Arbocuratieve Samenwerking, Bedrijfsorganisatie

572 views

Published on

Analyse vanuit de systeemtheorie over het onderwerp arbocuratieve samenwerking.

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
572
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Arbocuratieve Samenwerking, Bedrijfsorganisatie

  1. 1. Arbocuratieve samenwerking nader geanalyseerd volgens de systeemtheorieRapport in het kader van de opleiding Bedrijfskunde aan de SLBE voor het vak Bedrijfsorganisatie Juni 2006 Liesbeth J.G.M. Smits bedrijfsarts
  2. 2. InhoudsopgaveInleiding ..................................................................................................................................... 31. Prestatieprobleem ................................................................................................................... 52. Analyse prestatieprobleem ..................................................................................................... 5 2.1 Spelers in het veld ............................................................................................................ 6 2.2 Structuur gezondheidszorg ............................................................................................... 7 2.3 Bespreking structuur gezondheidszorg ............................................................................ 8 2.4 De afstemming tussen huisarts en bedrijfsarts ............................................................... 113. Oplossingsrichtingen voor het functioneringsprobleem ...................................................... 14 3.1 Oplossingsrichtingen vanuit de organieke structuur ...................................................... 14 3.2 Oplossingsrichtingen op het gebied van de individuele samenwerking ........................ 144. Conclusie .............................................................................................................................. 15Literatuur .................................................................................................................................. 16
  3. 3. InleidingVanaf medio jaren negentig is een toenemend aantal publicaties verschenen over het belangvan samenwerking tussen huis- en bedrijfsartsen bij de behandeling en begeleiding van ziekewerknemers. Dit wordt ook wel arbo-curatieve samenwerking genoemd.Aan het belang van samenwerking wordt niet getwijfeld, niet door beleidsmakers en evenmindoor vertegenwoordigers van de beide beroepsgroepen. Uitblijven van samenwerking wordt(mede) in verband gebracht met de hoge ziekteverzuim- en arbeidsongeschiktheidscijfers inons land. Daarnaast wordt gesteld dat samenwerking leidt tot een efficiëntere en effectieverezorg voor de patiënt, een verhoging van het welzijn van de patiënt en een verhoging van dekwaliteit van het werk van bedrijfsarts en huisarts.Desondanks komt de arbocuratieve samenwerking niet of onvoldoende op gang.Als oorzaken van gebrekkige samenwerking worden een groot aantal factoren genoemd: • De scheiding van behandeling en controle, waarbij de behandelend arts geen uitspraak mag doen in het kader van verzekeringsgeneeskundige zaken, zoals legitimering van ziekteverzuim • Een vorm van domeinstrijd: zowel huisarts als bedrijfsarts claimen de centrale persoon te zijn die zich over de zieke werknemer ontfermt: de huisarts als poortwachter van de reguliere zorg die garant staat voor continue, persoonlijke en integrale zorg en waarbij (op papier) in hun taakomschrijving staat dat zij werkhervattingsadviezen mogen geven, en de bedrijfsarts als specialist op het terrein van arbeid en gezondheid, die onder andere is belast met de ziekteverzuimbegeleiding • In de praktijk vinden huisartsen dat ziekteverzuimbeoordeling en –begeleiding de taak / het probleem van de bedrijfsarts is • Huisartsen hebben weinig oog voor de factor arbeid bij de behandeling van patiënten / zieke werknemers • Volgens huisartsen dienen bedrijfsartsen vooral het belang van de werkgever van de zieke werknemer en zijn bedrijfsartsen slechts uit op snelle reïntegratie • Angst bij de huisartsen dat privacygevoelige informatie via de bedrijfsarts bij de werkgever van de zieke werknemer terecht komt • Angst bij de huisarts voor tweedeling in de zorg, waarbij de zieke werknemer van andere behandelingstrajecten gebruik kan maken en waarbij men vermoedt dat dit een negatieve invloed heeft op de wachtlijsten in de zorg (niet werkenden zouden later aan de beurt zijn) • Ook het feit dat bedrijfsartsen tegenwoordig in een commerciële setting werken, wekt geen vertrouwen • Huisartsen geven andere knelpunten aan (toenemende belasting van de huisarts, meer oudere patiënten en chronisch zieken, waarnemersproblematiek, honoreringsstructuur, gebrek aan huisartsen) waar zij hun aandacht en tijd aan dienen te spenderen • Huisartsen weten niet wie de bedrijfsarts is (patiënten vaak ook niet), men is onderling slecht bereikbaar, er is een hoog verloop onder bedrijfsartsen • Er bestond geen financiële vergoeding voor huisartsen voor het verstrekken van informatie aan de bedrijfsarts
  4. 4. In 1997 werd een convenant gesloten tussen de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) ende Nederlandse Vereniging voor Arbeid- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) om samenwerkingtussen curatieve (behandelende) sector en bedrijfsgeneeskundige sector te bevorderen.Het convenant bevat 5 afspraken over: • Het ontwikkelen van een gezamenlijke visie op sociaal-medische zorg voor werknemers; • De taak, plaats en beoogde samenwerking daarbij; • Richtlijnontwikkeling, samenwerkingsexperimenten en –protocollen • Faciliteren van informatie-uitwisseling • Organisatie van regionale (na)scholingsactiviteitenDit heeft geleid tot 14 regionale samenwerkingsprojecten.Analyse van deze projecten laat zien dat er mogelijk sprake is van een meersamenwerkingsgezinde attitude, maar dit vertaalt zich (nog) niet in daadwerkelijkesamenwerking.Het opheffen van wederzijdse persoonlijke en vakinhoudelijke onbekendheid tussen de tweeberoepsgroepen en het aanbieden van praktische hulpmiddelen (communicatieformulieren,samenwerkingsprotocol, financiële vergoeding voor de huisarts) leiden niet tot een beteresamenwerking.Het lijkt erop dat de wens tot samenwerking meer leeft bij beleidsmakers, voortrekkers envertegenwoordigers van de beroepsorganisaties dan op de werkvloer. (“Praten over timmerenis niet hetzelfde als timmeren”).Mijn vraag is of we voldoende inzicht hebben in de achtergronden van het probleem. Hetprobleem definieer ik als: waarom komt arbocuratieve samenwerking niet op gang.Er lijkt sprake te zijn van een gezamenlijk doel (zie 2e alinea) waarvoor arbocuratievesamenwerking noodzakelijk is. Desondanks werd vastgesteld dat samenwerking niet op gangkomt.Probleemdefinities werden vooral in termen van de oplossing gegeven. Het aanbieden van degestelde oplossing blijkt echter geen verandering teweeg te brengen.Mijn insteek is om een analyse van het probleem: “Waarom komt de arbocuratievesamenwerking niet op gang” te maken, gebruikmakend van de systeemtheorie volgens In ’tVeld. Hierbij zal ik de patiënt/werknemer als uitgangspunt nemen, en dus niet kijken vanuitde positie van huisarts of bedrijfsarts.Ik vind het maken van deze analyse relevant omdat ik meewerk aan een pilot waarbij ik alsbedrijfsarts gedurende 1 jaar in een huisartsenpraktijk aanwezig ben. Dit project heeft als doelde regionale samenwerking tussen huisartsen en bedrijfsartsen te verbeteren.De resultaten van de analyse kunnen mij helpen bij de verdere invulling van de pilot.
  5. 5. 1. PrestatieprobleemDe probleemdiagnose, het prestatieprobleem kan op de volgende wijze gedefinieerd worden:Onvoldoende samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts leidt tot onvoldoende zorg voor /suboptimale behandeling van de patiënt / zieke werknemer.Dit heeft op de eerste plaats nadelige gevolgen voor de patiënt / werknemer zelf: hij/zij krijgtniet de meest optimale behandeling en begeleiding om tot herstel van gezondheid en gezondfunctioneren te komen.Daarnaast wordt gesteld dat onvoldoende arbocuratieve samenwerking een verklaring is voorhet hogere ziekteverzuim en de hoge instroom in de WAO ten opzichte van ons omringendelanden. Een hoog ziekteverzuim heeft een negatieve invloed op de concurrentiepositie van deNederlandse bedrijven door hogere kosten (loondoorbetaling, vervangingskosten,discontinuïteit, kwalitatief minder werk). Instroom in de WAO is, naast het persoonlijke leeddoor het niet meer kunnen deelnemen aan het arbeidsproces (structuur, zinvolle invulling,zelfontplooiing), een kostenpost voor de Nederlandse staat.Als derde stel ik dat onvoldoende samenwerking kan leiden tot tegenstrijdige adviezen aan depatiënt / werknemer en dat dit het vertrouwen in de medische stand ondermijnt.Onder samenwerking wordt verstaan: het uitwisselen en delen van kennis die voor eenbepaalde taak nodig is. Naast het informeren van de ander kan ook beleid worden afgestemden kunnen afspraken gemaakt worden over een eventuele verdeling van taken / acties.2. Analyse prestatieprobleemVerbetering van het prestatieprobleem kan dus op de drie hierboven genoemde vlakkenpositieve resultaten laten zien.Het prestatieprobleem dient echter eerst geanalyseerd te worden.Zoals aangegeven doe ik dit vanuit de positie van de patiënt / werknemer, gebruik makendvan de systeemtheorie volgens In ‘t Veld.Als eerste zal ik hierbij de relaties met de verschillende (gezondheids)instanties vanuit depositie van de patiënt / werknemer schetsen (spelers in het veld).Vervolgens wordt de organieke structuur beschreven van de gezondheidszorg gericht opgezondheid en werk waarbij ingegaan wordt op een aantal aspectsystemen.
  6. 6. 2.1 Spelers in het veldMet welke instanties/onderdelen heeft de werknemer met gezondheidsproblemen te maken:Figuur 1: huisarts bedrijfsarts werknemer UWV zorgverzekeraar werkgeverDe zieke werknemer neemt op eigen initiatief contact op met zijn huisarts voor behandelingvan klachten / ziekte, hier heeft hij de rol van patiënt.Bij ziekmelding dient de werknemer zich ziek te melden bij zijn werkgever en zich te houdenaan de afspraken rondom ziekteverzuim.Daarnaast wordt de zieke werknemer indien het ziekteverzuim langer dan een bepaalde tijdduurt (2 tot 6 weken, afhankelijk van het beleid van de werkgever) opgeroepen voor hetspreekuur van de bedrijfsarts. Dit is niet vrijblijvend, hij dient hier gehoor aan te geven. Ditcontact leidt tot een advies over verder herstel en over de werkhervattingsmogelijkheden en isbedoeld voor zowel werknemer als werkgever.De zieke werknemer heeft verder te maken met zijn zorgverzekeraar i.v.m. de kosten vanbehandeling. Soms is hij collectief verzekerd bij een zorgverzekeraar via zijn werkgever. Dewerkgever kan tegenwoordig bepaalde behandelingen (bedrijfsfysiotherapie, psychologie) oplaten nemen in een aanvullend zorgverzekeringspakketNa 2 jaar ziekteverzuim krijgt de werknemer te maken met de verzekeringsarts van het UWVi.v.m. de beoordeling in het kader van de WIA (voorheen WAO).Het plaatje geldt niet voor alle werkenden: zelfstandigen, freelancers en een groot deel van deuitzendkrachten hebben geen (relatie met een) bedrijfsarts.De relatie tussen huisarts en bedrijfsarts, hier weergegeven als een stippellijn, is onderwerpvan dit onderzoek.
  7. 7. 2.2 Structuur gezondheidszorgDe structuur van de gezondheidszorg, bekeken vanuit de werkende patiënt: Patiënt in Werknemer in Curatieve sector Sociale gezondheidszorg huisarts bedrijfsarts 2e lijn interventies “Scheiding behandeling en controle” Doel: herstel klachten Doel: herstel functionerenCuratieve zorg:Huisartsen, specialisten en paramedici (fysiotherapie, diëtist, maatschappelijk werk,psycholoog) maken deel uit van de reguliere gezondheidszorg. De patiënt komt meestal hetsysteem binnen via de huisarts, op initiatief van de patiënt. Het systeem wordt verlaten doorde patiënt op het moment dat er sprake is van gezondheidsherstel of op het moment dat debehandeling beëindigd is en het best haalbare resultaat ten aanzien van gezondheid bereikt isof op het moment van overlijden. Een patiënt met een chronische ziekte kan langere tijd offrequent gebruik moeten maken van het systeem. De huisarts wordt gezien als depoortwachter: hij bepaalt de verdere verwijzingen naar de overige elementen in het systeem(de 2e lijn) en houdt het overzicht over de verschillende behandelingen van de patiënt.Het beoogde resultaat (doel) is herstel van klachten / gezondheidsherstel.Er is contact tussen huisarts en 2e lijn over verwezen patiënten. Dit kan op het moment vanverwijzing zijn, gedurende een behandeling of nadat een behandeling is afgerond. Het is
  8. 8. gebruikelijk dat schriftelijke terugkoppeling van specialisten aan huisartsen over de verwezenpatiënten in ieder geval plaatsvindt nadat de behandeling is afgerond.Sociale geneeskunde:Bedrijfsartsen zijn onderdeel van de sociale zekerheid. Zij hebben onder andere als taakbegeleiding van zieke werknemers, waarbij zowel aan werknemer als aan werkgever eenadvies wordt gegeven over de belastbaarheid in werk en over activiteiten ter bevordering vanterugkeer naar (eigen) werk. Een werknemer kan het systeem betreden op eigen initiatief,maar meestal gebeurt dit in het kader van de ziekteverzuimbegeleiding. Dit heeft dan geenvrijblijvend karakter voor de werknemer. Hij wordt geacht op het spreekuur van debedrijfsarts te verschijnen als de werkgever dit vraagt.Ook bedrijfsartsen hebben een vorm van poortwachtersfunctie binnen de verzuimbegeleiding:een deel van de zieke werknemers wordt door henzelf begeleid, een deel wordt verwezen naarbijvoorbeeld bedrijfsfysiotherapeut, bedrijfsmaatschappelijk werk, psycholoog of naarinterventiebureaus voor langerdurende interventies (zoals bij RSI, rugklachten, whip-lash ofburn-out). De bedrijfsarts houdt hierbij de vinger aan de pols.Het beoogde doel van het systeem is herstel van gezond functioneren in werk. Een andereuitstroom uit het systeem is een situatie van blijvende arbeidsongeschiktheid. Hierover wordteen oordeel geveld door het UWV 2 jaar na het begin van het ziekteverzuim.Er bestaat contact tussen bedrijfsarts en interventie-instellingen, altijd bij verwijzing, in veelgevallen ook gedurende de interventie en op het moment van afronding van de interventie.Naast verzuimbegeleiding heeft de bedrijfsarts nog een aantal andere taken gericht oppreventie: advisering aan zowel individuele werknemers (stimulering van gezond gedrag) alsaan bedrijven (gezondheidsmanagement) ten aanzien van behoud van gezondheid en gezondfunctioneren. Deze taken blijven hier buiten beschouwing.Contact tussen curatieve sector en sociale geneeskunde verloopt meestal op initiatief van debedrijfsarts middels een schriftelijk of telefonisch verzoek tot informatie of overleg. Ditverzoek dient begeleid te worden met een “informed consent”, een schriftelijke toestemmingvan de patiënt voor de informatieoverdracht. Huisartsen en specialisten nemen zelden totnooit contact op met de bedrijfsarts of informeren zelden tot nooit de bedrijfsarts op eigeninitiatief.2.3 Bespreking structuur gezondheidszorgWat valt op aan de huidige structuur van de gezondheidszorg voor werknemers: • De huisarts en bedrijfsarts hebben verschillende einddoelen. Hierbij werkt men vanuit verschillende modellen: de huisarts richt zich op klachten en herstel van klachten en werkt vooral vanuit medisch-inhoudelijke modellen; de bedrijfsarts richt zich op herstel van gezond functioneren en werkt vanuit het model belasting- belastbaarheid en het biopsychosociale model. • Verschil in einddoelen heeft te maken met de scheiding tussen behandeling en controle. Medische beoordelingen in het kader van verzekeringskwesties mogen niet gedaan worden door de behandelend arts. In het verleden werd de beoordeling van arbeidsgeschiktheid gedaan door de verzekeringsarts (ziektewet-arts) van de bedrijfsverenigingen. Dit was nodig om tot uitbetaling van ziekengeld te komen door de bedrijfsvereniging. Men sprak daarom ook van claimbeoordeling: de zieke werknemer legde een claim tot uitbetaling van ziekengeld bij de bedrijfsvereniging. Sinds 1994 is de situatie veranderd: de werkgever werd verplicht om gedurende het eerste jaar (en tegenwoordig gedurende de eerste 2 jaren) het loon van de zieke
  9. 9. werknemer door te betalen. Daarnaast werd de verzuimbegeleiding van de verzekeringsarts overgedragen aan de bedrijfsarts. Hierbij was er geen sprake meer van een feitelijke claimbeoordeling, maar van een adviserende rol van de bedrijfsarts, waarbij impliciet een oordeel gegeven wordt over de legitimiteit van het ziekteverzuim, maar waarbij vooral de aandacht gericht is op het herstel van gezond functioneren. • Het feit dat er binnen de sociale geneeskunde aparte behandelingstrajecten (interventies) zijn ontstaan heeft een andere oorzaak: binnen de reguliere zorg was weinig aandacht voor werkgerelateerde aandoeningen en de behandeling hiervan. Er bestonden onvoldoende behandelingsmogelijkheden voor aandoeningen als burn-out en RSI. Deze behandelingen zijn buiten de reguliere zorg ontwikkeld. Hierdoor worden ze niet vergoed door de reguliere ziektekostenverzekering, hoewel de effectiviteit niet meer ter discussie staat. Deze behandelingen worden (grotendeels) gedaan op kosten van de werkgever omdat de werkgever hierbij een financieel belang heeft: het is kiezen tussen niet vergoeden met een aanzienlijke kans op langdurend ziekteverzuim en instroom in de WAO, of wel vergoeden om terugkeer naar het werk mogelijk te maken en te bespoedigen. Huisartsen zijn meestal niet in de positie om te verwijzen naar deze niet-reguliere zorg, daar zij niet in overleg treden met de werkgever over vergoeding van de kosten. De beide onderdelen hebben dus op zichzelf staande financiële structuren. Ook de inzet van de bedrijfsarts in het kader van de verzuimbegeleiding gebeurt op kosten van de werkgever. • Sinds 2004 kan de bedrijfsarts werknemers direct naar specialisten en paramedici in de reguliere zorg verwijzen, waarbij geen toestemming/verwijzing van de huisarts nodig is. Hierdoor krijgt de bedrijfsarts de rol van verwijzer (en hieraan gekoppeld de rol van medebehandelaar) en maakt de bedrijfsarts in dit opzicht deel uit van de reguliere zorg. Daarnaast wordt steeds duidelijker dat terugkeer in aangepast werk het uiteindelijk herstel van functioneren en het herstel van klachten positief beïnvloedt. Daarmee kan werk en terugkeer in werk (reïntegratie) als onderdeel van de behandeling gezien worden en dus als een vorm van zorgverlening. • Verder zijn de onderdelen niet statisch en spelen zich af in de tijd. Het is meestal niet zo dat een zieke werknemer het systeem van huisarts en bedrijfsarts na elkaar doorloopt. In de meeste gevallen zullen beide disciplines tegelijk bezocht worden in geval van ziekte in combinatie met ziekmelding. • Beide stromen (patiëntenstroom en werknemersstroom) worden onafhankelijk van elkaar gecoördineerd. Er zijn geen directe functies die deze processen op elkaar afstemmen. Er wordt wel steeds meer met multidisciplinaire richtlijnen en protocollen gewerkt, waarbij wordt aangegeven wat de inbreng is van de verschillende disciplines in een behandelingstraject bij een bepaalde aandoening. Ook de rol van de bedrijfsarts wordt in deze richtlijnen vaker opgenomen. Dit is geen garantie voor daadwerkelijke samenwerking.Uit bovenstaande wordt duidelijk dat er sprake is van 2 steeds meer onafhankelijk opererende(sub)systemen, ieder met een eigen doel, ieder met eigen behandelingsmogelijkheden en iedermet een eigen financieringsstructuur. Op medisch-inhoudelijk niveau tracht men door hetontwikkelen van multidisciplinaire behandelingsrichtlijnen een betere afstemming van deverschillende disciplines te krijgen met duidelijkheid over samenwerking, taakverdeling encommunicatie.
  10. 10. De in de inleiding genoemde knelpunten ten aanzien van samenwerking tussen huisarts enbedrijfsarts vinden hun oorsprong in verschillende aspecten van het systeem. • Weinig tot geen aandacht van de huisarts voor de factor arbeid heeft vooral te maken met het gestelde einddoel: het einddoel is vooral herstel van klachten en gezondheid en niet zozeer herstel van gezond functioneren. • De vraag is of door huisarts en bedrijfsarts de behoefte of noodzaak gevoeld wordt om elkaars doelen te helpen realiseren (middels het uitwisselen en delen van kennis (over een patiënt) die voor het uitoefenen van een bepaalde taak (behandeling/begeleiding) nodig is). Ook dit kan een verklaring zijn waarom samenwerking zo moeizaam op gang komt. Men dient de toegevoegde waarde ervan te kunnen zien voor het uitoefenen van de eigen taak. Voor de patiënt zijn beide doelen echter belangrijk, waarbij deze doelen elkaar ook kunnen beïnvloeden. Zoals aangegeven zal gezondheidsherstel functioneringsherstel positief beïnvloeden en kan werk een middel zijn voor herstel van klachten. De patiënt bij wie dit optimaal op elkaar wordt afgestemd is het beste af. Dit is mijns inziens de belangrijkste reden voor afstemming van zorg en arbocuratieve samenwerking. • Daarnaast worden een aantal knelpunten genoemd die invloed hebben op praktische en relationele aspecten: elkaar niet kennen; niet weten wie de bedrijfsarts of huisarts is, elkaar telefonisch niet te pakken krijgen. Het negatieve imago van de bedrijfsarts waarbij deze door de huisarts als een verlengstuk van de werkgever gezien wordt. Wantrouwen bij de huisarts ten aanzien van het omgaan met vertrouwelijke informatie door de bedrijfsarts. In de volgende paragraaf zal op het proces van afstemming verder worden ingezoomd. • De huidige opsplitsing van de financiering van de “reguliere behandeling”en de behandeling gericht op herstel van functioneren maakt dat de tweedeling in zorg (waar men vooral vanuit de huisartsengroep huiverig voor is) reeds een feit is.
  11. 11. 2.4 De afstemming tussen huisarts en bedrijfsartsHet maken van een steady state model van een organisatie op het achtste niveau van Bouldingis erg lastig. Theorieën en modellen over systemen en processen voor sociale organisatieszijn nog niet uitontwikkeld. Besturing van een proces dat zich aanpast aan veranderingen ofop zichzelf staand gedrag kan vertonen, is niet gemakkelijk. Relationele knelpunten zijn metde systeembenadering beperkt in kaart te brengen.Bij welke patiënt is afstemming ten aanzien van gezondheidsherstel en herstel in gezondfunctioneren noodzakelijk? Gelukkig is niet bij elke zieke werknemer afstemming nodigtussen huisarts en bedrijfsarts. Ook zonder samenwerking komt men vaak aan beide kanten totgoede resultaten. Het grootste deel van het ziekteverzuim wordt opgelost in de relatie tussenwerkgever en werknemer. Dit betreft meestal kortdurend ziekteverzuim. Bedrijfsartsen zijnhierbij vaak niet betrokken. Ook voor langerdurend ziekteverzuim is niet altijd directecommunicatie tussen huis- en bedrijfsarts nodig om te komen tot herstel van klachten enherstel van functioneren.Het (leren) signaleren van zinvolle afstemmingsmomenten blijft bij elk individueelpatiëntencontact belangrijk. Dit zal in de hoofden van de huisarts en bedrijfarts plaats moetenvinden.Niet voor alle aandoeningen en problemen bestaan multidisciplinaire richtlijnen, waarbij ietsgezegd wordt over de afstemming en het moment van communicatie.Patiënten waarbij overleg en afstemming zinvol kan zijn, kunnen in de volgende groepeningedeeld worden: • Patiënten met beroepsgebonden /werkgerelateerde aandoeningen • Patiënten met onbegrepen klachten • Patiënten waarbij verwacht herstel uitblijft (stagnatie in herstel) • Langdurend zieken (langer dan 6 weken ziekteverzuim), met name bij patiënten met psychische problemen en met klachten van het houding- en bewegingsapparaat • Patiënten met chronische aandoeningen (suikerziekte, hartaandoeningen, longaandoeningen) • Patiënten met een partiele WAO • Indien afgeweken wordt van bestaande richtlijnen en protocollen • Indien duidelijk wordt dat er verschillende opvattingen bestaan tussen bedrijfsarts en huisarts ten aanzien van behandeling / begeleidingVervolgens dient daadwerkelijk het initiatief tot overleg genomen te worden. Praktischeknelpunten bij het zoeken van contact werden weggenomen door ontwikkeldecommunicatieformulieren en de mogelijkheid voor vergoeding voor de verstrekte informatie.Het elkaar kunnen bereiken wordt nog wel als lastig ervaren.Het steady state model voor samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts zou er als volgt uitkunnen zien:
  12. 12. Steady state model samenwerking huisarts-bedrijfsarts: Voorwaarts Voorwaarts koppelen koppelen H be Be b U h afstemmen Dr e I a Ij g S n Fs e A d A l R e R e T l T i S en S d A Terug R Terug koppelen T koppelenOp verschillende momenten in de patiëntenstroom en werknemersstroom dient afgewogen teworden of afstemming zinvol is. Dit wordt getoetst aan bestaande normen: multidisciplinairerichtlijnen, richtlijnen van huisartsen en richtlijnen van bedrijfsartsen, en ook bovengenoemdegroepen kunnen als norm fungeren of een signaal zijn. Hierbij kan sprake zijn van voorwaartskoppelen (nog voor de feitelijke start van behandeling of begeleiding vindt overleg plaats(bijvoorbeeld bij beroepsgebonden aandoeningen) of van terugwaarts koppelen (bijvoorbeeldindien er sprake is van stagnatie in herstel ondanks de gebruikelijke behandeling). Ookgedurende een behandeling kan overleg zinvol zijn.Indien het signaal wordt opgepikt, volgt de ingreep: dit bestaat uit het feitelijke overleg, hetafstemmen. Het resultaat hiervan wordt door huisarts en bedrijfsarts in de verdere behandelingen begeleiding verwerkt.Naast dit soort praktische zaken speelt vertrouwen een rol bij samenwerken. De systeemkundeheeft hier geen modellen voor.Binnen de relatie-marketing is het KMV-model (key mediating variable model) ontworpen.De afgelopen jaren zijn verschillende samenwerkingsvormen ontstaan tussen onafhankelijke,concurrerende organisaties. Globalisering dwingt tot samenwerking om de concurrentiepositiete behouden. Het model is gebaseerd op vertrouwen en relationship commitment, alsbelangrijke sleutelfactoren in het model.Het model ziet er als volgt uit:
  13. 13. Centraal staan trust (vertrouwen in de betrouwbaarheid en integriteit van de ander) enrelationship commitment.Deze sleutelfactoren worden beïnvloed door de volgende voorlopers: • Relationship termination costs, de kosten van het verbreken van de relatie (b.v. een blijvende 2-deling in de zorg) • Relationship benefits, de voordelen of opbrengsten van de relatie (b.v. betere zorg voor de patient; daling ziekteverzuim; deze zaken zijn tijdens het individuele contact tussen huisarts en bedrijfsarts niet meteen duidelijk) • Shared values, gemeenschappelijke doelen, hierover is reeds geschreven. • Communicatie, dit blijkt lastig te zijn in de praktijk: wie neemt het initiatief en op welk moment is communicatie het meest zinvol; knelpunten in de bereikbaarheid; • Opportunistisch gedrag, iets doen ten koste van de ander, bijvoorbeeld het niet vertrouwelijk omgaan met medische informatie (mocht hier al sprake van zijn), maar ook een vorm van domeinstrijd kan als opportunistisch gedrag ervaren worden. Het resultaat van een toename in vertrouwen en relationship commitment leidt tot een 5-tal uitkomsten waarvan samenwerking (cooperation, work together to achieve mutual goals) de belangrijkste is. Daarnaast leidt het tot het accepteren van verzoeken en het houden aan gemaakte afspraken (acquiescence) en afname van de wens de relatie te beëindigen (propensity to leave). Onenigheid of conflicten worden zo functioneel mogelijk opgelost zonder dat dit ten koste gaat van de relatie. Het nemen van beslissingen wordt eenvoudiger omdat men vertrouwen heeft in de ander bij het maken van verdere afspraken.Daarnaast zou je het probleem van uitblijven van samenwerking tussen huisarts enbedrijfsarts ook als een gedragsprobleem kunnen opvatten. Bepaald (gewenst) gedrag blijftuit. Middels AIDA (marketing) of het transtheoretische model (gedragswetenschap) is ditverder te analyseren. Mijn inschatting is dat de meerderheid vooral in de A van attention, deaandachtsfase zit. Dit is vergelijkbaar met de bewustwordingsfase in het transtheoretischemodel.
  14. 14. 3. Oplossingsrichtingen voor het functioneringsprobleem3.1 Oplossingsrichtingen vanuit de organieke structuur • Het labelen van de activiteiten van de bedrijfsarts bij reïntegratie van zieke werknemers als een vorm van zorgverlening (in plaats van een verzekeringsgeneeskundige taak of claimbeoordeling).Dit plaatst de bedrijfsarts ten aanzien van deze taak in de 1e lijnszorg.Het wegvallen van de scheiding tussen controle en behandeling kan bij huisartsen leiden totmeer vertrouwen en daardoor meer bereidheid tot samenwerking, afstemming of verwijzing.De “natuurlijke samenwerking” die er bestaat tussen huisartsen en specialisten, zal dan ookkunnen gelden voor huisartsen en bedrijfsartsen, waarbij ieder de expertise in het eigenwerkveld kan behouden.Dit hoeft niet te betekenen dat de bedrijfsarts daarmee ook fysiek aanwezig is in de 1e lijn(bijvoorbeeld in een gezondheidscentrum of huisartsenpraktijk). Voor verschillendewerknemersgroepen (werknemers van grote of kleine bedrijven) kunnen verschillendescenario’s gelden. • Ook aan de financieringsstructuur kunnen zaken verbeterd worden.De financieringsstructuur is vanuit het perspectief van de patiënt niet goed geregeld. Dewerknemer / patiënt is afhankelijk van de bereidheid van zijn werkgever om behandelinggericht op herstel van functioneren te betalen. Daarnaast is het voor zelfstandigen enfreelancers lastig om naar deze behandelinstanties verwezen te worden. Op de eerste plaatshebben zij geen bedrijfsarts en op de tweede plaats is er weinig kennis over deverwijsmogelijkheden binnen de reguliere zorg. Daarbij is meestal geen sprake vanvergoeding van de kosten door de zorgverzekering. Behandeling gericht op herstel vanfunctioneren is dus niet voor iedereen toegankelijk. Indien de financiering vanuit 1 systeem enlos van de werkgever kan gaan plaatsvinden, bestaat er voor iedere werknemer een gelijkevorm van zorgverlening en wordt ook de tweedeling in de zorg opgeheven. Ook betekent ditdat zelfstandigen, freelancers, uitzendkrachten, maar ook niet-werkenden (studenten,werklozen, mantelzorgers, huisvrouwen) verwezen kunnen worden naar behandelcentra diegericht zijn op herstel van functioneren. Op deze wijze komt aandacht voor herstel vanfunctioneren en de behandelingsmogelijkheden ook binnen de 1e lijn te liggen en wordt ditook een bereikbaar doel in de reguliere gezondheidszorg. • Verder ontwikkelen van gemeenschappelijke, multidisciplinaire richtlijnen, waarin zowel herstel van klachten als herstel van functioneren worden meegenomen en gezien worden als wederzijds afhankelijke doelen.3.2 Oplossingsrichtingen op het gebied van de individuelesamenwerking • Duidelijkheid verkrijgen bij welke patiënt(engroep) en op welk moment in het ziekteproces afstemming zinvol is • Aandacht voor de communicatie
  15. 15. Mijn ervaring is dat schriftelijk communiceren minder oplevert dan mondelinge communicatie. Mondelinge communicatie via de patiënt (de patient als boodschapper van een mondeling advies) zonder schriftelijke toelichting is daarbij niet geschikt. De boodschap komt meestal anders over dan bedoeld. Dit bevordert niet het wederzijds vertrouwen. • Aandacht voor (ervaren) opportunistisch gedrag: imagoverbetering van de bedrijfsarts4. ConclusieVoor de werkende patiënt is zowel herstel van gezondheid als herstel van gezond functionerenbelangrijk. Gezondheidsherstel zal functioneringsherstel positief beïnvloeden en herstel vanfunctioneren kan een middel zijn voor herstel van klachten. De patiënt bij wie dit optimaal opelkaar wordt afgestemd is het beste af. Dit is mijns inziens de belangrijkste reden voorafstemming van zorg en arbocuratieve samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts. Alsneveneffect wordt verwacht dat dit een gunstige invloed heeft op een daling vanziekteverzuim en instroom in de WAO/WIA.Hierbij is het belangrijk om te komen tot een integrale visie op gezondheid en werk, metafstemming en taakverdeling tussen huisarts en bedrijfsarts, in die gevallen waarbij dittoegevoegde waarde heeft.Dit betekent dat er duidelijkheid dient te zijn over doelen, gemeenschappelijke doelen enover het helpen realiseren van elkaars doelen wanneer dit in het belang is van de patiënt (endus ook van de behandelaar). Een gemeenschappelijk doel is een belangrijke voorwaarde voorsamenwerking.Om dit te bereiken, kunnen veranderingen in de positie van de bedrijfsarts en in de financiëlestructuur van de activiteiten en behandelingen op het gebied van ziekteverzuimbegeleidingeen positief effect hebben. Ook het ontwikkelen van gemeenschappelijke, multidisciplinairerichtlijnen, waarin zowel herstel van klachten als herstel van functioneren wordenmeegenomen en gezien worden als wederzijds afhankelijke doelen, zal hieraan bijdragen.Ten aanzien van de feitelijke samenwerking spelen relationele aspecten een rol. Desysteemkunde schiet op dit niveau te kort voor een verdere analyse. Vertrouwen speelt eenbelangrijke rol. Het KMV-model uit de marketing en gedragsmatige modellen zoals hettranstheoretische model kunnen worden toegepast.Hoewel de toegepaste methodiek van in ’t Veld niet uitgewerkt is vanaf het 4e niveau vanBoulding (en dus zeker te kort schiet bij problemen op het 8e niveau, het niveau van socialeorgaisaties), vormt het wel een goede basis voor een probleemanalyse. Er wordt vanuit eenexterne positie naar het probleem gekeken, iedereen kijkt hierbij vanuit dezelfde positie. Ookhet in- en uitzoomen middels het openen of sluiten van black boxes, werkt structurerend enanalyseert problemen op verschillende niveaus (aggregatiestrata). De systematiek voorkomt“jumping to conclusions”.
  16. 16. LiteratuurJ. in ’t Veld, Analyse van organisatieproblemen. ISBN 90 207 3065 7The Commitment-Trust Theory of Relationship Marketing, R. Morgan; S. Hunt; Journal ofMarketing Vol.58 (July 1994), 20-38Een vertrouwenskwestie? Over het samenwerken van huisartsen en bedrijfsartsen.Proefschrift van A.P. Nauta; juli 2004. ISBN 90-77595-53-8De samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts. Proefschrift van R.H. Bakker; oktober 2005ISBN 90 77113 35 5

×