1. Kotak suara di TPS No. 05 Desa Benda memuat perlengkapan lengkap untuk pemungutan suara Pilkada, terdiri atas surat suara, alat bantu, dan berbagai formulir yang dibutuhkan. 2. Perlengkapan tersebut mencakup lima kotak suara untuk setiap jenis pemilihan umum dan berbagai perlengkapan pendukung seperti tanda pengenal, daftar pasangan calon, dan bilik suara. 3. Semua per

1. CHEKLIST KELENGKAPAN LOGISTIK DI TPS
Pemilu PWP/DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kab/Kota
Nama PTPS : Ali Irzi Kecamatan : Sirampog
No. TPS : 05 Kabupaten : BREBES
Desa : Benda Provinsi : JAWATENGAH
No Jenis Logisitik di Dalam Kotak Suara Banyaknya Ada Tidak Keterangan
1 Surat Suara dalam sampul tersegel
 PPWP
 DPR
 DPD
 DPRD Provinsi
 DPRD Kab/Kota
Sesuai
jumlah DPT
+ 2%
cadangan
˅
lengkap/
tidak lengkap
2 Tinta 2 botol ˅ lengkap
3 Segel 68 keping ˅ lengkap
4 Paku, Tali Pengikat, Bantalan 4 set ˅ lengkap
5 Sampul Kertas 40 Buah ˅ lengkap
6 Karet Pengikat Surat Suara 1 set ˅ lengkap
7 Kantong Plastik besar, sedang, dan kecil 1 set ˅ lengkap
8 Formulir Hologram (ukuran A4)
 Model C-KPU
 Model C1-PPWP
 Model C1-DPD
 Model C1-DPR
 Model C1-DPRD Prov
 Model C1-DPRD Kab/Kota
1 set ˅ lengkap
9 Formulir Plano Hologram
 Model C1.Plano PPWP
 Model C1.Plano DPD
 Model C1.Plano DPR
 Model C1.Plano DPRD Prov
 Model C1.Plano DPRD Kab/Kota
1 set ˅ lengkap
10 Salinan Formulir
 Model C-KPU
 Model C1-PPWP
 Model C1-DPD
 Model C1-DPR
 Model C1-DPRD Prov
 Model C1-DPRD Kab/Kota
1 bundel ˅ lengkap
11 Alat Bantu Tuna Netra PPWP & DPD 2 set ˅
No Jenis Logisitik di Luar Kotak Suara Ada Tidak Keterangan
1 Tanda pengenal KPPS, petugas ketertiban dan saksi ˅ lengkap
2 Lem/Perekat ˅ lengkap
3 Pena/Balllpoint ˅ lengkap
4 Spidol ˅ lengkap
5 Seal atau Pengaman Kotak Suara ˅ lengkap
6 Stiker Nomor Kotak Suara ˅ lengkap
7 1. Daftar Pasangan Calon
2. DCT anggota DPR
3. DCT anggota DPD
4. DCT anggota DPRD Provinsi
5. DCT anggota DPRD Kab/kota
˅ lengkap
8 Fomulir Model C7. DPT-KPU, C7.DPTb- KPU, dan C7.DPK-KPU ˅ lengkap
9 1. Salinan DPT (untuk di tempel)
2. Salinan DPTb (untuk di tempel)
3. Salinan DPK
lengkap
10 Bilik suara (diluar kantong plastik) ˅
Benda, 17 April 2019
PTPS No. 05 Desa Benda
Ali Irzi

2. PERLENGKAPAN PEMUNGUTAN SUARA
A. Perlengkapan di dalam Kotak Suara
1. Kotak Suara Presiden dan Wakil Presiden, berisi:
a. Alat kelengkapan TPS
 Karet pengikat Surat Suara
 Kantong plastik besar
 Tali pengikat alat pemberi tanda pilihan
 Alat untuk mencoblos pilihan
 Alat bantu tuna netra PPWP
 Plastik besar
 1 (satu) paket segel
 Tinta
b. Surat Suara PPWP dalam sampul tersegel.
c. Sampul
1) Sampul untuk formulir Model C hologram, C2 & C5
2) Sampul untuk formulir Model C1-PPWP hologram
3) Sampul untuk Surat Suara sah Presiden dan Wakil Presiden.
4) Sampul untuk Surat Suara tidak sah Presiden dan Wakil Presiden.
5) Sampul untuk Surat Suara tidak digunakan
6) Sampul untuk Surat Suara rusak/keliru coblos
7) Sampul untuk formulir Model A.3,A.4,A.DPK,
8) C.7 DPT, C.7 DPTb dan C.7-DPK.
9) Sampul untuk salinan formulir Model C kepada PPS. i ) Sampul untuk salinan formulir
Model C kepadaKPU/KIP Kab/Kota.
10) Sampul untuk salinan formulir Model C1-PPWP kepada PPS.
11) Sampul untuk salinan formulir Model C1-PPWP kepada KPU/KIP Kab/Kota
12) Sampul untuk formulir Model C3, C6 dan A.5
d. Formulir
1) 1 set formulir hologram ukuran A4 (Model C-KPU, C1-PPWP, C1-DPD, C1-DPR, C1-
DPRD Prov, C1- DPRD Kab/Kota)
2) 1 set formulir Model C1.Plano PPWP hologram
3) 1 bundel salinan formulir Model C
4) 1 bundel salinan formulir Model C1-PPWP
2. Kotak Suara DPR, berisi:
a. Alat kelengkapan TPS
 Plastik besar
b. Surat Suara DPR dalam sampul tersegel
c. Sampul
1) Sampul untuk formulir Model C1-DPR hologram.
2) Sampul untuk Surat Suara sah DPR.
3) Sampul untuk Surat Suara tidak sah DPR.
4) Sampul untuk Surat Suara tidak digunakan.
5) Sampul untuk Surat Suara rusak/keliru coblos.
6) Sampul untuk salinan formulir Model C1-DPR kepada PPS.
7) Sampul untuk salinan formulir Model C1-DPR kepada KPU/KIP Kab/Kota.
d. Formulir
1) 1 set formulir Model C1.Plano DPR hologram
2) 1 bundel salinan formulir Model C1.DPR.
3. Kotak Suara DPD, berisi:
a. Alat kelengkapan TPS
 Plastik besar
 Alat bantu tuna netra Pemilu anggota DPD
b. Surat Suara DPD dalam sampul tersegel
c. Sampul
1) Sampul untuk formulir Model C1-DPD hologram.
2) Sampul untuk Surat Suara sah DPD.
3) Sampul untuk Surat Suara tidak sah DPD
4) Sampul untuk Surat Suara rusak/keliru coblos
5) Sampul untuk salinan formulir Model C1-DPD kepada PPS.
6) Sampul untuk salinan formulir Model C1-DPD kepada KPU/KIP Kab/Kota.
d. Formulir
1) 1 set formulir Model C1.Plano DPD hologram.
2) 1 bundel salinan formulir Model C1-DPD.

3. 4. Kotak Suara DPRD Provinsi, berisi:
a. Alat kelengkapan TPS
 Plastik besar
b. Surat Suara DPRD Provinsi dalam sampul tersegel
c. Sampul
1) Sampul untuk formulir Model C1-DPRD Provinsi hologram.
2) Sampul untuk Surat Suara sah DPRD Provinsi.
3) Sampul untuk Surat Suara tidak sah DPRD Provinsi.
4) Sampul untuk Surat Suara tidak digunakan.
5) Sampul untuk Surat Suara rusak/keliru coblos.
6) Sampul untuk salinan formulir Model C1-DPRD Provinsi kepada PPS.
7) Sampul untuk salinan formulir Model C1-DPRD Provinsi kepada KPU Kab/Kota.
d. Formulir
1) 1 set formulir Model C1.Plano DPRD Provinsi hologram.
2) 1 bundel salinan formulir Model C1-DPRD Provinsi.
5. Kotak Suara DPRD Kab/Kota, berisi:
a. Alat kelengkapan TPS
 Plastik besar
b. Surat Suara DPRD Kab/Kota dalam sampul tersegel
c. Sampul
1) Sampul untuk formulir Model C1-DPRD Kab/Kota hologram.
2) Sampul untuk Surat Suara sah DPRD Kab/Kota.
3) Sampul untuk Surat Suara tidak sah DPRD Kab/Kota.
4) Sampul untuk Surat Suara tidak digunakan.
5) Sampul untuk Surat Suara rusak/keliru coblos.
6) Sampul untuk salinan Model C1-DPRD Kab/Kota kepada PPS.
7) Sampul untuk salinan Model C1-DPRD Kab/Kota kepada KPU/KIP Kab/Kota.
d. Formulir
1) 1 set formulir Model C1.Plano DPRD Kab/Kota hologram.
2) 1 bundel salinan formulir Model C1-DPRD Kabupaten/Kota.
B. Perlengkapan di luar Kotak Suara
Alat Kelengkapan TPS
4. Tanda pengenal KPPS dan petugas ketertiban
5. Tanda pengenal saksi
6. Lem/perekat
7. Pena/bolpoin
8. Spidol
9. Daftar Pasangan Calon
10. DCT anggota DPR
11. DCT anggota DPD
12. DCT anggota DPRD Provinsi
13. DCT anggota DPRD Kab/kota
14. Salinan DPT (untuk di tempel)
15. Salinan DPTb (untuk di tempel)
16. Salinan DPK
17. Formulir Model C7 DPT, C7 DPTb dan C7 DPK
18. Bilik suara (diluar kantong plastik)

4. JENIS-JENIS SAMPUL DI TPS
NO. JENIS SAMPUL JUMLAH KETERANGAN
1. Sampul untuk formulir Model C-KPU hologram,
Model C2-KPU dan Model C5-KPU
1 buah
2.
Sampul untuk formulir Model C1-PPWP
hologram
1 buah
3. Sampul untuk formulir Model C1-DPR hologram 1 buah
4. Sampul untuk formulir Model C1-DPD hologram 1 buah
5.
Sampul untuk formulir Model C1-DPRD Provinsi
hologram 1 buah
6.
Sampul untuk formulir Model C1-DPRD Kab/Kota
hologram
1 buah
7. Sampul untuk formulir Model C3-KPU, Model C6-
KPU, dan Model A.5-KPU/ A.5 LN-KPU
1 Buah
8. Sampul untuk formulir Model C7.DPT-KPU,
Model C7.DPTb-KPU, Model C7.DPK-KPU,
Model A.3-KPU, Model A.4-KPU dan Model
A.DPK-KPU
1 Buah
9. Sampul untuk Salinan formulir Model C-KPU 2 buah Diberikan untuk:
1.PPS
2. KPU Kab. melalui PPK
10. Sampul untuk salinan formulir Model
C1-PPWP
2 buah Diberikan untuk:
1.PPS
2. KPU Kab. melalui PPK
11. Sampul untuk salinan formulir Model
C1-DPR
2 buah Diberikan untuk:
1.PPS
2. KPU Kab. melalui PPK
12. Sampul untuk salinan formulir Model
C1-DPD
2 buah Diberikan untuk:
1.PPS
2. KPU Kab. melalui PPK
13.
Sampul untuk salinan formulir Model
C1-DPRD Provinsi
2 buah Diberikan untuk:
1.PPS
2. KPU Kab. melalui PPK
14. Sampul untuk salinan formulir Model
C1-DPRD Kab/Kota
2 buah Diberikan untuk:
1.PPS
2. KPU Kab. melalui PPK
15. Sampul untuk Surat Suara sah, untuk masing-
masing jenis Pemilu
5 buah
16. Sampul untuk Surat Suara yang rusak dan/atau
keliru dicoblos, untuk masing-masing jenis
Pemilu
5 buah
17. Sampul untuk Surat Suara tidak sah, untuk
masing-masing jenis Pemilu
5 buah
18. Sampul untuk Surat Suara yang tidak digunakan
termasuk sisa surat suara cadangan, untuk
masing-masing jenis Pemilu
5 buah

5. JENIS-JENISFORMULIR DI TPS
NO
JENIS FORMULIR
(MODEL)
JUDUL KETERANGAN
1 C-KPU Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara
2 C1-PPWP Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pasangan Calon
Presiden dan Wakil Presiden
3 C1-DPR Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Calon Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat
4 C1-DPD Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Calon Anggota
Dewan Perwakilan Daerah
5 C1-DPRD Provinsi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Calon Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi
6 C1-DPRD Kab/Kota Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Calon Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota
7 C1.Plano-PPWP Catatan Hasil Penghitungan Suara Pasangan Calon
Presiden dan Wakil Presiden
8 C1.Plano-DPR Catatan Hasil Penghitungan Suara Calon Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat
9 C1.Plano-DPD Catatan Hasil Penghitungan Suara Calon Anggota
Dewan Perwakilan Daerah
10 C1.Plano-DPRD
Provinsi
Catatan Hasil Penghitungan Suara Calon Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi
11 C1.Plano-DPRD Kab Catatan Hasil Penghitungan Suara Calon Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota
12 C2-KPU Pernyataan Keberatan Saksi Atau Catatn Kejadian
Khusus Pemungutan dan Penghitungan Suara
13 C3-KPU Surat Pernyataan Pendamping Pemilih
14 C4-KPU Surat Pengantar Penyampaian Berita Acara
Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilu Tahun
2019 di TPS kepada PPS
15 C5-KPU Tanda Terima Penyerahan Salinan Berita Acara
Pemungutan dan Penghitungan Suara Serta Sertifikat
Hasil Penghitungan Suara
16 C6-KPU Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada
Pemilih
17 C6-KPU PSU Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Ulang Kepada
Pemilih
18 C7.DPT-KPU Daftar Hadir Pemilih Tetap
19 C7.DPTb-KPU Daftar Hadir Pemilih Tambahan
20 C7.DPK-KPU Daftar Hadir Pemilih Khusus
21 BA.C6-KPU Berita Acara Pengembalian SuratPemberitahuan
(Model C6-KPU) yang tidak terdistribusi
KPPS bersamaPPS
menyusun BA
pengembalian
FormulirModel C6
menggunakan
formulirBA.C6-KPU.
22 A.3-KPU Daftar Pemilih Tetap
23 A.4-KPU Daftar Pemilih Tambahan
24 A.DPK-KPU Daftar Pemilih Khusus
25 A.5-KPU Surat Pemberitahuan Pemilih Tambahan