Dokumen tersebut berisi berkas permohonan pembayaran tunjangan profesi guru triwulan I tahun 2013 oleh WA Ode Nursinah beserta surat pengantar, surat pernyataan tanggung jawab mutlak kepala sekolah, dan surat pernyataan WA Ode Nursinah.

1. BERKAS PERMINTAAN
UNTUK PEMBAYARAN TUNJANGAN
PROFESI GURU TRIWULAN I TAHUN 2013
KUOTA TAHUN 2013
NO. PESERTA : 13200202710498
NAMA : WA ODE NURSINAH
STATUS KEPEGAWAIAN : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
NIP : 19651231 198512 2 026
NUPTK : 5563741643300423
POLA SERTIFIKASI : PLTG
JENJANG SERTIFIKASI : SEKOLAH DASAR
BIDANG STUDI : GURU KELAS
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI 23 NAPABALANO
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN MUNA
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
TAHUN 2014

2. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
UPTD. PENDIDIKAN KECAMATAN NAPABALANO
SEKOLAH DASAR NEGERI 23 NAPABALANO
Alamat : Desa Kombungo Kecamatan Lasalepa
SURAT PENGANTAR
Nomor :
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Muna
Up. Kepala Bidang Pembina Tenaga Teknis
di –
Raha
NO Uraian Jumlah Keterangan
1. Daftar usulan Peserta Penerima
Tunjangan Sertifikasi Guru Tahap I
Tahun 2014 Pada SD Negeri 23
Napabalano an :
WA ODE NURSINAH
1 (satu)
Berkas
Dikirim dengan
hormat untuk
pemorsesan
selanjutnya
Raha, 12 April 2014
Kepala UPTD Pendidikan Kec. Katobu
LA ODE ABDUL KAHAR, SE
NIP. 19691231 199203 1 008
Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov. Sultra di Kendari;
2. Arsip.

3. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN KATOBU
SD NEGERI 23 NAPABALANO
Alamat : Desa Kombungo Kecamatan Lasalepa
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD Negeri 23 Napabalano dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : WA ODE NURSINAH
NIP : 19651231 198512 2 026
Pangkat / gol. : Pembina IV/a
NUPTK : 5563741643300423
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 23 Napabalano
Alamat : Kel. Laiworu
yang bersangkutan bertugas sebagai Guru dan mendapat tugas tambahan sebagai
Guru Kelas pada SD Negeri 23 Napabalano sejak tanggal 10 April 2014 sampai
sekarang masih aktif melaksanakan tugasnya, sehingga tidak ada keraguan
diusulkan sebagai penerima Tunjangan Profesi Triwulan I Tahun 2014.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan Kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Kombungo, 12 April 2014
Kepala SD Negeri 23 Napabalano
LA SAWA, A.Ma.Pd
NIP. 19551231 197803 1 056

4. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN KATOBU
SD NEGERI 23 NAPABALANO
Alamat : Desa Kombungo Kecamatan Lasalepa
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : WA ODE NURSINAH
NIP : 19651231 198512 2 026
Pangkat / gol. : Pembina IV/a
NUPTK : 5563741643300423
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 23 Napabalano
Alamat : Kel. Laiworu
Dengan ini menyatakan sanggup untuk mempertanggungjawabkan Dana Tunjangan
profesi Triwulan I Tahun 2014 yang diberikan kepada saya, yang bersumber dari
Dana Dekosentrasi APBN DIPA Dinas Pendidikan Provinsi Sulawesi Tenggara
Tahun Anggaran 2014.
Apabila dikemudian hari terdapat datadan dokumen saya tidak sesuai dengan
persyaratan / pedoman Penerima Tunjangan Profesi Triwulan I Tahun 2014. Maka
saya menyatakan sanggup dan bersedia mengembalikan dana tersebut ke kas
Negara.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Kombungo, 12 April 2014
Yang membuat Pernyataan
WA ODE NURSINAH
NIP. 19651231 198512 2 026

5. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
KECAMATAN KABAWO
SMP NEGERI 4 KABAWO
Alamat : Desa Wantiworo Kecamatan Kabawo
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ROSDIANA TAATE, S.Pd
NIP : 19821208 200804 2 002
NUPTK : 0540760663210043
Unit Kerja : SMP Negeri 4 Kabawo
Alamat Unit Kerja : Desa Wantiworo
Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas / dokumen yang
saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi Guru ini benar adanya, dan jika
dikemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Wantiworo, 11 April 2014
Yang membuat Pernyataan
ROSDIANA TAATE, S.Pd
NIP. 19821208 200804 2 002