1. Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Họ tên SV :………………………………….. BỆNH ÁN NỘI KHOA
Tổ : ………………………….Lớp: YCT2010
I. HÁNH CHÍNH:
Họ tên:....................................................................Giới tính:……….Năm Sinh:…..........(Tuổi):………
Nghề nghiệp:.................................................................................................................................................
Địa chỉ:..........................................................................................................................................................
Ngày nhập viện:……./……/………
Ngày làm bệnh án: :……./……/………
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: ............................................................................................................................
III. BỆNH SỬ:
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IV. TIỀN CĂN:
1. Bản thân: - Bệnh lý nội khoa:.........................................................................................................
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- Bệnh lý ngoại khoa:......................................................................................................
- Bệnh lý sản khoa: ........................................................................................................
- Thói quen: ....................................................................................................................
2. Gia đình: ....................................................................................................................................................
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: ( Triệu chứng cơ năng khác trong thời gian bệnh sử diễn ra)
1. Tai – Mũi – Họng: .....................................................................................................................................
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2. Hệ hô hấp: .................................................................................................................................................
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3. Hệ tim mạch: .............................................................................................................................................
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4. Hệ tiêu hóa: ...............................................................................................................................................
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5. Hệ tiết niệu sinh dục: ................................................................................................................................
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6. Hệ vận động: .............................................................................................................................................
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7. Hệ thần kinh:..............................................................................................................................................
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8. Khác: .........................................................................................................................................................
VI. KHÁM
Tình trạng lúc nhập viện: ............................................................................................................................
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Thăm khám hiện tại:
1. Tổng quát:
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2. Đầu mặt cổ
a. Mắt: ......................................................................................................................................................
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b. Tai: .......................................................................................................................................................
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c. Mũi: ......................................................................................................................................................
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d. Miệng và họng: ....................................................................................................................................
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e. Cổ: .......................................................................................................................................................
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3. Ngực:
a. Lồng ngực – Phổi : ................................................................................................................................
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3. b. Tim: ........................................................................................................................................................
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c. Vú: .........................................................................................................................................................
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4. Bụng :
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5. Tứ chi cột sống:
a. Da – Lông – Móng : ...............................................................................................................................
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b. Mạch máu: ............................................................................................................................................
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c. Cơ: .........................................................................................................................................................
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d. Khớp: .....................................................................................................................................................
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e. Cột sống: ..............................................................................................................................................
6. Thần kinh: .................................................................................................................................................
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VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
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VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
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4. ........................................................................................................................................................................
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IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : ........................................................................................................................
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* Chẩn đoán phân biệt: ..............................................................................................................................
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X. CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ:
1. Thường quy: ..............................................................................................................................................
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2. Theo vấn đề: ..............................................................................................................................................
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