Danni iatrogeni indiretti a carico della retina interna durante chirurgia vitreo retinica

1. Danni iatrogeni indiretti a carico
della retina interna durante
chirurgia vitreo-retinica
Vito De Molfetta
RETINA 2012
Vito De Molfetta

2. Non considerando le lesioni meccaniche dirette ai
danni della retina, le fasi dell’intervento
potenzialmente coinvolte sono:
– Utilizzo di fonti luminose
– Utilizzo di coloranti vitali
– Peeling della membrana limitante interna
(MLI)
– Mezzi di tamponamento
• Lesioni meccaniche
• Lesioni chimiche
• Lesioni da ipertono
Vito De Molfetta

3. Utilizzo di fonti luminose
• L’eccessiva esposizione alla luce utilizzata durante
l’intervento induce la formazione di radicali liberi che
ledono l’integrità delle membrane cellulari
– Sono interessati soprattutto i fotorecettori e l’epitelio
pigmentato
– Occlusione dei capillari retinici
– Lesioni focali dello strato delle fibre nervose retiniche
• L’incidenza della retinopatia fototossica clinicamente
significativa durante chirurgia vitreo-retinica raggiunge
l’1,75%
• Effetto combinato di microscopio e fibra ottica
Watson BD, Ann Neurol 1985
Khwarg SG, Am J Ophthalmol 1987
Michels M, Am J Ophthalmol 1992
Vito De Molfetta Wu J, Surv Ophthalmol 2006

4. Utilizzo di fonti luminose
• Fattori di rischio
– Intensità della sorgente luminosa
– Durata dell’intervento
– Lunghezza d’onda della luce
• Vicino ultravioletto e blu
• Prevenzione
– Minimizzare il tempo di esposizione e l’intensità della
fonte luminosa
– Utilizzare filtri
– Controllare distanza ed orientamento della fibra ottica
Vito De Molfetta

5. Caso 1
• Maculopatia fototossica dopo
vitrectomia e tamponamento con
aria per distacco di retina
• Prima del DR OSV 2/10 -1.75
-0.50/90
• 60 giorni dopo l’intervento
– OSV 1/20 -0.75 -1.00/90
– OSF retina piana
– Fluorangiografia: atrofia
maculare con effetto finestra
– OCT: assottigliamento del
neuroepitelio maculare con
deplezione delle cellule
ganglionari e dei fotorecettori
– SLO Microperimetria: scotoma
centrale assoluto, fissazione
instabile
Vito De Molfetta

6. Utilizzo di coloranti
• Verde di indocianina (ICG)
• Verde di infracianina (IfCG)
• Trypan Blue (TB)
• Brilliant Blue (BB)
• Triamcinolone acetonide (TA)
• Patent Blue
• Bromofenolo Blue
Vito De Molfetta

7. Utilizzo di coloranti
• Verde di indocianina (ICG)
– Lo staining con ICG può alterare il piano di clivaggio
tra MLI e strati retinici interni  asportazione
accidentale di frammenti retinici
– Effetto di tipo fotodinamico a livello dell’interfacie
vitreo-retinica a causa delle sue proprietà di
assorbimento della luce
– Tossicità diretta dose-dipendente su fotorecettori e
cellule dell’EPR
• Trypan Blue
– Non sono segnalati danni retinici correlati
Gandorfer A, Am J Ophthalmol 2001
Hatitoglou C, Am J Ophthalmol 2002
Gandorfer, IOVS 2003
Weinberger AW, Arch Clin Exp Ophthtalmol 2003
Vito De Molfetta Ito T, IOVS 2004

8. Utilizzo di coloranti
• Lo staining con ICG può determinare un
peggioramento del risultato funzionale e
l’insorgenza di difetti del campo visivo
• Tuttavia, studi recenti sostengono la sicurezza
dell’applicazione del colorante a basso dosaggio
(0.05 mg/ml), in soluzione iso-osmolare e per un
tempo più limitato
Da Mata AP, Ophthalmology 2001
Kwok AK, Am J Ophthalmol 2003
Ferenez M, Am J Ophthalmol 2006
Hillenkamp J, Graefe Arch Exp Ophthalmol 2006
Beutel J, Arch Ophthalmol 2007
Lai MM, Retina 2007
Vito De Molfetta

9. Caso 2
• Schisi degli strati retinici interni
dopo vitrectomia con colorazione
ICG per pucker maculare
• Pre-operatorio
– OCT: membrana epiretinica
aderente, edema retinico di
tipo semplice
– ODV 4/10 +1.00 Amsler +
• 25 giorni dopo la vitrectomia
– OCT: irregolarità del profilo
retinico interno; schisi
maculare
– ODV 2/10 +0.75 +2.00/90
Amsler +
Vito De Molfetta

10. Peeling della MLI
• A fronte di numerosi report con risultati
anatomo-funzionali favorevoli, sono segnalati
danni a carico della retina interna conseguenti
all’asportazione della MLI
– Corioretinopatia puntata
– Fori retinici parafoveali (indebolimento
strutturale retinico secondario a lesione delle
cellule del Müller)
– Lesioni focali maculari dello strato delle fibre
nervose Karacorlu M, Am J Ophthalmol 2003
Steven P, Br J Ophthalmol 2006
Hasan J, IOVS 2012
Vito De Molfetta

11. Caso 3
• Lesione dello strato RNFL dopo
vitrectomia e peeling MLI per
pucker maculare
• 40 giorni post-operatorio
– OCT: irregolarità del profilo
retinico con assenza dello
strato RNFL in sede
iuxtafoveale inferiore;
riduzione dello spessore
RNFL con marcato
assottigliamento inferiore
– Perimetria: difetto fascicolare
assoluto nei 10° centrali
Vito De Molfetta

12. Caso 4
• Peeling di membrana epiretinica
e MLI per pucker maculare
– Visus preoperatorio 2/10
– Dopo 15 gg insorgenza di
foro retinico paramaculare a
tutto spessore
– Visus 5/10
– Dopo 3 mesi distacco di
retina da foro paramaculare
(Densiron)
– Dopo asportazione Densiron
retina piana, persistenza foro
retinico
– Visus 4/10
Vito De Molfetta

13. Scambio fluido-aria
• Infusione di aria o fluidi ad alta pressione
durante gli scambi
– Sbiancamento immediato della retina,
restringimento o occlusione dei capillari
retinici, disomogeneità dell’EPR
– Sviluppo di fori retinici atrofici e/o difetti del
campo visivo per danno delle fibre nervose
retiniche
Yonemura N, Ophthalmology 2001
Hirata A, Retina 2003
Yang SS, Retina 2006
Vito De Molfetta

14. Danni chimici da mezzi di tamponamento
• Olio di silicone e FSi penetrano nei tessuti oculari,
determinando reazioni infiammatorie e immunitarie locali
– Importanza della purificazione dalle componenti a
basso peso molecolare
• I tamponanti ad elevato peso molecolare (PFCL,
Densiron) determinano un danno diretto sulla retina
dimostrato istologicamente
– Il danno non sembra dovuto all’incremento pressorio,
ma all’esclusione del contatto retina-umore acqueo
– Tuttavia, lavori clinici hanno dimostrato la buona
tolleranza al tamponamento a breve termine
• Membranogenesi
– Accumulo di fattori proliferativi perNakamura K, IOVS 1991
compartimentazione Vito De Molfetta Stolba U, Graefe 2004
Wong D, Graefe 2005
Mackiewicz J, Graefe 2007

15. Ipertono secondario da mezzi di tamponamento
• PDMS/Tamponamenti pesanti
– Ipertono precoce
• Blocco pupillare con chiusura d’angolo
• Migrazione del tamponante in camera
anteriore
• Infiammazione
• Pre-esistente glaucoma
– Ipertono tardivo
• Infiltrazione del trabecolato da parte di
emulsione
• Infiammazione cronica
• Formazione di goniosinechie con
chiusura d’angolo
• Rubeosi iridea
• Migrazione di olio in camera anteriore
McCuen BW, Retina 1985
Han DP, Ophthalmology 1989
Vito De Molfetta
Ichhpujani P, Graefe 2009

16. Ipertono secondario da mezzi di tamponamento
• La prevalenza del glaucoma secondario dopo iniezione
di tamponanti a permanenza è del 18% (3%-56%)
– La maggior parte dei casi è da blocco trabecolare da
emulsione
• Fattori di rischio
– Pre-esistente ipertono oculare/glaucoma, diabete,
presenza di tamponante in camera anteriore,
associazione con cerchiaggio, nistagmo, lunga durata
del tamponamento
Barr CC, Ophthalmology 1993
Montanari P, Int Ohthalmol 1997
Vito De Molfetta

17. Ipertono secondario da mezzi di tamponamento
• Trattamento
– Ipertono da eccessivo riempimento: asportazione
precocissima di parte o tutto il tamponante
– Ipertono da blocco angolare: prevenzione mediante
iridectomia basale e impianto IOL (afachico)
– Ipertono tardivo: Chirurgia dell’angolo con approccio
ab interno (via limbare o pars plana) sotto guida
gonioscopica e con indentazione sclerale, Chirurgia
convenzionale filtrante o no, Tubi drenanti
Nguyen QH, Ophthalmology 1992
Senn P, Ophthalmic Surg 1994
Li SI, Chin J Ocu 2001
Vito De Molfetta

18. Ipertono secondario da mezzi di tamponamento
• Gas
– Ipertono precoce da chiusura d’angolo per
espansione della bolla di gas
– Trattamento: posizionamento del paziente,
aspirazione parziale della bolla
Gedde SJ, Curr Opin Ophthalmol 2002
Williamson TH, Br J Ophthalmol 2003
Vito De Molfetta

19. Caso 5
• Ipertono secondario da emulsione
di PDMS
– ODT 37 mmHg
– ODV Conta dita -2.00
• Dopo 4 mesi dall’asportazione
PDMS intervento di asportazione
dell’emulsione e riapertura
angolare per via limbare
– ODT 21 mmHg
– ODV 1/20 -2=-1/90
Vito De Molfetta

20. Grazie per l’attenzione
Vito De Molfetta