1. Milano – 18 maggio 2012
LA VALUTAZIONE DEL
SISTEMA SANITARIO:
Analisi delle prospettive nazionale
e regionale
Carlo Zocchetti
Direzione Generale Sanità - Regione Lombardia
6. ESEMPI (2)
VALUTAZIONE DOMANDA
LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA
Problema: La definizione
quantitativa dei livelli
7. MONITORAGGIO e VALUTAZIONE LEA
• A livello nazionale, regionale, locale:
– Stiamo erogando i LEA?
• Quale PERCORSO, qualitativo e
quantitativo, per una RISPOSTA?
• METODI e STRUMENTI
8. VERSO UNA VALUTAZIONE
QUANTITATIVA DEI LIVELLI
ESSENZIALI DI ASSISTENZA
LE RIFLESSIONI DELLA
COMMISSIONE LEA
Carlo Zocchetti
Direzione Generale Sanità - Regione Lombardia
9. COME SI PUO’ VALUTARE SE
UNA REGIONE (TERRITORIO, ASL,
DISTRETTO, …) HA EROGATO I
LIVELLI ESSENZIALI DI
ASSISTENZA?
10. Commissione LEA: STANDARD
PRIMA FASE
• Definizione di STANDARD (Uno o
più)
• Individuazione di INDICATORI
• Valutazione degli SCOSTAMENTI
rispetto allo standard
• Eventuali PROVVEDIMENTI
• Esempi:
– Craniotomia
– Cataratta
20. Commissione LEA: STANDARD
SECONDA FASE
• Studio della VARIABILITA’
• Individuazione di INFORMAZIONI
• Individuazione di INDICATORI
• Esempi:
– Cruscotti nazionali
– Dati lombardi
22. ESEMPI (3)
VALUTAZIONE OFFERTA
• L’OFFERTA OSPEDALIERA
– La OCCUPAZIONE GIORNALIERA dei letti
– La VARIAZIONE TERRITORIALE dei ricoveri
– La VALUTAZIONE DEGLI ESITI
– Il BUDGET (e i TETTI) come equilibrio tra
Domanda e Risorse
– La VALUTAZIONE ECONOMICA
23.
24.
25.
26. ESEMPI di ESITO
• Mortalità a 30/365 gg (dall’inizio di
un episodio di ricovero)
– Interventi per: BPAC, PTCA,
stenting carotideo, programmato/
non programm.
– Ricoveri per: IMA, scompenso
cardiaco congestizio, stroke, TIA,
MPCO, frattura dell’anca
27. ESEMPI di ESITO
• Sopravvivenza a 1, 5, … anni
(dall’inizio di un episodio sanitario)
– Incidenza per alcuni tipi di tumore:
mammella, polmone, colon, ...
– Ricovero per: trapianto di midollo
• Sopravvivenza a … anni (dall’impianto)
di un dispositivo
– Protesi di anca, ginocchio, …
28. ESEMPI di ESITO
• Riammissione a 28/365 gg
(dall’inizio di un episodio di ricovero)
– A 28 gg dopo trattamento per
stroke
– Per stroke a 365 gg da ricovero
per TIA
– A 28 gg dopo trattamento per
frattura dell’anca
– A 90 gg per cause psichiatriche
29. LEAGUE TABLE – CAMPIONATO TRA OSPEDALI
Unità con effetto superiore alla media
generale
Intervallo di confidenza
ˆ
u ± z 1− α / 2 ⋅ σ ˆ
u
Stima dell’effetto u
Unità con effetto inferiore alla media
generale
31. I prossimi 5 ANNI
• Gli ADEMPIMENTI: LEA, Patto Salute
• La VALUTAZIONE del SISTEMA:
Confronto tra REGIONI (cruscotto)
• La VALUTAZIONE degli ESITI: PNE
• La valutazione dei COSTI
STANDARD
• La VALUTAZIONE del SISTEMA:
Confronto entro REGIONI
• La VALUTAZIONE dei DIRETTORI
• Le ATTIVITA’ di CONTROLLO
DG. SANITA’
32. A livello NAZIONALE
• Gli ADEMPIMENTI: LEA, Patto Salute
• La VALUTAZIONE del SISTEMA:
Confronto tra REGIONI (cruscotto)
• La VALUTAZIONE degli ESITI: PNE
• La valutazione dei COSTI
STANDARD
• La VALUTAZIONE del SISTEMA:
Confronto entro REGIONI
• La VALUTAZIONE dei DIRETTORI
• Le ATTIVITA’ di CONTROLLO
DG. SANITA’
33. Le REGOLE 2011 18 economia
• Accesso alle risorse: condizionato al rispetto di
molti adempimenti (a rischio 3% del finanz.)
– Stabilità ed equilibrio di gestione, tramite misure di
contenimento della spesa
– Disposizioni in materia di acquisti di beni e servizi
– Flussi informativi di monitoraggio economico
– Erogazione delle prestazioni LEA
– Attenzione alla appropriatezza nella erogazione
– Iniziative per il contenimento dei tempi di attesa
– Decadenza dei DDGG al mancato raggiungimento
dell’obiettivo economico
– Effettuare il monitoraggio delle prescrizioni, inviare
copia dei dati al Ministero Economia
– Adozione di misure per il contenimento della spesa
farmaceutica
DG.
SANITA’
34. Le REGOLE 2011 19 economia
Accesso alle risorse: condizionato al rispetto di
molti adempimenti (continua)
– Adozione della contabilità analitica per centri di costo
– Posti letto inferiori al 4,5 per 1.000 (compresa
riabilitazione)
– Promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al DH
– Tasso di ospedalizzazione (Ordinari e DH) sotto il 180
per 1.000
– Adottare il Piano Regionale della Prevenzione
– Provvedere agli accantonamenti per i rinnovi
contrattuali
–………
DG.
SANITA’
35. Le REGOLE 2011 20 economia
Accesso alle risorse: condizionato al rispetto
di molti adempimenti (continua)
Tavolo di monitoraggio della spesa sanitaria
Composizione del Tavolo:
Ministero Economia (coordinatore);
Ministero Salute;
Agenas;
C.in.s.e.do. (Centro interregionale di studi e
documentazione);
Coordinamento Sanità (Regione Toscana);
Coordinamento Finanza (Regione Lombardia);
Comitato permanente per la verifica dell’erogazione dei
Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), coordinato da Ministero
Salute, per tutti gli adempimenti di tipo strettamente sanitario.
DG.
SANITA’
36. Le REGOLE 2011 22 economia
Accesso alle risorse: condizionato al rispetto
di molti adempimenti (continua)
Il mancato rispetto dell’equilibrio economico-
finanziario e degli adempimenti previsti dagli
accordi nazionali preclude l’accesso al
finanziamento integrativo
Lombardia: 580 milioni di euro
DG.
SANITA’
37. Le REGOLE 2011 23 economia
Accesso alle risorse: condizionato al rispetto
di molti adempimenti (continua)
Fino al 2009 (dati validati dal tavolo di
monitoraggio) Regione Lombardia ha
rispettato l’equilibrio economico-finanziario
e gli adempimenti previsti dalle intese
E’ necessario che ciò avvenga anche per gli
anni futuri
DG.
SANITA’
38. Gli Adempimenti: LEA
• Numero prestazioni extraospedaliere di
ecografia per 10 abitanti
• Utenti presi in carico dai centri di salute
mentale per 1.000 abitanti
• Tasso di ospedalizzazione standardizzato
• % ricoveri con DRG chirurgico in R.O.
• Tasso R.O 2+g per 43 DRG inappr.
• % Parti cesarei
• % pz (65+) con frattura femore operati
entro 48 ore
• Deg. media trimmata stdz per case-mix
DG. SANITA’
39. Livello di
N. Definizione Formula Note per l'elaborazione
assistenza
Vaccinazioni
obbligatorie:difterite, tetano,
Vaccinazioni polio, epatite B, pertosse con e
obbligatorie senza Hib
(indicare
separatamente) Vaccinazioni
raccomandate:morbillo, pertosse,
(N. vaccinati / rosolia, influenza nell'anziano
1 Prevenzione Popolazione
resid.) * 100 Per le vaccinazioni obbligatorie
Vaccinazioni e raccomandate MPR età <= 24
raccomandate mesi. Per influenza età >= 65
(MPR, influenza anni
nell’anziano)
(indicare Fonte: Sistema di sorveglianza
separatamente) delle Regioni per le coperture
vaccinali.
40. Livello di
N. Definizione Formula Note per l'elaborazione
assistenza
(casi con diagnosi
principale di
Percentuale di frattura del femore
pazienti (età 65+) con degenza
con diagnosi preoperatoria
Ospedalier principale di compresa fra 0 e 2
19
a frattura del femore giorni (inclusi gli
operati entro 48 estremi))/ (numero Dimissioni nelle
ore in regime dimissioni con strutture pubbliche e
ordinario diagnosi principale private accreditate per
di frattura del residenti e non
femore) residenti in modalità
ordinaria per le
discipline per acuti
Fonte: SDO
41. Punteggi di valutazione
Scostame
Dato
Scostame nto
Definizione Peso Valore Scostamento mancante o
nto rilevante
non palesemente
normale 9 minimo ma in
accettabile 0 errato
6 migliora
-1
mento 3
Copertuta vaccinale nei bambini tutte >= tutte >= una < più di 1 <
1 dati aggregati
a 24 mesi per ciclo base (3 dosi) 95% 93% 93% 93%
< 87% e
87% - < 87% e non
0,2 >= 90% in dati aggregati
90% in aumento
Vaccinazioni raccomandate aumento
(MPR, influenza nell’anziano) < 60% e
60% - < 60% e non
0,2 >= 70% in dati aggregati
70% in aumento
aumento
dati aggregati,
Proporzione di persone che ha
mancanti o
effettuato test di screening di
score >= score 7 - score 5 - molto
primo livello, in un programma 0,6 score 0 - 4
9 8 6 discordanti
organizzato, per cervice uterina,
con i valori
mammella, colon retto
ministeriali
42. Punteggi di valutazione
Scostamento Dato
Scostame
Definizione Peso rilevante ma Scostamento mancante o
Valore nto
in non palesement
normale 9 minimo
miglioramento accettabile 0 e errato
6
3 -1
Percentuale di ricoveri con
DRG chirurgico in regime 33% - < 33% e in < 33% e non
1 >= 36%
ordinario sul totale dei ricoveri 36% aumento in aumento
ordinari
Tasso ospedalizzazione di
ricoveri ordinari (di 2 o più
> 15 e in > 15 e non in
giornate) attribuiti a DRG a alto 2 <= 10 10 - 15
diminuzione diminuzione
rischio di inappropriatezza del
DPCM 29 nov. 2001 all. 2C
> 35% e non
> 35% e in in
30% -
Percentuale parti cesarei 1 < 30% diminuzione diminuzione
35%
(almeno 1%) di almeno
1%
43. Punteggi di valutazione
Definizione Peso Scostamento
Valore
minimo
normale 9
6
Copertura vaccinale nei bambini a 24 mesi per ciclo base (3
1 tutte >= 95%
dosi)
0,2 95,00%
Vaccinazioni raccomandate (MPR, influenza nell’anziano)
0,2 63%
Proporzione di persone che ha effettuato test di screening di
primo livello, in un programma organizzato, per cervice 0,6 score = 9
uterina, mammella, colon retto
Costo pro-capite assistenza collettiva in ambiente di vita e di
1 83,59
lavoro
Percentuale di imprese attive sul territorio controllate 0,5 5,10%
Percentuale di allevamenti controllati per:
0,4 100%
-TBC bovina
- brucellosi ovicaprina, bovina bufalina 0,4 99,99%
-allevamenti ovicaprini controllati (3%) per ANAGRAFE
0,1 100%
OVICAPRINA
44. Punteggi di valutazione
Definizione Peso Scostamento
Valore
minimo
normale 9
6
Percentuale di pazienti (età 65+) con diagnosi principale di
frattura del collo del femore operati entro 48 ore in regime
1 43,06%
ordinario (sono esclusi decessi, dimissioni volontarie e
trasferiti)
Degenza media trimmata standardizzata per case-mix 2 6,02
Percentuale di interventi a massima priorità (ALS) in area
1 70%
urbana per un anno
45. Punteggi di valutazione
Definizione Peso Scostamento
Valore
minimo
normale 9
6
Percentuale dei campioni analizzati su totale dei campioni
programmati
0,5 100%
Piano Nazionale Residui (farmaci e contaminanti negli
alimenti di origine animale) - Decreto legislativo 158/2006
Percentuale di campionamenti effettuati sul totale dei
programmati, negli esercizi di commercializzazione e di 0,1 ??? ???
ristorazione, articoli 5 e 6 del DPR 14/07/95
Somma ponderata di tassi specifici normalizzati per alcune
condizioni/patologie evitabili in ricovero ordinario: asma
pediatrico, complicanze del diabete, scompenso cardiaco, 1 603,19
infezioni delle vie urinarie, polmonite batterica nell'anziano,
BPCO. (Indice pesato per fasce d'età)
46. Punteggi di valutazione
Definizione Peso Scostamento
Valore
minimo
normale 9
6
Percentuali di anziani ≥ 65 anni trattati in ADI 0,25 4,11%
Percentuali di anziani ≥ 75 anni trattati in ADI 0,25 10,32%
Percentuale di anziani ≥ 65 anni trattati in strutture
0,25 4,01%
residenziali
Percentuale di anziani ≥ 75 anni trattati in strutture
0,25 7,68%
residenziali
Numero di posti in strutture residenziali per 1.000 anziani ( ≥
29,51
65 anni) Numero di posti in strutture residenziali per 1
(62,71)
1.000 anziani ( ≥ 75 anni)
47. Punteggi di valutazione
Definizione Peso Scostamento
Valore
minimo
normale 9
6
Posti residenziali e semiresidenziali negli istituti e centri di
1 0,52
riabilitazione per disabili per 1.000 ab.
Posti letto attivi in hospice sul totale dei deceduti per tumore
1 0,72
(per 100)
Costo percentuale dell’assistenza farmaceutica territoriale
2 12,04%
(comprensiva della distribuzione diretta e per conto)
Numero prestazioni specialistiche extraospedaliere di
1 2,41
ecografia per 10 abitanti
Utenti presi in carico dai centri di salute mentale per 100.000
1 1319
ab.
48. Punteggi di valutazione
Definizione Peso Scostamento
Valore
minimo
normale 9
6
Tasso di ospedalizzazione (ordinario e diurno) standardizzato
2 172,54
per 1.000
Numero medio di accessi in ricovero diurno di tipo medico
1 6,91
(Tasso di ricoveri diagnostici in DH)
Percentuale di ricoveri con DRG chirurgico in regime
1 45,66%
ordinario sul totale dei ricoveri ordinari
Tasso ospedalizzazione di ricoveri ordinari (di 2 o più
giornate) attribuiti a DRG a alto rischio di inappropriatezza 2 12,34
del DPCM 29 nov. 2001 all. 2C
Percentuale parti cesarei 1 28,94%
49. Gli Adempimenti: Patto Salute
• Finanziamento pro-capite per singolo
LEA
• Spesa pro-capite per singolo LEA
• Costo medio dei ricoveri (DO, DH, Acuti,
Riabilitazione)
• Costo pro-capite dei ricoveri (DO, DH,
Acuti, Riabilitazione)
• Degenza media pre-operatoria
• % pz (65+) con frattura femore operati
entro 48 ore
• % dimessi da rep. Chir. con DRG medici
• % ricoveri medici brevi DG. SANITA’
50. I prossimi 5 ANNI
• Gli ADEMPIMENTI: LEA, Patto Salute
• La VALUTAZIONE del SISTEMA:
Confronto tra REGIONI (cruscotto)
• La VALUTAZIONE degli ESITI: PNE
• La valutazione dei COSTI
STANDARD
• La VALUTAZIONE del SISTEMA:
Confronto entro REGIONI
• La VALUTAZIONE dei DIRETTORI
• Le ATTIVITA’ di CONTROLLO
DG. SANITA’
84. A LIVELLO NAZIONALE: al 2010
LEGGERE LE 100 MISURE
TRENTINO ALTO ADIGE - WELFARE
D ISA B I LIT A '
100
90
C A SA A SILI N I D O C O M U N A LI
80
70
60
50
40
SER V IZ I IN T EG R A T I V I O I N N O V A T I V I PER LA
D ISA G IO EC O N O M I C O A N Z IA N I
30 PR IM A I N F A N Z I A
20
10
0
PEN SI O N I A SSIST EN Z A D O M IC ILIA R E IN T EG R A T A
SER V IZ I PER LA T ER Z A ET A ' SER V I Z I D I PR O SSI M IT A '
F A M IG LIA E M I N O R I
85. I prossimi 5 ANNI
• Gli ADEMPIMENTI: LEA, Patto Salute
• La VALUTAZIONE del SISTEMA:
Confronto tra REGIONI (cruscotto)
• La VALUTAZIONE degli ESITI: PNE
• La valutazione dei COSTI
STANDARD
• La VALUTAZIONE del SISTEMA:
Confronto entro REGIONI
• La VALUTAZIONE dei DIRETTORI
• Le ATTIVITA’ di CONTROLLO
DG. SANITA’
86. Progetto
BPAC
“Progetto BPAC”
Nasce agli inizi del 2002 su richiesta del
Ministro della Salute
Inserito in un Programma Nazionale di
“Valutazione degli Esiti”
“Valutazione Esiti”
coordinato dal CNESPS dell’ISS
dell’ISS
Trapianti d’organo
Trapianti d’organo
Radioterapia nel carcinoma mammario
Radioterapia nel carcinoma mammario
Interventi di cardiochirurgia
Interventi di artroprotesi d’anca
Interventi di artroprotesi d’anca
87. ..dal punto di vista della tutela/committenza:
BPCA, mortalità a 30 gg, per residenza
Regione Numero di M+ OR gr p OR agg p
di residenza Interventi
FVG 1.187 1,43 1,00 1,00
TAA 683 1,32 1,00 1,00
ABR 848 2,12 1,55 0,16 1,37 0,330
BAS 149 6,04 4,55 0,00 3,69 0,004
CAL 1.135 2,11 1,55 0,13 1,37 0,319
CAM 2.625 3,05 2,23 0,00 3,33 0,000
EMR 3.235 2,07 1,50 0,08 1,66 0,039
LAZ 2.250 1,96 1,43 0,15 1,77 0,028
LIG 1.240 2,50 1,83 0,03 1,62 0,104
LOM 6.062 2,33 1,70 0,01 1,70 0,018
MAR 344 2,33 1,73 0,18 1,93 0,138
MOL 187 0,53 0,38 0,34 0,50 0,499
PIE 1.462 2,26 1,66 0,06 1,44 0,192
PUG 1.325 1,96 1,44 0,19 1,46 0,210
SAR 537 2,05 1,51 0,26 1,77 0,134
SIC 2.990 4,82 3,62 0,00 4,91 0,000
TOS 1.646 1,94 1,42 0,19 1,23 0,465
UMB 810 3,09 2,26 0,00 2,13 0,013
VDA 103 3,88 3,01 0,04 3,18 0,069
VEN 2.798 2,89 2,12 0,00 2,01 0,004
88. Progetto Analisi comparativa dei centri
BPAC
Confronto con la mortalità media della
popolazione
10
26
9
8
7
95
6 23
RAMR
5 2.61%
77
4 92
94
3
63
19 13
2 22
33
1
35 36 53
12
0
CENTRI
89. Proget
to
Analisi comparativa dei centri
BPAC
Confronto con un pool di riferimento ( OR = 1 )
11
10
9 POOL DI RIFERIMENTO
Centri : 12, 35, 36, 53
8 Totale interventi = 2.544
Mortalità = 1,14%
7
OR=1
6
OR
5
4
3
2
1
0
CENTRI
90. Supporto alla Cabina di Regia nel governo del
programma di attuazione del NSIS
Progetto “Misura dell’outcome”
99. Mortalità a 30 giorni dalla data di ricovero per Infarto
Miocardico Acuto nel Lazio, 2006-2007. Strutture
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117. Programma Nazionale Esiti (PNE-2):
valutazione degli esiti
dell’assistenza ai tumori e
delle cure primarie a patologie croniche.
Proposte di nuovi indicatori
120. IDENTIFICAZIONE DIABETICI
Presenza in almeno uno dei seguenti archivi:
Sistema Informativo Ospedaliero:
ricoveri per diabete mellito in principale o secondaria
(250.0 – 250.9) nei x anni precedenti la stima
Sistema Informativo delle Prescrizioni Farmaceutiche:
almeno 2 prescrizioni nell’anno di stima per farmaci
antidiabetici (A10)
Esenzioni Ticket:
Codice 013 attivo nell’anno di stima
121. Applicazione dell’algoritmo di identificazione del DIABETE alla
popolazione degli assistiti al 31/12/2008 con età >=40
POP=3.110.193 298.177=9.6%
CONTRIBUTI ESCLUSIVI E ASSOLUTI
FARM SIO
249.894 139.732
8.0% 69.506 44.899 19.51
4.5%
23.3% 15.1% 7
67.524
83.8%
6.5% 46.9%
67.965 22.6% 7.792 dei
dei
diabetici 22.8% 2.7% diabetici
20.974
7.0%
55.1% ESENZIONE
dei 164.255
diabetici 5.3%
122. Associazione Italiana di Epidemiologia
METODOLOGIE PER LA VALUTAZIONE DEI SISTEMI SANITARI
Roma 20-21 maggio 2010
I PROBLEMI DI CORRETTEZZA
E DI VALIDITA’ DEGLI
INDICATORI
Carlo Zocchetti
Direzione Generale Sanità - REGIONE LOMBARDIA
123. Il concetto da misurare e la Definizione dell’indicatore
• A volte si può correggere un indicatore non valido:
Mobilità sanitaria
– Percentuale ricoveri fuori regione
– Esercizio
– Dipende da: dimensione regione, forma, regioni
confinanti, …
– Va bene per una definizione amministrativa della
mobilità
– Definizione sostanziale: DISTANZA (chilometrica,
cronografica, …)
– Indicatore: Distanza media, durata media di
percorrenza, % ricoveri oltre una certa distanza, …
– Indicatore più complesso da calcolare
124. 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1
2 2 1 1
1 1 2 2
1 2 2 1 1 2 2 1
1 1 1 1
L’esercizio dimostra che così calcolata la mobilità è funzione
dell’ampiezza e della forma delle Regioni.
125. Il concetto da misurare e la Definizione dell’indicatore
• A volte si può correggere un indicatore non valido:
Mobilità sanitaria
– Percentuale ricoveri fuori regione
– Esercizio
– Dipende da: dimensione regione, forma, regioni
confinanti, …
– Va bene per una definizione amministrativa della
mobilità
– Definizione sostanziale: DISTANZA (chilometrica,
cronografica, …)
– Indicatore: Distanza media, durata media di
percorrenza, % ricoveri oltre una certa distanza, …
– Indicatore più complesso da calcolare
126.
127. Il sistema informativo
• Indicatore valido: Si appoggia su un sistema
informativo con proprietà definite di qualità e
completezza
– Indicatori costruiti su flussi inesistenti? Non validi
(Indicatori LEA, Adempimenti, …)
– Flussi noti: Posti Letto. Quanto sono validi?
(disavanzo, accreditamento, …)
– Le SDO: flusso affidabile. Siamo sicuri? (acuto-
riabilitativo; day hospital; scelta diagnosi; …)
• Indicatore: Tasso di ricovero
• 180 x 1.000
• Basso tasso, SSR “migliore”
– Problemi
128. L’algoritmo di calcolo (numeratore e denominatore)
b. Quando non sono chiare le unità statistiche messe in
gioco
– Tasso di ricovero globale, ordinari e dh
• Ordinari: OK
• Day hospital, in particolare medico: ??
– Figura
– Manca un modo univoco per identificare un episodio di
dh
• Indicatore complessivo: non valido
c. Quando la formula di calcolo esprime solo una parte
della realtà
– Prestazioni a rischio di inappropriatezza
organizzativa (43 DRG LEA)
• Ricovero appropriato: pochi ricoveri ordinari di 2 o più
giorni
129. Si consideri un paziente che accede 4 volte per un DH medico
Una volta al mese a partire da novembre 2009 fino a febbraio 2010
Numero record
Modalità di registrazione 2009 2010 Totale
Un record complessivo alla dimissione 0 1 1
Un record complessivo con chiusura al 31.12 1 1 2
Un record per trimestre 0 2 2
Un record per ogni accesso 2 2 4
……… … … …
130. L’algoritmo di calcolo (numeratore e denominatore)
c. Quando la formula di calcolo esprime solo una parte
della realtà
– Prestazioni a rischio di inappropriatezza
organizzativa (43 DRG LEA)
• Ricovero appropriato: pochi ricoveri ordinari di 2 o più
giorni
• Alternative: ricovero dh, prestazione ambulatoriale
• Indicatore: Ricoveri ord 2+g / Ric Ord + DH
• Figura
• Dopo il 2006 succede qualcosa: l’indicatore aumenta
(maggiore inappropriatezza)
• Non aumentano Ricoveri ord 2+g ma spostamento da DH ad
ambulatorio: diminuisce il denominatore
– Indicatore complessivo: non valido
132. L’algoritmo di calcolo (numeratore e denominatore)
c. Quando la formula di calcolo esprime solo una parte
della realtà
– Prestazioni a rischio di inappropriatezza
organizzativa (43 DRG LEA)
• Ricovero appropriato: pochi ricoveri ordinari di 2 o più
giorni
• Alternative: ricovero dh, prestazione ambulatoriale
• Indicatore: Ricoveri ord 2+g / Ric Ord + DH
• Figura
• Dopo il 2006 succede qualcosa: l’indicatore aumenta
(maggiore inappropriatezza)
• Non aumentano Ricoveri ord 2+g ma spostamento da DH ad
ambulatorio: diminuisce il denominatore
– Indicatore complessivo: non valido
134. I prossimi 5 ANNI
• Gli ADEMPIMENTI: LEA, Patto Salute
• La VALUTAZIONE del SISTEMA:
Confronto tra REGIONI (cruscotto)
• La VALUTAZIONE degli ESITI: PNE
• La valutazione dei COSTI
STANDARD
• La VALUTAZIONE del SISTEMA:
Confronto entro REGIONI
• La VALUTAZIONE dei DIRETTORI
• Le ATTIVITA’ di CONTROLLO
DG. SANITA’
135. A LIVELLO NAZIONALE: al 2011
Il Federalismo:
o Il Nuovo Titolo V della Costituzione
La Sanità come materia concorrente:
o Definizione dei Livelli (LEA): Stato
o Organizzazione Servizio: Regioni
o Il D.Lgs. 42/2009: Federalismo Fiscale
Argomenti generali:
o Autosufficienza finanziaria
o Autonomia di entrata
o Autonomia di spesa
o Perequazione
o Sostituire il criterio della spesa storica
139. A. Il Finanziamento del sistema
• 2. Quante risorse ci vorrebbero? E per fare
cosa?
Quante risorse:
• Confrontiamoci tra paesi:
o Percentuale sul PIL: 6%; 8%; 10% PIL?
o Percentuale sulla spesa pubblica: quali scelte
complessive di spesa?
o (Tra i due c’è relazione)
o Bisogna mettere qualcosa di più
• Chi è più ricco mette più soldi in sanità
140. A. Il Finanziamento del sistema
Spesa sanitaria pubblica %Spesa
come % del PIL Pub
Nazione 1990 1995 2000 2005 2008 2008
Europa (15) 5,6 6,7 6,4 7,0 6,7 15,5
Italia 6,1 5,1 5,8 6,8 7,0 14,3
Austria 6,1 7,0 7,6 7,9 8,1 16,5
Irlanda 4,4 4,8 4,6 5,8 6,7 16,0
Spagna 5,1 5,4 5,2 5,8 6,5 15,8
Regno Unito 4,9 5,7 5,6 6,8 7,2 15,1
Francia 6,4 8,3 8,0 8,8 8,7 16,4
Germania 6,3 8,2 8,2 8,2 8,1 18,5
Svezia 7,4 6,9 7,0 7,5 7,7 14,5
Finlandia 6,3 5,7 5,1 6,2 6,2 12,6
Norvegia 6,3 6,6 6,9 7,6 7,2 17,9
Canada 6,6 6,4 6,2 6,9 7,3 18,3
USA 4,8 6,1 5,8 6,9 7,4 19,2
142. A. Il Finanziamento del sistema
• 2. Quante risorse ci vorrebbero? E per fare
cosa?
Quante risorse:
• Confrontiamoci tra paesi:
o Percentuale sul PIL: 6%; 8%; 10% PIL?
o Percentuale sulla spesa pubblica: quali scelte
complessive di spesa?
o (Tra i due c’è relazione)
o Bisogna mettere qualcosa di più
• Chi è più ricco mette più soldi in sanità: cosa è
sostenibile?
145. A. Il Finanziamento del sistema
• 2. Quante risorse ci vorrebbero? E per fare
cosa?
Quante risorse:
• Confrontiamoci tra paesi:
o Bisogna mettere qualcosa di più
• Chi è più ricco mette più soldi in sanità: cosa è
sostenibile?
Per fare cosa?
• Cosa facciamo con le risorse che mettiamo?
146. A. Il Finanziamento del sistema
• 3. Per fare cosa?
Finanziamento agganciato ai LEA:
• Cosa sono i LEA?
o Praticamente tutto a tutti (gratis, con ticket: 2-3%)
• Alternativa: Fare scelte di priorità
o Fasce deboli: stranieri, poveri, deprivati; cronici,
disabili, malati gravi; …?
o Appropriatezza? Revisione LEA?
o Ospedale vs territorio?
• Su chi devono ricadere le scelte di priorità?
o Cittadino (- LEA, +ticket), Aziende (efficienza), …
147. I prossimi 5 ANNI
• Gli ADEMPIMENTI: LEA, Patto Salute
• La VALUTAZIONE del SISTEMA:
Confronto tra REGIONI (cruscotto)
• La VALUTAZIONE degli ESITI: PNE
• La valutazione dei COSTI
STANDARD
• La VALUTAZIONE del SISTEMA:
Confronto entro REGIONI
• La VALUTAZIONE dei DIRETTORI
• Le ATTIVITA’ di CONTROLLO
DG. SANITA’
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154. Costruzione del modello generale di base
Outcome di contesto
• Mortalità intra-ospedaliera
• Mortalità a 30 gg. dalla dimissione
• Mortalità totale (intra-ospedaliera + Mortalità a 30 gg. dalla
dimissione)
• Dimissioni volontarie
• Trasferimenti tra strutture
• Ricoveri ripetuti per lo stesso MDC
• Ritorno in sala operatoria
155. I fattori di aggiustamento del modello:
N° sale operatorie Sesso
N° unità operative Età
Tipologia di pronto soccorso Giorni di degenza
Diagnosi per casi urgenti
Età Media
Diagnosi Cardiovascolare
Degenza Media
Diagnosi oncologica
% Casi Urgenti
Comorbilità
% Casi Oncologici
Passaggio in terapia Intensiva
% Casi Cardiologici
Importo della SDO
Comorbilità Media
Variabili a livello di ospedale Variabili a livello di paziente
157. Esito Analisi DRG
Confronto Confronto
DRG Descrizione Esterno Interno
011 Neoplasie del sist. nervoso senza CC - -
014 Malattie cerebrovascolari specifiche escl. TIA - -
Interventi su valvole card. e altri interv. maggiori cardiotoracici
105 - -
senza cateterismo card.
110 Interventi maggiori su sist. cardiovascolare con CC - -
130 Mal. vascolari periferiche con CC - -
188 Altre diagnosi app. digerente, eta' >17 con CC - -
Interventi su valvole card. e altri interv. maggiori cardiotoracici con
104 + +
cateterismo card.
Mal. cardiovascolari con IMA senza complicanze maggiori, dimessi
122 + +
vivi
173 Neoplasie maligne app. digerente senza CC + +
Esofagite, gastroenterite e miscellanea mal. app. digerente, eta' >17
182 + +
con CC
204 Mal. pancreas escl. neoplasie maligne + +
207 Mal. vie biliari con CC + +
404 Linfoma e leucemia non acuta senza CC + +
409 Radioterapia + +
429 Disturbi organici e ritardo mentale + +
160. ENTRO Regione
• La VALUTAZIONE del SISTEMA
– Cruscotto di indicatori
– Valutazioni di ESITO
– Altre valutazioni
• La VALUTAZIONE dei
DIRETTORI
– Vedi indicatori
• Il CONTROLLO delle ATTIVITA’
DG. SANITA’
167. Costruzione del modello generale di base
Outcome di contesto
• Mortalità intra-ospedaliera
• Mortalità a 30 gg. dalla dimissione
• Mortalità totale (intra-ospedaliera + Mortalità a 30 gg. dalla
dimissione)
• Dimissioni volontarie
• Trasferimenti tra strutture
• Ricoveri ripetuti per lo stesso MDC
• Ritorno in sala operatoria
168. I fattori di aggiustamento del modello:
N° sale operatorie Sesso
N° unità operative Età
Tipologia di pronto soccorso Giorni di degenza
Diagnosi per casi urgenti
Età Media
Diagnosi Cardiovascolare
Degenza Media
Diagnosi oncologica
% Casi Urgenti
Comorbilità
% Casi Oncologici
Passaggio in terapia Intensiva
% Casi Cardiologici
Importo della SDO
Comorbilità Media
Variabili a livello di ospedale Variabili a livello di paziente
174. Dimensioni Indicatore/i di riferimento
Dimissioni volontarie
Efficacia ex post Trasferimenti tra strutture
Ritorno in sala operatoria
Ricoveri ripetuti
Mortalità totale
Accessibilità Customer satisfaction
Analisi tempi d’attesa
Qualità ex ante Indicatore Joint Commission sulla
Patient Safety
Efficienza Analisi efficienza tecnica
Upcoding
Appropriatezza Cream skimming
Readmission
Controlli NOC
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186.
187.
188.
189.
190.
191. I prossimi 5 ANNI
• Gli ADEMPIMENTI: LEA, Patto Salute
• La VALUTAZIONE del SISTEMA:
Confronto tra REGIONI (cruscotto)
• La VALUTAZIONE degli ESITI: PNE
• La valutazione dei COSTI
STANDARD
• La VALUTAZIONE del SISTEMA:
Confronto entro REGIONI
• La VALUTAZIONE dei DIRETTORI
• Le ATTIVITA’ di CONTROLLO
DG. SANITA’
192.
193.
194.
195.
196.
197. I prossimi 5 ANNI
• Gli ADEMPIMENTI: LEA, Patto Salute
• La VALUTAZIONE del SISTEMA:
Confronto tra REGIONI (cruscotto)
• La VALUTAZIONE degli ESITI: PNE
• La valutazione dei COSTI
STANDARD
• La VALUTAZIONE del SISTEMA:
Confronto entro REGIONI
• La VALUTAZIONE dei DIRETTORI
• Le ATTIVITA’ di CONTROLLO
DG. SANITA’
