Cardiotocografia aspetti generali e contenziosi medico-legali

1. Cardiotocografia
Aspetti generali e contenziosi medico-legali

2. Cenni storici
 Le variazioni della FCF sono note da quasi 200 anni. Nonostante ciò, fino a
tutto il 1800, questo parametro non ha assunto valore nella pratica
ostetrica - allora essenzialmente domiciliare - in quanto l’attenzione era
rivolta al benessere materno durante l’espletamento del parto e
soprattutto nel post-partum. Ciò era dovuto alla mancanza di strumenti
diagnostici e terapeutici, limitandosi così alla sola valutazione dei MAF e
all’auscultazione diretta della presenza/assenza del battito cardiaco con lo
stetoscopio di Pinard. Solo nel corso del XX sec. la diminuzione della
morbosità e mortalità materne hanno permesso di concentrare lo sforzo
diagnostico-terapeutico sullo stato di salute del feto.

3. Monitoraggio elettronico fetale
 Negli anni 60 fu introdotto il monitoraggio elettronico fetale. Esso consiste
nel controllo delle condizioni di benessere del feto mediante il ricorso alla
registrazione del suo battito cardiaco con uno strumento elettronico, il
cardiotocografo.
 Si pensava che un monitoraggio continuo delle reazioni fetali fornisse
l’opportunità di identificare l’ipossia e prevenire le lesioni cerebrali.
Inizialmente l’interesse fu focalizzato sugli episodi di bradicardia, con il
miglioramento dei monitor CTG, la variabilità della frequenza cardiaca,
ovvero la variazione tra i battiti, venne considerato più importante.

4. Aspettative fallite
 Uno studio epidemiologico americano ha evidenziato che contrariamente
alle aspettative iniziali legate ai miglioramenti in medicina perinatale,
incluse le CTG e il conseguente ricorso al taglio cesareo, la prevalenza
della paralisi cerebrale non è diminuita. Inoltre, l’uso della CTG non ha
confermato i risultati di carattere preventivo attesi dall'applicazione della
metodica: non viene dimostrata infatti alcuna diminuzione della mortalità
perinatale, della paralisi cerebrale, della frequenza di un basso indice di
Apgar alla nascita e dei ricoveri in unità di cura intensiva neonatale,
mentre si registra un aumento dei tassi di intervento sulla madre.

5. Cos’è la CTG?
 La CTG è una metodica elettronica basata su ultrasuoni che indaga il benessere fetale
studiando il battito cardiaco e rileva la presenza o assenza delle contrazioni uterine e la
loro frequenza.
 Durante il travaglio o a partire dalla 37° settimana, una volta a settimana fino al parto.
 Non esistono controindicazioni alla sua esecuzione.
 Dopo la 40° settimana la cardiotocografia bisettimanale e il controllo del liquido amniotico
sono considerati due test altamente sensibili per rilevare precoci segni di sofferenza e
quindi stabilire il momento del parto.
 Contiene importanti informazioni ed esistono due situazioni in cui la CTG fornisce validi dati
sulle condizioni del feto:
 una CTG normale reattiva identifica un feto non turbato dagli eventi del travaglio;
 una CTG preterminale con la totale perdita di reattività e variabilità identifica un feto che
non è in grado di rispondere.

6. Come funziona la CTG?
Metodo esterno
 L’esame è semplice, non invasivo, e privo di rischi sia per la mamma che
per il feto. Si esegue poggiando due trasduttori sull’addome materno che
vengono mantenuti in posizione mediante due fasce elastiche. Il primo
trasduttore, il toco, si posiziona sull’addome materno a livello del fondo
dell’utero e rileva le contrazioni. Il cardio, una sonda ad ultrasuoni, che
rileva la FCF e che l’operatore poggerà sull’addome materno in base alla
posizione del dorso del feto; individuata in seguito all’utilizzo delle manovre
di Leopold.

7. Come funziona la CTG?
Metodo interno
 Mediante un elettrodo bipolare a spirale, fissato sullo scalpo, si registra
l’ECG fetale – gli intervalli di tempo in secondi, tra successive onde R fetali,
sono utilizzati per calcolare la frequenza cardiaca istantanea, meno
frequentemente, attraverso un catetere introdotto in utero per via
transcervicale, si registra la pressione endoamniotica. Questa metodica è
più attendibile nella registrazione dell’attività contrattile uterina e della FCF
poiché raccoglie segnali privi di artefatti, ma presenta anche alcuni
svantaggi:
 la rottura delle membrane amniocoriali;
 una dilatazione cervicale di almeno 2-3 cm;
 manipolazioni endouterine e della parte presentata che comportano
pericolo di contaminazioni.

8. Quanto dura?
 È richiesta una durata minima di 20-30 minuti per interpretare
correttamente una registrazione CTG a causa dei cambiamenti nello stato
di sonno e dell’attività uterina. La velocità della registrazione è in genere di
1 cm al minuto e 10 minuti intercorrono fra gli intervalli stampati sulla carta
millimetrata.

9. Cosa si registra?
 La linea di base ossia la frequenza cardiaca basale media (120 - 160 bpm);
 la variabilità ossia la differenza tra frequenza massima e minima (10 - 15
bpm);
 la presenza di accelerazioni ossia l’aumento della frequenza cardiaca
media;
 la presenza di decelerazioni ossia la netta riduzione della frequenza
cardiaca media;
 i movimenti attivi fetali (MAF) ossia la presenza di movimenti fetali percepiti
dalla mamma.

10. Frequenza cardiaca di base
 La FCF di base è definita come la FCF registrata fra le contrazioni nel corso
di un periodo di almeno 10 minuti. La frequenza cardiaca di base riflette
l’equilibrio del sistema nervoso autonomo. Una FCF normale di base per un
feto a termine è definita come 120-160 battiti per minuto.
 TACHICARDIA: FCF di base > 160 battiti/min
 BRADICARDIA: FCF di base < 120 battiti/min

11. Variabilità
 La variabilità è definita dall’ampiezza e dalla frequenza delle oscillazioni.
Questo aspetto della registrazione della CTG fornisce dati sull’abilità del
sistema nervoso centrale di monitorare e regolare il sistema
cardiovascolare. La variabilità a breve termine può variare col tempo,
secondo le variazioni nel sonno e nell’attività. Lo stesso tipo di tracciato,
con una perdita della variabilità della frequenza cardica, è uno degli
aspetti più importanti in situazioni di ipossia emergente.
 La variabilità normale durante il parto viene definita come una larghezza di
banda di 5-25 battiti al minuto. Un tracciato saltatorio è un aumento della
variabilità superiore a 25 battiti al minuto. Quando la variabilità è ridotta, la
larghezza di banda è inferiore a 5 battiti al minuto.

12. Accelerazioni
 Un’accelerazione viene definita come un aumento intermittente della
frequenza cardiaca superiore a 15 battiti, che dura oltre 15 secondi. La
presenza delle accelerazioni è un segno importante di ossigenazione
adeguata e che il feto è in grado di rispondere. Una CTG reattiva
dovrebbe contenere almeno due accelerazioni durante un periodo di 20
minuti. Le accelerazioni periodiche sono episodi ripetitivi di accelerazioni
marcate che avvengono contemporaneamente alle contrazioni e
possono verificarsi quando il sangue passa dalla placenta al feto.

13. Decelerazioni
 Le decelerazioni sono definite come una riduzione della frequenza
cardiaca di oltre 15 battiti, che dura per oltre 15 secondi. Le decelerazioni
costituiscono un parametro significativo, perché sono correlate alle
contrazioni e quindi allo sviluppo dell’ipossia. La maggior parte delle
decelerazioni non ha tuttavia alcun rapporto con l’ipossia ma è causata
da cambiamenti nell’ambiente fetale. Esistono due tipi principali di
decelerazione. Decelerazioni uniformi, classificate in rapporto alla
contrazione, sono caratterizzate da una forma arrotondata simile fra loro. È
raro che queste causino un calo marcato di battiti o una riduzione della
frequenza cardiaca superiore a 100 battiti al minuto. Le decelerazioni
variabili sono caratterizzate da un rapido calo di battiti.

14. L’attività uterina
L’attività uterina dovrebbe essere valutata rispetto alla frequenza delle contrazioni.
La frequenza dovrebbe essere di due-tre contrazioni ogni 10 minuti durante la fase
iniziale del primo stadio, che sale in genere a quattro-cinque contrazioni ogni 10
minuti durante il periodo espulsivo. Le contrazioni infrequenti possono causare una
progressione lenta del travaglio, che aumenta il rischio per il feto. Lo scambio di
gas fra il feto e la madre viene interrotto durante una contrazione, perché questo
provoca un blocco temporaneo del flusso ematico placentare L’intensità può
essere registrata soltanto usando un sensore della pressione uterina interno.
Contrazioni < 5 /10 min : problematiche di ossigenazione per il feto (ci vogliono 60-
90 sec tra una contrazione e l’altra per tornare ad una normale ossigenazione).
Durata: 30-60 sec, aumenta fino al periodo espulsivo arrivando anche a 90 sec.

15. Classificare un tracciato
 Si valutano 4 parametri:
 frequenza cardiaca fetale di base;
 variabilità
 reattività
 aspetto delle decelerazioni
 In base a questi parametri, la CTG può essere classificata come normale,
intermedia, patologica o preterminale.

16. Tracciato CTG normale
 Frequenza cardiaca di base di 110-150 battiti/min;
 variabilità normale compresa fra 5 e 25 battiti/min e almeno due
accelerazioni entro un periodo di 20 minuti;
 le decelerazioni precoci e le decelerazioni variabili non complicate con un
calo meno di 60 battiti e durata inferiore a 60 secondi vengono
considerate accettabili e classificate come normali, purché siano presenti
variabilità e frequenza cardiaca di base normali.

17. Tracciato CTG intermedio
 Frequenza cardiaca di base tra 100-110 o 150-170 battiti/min
 Variabilità ridotta < 5 battiti/min per più 40-60 min
 Decelerazioni variabili con calo di oltre 60 battiti/min con durata <60 sec.

18. Tracciato CTG patologico e
preterminale
 Frequenza cardiaca di base > 150 battiti/min – tachicardia pronunciata
con FCF >170 battiti/min – bradicardia persisente con FCF < 100 battiti/min,
per più di 10 min, irreversibile – FCF sinusoidale, senza segni di
accelerazione.
 Decelerazioni variabili complicate e le decelerazioni tardive ripetute.
 Variabilità ridotta per più di 60 min.
 Un tracciato cardiotocografico preterminale è caratterizzato dalla
mancanza totale di variabilità e reattività a breve termine.

19. Aspetti Medico-legali
 La CTG ha una certa rilevanza nell’ambito della prevenzione di esiti
perinatali infausti, quale la morte perinatale e l’encefalopatia ipossica-
ischemica del neonato.
 Le problematiche medico-legali della CTG sono di estrema attualità nella
moderna pratica clinica e rappresentano un campo di studio e di ricerca
tuttora aperto. Nell’ambito di tale campo bisogna tenere conto di diversi
specifici aspetti.

20. 1. Efficienza degli apparecchi
elettronici
 La CTG è diffusa in modo capillare diventando parte integrante dello
standard delle cure ostetriche. Il POMI (progetto obiettivo materno-
infantile) 1998- 2000, D.M. 24 aprile 2000, ha sancito che ogni reparto
ostetrico debba avere in dotazione un adeguato numero di
cardiotocografi, sia nel complesso travaglio-parto che in degenza. Quindi
una sufficiente mancanza di cardiotocografi partorienti/anno può
configurare una responsabilità omissiva aziendale.

21.  È necessario che tali apparecchiature siano pienamente efficienti. Per
questo corre l’obbligo di sostituire apparecchiature obsolete, di stipulare
contratti di manutenzione tecnica periodica e tarare gli apparecchi
(velocità di scorrimento della carta, la data e l'orario del display).
 Il personale sanitario fruitore(ed adeguatamente addestrato) deve
provvedere a segnalare i guasti e a chiamare il tecnico reperibile. La
mancata rilevazione di guasti o errori tecnici e la mancata chiamata del
personale tecnico può configurare una responsabilità di tipo omissivo.

22. 2. Interpretazione dei tracciati CTG
 La lettura e l’analisi dei tracciati cardiotocografici è l’atto medico per
eccellenza e deve essere rapido e immediato onde poter trarre le
opportune conclusioni sullo stato di benessere fetale. Tale sistema
tradizionale di CTG viene anche denominata “visuale”.
 Oltre al sistema tradizionale esiste anche la CTG computerizzata, in cui
l’analisi dei tracciati viene eseguita con l’ausilio del computer, mediante
degli appositi software.

23.  Per l’efficacia massima dalla CTG, oltre alle opportune scelte cliniche, occorre che siano
soddisfatte due condizioni:
 che l’esame sia eseguito correttamente;
 che venga interpretato correttamente.
 E’ importante ottenere un tracciato del BCF e del tocogramma ben delineato e leggibile,
privo il più possibile di artefatti tecnici. Innanzi tutto occorre:
 assicurarsi che l’apparecchiatura sia ben funzionante;
 corretto posizionamento dei trasduttori, identificando il polso materno;
 tarare la sonda del tocogramma;
 evitare che la donna sia in posizione supina in quanto questa postura è gravata da un
numero di falsi positivi maggiore rispetto alla posizione seduta o in decubito laterale.
 Questo ovviamente oltre a migliorare l'analisi stessa, dimostra, in caso di contestazione, la
diligenza posta dagli operatori nel controllo della gestante. Tuttavia sono sempre possibili
degli errori analitici ed interpretativi che generano contestazioni medico-legali.

24. Cause di conteziosi medico-legali
 Caso di una errata Interpretazione di un tracciato patologico e quindi di
mancata adozione tempestiva di opportune misure terapeutiche. Ciò
costituisce una frequente causa di responsabilità medico-legale.
 Caso di omessa analisi e valutazione del tracciato. Esistono contenziosi in cui
operatori hanno eseguito il tracciato senza, però, analizzarlo in tempo reale
con inevitabili e conseguenti ritardi nelle decisioni cliniche. Talune volte questi
eventi sono legati a carenza di personale, con rapporto ostetrica/ partoriente
inferiore a uno.
 Caso di registrazioni ctg incomplete e/o smarrimento di tracciati. La
registrazione incompleta può comportare una mancata registrazione di eventi
significativi e indurre a prendere decisioni cliniche gravi o tardive. La mancanza
di tracciati completi non consente di discolparsi. Lo smarrimento di tracciati
costituisce, poi, un grave atto che di certo prefigura una evidente
responsabilità medico-legale.

25.  Caso di mancata valutazione della paziente all’atto del ricovero con
conseguente ritardo dell'azione terapeutica.
 In caso di esiti infausti perinatali la mancata o ritardata valutazione
rappresenta una frequente causa di responsabilità medico-legale. Si tratta
di solito di situazioni che si verificano all’atto dell’accettazione della
paziente in presenza di condizioni ad alto rischio ostetrico, quali
preeclampsia, emorragie del terzo trimestre, difetto di crescita fetale,
diminuita attività motoria fetale.

26. 3. Variabilità interpretative dei tracciati
CTG
 Vi è una notevole variabilità interpretativa nella lettura delle CTG sia di tipo
interpersonale che intrapersonale. Ciò dimostra che esiste una buona fetta
di casi in cui la lettura del tracciato è difficoltosa. Perché il monitoraggio
CTG sia efficace, il test deve essere eseguito in modo corretto, i suoi risultati
interpretati in modo soddisfacente e deve essere adottato un appropriato
provvedimento terapeutico.
 Errori nell'interpretazione dei tracciati cardiotocografici sono alla base delle
maggiori controversie. Al fine di ridurre le variabilità interpretative è
necessario un buon training dei sanitari e basarsi su protocolli specifici.

27.  Esistono dei tracciati dubbi falsamente non-rassicuranti che determinano una
decisione clinica di emergenza (taglio cesareo), con la nascita di un neonato
in perfette condizioni cliniche. È necessario in questi casi ripetere la CTG e
analizzarla il contesto clinico-strumentale completo. Tale tipologia di tracciati
possono presentarsi anche in relazione alla prolungata posizione supina della
partoriente, che riduce la perfusione ematica uterina, o a condizioni di
iperstimolazione uterina.
 Caso di tracciati falsamente rassicuranti e morte fetale antepartum. L'analisi a
posteriori dei tracciati falsamente rassicuranti è sempre fonte di contestazioni e
discussioni poiché talora si trattava di tracciati di non buona qualità, per lo più
con artefatti e perdite di segnali, o di tracciati non-reattivi, che richiedono un
prolungamento del monitoraggio elettronico. La maggior parte delle
contestazioni, tuttavia, verte sulla mancata ripetizione del tracciato o sulla
mancata auscultazione del BCF.

28.  La descrizione del tracciato CTG o dei dati relativi all‘auscultazione intermittente del BCF
deve essere annotata, insieme ai reperti osservazionali del travaglio, secondo la reale
sequenza temporale in appositi spazi della cartella clinica. Per quanto riguarda i tracciati
CTG, viene utilizzata una carta termosensibile, millimetrata, suddivisa in strisce a strappo
predisposto. All'inizio della striscia devono essere apposti i dati identificativi della gestante,
la data e l'ora di inizio della registrazione. Alcuni hanno proposto di far apporre la firma
della gestante all'inizio ed alla fine della registrazione.
 Le cancellature e le sovrapposizioni di scritte prefigurano mancanza di trasparenza ed
atto omissivo. Ma soprattutto sono gravi omissioni la presentazione di tracciati con numeri
non sequenziali o di durata maggiore del tempo effettivo di registrazione o la sottrazione
dei tracciati stessi.
 Indubbiamente poter disporre di sistemi computerizzati dei tracciati CTG; costituisce oltre
che un metodo scientificamente valido anche un modello di trasparenza che dovrebbe
essere suggerito ed introdotto in ogni punto nascita.
 I tracciati sono documenti medico-legali estremamente importanti. Un atto dovuto è la
conservazione ed archiviazione dei tracciati.

29. 4. La decisione di non monitorare
elettronicamente
 Nel caso in cui non venga effettuata la CTG e insorga la morte intrauterina
del feto, è necessario escludere fattori di rischio anamnestico (diabete
mellito, ipertensione, preeclampsia, difetto di crescita fetale, anomalie del
travaglio, ecc.) In queste circostanze è richiesto un monitoraggio più
intensivo e completo, con ecografia, flussometri doppler e CTG.
 Nel caso di gravidanze a basso rischio, la CTG non ha dimostrato alcun
beneficio in termini di mortalità e morbosità perinatale. In questo caso
deve essere ben documentata in cartella l'auscultazione intermittente del
BCF. La mancata informazione e la decisione di non monitorare
elettronicamente può essere fonte di seri contenziosi nel caso di problemi
ipossico-ischemici fetali, poiché nessuno potrà escludere che questo
evento poteva essere evitato attraverso un attento monitoraggio del BCF
fetale mediante CTG.

30. Conclusioni
 La cardiotocografia non ha prodotto un calo significativo di complicanze
feto-neonatali quali la paralisi cerebrale. I danni cerebrali fetali sono
oramai i principali motivi di giudizio. E' necessario operare integrando lo
standard di cure, i comportamenti clinici, non trascurando gli aspetti
umani e psicosociali. Molti contenziosi medico-legali hanno dimostrato che
non è il tracciato CTG con le sue difficoltà e discussioni interpretative a
finire sul banco degli imputati, bensì la mancata osservanza degli standard
minimi di cura (definiti come l'erogazione di livelli minimi di cura che
dovrebbero essere forniti da un professionista medio). La maggior parte dei
giudizi di malpractice o di negligenza ostetrica sono proprio basati sulle
carenze del dovere e sul non aver fornito quelle cure previste dallo
standard medio.