1. Gestione del paziente con IBD
in terapia biologica
Francesca Rogai
Gastroenterologia SOD 2,
AOU Careggi,
Firenze
Rimini 5th October 2012

2. Pz con lunga storia di malattia steroido
dipendente o refrattario
Intollerante ai tradizionali immunosoppressori
Non responders agli immunosoppressori
Perdita di efficacia secondaria agli
immunosoppressori
Non responder ad un biologico
Perdita di efficacia ad un biologico
Interventi chirurgici multipli
Farmaci concomitanti multipli
Tipologia 1

3. Tipologia 2
•Paziente molto giovane, spesso fumatore
•Estensione di malattia ampia (tratto
superiore)
•Coinvolgimento del pavimento pelvico
•Manifestazioni extraintestinali
•Deficit di crescita e/o sviluppo

4. •Spesso associata malnutrizione
proteico-calorica
•Sentimento di paura associato alla
malattia, alle procedure invasive
(colonscopia, EGDS, inserimento CVC o
PICC).
•Deflessione del tono dell’umore ed ansia
legato allo stato di cronicità, alla
limitazione funzionale, all’impatto della
malattia sulla vita quotidiana, sullo studio
e sul lavoro
Tipologia 3

5. Screening pre-terapia 1
•Emocromo con formula, VES, prot C
reattiva, sideremia e ferritina, prot
totali, AST, ALT, ALP, bil dir e
tot, amilasi, urea e creatinina.
•Markers virali: HBsAg, Ab
antiHbs, Ab antiHbe, Ab anti HBV, AB
anti CMV, Ab anti EBV, HIV (previa
consenso del paziente)
•Markers neoplastici (solo alcuni
centri): Cea, ca 15.3, Ca19.9, Ca 125.

6. •Esame parassitologico e colturale delle feci
con ricerca Cl. Difficile. Esame urine.
•Autoanticorpi: ANA, ANCA, ENA
•Quantiferon TBC
•Rx Torace
•ECG refertato dal cardiologo
•Test di gravidanza
Screening pre-terapia 2

7. • Accurata anamnesi patologica prossima e remota
•Anamnesi accurata familiare (familiarità per
ipertensione, cardiopatia ischemica ecc) e
fisiologica
•Accurata anamnesi farmacologica
•Accurato esame obiettivo comprendendo anche lo
stato della cute, delle articolazioni e degli occhi
•Esame obiettivo accurato toracico
•Esplorazione rettale
Screening pre-terapia 3

8. Screening pre-terapia 3
•Eventuale consulenza
dermatologica, reumatolog
ica e oculistica che
vengono fissate
direttamente in DH

9. Consulenza chirurgica, fissata dal
DH in cui viene eseguito in narcosi
eventuale drenaggio di ascessi ed in
cui viene eseguito posizionamento di
setoni da rivedere
progressivamente durante la terapia
LA PATOLOGIA ANALE DEVE
ESSERE SEMPRE VALUTATA
PRIMA DELL’INIZIO DEI
FARMACI BIOLOGICI
Screening pre-terapia 5

10. •Esami endoscopici: colonscopia, EGDS, VCE
Stadiazione 1

11. Colonscopia con, dove possibile, ileoscopia
retrograda + biopsie:
Identificazione tipologia delle lesioni
Estensione di Malattia
Grado di attività
Sovrainfezione da CMV
Attribuzione di uno score oggettivabile da
verificare e confrontare per il follow-up
terapeutico (Mayo, CDEIS, SES-CD, Rutgeers)
Stadiazione 2

12. •Esami radiologici: Rx tiderente
per os, rx tenue seriato, entero
TC, entero RMN, RMN del
pavimento pevico e/o ecografia
transrettale in caso di
coinvolgimento del pavimento
pelvico
Stadiazione 3

13. Quale farmaco
per quale paziente?

14. Quale farmaco
per quale paziente?
• Sempre discusse le 2 opzioni con il paziente
Tener conto della:
-compliance passata alla terapia
-tipologia del paziente
-pregresse resistenze, perdite di efficacia o terapie con
altri biologici

15. Accortezze
E’ preferibile dire al paziente di assumere un
metodo contraccettivo durante la terapia e di
limitare il contatto con persone a rischio TBC.
Viene chiesto al paziente di riferire in qualsiasi
momento al personale di riferimento segni o
sintomi di TBC (tosse, febbre) o di qualsiasi altra
flogosi in corso (ascessi dentali, infezioni urinarie
ecc.)
Generalmente il paziente con IBD in terapia con
farmaci biologici ha sempre un riferimento
telefonico mobile o fisso del personale che lo
segue

16. Terapia
Parametri vitali pre infusione, durante
l’infusione e post-infusione
Le prime due infusioni o le prime due
iniezioni prevedono un controllo clinico e dei
parametri vitali ad un ora circa dalla fine
dell’infusione o della iniezione con controllo
del sito di iniezione

17. Follow-up
• Ad ogni accesso in DH paziente viene
rivalutato dall’equipe medico-infermieristica
da un punto di vista anamnestico e obiettivo
• Ad ogni acceso viene rivalutato clinicamente
(CDAI o Mayo score)
• Ogni 2 mesi vengono eseguiti esami ematici di
controllo:emocromo con formula, VES, prot C
reattiva, amilasi, ast, alt, gammagT, bil dir e
tot, ALP, prot tot, sideremia e ferritina

18. Responders: coloro che sono in remissione clinica
(CDAI >150) o coloro che hanno una risposta clinica
diminuzione dello CDAI di 100 nel CD. Coloro che
hanno un Mayo score parziale=0 o con diminuzione
del Mayo-score nella UC.
Non responders primari: mantengono un’attività di
malattia elevata (CDAI> 220) nonostante il
farmaco biologico fin dalle prime somministrazioni.
Non responders secondari: pazienti che relapsano
durante mesi di mantenimento
Intolleranti: sviluppo di reazioni avverse al farmaco

19. Responders
Mantenimento
con 5 mg Kg
fino a 12 mesi
dalla 1 inf
Colonscopia + biopsie
STOP biologico iniziando
due mesi prima
immunosoppressore
tradizionale se paziente
non è intollerante
MH
?
Si No
Continuo biologico
ricontrollando a 6
mesi

20. Non responders
Primari Cambiamento biologico
Secondari
Diminuire tempo
latenza tra le
somministrazioni
o aumentare la
dose
Colonscopia + biopsie