Kanıta dayalı tıp; tedavi çalışmaları araştırma, değerlendirme.

1. Kanıta Dayalı Tıp
THERAPY
Dr. Alican Sarısaltık

2. Kanıta Dayalı Tıp Uygulaması
Basamakları
1. Klinik durumu analiz edin.
2. Klinik duruma odaklanan bir soru sorun.
3. Klinik araştırma literatürüne erişin.
4. Bulduğunuz en iyi kanıtı değerlendirin.
 Geçerlilik - buna inanabilir miyim?
 Önemi - önemli mi?
 Uygulanabilirlik - kullanabilir miyim?
5. Hastanın bakımı için kanıtları uygulayın.
6. Bu kanıtlara dayalı bakımın etkinliğini değerlendirin.

3. Farklı Alanlar İçin En İyi Kanıtlar
1. Terapi / Önleme
 Bir tedavi ya da önleme çalışması için en iyi kanıt; çift kör, randomize kontrollü
çalışmalar ya da bu tür çalışmaların sistematik derlemeleri ile meta-analizleridir.
 ‘Soru’nun niteliğinden ötürü bu tarz çalışmaların bulunması mümkün değilse
veya henüz yapılmamış ise bir sonraki en iyi seviye prospektif kontrollü
çalışmalardır.
2. Etyoloji / Neden / Zarar
3. Tanı
4. Prognoz

4. İyi Tasarlanmış Klinik Soru - Tedavi
PICOS Kendinize sorun: Örnek:
Popülasyon (hasta) Kendiminkine benzeyen bir hasta grubunu
nasıl tanımlarım (sağlık durumu, yaş,
cinsiyet vb.)?
Müdahale (ilaç tedavisi,
presedürler vb.)
Hangi ana / yeni müdahaleyi dikkate
alıyorum?
Karşılaştırma Müdahale ile karşılaştırmanın alternatifi
nedir? (Plasebo, bakım standardı vb.)
Sonuç Neyi başarmayı, ölçmeyi, iyileştirmeyi veya
etkilemeyi umabilirim?
Çalışma tasarımı Hangi çalışma tasarımı bu soru için en iyi
kanıt seviyesini sağlayacaktır?

5. TEDAVİ
 Ne tür bir çalışma aramalıyım?
 İdeal olarak; randomize kontrollü çalışmalara veya randomize kontrollü
çalışmaların sistematik derlemelerine bakın.

6. İlk olarak bakılması gerekenler;
1. Dynamed: Önerileri için spesifik kanıtlar gösterir.
2. ACCESSSS federated search
3. Cochrane Library-
1. Sistematik Derlemeler için Cochrane Veritabanı (Cochrane Database of
Systematic Reviews)
2. Kontrollü Çalışmalar için Cochrane Merkezi Kaydı (Cochrane Central Register of
Controlled Trials)
4. ACP (American College of Physicians) Journal Club
5. Klinik Uygulama Kılavuzları — ama yalnızca güncel, saygın bir kaynaktan
alınan; açıkça belirtilmiş ve uygun kanıt düzeylerine sahipse.

7. Ardından bakılması gerekenler:
MEDLINE / PubMed
 Ovid Medline’da, konunuzla ilgili arama yaptıktan sonra, ‘daha fazla
limit’ veya ‘yayın türleri’ bölümünden RKÇ veya meta analiz olarak
sınırlandırma yapın ya da ‘klinik sorgular’ bölümünden ‘Therapy –
Specificity’ olarak sınırlandırın.
 Cerrahi ile ilgili veya randomizasyonun uygulanabilir olmadığı diğer
durumlarla ilgili sorularınız varsa; aramanızı; ‘cohort studies’,
‘cohort*.mp.’ ya da ‘comparative studies’ kelimeleriyle birleştirin.

8. Ardından bakılması gerekenler:
MEDLINE / PubMed
 Pubmed’de sistematik derlemeler için ‘Klinik sorgular’ modunda veya
“Therapy” ve “Specificity” bölümü altında aramanızı yapın (normal
şartlarda cerrahi konularla ilgili aramalarınızı “klinik sorgular” modunda
yapmayın. Bunun yerine aramanızı ‘cohort studies’ ile kombine ederek
yapın)

9. TEDAVİ ÇALIŞMALARINDA SORMANIZ
GEREKEN SORULAR
❖ Sonuçlar geçerli mi?
 Hastaların tedavi gruplarına ayrılması randomizasyonla mı yapıldı?
 Çalışmaya katılan tüm hastalar uygun bir şekilde analize katılıp sonuçlara dahil
edildi mi?
• Takipleri tamamlandı mı?
• Hastalar randomize oldukları gruplarda mı analiz edildi?
• ‘Intention to Treat’ analizi yapıldı mı?

10. TEDAVİ
 Intention to Treat (ITT):
 Örneklem grubundaki bireylerin randomize olarak atandıkları gruplarda karşılaştırılmasıdır. Örnekleme
giren bireylerin araştırma sürecinde çalışmaya alım kriterlerine ait özelliklerinin değişip değişmediğine,
önerilen girişime uyup uymadığına veya tedavi protokolünden çekilip çekilmediğine bakılmaksızın tüm
bireyleri kapsayacak biçimde analiz yapılmasıdır.
 Per Protocol (PP):
 Çalışmayı farklı nedenlerden dolayı (yan etki vb.) bırakan veya tedavi protokolünü değiştiren hastaların
analize dahil edilmemesidir.

11. TEDAVİ ÇALIŞMALARINDA SORMANIZ
GEREKEN SORULAR
❖ Sonuçlar geçerli mi (devamı)?
 Hastalar, klinisyenler ve araştırma personeli çalışmaya “kör” müydü?
 Çalışma başlangıcında gruplar benzer miydi?
• Başlangıçtaki prognostik faktörler (demografik özellikler, komorbidite, hastalık şiddeti, bilinen
diğer karıştırıcılar) gruplar arasında dengeli dağılmış mıydı?
• Farklıysa, bunlar adjust edildi mi?
 Çalışmada araştırılan deneysel müdahalenin dışında; eşit muamele gören gruplar
mıydı?
• Eş zamanlı alınan diğer tedaviler?
• Kontaminasyon?
• Tedaviye uyum?

12. TEDAVİ ÇALIŞMALARINDA SORMANIZ
GEREKEN SORULAR
❖ Sonuçlar neler?
 Tedavi etkisi ne kadar büyük?
• ‘Absolute risk reduction’?
• ‘Relative risk reduction’?
 Çalışmanın yeterince büyük bir örneklemi var mıydı?
 Tedavi etkisinin tahmini ne kadar kesin?
• Güven aralıkları?

13. TEDAVİ ÇALIŞMALARINDA SORMANIZ
GEREKEN SORULAR
❖ Sonuçlar hastama yardımcı olur mu?
 Sonuçlar hastalarıma uygulanabilir mi?
• Demografik özellikler, hastalığın şiddeti, komorbidite ve diğer prognostik faktörler
açısından hastalar benzer mi?
• Uygulanmamasını gerektiren bir sebep var mı?
 Klinik olarak anlamlı tüm sonuçlar dikkate alındı mı?
 Vekil sonlanım noktaları (surrogate endpoints) geçerli mi?
 Elde edilecek fayda; hastalarda yol açılabilecek zarara ve maliyete değer mi?
• Farklı sonuçlar için NNT (Number Needed to Treat)?

14. TEDAVİ – İstatistiksel Terimler ve
Kavramlar
 Mutlak Risk (Absolute Risk - AR): Bir olayın; çalışmada incelenen popülasyonda gözlenen veya
hesaplanan olasılığı.
 Deney Grubunda Olay Hızı (Experimental event rate – EER): a/a+b
 Kontrol Grubunda Olay Hızı (Control event rate – CER): c/c+d
 Rölatif Risk (Relative Risk –RR) = EER/CER :
• İncelenen olayın, belirli bir zamanda, tedavi verilen veya etkene maruz kalan katılımcılardaki görülme
hızı ile, tedavi almayan veya etkene maruziyeti olmayan katılımcılardaki görülme hızına oranıdır.
Olay (+) Olay (-)
Müdahale (+) a b
Müdahale (-) c d

15. TEDAVİ – İstatistiksel Terimler ve
Kavramlar
 Relative Risk Reduction (RRR) = CER-EER/CER (1-RR)
• Tedaviyi almayan hastalara kıyasla, tedavinin riski azaltma derecesidir.
 Absolute Risk Reduction (Mutlak Risk Azalması) (ARR) = CER-EER
• Kontrol ve araştırma grupları arasındaki mutlak risk farkıdır.
 Number Needed to Treat (NNT) (Tedavi için Gerekli Sayı) = 1/ARR
• İstenen klinik sonuca ulaşılacak her bir hasta için, tedavi edilmesi gereken hasta
sayısıdır

16. TEDAVİ – İstatistiksel Terimler ve
Kavramlar
 Güven Aralığı (Confidence Interval – CI)
• Güven aralıkları bir çalışmanın kesinliğini veya kanıtlarının gücünü gösterir; güven
aralıkları geniş olduğunda, etkinin derecesiyle ilgili tahmin daha az kesinlikte
demektir. Güven aralığının etkinin olmadığı noktayı (çalışmadaki verilerin
dikotom veya sürekli olmasına göre 1 veya 0 olabilir) geçtiği durumlarda
istatistiksel anlamlılık yok kabul edilir.
 p Değeri (p Value)
• Herhangi bir sonucun şansa bağlı olarak meydana gelme olasılığıdır. İstatistiksel
anlamlılık genellikle p <0,05 olarak kabul edilir; p <0,01 yüksek anlamlılık kabul
edilir. Çalışmaların önemini belirlemede değeri güven aralığından daha düşük
görülmektedir.