Intervento del Dr. Pasquale Longobardi al convegno "Hot Topics in ossigenoterapia iperbarica" del 3 dicembre 2011 a Salsomaggiore Terme (Parma)

1. Pasquale Longobardi Centro Iperbarico Ravenna Centro Cura Ferite Difficili Ausl Ravenna Scuola Superiore S. Anna (Pisa) [email_address] Ulcere cutanee: impatto economico Ossigeno Terapia Iperbarica (OTI)

2. far capire: PAIN ulcera cutanea: un problema importante? quanto è importante inserire l’OTI nel trattamento interdisciplinare delle ulcere cutanee?

3. (casi x 100.000 abitanti tra 0-84 anni - 2008 ) Istituto Superiore di Sanità Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute. prevalenza Emilia Romagna patologia uomini donne tumore colon retto 458 283 tumore polmone 143 37 ulcere pelle 114 tumore stomaco 109 60 tumore prostata 108 -

4. pazienti con ulcera cutanea = SDO x pz ambulatoriali x demoltiplicatore distanza 5251 DRG RN Cesena FO RA FE Imola tot 270 214 113 18 591 510 80 1526 284 250 305 121 422 255 99 1452 266 164 78 59 232 291 16 840 468 42 22 174 203 76 22 539 271 77 97 177 75 16 12 454 113 4 7 7 16 15 6 55 114 4 4 5 17 9 1 40 altri DRGs tot 786 642 617 1677 1283 246

5. analisi scenario: piede diabetico sanità proattiva Ausl Ravenna 2010 2014 anziani (75-84 anni) 19.367 (12,3%) 22.517 (14,3%) anziani diabetici (13%) 2517 2927 piede diabetico (10,3/1000 diabetici) 26 30 pazienti candidati OTI (40%) 10 12

6. inserire OTI nel trattamento interdisciplinare PAIN spesa sanitaria 1980 -2010 (% PIL) 1980 1990 2000 2010

8. Health Technology Assessment processo multidisciplinare Clinico: percorsi diagnosi e terapia Azienda: acquisizione di tecnologia sanitaria / procedure Corio M e al. «Revisione sistematica degli strumenti metodologici impiegati nell’Health Technology Assessment». Roma, Luglio 2011. Stato / Regione: scelte di politica sanitaria

9. coniugare HIGH TECH e LOW COST tramite KNOW HOW ambiti (competenze e conoscenze) x la valutazione tecnologie/procedure sanitarie LOW COST : efficacia, efficienza HIGH TECH : dispositivi medici (OTI), informatica, telecomunicazioni KNOW HOW : sicurezza, gestione del rischio, valutazione delle tecnologie sanitarie (HTA)

11. Strategia di ricerca Quorum statement 5691 287 articoli da valutare

12. Best practice e «certezza» metodologica Individuare i percorsi di diagnosi e terapia definibili come le best practices, cioè metodi per i quali vi sia un sufficiente livello di “certezza”

13. 11, "A Marroni, P Longobardi …"Effects of the Variation of Ascent Speed and Profile on the Production of Circulating Venous Gas Emboli and the Incidence of DCI in Compressed Air …", 2000, "Proceedings of the XXVI …", http://scholar.google.com/scholar?cites=11948576179396580304&as_sdt=2005&sciodt=0,5&hl=en&num=100 «certezza» metodologica

14. Schweyer MA, Murdock B, Davis HA “Negative pressure wound therapy - positive change for an acute care hospital and a hospital based comprehensive wound care center” UHMS Annual Meeting, Salt Lake (USA) June 2008 . OTI + terapia pressione negativa 2008 periodo costo (€) numero pazienti giorni di terapia (totale) degenza media per pz (gg) terapia convenzionale (03/2006 - 02/2007) 292,042 642 6488 10,10 OTI + TPN (03/2007 - 02/2008) 279,868 719 (+11%) 6435 (-5%) 8,95 (-11,6%)

15. piede diabetico ossigeno topico vs OTI R. J. Hinchliffe Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S119–S144 2008 non significativo errori metodo OTI riduce amputazione (I.C. ampio) Rif. Tipo qualità studio popolazione tipologia Obiettivo principale Risultati Livello evidenza punti deboli Lesllie 1998 NBO RCT 6/9 28 pazienti piede diabetico gruppo ossigeno: 12 gruppo controllo: 16 ossigeno topico versus cure standard valutazione al 7° e 14° giorno giorno 7: gruppo ossigeno area ridotta al 67,1% versus 69.6% controlli (NS) giorno 14: 45.6% versus 35.6% (NS) 1+ Heng 2000 NBO RCT 3/9 Gruppo OTI: 13, Controllo: 13 (+ 14 non random) seguiti per 4 settimane (poco chiaro) ossigeno topico versus cure standard guarigione dell’ulcera gruppo ossigeno 90% di guarigione rispetto al 28% controlli 1- Errata randomizzazione: il gruppo di controllo era più numeroso per carenza dispositivi di cura Manca l’analisi statistica Non tutti i pazienti avevano il diabete Faglia 1996 OTI RCT 5/9 68 pazienti grado Wagner 2-4 gruppo OTI: 35 gruppo controllo: 33 OTI (2.5 ATA, 90 min/giorno) somministrato fino a guarigione o amputazione versus cure standard tasso amputazione 30% in meno di amputazioni maggiori in pazienti con grado Wagner 4 (p<0.016) +1 randomizzazione non chiara. Non in doppio cieco. Tempo di guarigione non riportato. Alta frequenza di chirurgia vascolare dopo randomizzazione. Età media gruppo OTI 61.7 anni versus 65.6 anni gruppo controllo

16. ambito valutazione: efficacia / efficienza OTI nel piede diabetico 2010 CLAIM controllo 29 % OTI 52% NNT 4 , p = 0.03 > 35 OTI: 61% NNT 3 , p = 0.009 OTI: x 3 % guarigione a 1 anno

17. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) Chuck AW “ Cost-effectiveness and budget impact of adjunctive HBOT for diabetic foot ulcers”. Int J Technol Assess Health Care. 2008 Spring;24(2):178-83. 2008 costi del piede diabetico costo paziente/anno (€) 1° anno anni successivi amputazione minore (+ OTI) 6.871 (- 43% ) 6.656 (-10,5%) amputazione maggiore 12.186 7.435

18. costo per paziente (simulazione 12 anni) Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) Chuck AW “ Cost-effectiveness and budget impact of adjunctive HBOT for diabetic foot ulcers”. Int J Technol Assess Health Care. 2008 Spring;24(2):178-83. 2008 modello di Markov controllo 32.314 euro OTI 26.413 euro (-18,3%)

19. costi del piede diabetico R. Rychlik, Expertenforum 1997 valutazione costi / paziente fino al loro pensionamento trattamento costi diretti (€) costi indiretti (€) totale (€) terapia conservativa (incluso OTI) 21.646 1.434 23.080 (-14%) chirurgia maggiore 22.438 4.350 27.197

20. 2011 * profonde (tendini o ossa), infette, con ritardo di guarigione (sbrigliamento, antibiotici, controllo glicemico, rivascolarizzazione). AETNA (USA) CIGNA (USA) SIMSI SIAARTI ANCIP Indicazioni appropriate Infezione necrotizzante progressiva dei tessuti molli X X X Innesti cutanei e lembi compromessi X X X Ischemia arteriosa traumatica acuta (incluso lesioni da schiacciamento, sindrome compartimentale e sutura di moncone) X X X Danno da radiazioni dei tessuti non neurologici (osteoradionecrosi, radionecrosi tessuti molli) X X X Proctite da radiazioni X - X Piede diabetico * X X X

21. 2011 O = analizzato (escluso) X 2 = indicazione complementare - = non analizzato AETNA (USA) CIGNA (USA) SIMSI SIAARTI ANCIP Indicazioni sperimentali (ci sono altre terapie più efficaci dell’OTI - rimborso non autorizzato) Piede diabetico superficiale e /o non-infetto O - - Deiscenza di ferita chirurgica O - - Innesti e lembi cutanei non compromessi O - - Innesti ossei O - - Linfedema - O - Pioderma gangrenoso O - - Ulcere cutanee non-diabetiche, da pressione e stasi venosa O O X Ustioni della pelle (da lesione termica) O X 2 -

22. infezione tessuti molli, politrauma, paziente critico Gustilo IIIB - IIIC (esposizione, danno arterioso, fattori compromissione * ) ortopedia OTI fisiatria ischemia traumatica acuta ortopedia antibiotici (controllo CPK, calcemia x fascite), terapia intensiva frattura (ischemia traumatica) * età > 40 a.; fumo > 50 pacchetti/anno; creatinina > 2 mg/dl; patologia reumatica, danno epatico; patologia vascolare arti inferiori ritardo guarigione pulizia chirurgica, sintesi, riabilitazione Gustilo I-IIIA (no esposizione) NO SI

23. f.comp. OTI Diabetologia Chirurgia Vascolare Piede diabetico: percorso ambulatoriale Diabetologia piede vascolare Piede diabetico Fisiatra tecnico ortopedico podologo pTcO 2 < 20 mmHg LDF: TBI < 0,2; test iperemia neg. termico > 50 u.p.; VAR < 50 u.p. * età > 65 a.; fumo > 50 pacchetti/anno; creatinina > 2 mg/dl; patologia reumatica, danno epatico; patologia vascolare arti inferiori Ortopedia Piede di Charcot ambulatorio vulnologico Guarigione 4 settimane piede neuropatico SI NO pTcO 2 > 20 mmHg LDF: TBI > 0,2; test iperemia pos. termico < 50 u.p.; VAR assente

24. 2009 amputazione - 50% media regionale

25. www.iperbaricoravennablog.it