (/aantal patiënten
met benzodiazepine gebruik)
Patiënten met benzodiazepine
gebruik*
36
* 19.44% van de benzodiazepine gebruikers neemt een diazepam equivalente
dosis van 20mg of meer
Contra-indicatie voor
benzodiazepine gebruik
6 17%
Valincidenten 6 17%
Farmacodynamische interactie
(synergie met benzodiazepine)
23 64%
Tabel 5: benzodiazepine gebruik van 60 plussers op orthopedie

7. Na een hospitaalbezoek
Wanneer de patiënt het ziekenhuis verlaat
naeenverblijfvanminstenséénovernach-
ting krijgt hij steeds een medicatieschema
mee. Dat schema wordt toegelicht door
de verpleegkundige en bovendien krijgt
hij, indien nodig, ook medicatie tot de vol-
gende werkdag (maximum voor 3 dagen)
mee naar huis.
Dat medicatieschema bevat informatie
over allergieën en nevenwerkingen op
medicatie. Het is in gebruik sinds januari
2014 en elke verpleegkundige kreeg een
opleiding om dat schema correct op te
maken.
Op een aantal consultaties, onder andere
dialyse en cardiologie, krijgt de patiënt
bovendien ook een dergelijk medicatie-
schema mee naar huis.
Referenties
1. Medication Reconciliation During Tran-
sitions of Care as a Patient Safety Strate-
gy. A systematic review. Kwan et al. 2013
2. Hospital-based Medication Reconcil-
iation Practices: A Systematic Review.
Mueller et al. 2012
3. HARM symposium 2013
www.azgroeninge.be/
Symposium_HARM_2013_presentatie.pdf
4. Farmafocus, extra editie mei 2013
Conclusie
Door bij elk hospitaalcontact de medi-
catie te bevragen, te actualiseren in het
patiëntendossier en bovendien ook nog
een patiëntvriendelijk medicatieschema
met de patiënt mee te geven, hopen wij
het patiëntenbewustzijn omtrent zijn
medicatie te verhogen. Wij moedigen de
patiënt ook aan om dat medicatieschema
opnieuw met zijn huisarts of huisapo-
theker te bespreken en benadrukken op
die manier de samenwerking tussen eer-
ste en tweede lijn om de continuïteit en
veiligheid van de farmaceutische zorg te
waarborgen. Het dichten van de hiaten
in het zorgcontinuüm vanuit de eerste
lijn, naar de tweede lijn tot terugkeer
bij de eerste lijn.
|28|