Analyse vanuit de systeemtheorie over het onderwerp arbocuratieve samenwerking.

1. Arbocuratieve samenwerking
nader geanalyseerd
volgens de
systeemtheorie
Rapport in het kader van de opleiding
Bedrijfskunde aan de SLBE
voor het vak Bedrijfsorganisatie
Juni 2006
Liesbeth J.G.M. Smits
bedrijfsarts

2. Inhoudsopgave
Inleiding ..................................................................................................................................... 3
1. Prestatieprobleem ................................................................................................................... 5
2. Analyse prestatieprobleem ..................................................................................................... 5
2.1 Spelers in het veld ............................................................................................................ 6
2.2 Structuur gezondheidszorg ............................................................................................... 7
2.3 Bespreking structuur gezondheidszorg ............................................................................ 8
2.4 De afstemming tussen huisarts en bedrijfsarts ............................................................... 11
3. Oplossingsrichtingen voor het functioneringsprobleem ...................................................... 14
3.1 Oplossingsrichtingen vanuit de organieke structuur ...................................................... 14
3.2 Oplossingsrichtingen op het gebied van de individuele samenwerking ........................ 14
4. Conclusie .............................................................................................................................. 15
Literatuur .................................................................................................................................. 16

3. Inleiding
Vanaf medio jaren negentig is een toenemend aantal publicaties verschenen over het belang
van samenwerking tussen huis- en bedrijfsartsen bij de behandeling en begeleiding van zieke
werknemers. Dit wordt ook wel arbo-curatieve samenwerking genoemd.
Aan het belang van samenwerking wordt niet getwijfeld, niet door beleidsmakers en evenmin
door vertegenwoordigers van de beide beroepsgroepen. Uitblijven van samenwerking wordt
(mede) in verband gebracht met de hoge ziekteverzuim- en arbeidsongeschiktheidscijfers in
ons land. Daarnaast wordt gesteld dat samenwerking leidt tot een efficiëntere en effectievere
zorg voor de patiënt, een verhoging van het welzijn van de patiënt en een verhoging van de
kwaliteit van het werk van bedrijfsarts en huisarts.
Desondanks komt de arbocuratieve samenwerking niet of onvoldoende op gang.
Als oorzaken van gebrekkige samenwerking worden een groot aantal factoren genoemd:
• De scheiding van behandeling en controle, waarbij de behandelend arts geen uitspraak
mag doen in het kader van verzekeringsgeneeskundige zaken, zoals legitimering van
ziekteverzuim
• Een vorm van domeinstrijd: zowel huisarts als bedrijfsarts claimen de centrale persoon
te zijn die zich over de zieke werknemer ontfermt: de huisarts als poortwachter van de
reguliere zorg die garant staat voor continue, persoonlijke en integrale zorg en waarbij
(op papier) in hun taakomschrijving staat dat zij werkhervattingsadviezen mogen
geven, en de bedrijfsarts als specialist op het terrein van arbeid en gezondheid, die
onder andere is belast met de ziekteverzuimbegeleiding
• In de praktijk vinden huisartsen dat ziekteverzuimbeoordeling en –begeleiding de taak
/ het probleem van de bedrijfsarts is
• Huisartsen hebben weinig oog voor de factor arbeid bij de behandeling van patiënten /
zieke werknemers
• Volgens huisartsen dienen bedrijfsartsen vooral het belang van de werkgever van de
zieke werknemer en zijn bedrijfsartsen slechts uit op snelle reïntegratie
• Angst bij de huisartsen dat privacygevoelige informatie via de bedrijfsarts bij de
werkgever van de zieke werknemer terecht komt
• Angst bij de huisarts voor tweedeling in de zorg, waarbij de zieke werknemer van
andere behandelingstrajecten gebruik kan maken en waarbij men vermoedt dat dit een
negatieve invloed heeft op de wachtlijsten in de zorg (niet werkenden zouden later aan
de beurt zijn)
• Ook het feit dat bedrijfsartsen tegenwoordig in een commerciële setting werken, wekt
geen vertrouwen
• Huisartsen geven andere knelpunten aan (toenemende belasting van de huisarts, meer
oudere patiënten en chronisch zieken, waarnemersproblematiek, honoreringsstructuur,
gebrek aan huisartsen) waar zij hun aandacht en tijd aan dienen te spenderen
• Huisartsen weten niet wie de bedrijfsarts is (patiënten vaak ook niet), men is onderling
slecht bereikbaar, er is een hoog verloop onder bedrijfsartsen
• Er bestond geen financiële vergoeding voor huisartsen voor het verstrekken van
informatie aan de bedrijfsarts

4. In 1997 werd een convenant gesloten tussen de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en
de Nederlandse Vereniging voor Arbeid- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) om samenwerking
tussen curatieve (behandelende) sector en bedrijfsgeneeskundige sector te bevorderen.
Het convenant bevat 5 afspraken over:
• Het ontwikkelen van een gezamenlijke visie op sociaal-medische zorg voor
werknemers;
• De taak, plaats en beoogde samenwerking daarbij;
• Richtlijnontwikkeling, samenwerkingsexperimenten en –protocollen
• Faciliteren van informatie-uitwisseling
• Organisatie van regionale (na)scholingsactiviteiten
Dit heeft geleid tot 14 regionale samenwerkingsprojecten.
Analyse van deze projecten laat zien dat er mogelijk sprake is van een meer
samenwerkingsgezinde attitude, maar dit vertaalt zich (nog) niet in daadwerkelijke
samenwerking.
Het opheffen van wederzijdse persoonlijke en vakinhoudelijke onbekendheid tussen de twee
beroepsgroepen en het aanbieden van praktische hulpmiddelen (communicatieformulieren,
samenwerkingsprotocol, financiële vergoeding voor de huisarts) leiden niet tot een betere
samenwerking.
Het lijkt erop dat de wens tot samenwerking meer leeft bij beleidsmakers, voortrekkers en
vertegenwoordigers van de beroepsorganisaties dan op de werkvloer. (“Praten over timmeren
is niet hetzelfde als timmeren”).
Mijn vraag is of we voldoende inzicht hebben in de achtergronden van het probleem. Het
probleem definieer ik als: waarom komt arbocuratieve samenwerking niet op gang.
Er lijkt sprake te zijn van een gezamenlijk doel (zie 2e alinea) waarvoor arbocuratieve
samenwerking noodzakelijk is. Desondanks werd vastgesteld dat samenwerking niet op gang
komt.
Probleemdefinities werden vooral in termen van de oplossing gegeven. Het aanbieden van de
gestelde oplossing blijkt echter geen verandering teweeg te brengen.
Mijn insteek is om een analyse van het probleem: “Waarom komt de arbocuratieve
samenwerking niet op gang” te maken, gebruikmakend van de systeemtheorie volgens In ’t
Veld. Hierbij zal ik de patiënt/werknemer als uitgangspunt nemen, en dus niet kijken vanuit
de positie van huisarts of bedrijfsarts.
Ik vind het maken van deze analyse relevant omdat ik meewerk aan een pilot waarbij ik als
bedrijfsarts gedurende 1 jaar in een huisartsenpraktijk aanwezig ben. Dit project heeft als doel
de regionale samenwerking tussen huisartsen en bedrijfsartsen te verbeteren.
De resultaten van de analyse kunnen mij helpen bij de verdere invulling van de pilot.

5. 1. Prestatieprobleem
De probleemdiagnose, het prestatieprobleem kan op de volgende wijze gedefinieerd worden:
Onvoldoende samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts leidt tot onvoldoende zorg voor /
suboptimale behandeling van de patiënt / zieke werknemer.
Dit heeft op de eerste plaats nadelige gevolgen voor de patiënt / werknemer zelf: hij/zij krijgt
niet de meest optimale behandeling en begeleiding om tot herstel van gezondheid en gezond
functioneren te komen.
Daarnaast wordt gesteld dat onvoldoende arbocuratieve samenwerking een verklaring is voor
het hogere ziekteverzuim en de hoge instroom in de WAO ten opzichte van ons omringende
landen. Een hoog ziekteverzuim heeft een negatieve invloed op de concurrentiepositie van de
Nederlandse bedrijven door hogere kosten (loondoorbetaling, vervangingskosten,
discontinuïteit, kwalitatief minder werk). Instroom in de WAO is, naast het persoonlijke leed
door het niet meer kunnen deelnemen aan het arbeidsproces (structuur, zinvolle invulling,
zelfontplooiing), een kostenpost voor de Nederlandse staat.
Als derde stel ik dat onvoldoende samenwerking kan leiden tot tegenstrijdige adviezen aan de
patiënt / werknemer en dat dit het vertrouwen in de medische stand ondermijnt.
Onder samenwerking wordt verstaan: het uitwisselen en delen van kennis die voor een
bepaalde taak nodig is. Naast het informeren van de ander kan ook beleid worden afgestemd
en kunnen afspraken gemaakt worden over een eventuele verdeling van taken / acties.
2. Analyse prestatieprobleem
Verbetering van het prestatieprobleem kan dus op de drie hierboven genoemde vlakken
positieve resultaten laten zien.
Het prestatieprobleem dient echter eerst geanalyseerd te worden.
Zoals aangegeven doe ik dit vanuit de positie van de patiënt / werknemer, gebruik makend
van de systeemtheorie volgens In ‘t Veld.
Als eerste zal ik hierbij de relaties met de verschillende (gezondheids)instanties vanuit de
positie van de patiënt / werknemer schetsen (spelers in het veld).
Vervolgens wordt de organieke structuur beschreven van de gezondheidszorg gericht op
gezondheid en werk waarbij ingegaan wordt op een aantal aspectsystemen.

6. 2.1 Spelers in het veld
Met welke instanties/onderdelen heeft de werknemer met gezondheidsproblemen te maken:
Figuur 1:
huisarts bedrijfsarts
werknemer
UWV
zorgverzekeraar werkgever
De zieke werknemer neemt op eigen initiatief contact op met zijn huisarts voor behandeling
van klachten / ziekte, hier heeft hij de rol van patiënt.
Bij ziekmelding dient de werknemer zich ziek te melden bij zijn werkgever en zich te houden
aan de afspraken rondom ziekteverzuim.
Daarnaast wordt de zieke werknemer indien het ziekteverzuim langer dan een bepaalde tijd
duurt (2 tot 6 weken, afhankelijk van het beleid van de werkgever) opgeroepen voor het
spreekuur van de bedrijfsarts. Dit is niet vrijblijvend, hij dient hier gehoor aan te geven. Dit
contact leidt tot een advies over verder herstel en over de werkhervattingsmogelijkheden en is
bedoeld voor zowel werknemer als werkgever.
De zieke werknemer heeft verder te maken met zijn zorgverzekeraar i.v.m. de kosten van
behandeling. Soms is hij collectief verzekerd bij een zorgverzekeraar via zijn werkgever. De
werkgever kan tegenwoordig bepaalde behandelingen (bedrijfsfysiotherapie, psychologie) op
laten nemen in een aanvullend zorgverzekeringspakket
Na 2 jaar ziekteverzuim krijgt de werknemer te maken met de verzekeringsarts van het UWV
i.v.m. de beoordeling in het kader van de WIA (voorheen WAO).
Het plaatje geldt niet voor alle werkenden: zelfstandigen, freelancers en een groot deel van de
uitzendkrachten hebben geen (relatie met een) bedrijfsarts.
De relatie tussen huisarts en bedrijfsarts, hier weergegeven als een stippellijn, is onderwerp
van dit onderzoek.

7. 2.2 Structuur gezondheidszorg
De structuur van de gezondheidszorg, bekeken vanuit de werkende patiënt:
Patiënt in Werknemer in
Curatieve sector Sociale gezondheidszorg
huisarts bedrijfsarts
2e lijn interventies
“Scheiding
behandeling en
controle”
Doel: herstel klachten Doel: herstel functioneren
Curatieve zorg:
Huisartsen, specialisten en paramedici (fysiotherapie, diëtist, maatschappelijk werk,
psycholoog) maken deel uit van de reguliere gezondheidszorg. De patiënt komt meestal het
systeem binnen via de huisarts, op initiatief van de patiënt. Het systeem wordt verlaten door
de patiënt op het moment dat er sprake is van gezondheidsherstel of op het moment dat de
behandeling beëindigd is en het best haalbare resultaat ten aanzien van gezondheid bereikt is
of op het moment van overlijden. Een patiënt met een chronische ziekte kan langere tijd of
frequent gebruik moeten maken van het systeem. De huisarts wordt gezien als de
poortwachter: hij bepaalt de verdere verwijzingen naar de overige elementen in het systeem
(de 2e lijn) en houdt het overzicht over de verschillende behandelingen van de patiënt.
Het beoogde resultaat (doel) is herstel van klachten / gezondheidsherstel.
Er is contact tussen huisarts en 2e lijn over verwezen patiënten. Dit kan op het moment van
verwijzing zijn, gedurende een behandeling of nadat een behandeling is afgerond. Het is

8. gebruikelijk dat schriftelijke terugkoppeling van specialisten aan huisartsen over de verwezen
patiënten in ieder geval plaatsvindt nadat de behandeling is afgerond.
Sociale geneeskunde:
Bedrijfsartsen zijn onderdeel van de sociale zekerheid. Zij hebben onder andere als taak
begeleiding van zieke werknemers, waarbij zowel aan werknemer als aan werkgever een
advies wordt gegeven over de belastbaarheid in werk en over activiteiten ter bevordering van
terugkeer naar (eigen) werk. Een werknemer kan het systeem betreden op eigen initiatief,
maar meestal gebeurt dit in het kader van de ziekteverzuimbegeleiding. Dit heeft dan geen
vrijblijvend karakter voor de werknemer. Hij wordt geacht op het spreekuur van de
bedrijfsarts te verschijnen als de werkgever dit vraagt.
Ook bedrijfsartsen hebben een vorm van poortwachtersfunctie binnen de verzuimbegeleiding:
een deel van de zieke werknemers wordt door henzelf begeleid, een deel wordt verwezen naar
bijvoorbeeld bedrijfsfysiotherapeut, bedrijfsmaatschappelijk werk, psycholoog of naar
interventiebureaus voor langerdurende interventies (zoals bij RSI, rugklachten, whip-lash of
burn-out). De bedrijfsarts houdt hierbij de vinger aan de pols.
Het beoogde doel van het systeem is herstel van gezond functioneren in werk. Een andere
uitstroom uit het systeem is een situatie van blijvende arbeidsongeschiktheid. Hierover wordt
een oordeel geveld door het UWV 2 jaar na het begin van het ziekteverzuim.
Er bestaat contact tussen bedrijfsarts en interventie-instellingen, altijd bij verwijzing, in veel
gevallen ook gedurende de interventie en op het moment van afronding van de interventie.
Naast verzuimbegeleiding heeft de bedrijfsarts nog een aantal andere taken gericht op
preventie: advisering aan zowel individuele werknemers (stimulering van gezond gedrag) als
aan bedrijven (gezondheidsmanagement) ten aanzien van behoud van gezondheid en gezond
functioneren. Deze taken blijven hier buiten beschouwing.
Contact tussen curatieve sector en sociale geneeskunde verloopt meestal op initiatief van de
bedrijfsarts middels een schriftelijk of telefonisch verzoek tot informatie of overleg. Dit
verzoek dient begeleid te worden met een “informed consent”, een schriftelijke toestemming
van de patiënt voor de informatieoverdracht. Huisartsen en specialisten nemen zelden tot
nooit contact op met de bedrijfsarts of informeren zelden tot nooit de bedrijfsarts op eigen
initiatief.
2.3 Bespreking structuur gezondheidszorg
Wat valt op aan de huidige structuur van de gezondheidszorg voor werknemers:
• De huisarts en bedrijfsarts hebben verschillende einddoelen. Hierbij werkt men vanuit
verschillende modellen: de huisarts richt zich op klachten en herstel van klachten en
werkt vooral vanuit medisch-inhoudelijke modellen; de bedrijfsarts richt zich op
herstel van gezond functioneren en werkt vanuit het model belasting- belastbaarheid
en het biopsychosociale model.
• Verschil in einddoelen heeft te maken met de scheiding tussen behandeling en
controle. Medische beoordelingen in het kader van verzekeringskwesties mogen niet
gedaan worden door de behandelend arts. In het verleden werd de beoordeling van
arbeidsgeschiktheid gedaan door de verzekeringsarts (ziektewet-arts) van de
bedrijfsverenigingen. Dit was nodig om tot uitbetaling van ziekengeld te komen door
de bedrijfsvereniging. Men sprak daarom ook van claimbeoordeling: de zieke
werknemer legde een claim tot uitbetaling van ziekengeld bij de bedrijfsvereniging.
Sinds 1994 is de situatie veranderd: de werkgever werd verplicht om gedurende het
eerste jaar (en tegenwoordig gedurende de eerste 2 jaren) het loon van de zieke

9. werknemer door te betalen. Daarnaast werd de verzuimbegeleiding van de
verzekeringsarts overgedragen aan de bedrijfsarts. Hierbij was er geen sprake meer
van een feitelijke claimbeoordeling, maar van een adviserende rol van de bedrijfsarts,
waarbij impliciet een oordeel gegeven wordt over de legitimiteit van het
ziekteverzuim, maar waarbij vooral de aandacht gericht is op het herstel van gezond
functioneren.
• Het feit dat er binnen de sociale geneeskunde aparte behandelingstrajecten
(interventies) zijn ontstaan heeft een andere oorzaak: binnen de reguliere zorg was
weinig aandacht voor werkgerelateerde aandoeningen en de behandeling hiervan. Er
bestonden onvoldoende behandelingsmogelijkheden voor aandoeningen als burn-out
en RSI. Deze behandelingen zijn buiten de reguliere zorg ontwikkeld. Hierdoor
worden ze niet vergoed door de reguliere ziektekostenverzekering, hoewel de
effectiviteit niet meer ter discussie staat. Deze behandelingen worden (grotendeels)
gedaan op kosten van de werkgever omdat de werkgever hierbij een financieel belang
heeft: het is kiezen tussen niet vergoeden met een aanzienlijke kans op langdurend
ziekteverzuim en instroom in de WAO, of wel vergoeden om terugkeer naar het werk
mogelijk te maken en te bespoedigen. Huisartsen zijn meestal niet in de positie om te
verwijzen naar deze niet-reguliere zorg, daar zij niet in overleg treden met de
werkgever over vergoeding van de kosten. De beide onderdelen hebben dus op
zichzelf staande financiële structuren. Ook de inzet van de bedrijfsarts in het kader
van de verzuimbegeleiding gebeurt op kosten van de werkgever.
• Sinds 2004 kan de bedrijfsarts werknemers direct naar specialisten en paramedici in de
reguliere zorg verwijzen, waarbij geen toestemming/verwijzing van de huisarts nodig
is. Hierdoor krijgt de bedrijfsarts de rol van verwijzer (en hieraan gekoppeld de rol van
medebehandelaar) en maakt de bedrijfsarts in dit opzicht deel uit van de reguliere
zorg. Daarnaast wordt steeds duidelijker dat terugkeer in aangepast werk het
uiteindelijk herstel van functioneren en het herstel van klachten positief beïnvloedt.
Daarmee kan werk en terugkeer in werk (reïntegratie) als onderdeel van de
behandeling gezien worden en dus als een vorm van zorgverlening.
• Verder zijn de onderdelen niet statisch en spelen zich af in de tijd. Het is meestal niet
zo dat een zieke werknemer het systeem van huisarts en bedrijfsarts na elkaar
doorloopt. In de meeste gevallen zullen beide disciplines tegelijk bezocht worden in
geval van ziekte in combinatie met ziekmelding.
• Beide stromen (patiëntenstroom en werknemersstroom) worden onafhankelijk van
elkaar gecoördineerd. Er zijn geen directe functies die deze processen op elkaar
afstemmen. Er wordt wel steeds meer met multidisciplinaire richtlijnen en protocollen
gewerkt, waarbij wordt aangegeven wat de inbreng is van de verschillende disciplines
in een behandelingstraject bij een bepaalde aandoening. Ook de rol van de bedrijfsarts
wordt in deze richtlijnen vaker opgenomen. Dit is geen garantie voor daadwerkelijke
samenwerking.
Uit bovenstaande wordt duidelijk dat er sprake is van 2 steeds meer onafhankelijk opererende
(sub)systemen, ieder met een eigen doel, ieder met eigen behandelingsmogelijkheden en ieder
met een eigen financieringsstructuur. Op medisch-inhoudelijk niveau tracht men door het
ontwikkelen van multidisciplinaire behandelingsrichtlijnen een betere afstemming van de
verschillende disciplines te krijgen met duidelijkheid over samenwerking, taakverdeling en
communicatie.

10. De in de inleiding genoemde knelpunten ten aanzien van samenwerking tussen huisarts en
bedrijfsarts vinden hun oorsprong in verschillende aspecten van het systeem.
• Weinig tot geen aandacht van de huisarts voor de factor arbeid heeft vooral te maken
met het gestelde einddoel: het einddoel is vooral herstel van klachten en gezondheid
en niet zozeer herstel van gezond functioneren.
• De vraag is of door huisarts en bedrijfsarts de behoefte of noodzaak gevoeld wordt om
elkaars doelen te helpen realiseren (middels het uitwisselen en delen van kennis (over
een patiënt) die voor het uitoefenen van een bepaalde taak (behandeling/begeleiding)
nodig is). Ook dit kan een verklaring zijn waarom samenwerking zo moeizaam op
gang komt. Men dient de toegevoegde waarde ervan te kunnen zien voor het
uitoefenen van de eigen taak.
Voor de patiënt zijn beide doelen echter belangrijk, waarbij deze doelen elkaar ook
kunnen beïnvloeden. Zoals aangegeven zal gezondheidsherstel functioneringsherstel
positief beïnvloeden en kan werk een middel zijn voor herstel van klachten. De patiënt
bij wie dit optimaal op elkaar wordt afgestemd is het beste af. Dit is mijns inziens de
belangrijkste reden voor afstemming van zorg en arbocuratieve samenwerking.
• Daarnaast worden een aantal knelpunten genoemd die invloed hebben op praktische en
relationele aspecten: elkaar niet kennen; niet weten wie de bedrijfsarts of huisarts is,
elkaar telefonisch niet te pakken krijgen. Het negatieve imago van de bedrijfsarts
waarbij deze door de huisarts als een verlengstuk van de werkgever gezien wordt.
Wantrouwen bij de huisarts ten aanzien van het omgaan met vertrouwelijke informatie
door de bedrijfsarts. In de volgende paragraaf zal op het proces van afstemming verder
worden ingezoomd.
• De huidige opsplitsing van de financiering van de “reguliere behandeling”en de
behandeling gericht op herstel van functioneren maakt dat de tweedeling in zorg (waar
men vooral vanuit de huisartsengroep huiverig voor is) reeds een feit is.

11. 2.4 De afstemming tussen huisarts en bedrijfsarts
Het maken van een steady state model van een organisatie op het achtste niveau van Boulding
is erg lastig. Theorieën en modellen over systemen en processen voor sociale organisaties
zijn nog niet uitontwikkeld. Besturing van een proces dat zich aanpast aan veranderingen of
op zichzelf staand gedrag kan vertonen, is niet gemakkelijk. Relationele knelpunten zijn met
de systeembenadering beperkt in kaart te brengen.
Bij welke patiënt is afstemming ten aanzien van gezondheidsherstel en herstel in gezond
functioneren noodzakelijk? Gelukkig is niet bij elke zieke werknemer afstemming nodig
tussen huisarts en bedrijfsarts. Ook zonder samenwerking komt men vaak aan beide kanten tot
goede resultaten. Het grootste deel van het ziekteverzuim wordt opgelost in de relatie tussen
werkgever en werknemer. Dit betreft meestal kortdurend ziekteverzuim. Bedrijfsartsen zijn
hierbij vaak niet betrokken. Ook voor langerdurend ziekteverzuim is niet altijd directe
communicatie tussen huis- en bedrijfsarts nodig om te komen tot herstel van klachten en
herstel van functioneren.
Het (leren) signaleren van zinvolle afstemmingsmomenten blijft bij elk individueel
patiëntencontact belangrijk. Dit zal in de hoofden van de huisarts en bedrijfarts plaats moeten
vinden.
Niet voor alle aandoeningen en problemen bestaan multidisciplinaire richtlijnen, waarbij iets
gezegd wordt over de afstemming en het moment van communicatie.
Patiënten waarbij overleg en afstemming zinvol kan zijn, kunnen in de volgende groepen
ingedeeld worden:
• Patiënten met beroepsgebonden /werkgerelateerde aandoeningen
• Patiënten met onbegrepen klachten
• Patiënten waarbij verwacht herstel uitblijft (stagnatie in herstel)
• Langdurend zieken (langer dan 6 weken ziekteverzuim), met name bij patiënten met
psychische problemen en met klachten van het houding- en bewegingsapparaat
• Patiënten met chronische aandoeningen (suikerziekte, hartaandoeningen,
longaandoeningen)
• Patiënten met een partiele WAO
• Indien afgeweken wordt van bestaande richtlijnen en protocollen
• Indien duidelijk wordt dat er verschillende opvattingen bestaan tussen bedrijfsarts en
huisarts ten aanzien van behandeling / begeleiding
Vervolgens dient daadwerkelijk het initiatief tot overleg genomen te worden. Praktische
knelpunten bij het zoeken van contact werden weggenomen door ontwikkelde
communicatieformulieren en de mogelijkheid voor vergoeding voor de verstrekte informatie.
Het elkaar kunnen bereiken wordt nog wel als lastig ervaren.
Het steady state model voor samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts zou er als volgt uit
kunnen zien:

12. Steady state model samenwerking huisarts-bedrijfsarts:
Voorwaarts Voorwaarts
koppelen koppelen
H be Be b
U h afstemmen Dr e
I a Ij g
S n Fs e
A d A l
R e R e
T l T i
S en S d
A
Terug R
Terug
koppelen T
koppelen
Op verschillende momenten in de patiëntenstroom en werknemersstroom dient afgewogen te
worden of afstemming zinvol is. Dit wordt getoetst aan bestaande normen: multidisciplinaire
richtlijnen, richtlijnen van huisartsen en richtlijnen van bedrijfsartsen, en ook bovengenoemde
groepen kunnen als norm fungeren of een signaal zijn. Hierbij kan sprake zijn van voorwaarts
koppelen (nog voor de feitelijke start van behandeling of begeleiding vindt overleg plaats
(bijvoorbeeld bij beroepsgebonden aandoeningen) of van terugwaarts koppelen (bijvoorbeeld
indien er sprake is van stagnatie in herstel ondanks de gebruikelijke behandeling). Ook
gedurende een behandeling kan overleg zinvol zijn.
Indien het signaal wordt opgepikt, volgt de ingreep: dit bestaat uit het feitelijke overleg, het
afstemmen. Het resultaat hiervan wordt door huisarts en bedrijfsarts in de verdere behandeling
en begeleiding verwerkt.
Naast dit soort praktische zaken speelt vertrouwen een rol bij samenwerken. De systeemkunde
heeft hier geen modellen voor.
Binnen de relatie-marketing is het KMV-model (key mediating variable model) ontworpen.
De afgelopen jaren zijn verschillende samenwerkingsvormen ontstaan tussen onafhankelijke,
concurrerende organisaties. Globalisering dwingt tot samenwerking om de concurrentiepositie
te behouden. Het model is gebaseerd op vertrouwen en relationship commitment, als
belangrijke sleutelfactoren in het model.
Het model ziet er als volgt uit:

13. Centraal staan trust (vertrouwen in de betrouwbaarheid en integriteit van de ander) en
relationship commitment.
Deze sleutelfactoren worden beïnvloed door de volgende voorlopers:
• Relationship termination costs, de kosten van het verbreken van de relatie (b.v. een
blijvende 2-deling in de zorg)
• Relationship benefits, de voordelen of opbrengsten van de relatie (b.v. betere zorg
voor de patient; daling ziekteverzuim; deze zaken zijn tijdens het individuele contact
tussen huisarts en bedrijfsarts niet meteen duidelijk)
• Shared values, gemeenschappelijke doelen, hierover is reeds geschreven.
• Communicatie, dit blijkt lastig te zijn in de praktijk: wie neemt het initiatief en op
welk moment is communicatie het meest zinvol; knelpunten in de bereikbaarheid;
• Opportunistisch gedrag, iets doen ten koste van de ander, bijvoorbeeld het niet
vertrouwelijk omgaan met medische informatie (mocht hier al sprake van zijn), maar
ook een vorm van domeinstrijd kan als opportunistisch gedrag ervaren worden.
Het resultaat van een toename in vertrouwen en relationship commitment leidt tot een 5-tal
uitkomsten waarvan samenwerking (cooperation, work together to achieve mutual goals) de
belangrijkste is. Daarnaast leidt het tot het accepteren van verzoeken en het houden aan
gemaakte afspraken (acquiescence) en afname van de wens de relatie te beëindigen
(propensity to leave). Onenigheid of conflicten worden zo functioneel mogelijk opgelost
zonder dat dit ten koste gaat van de relatie. Het nemen van beslissingen wordt eenvoudiger
omdat men vertrouwen heeft in de ander bij het maken van verdere afspraken.
Daarnaast zou je het probleem van uitblijven van samenwerking tussen huisarts en
bedrijfsarts ook als een gedragsprobleem kunnen opvatten. Bepaald (gewenst) gedrag blijft
uit. Middels AIDA (marketing) of het transtheoretische model (gedragswetenschap) is dit
verder te analyseren. Mijn inschatting is dat de meerderheid vooral in de A van attention, de
aandachtsfase zit. Dit is vergelijkbaar met de bewustwordingsfase in het transtheoretische
model.

14. 3. Oplossingsrichtingen voor het functioneringsprobleem
3.1 Oplossingsrichtingen vanuit de organieke structuur
• Het labelen van de activiteiten van de bedrijfsarts bij reïntegratie van zieke
werknemers als een vorm van zorgverlening (in plaats van een
verzekeringsgeneeskundige taak of claimbeoordeling).
Dit plaatst de bedrijfsarts ten aanzien van deze taak in de 1e lijnszorg.
Het wegvallen van de scheiding tussen controle en behandeling kan bij huisartsen leiden tot
meer vertrouwen en daardoor meer bereidheid tot samenwerking, afstemming of verwijzing.
De “natuurlijke samenwerking” die er bestaat tussen huisartsen en specialisten, zal dan ook
kunnen gelden voor huisartsen en bedrijfsartsen, waarbij ieder de expertise in het eigen
werkveld kan behouden.
Dit hoeft niet te betekenen dat de bedrijfsarts daarmee ook fysiek aanwezig is in de 1e lijn
(bijvoorbeeld in een gezondheidscentrum of huisartsenpraktijk). Voor verschillende
werknemersgroepen (werknemers van grote of kleine bedrijven) kunnen verschillende
scenario’s gelden.
• Ook aan de financieringsstructuur kunnen zaken verbeterd worden.
De financieringsstructuur is vanuit het perspectief van de patiënt niet goed geregeld. De
werknemer / patiënt is afhankelijk van de bereidheid van zijn werkgever om behandeling
gericht op herstel van functioneren te betalen. Daarnaast is het voor zelfstandigen en
freelancers lastig om naar deze behandelinstanties verwezen te worden. Op de eerste plaats
hebben zij geen bedrijfsarts en op de tweede plaats is er weinig kennis over de
verwijsmogelijkheden binnen de reguliere zorg. Daarbij is meestal geen sprake van
vergoeding van de kosten door de zorgverzekering. Behandeling gericht op herstel van
functioneren is dus niet voor iedereen toegankelijk. Indien de financiering vanuit 1 systeem en
los van de werkgever kan gaan plaatsvinden, bestaat er voor iedere werknemer een gelijke
vorm van zorgverlening en wordt ook de tweedeling in de zorg opgeheven. Ook betekent dit
dat zelfstandigen, freelancers, uitzendkrachten, maar ook niet-werkenden (studenten,
werklozen, mantelzorgers, huisvrouwen) verwezen kunnen worden naar behandelcentra die
gericht zijn op herstel van functioneren. Op deze wijze komt aandacht voor herstel van
functioneren en de behandelingsmogelijkheden ook binnen de 1e lijn te liggen en wordt dit
ook een bereikbaar doel in de reguliere gezondheidszorg.
• Verder ontwikkelen van gemeenschappelijke, multidisciplinaire richtlijnen, waarin
zowel herstel van klachten als herstel van functioneren worden meegenomen en gezien
worden als wederzijds afhankelijke doelen.
3.2 Oplossingsrichtingen op het gebied van de individuele
samenwerking
• Duidelijkheid verkrijgen bij welke patiënt(engroep) en op welk moment in het
ziekteproces afstemming zinvol is
• Aandacht voor de communicatie

15. Mijn ervaring is dat schriftelijk communiceren minder oplevert dan mondelinge
communicatie. Mondelinge communicatie via de patiënt (de patient als boodschapper
van een mondeling advies) zonder schriftelijke toelichting is daarbij niet geschikt. De
boodschap komt meestal anders over dan bedoeld. Dit bevordert niet het wederzijds
vertrouwen.
• Aandacht voor (ervaren) opportunistisch gedrag: imagoverbetering van de bedrijfsarts
4. Conclusie
Voor de werkende patiënt is zowel herstel van gezondheid als herstel van gezond functioneren
belangrijk. Gezondheidsherstel zal functioneringsherstel positief beïnvloeden en herstel van
functioneren kan een middel zijn voor herstel van klachten. De patiënt bij wie dit optimaal op
elkaar wordt afgestemd is het beste af. Dit is mijns inziens de belangrijkste reden voor
afstemming van zorg en arbocuratieve samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts. Als
neveneffect wordt verwacht dat dit een gunstige invloed heeft op een daling van
ziekteverzuim en instroom in de WAO/WIA.
Hierbij is het belangrijk om te komen tot een integrale visie op gezondheid en werk, met
afstemming en taakverdeling tussen huisarts en bedrijfsarts, in die gevallen waarbij dit
toegevoegde waarde heeft.
Dit betekent dat er duidelijkheid dient te zijn over doelen, gemeenschappelijke doelen en
over het helpen realiseren van elkaars doelen wanneer dit in het belang is van de patiënt (en
dus ook van de behandelaar). Een gemeenschappelijk doel is een belangrijke voorwaarde voor
samenwerking.
Om dit te bereiken, kunnen veranderingen in de positie van de bedrijfsarts en in de financiële
structuur van de activiteiten en behandelingen op het gebied van ziekteverzuimbegeleiding
een positief effect hebben. Ook het ontwikkelen van gemeenschappelijke, multidisciplinaire
richtlijnen, waarin zowel herstel van klachten als herstel van functioneren worden
meegenomen en gezien worden als wederzijds afhankelijke doelen, zal hieraan bijdragen.
Ten aanzien van de feitelijke samenwerking spelen relationele aspecten een rol. De
systeemkunde schiet op dit niveau te kort voor een verdere analyse. Vertrouwen speelt een
belangrijke rol. Het KMV-model uit de marketing en gedragsmatige modellen zoals het
transtheoretische model kunnen worden toegepast.
Hoewel de toegepaste methodiek van in ’t Veld niet uitgewerkt is vanaf het 4e niveau van
Boulding (en dus zeker te kort schiet bij problemen op het 8e niveau, het niveau van sociale
orgaisaties), vormt het wel een goede basis voor een probleemanalyse. Er wordt vanuit een
externe positie naar het probleem gekeken, iedereen kijkt hierbij vanuit dezelfde positie. Ook
het in- en uitzoomen middels het openen of sluiten van black boxes, werkt structurerend en
analyseert problemen op verschillende niveaus (aggregatiestrata). De systematiek voorkomt
“jumping to conclusions”.

16. Literatuur
J. in ’t Veld, Analyse van organisatieproblemen. ISBN 90 207 3065 7
The Commitment-Trust Theory of Relationship Marketing, R. Morgan; S. Hunt; Journal of
Marketing Vol.58 (July 1994), 20-38
Een vertrouwenskwestie? Over het samenwerken van huisartsen en bedrijfsartsen.
Proefschrift van A.P. Nauta; juli 2004. ISBN 90-77595-53-8
De samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts. Proefschrift van R.H. Bakker; oktober 2005
ISBN 90 77113 35 5